CC BY
5
22. Клейнер А. И. и др.//Гиг. и сан. — 1984. — № 3. — С. 91.
23. Кобулия Б. Г. и др.//Тер. арх,— 1982,— Л"» 12. — С. 68.
24. Косенков Н. //.//Физиология человека. — 1985. — № 4. — С. 686.
25. Кузнецов Г. П. // Кардиология. — 1982. — № 11. — С. 41.
26. Кузнецова Т. Д. и др.//Педиатрия. — 1985.— № 5.— С. 26.
27. Кулачковский 10. В. и др.//Врач. дело.— 1983. — № 1, — С. 95.
28. Кулик А. М„ Жуковская Н. Л. // Актуальные проблемы заболевания и выздоровления.— М., 1981.— Вып. 3. — С. 76.
29. Лоранский Д. И. и др.//Сов. здравоохр. — 1983. — № 6. — С. 33.
30. Мархоцкий Я. Л. и др.//Здравоохр. Белоруссии. —
1984,—№ 3, —С. 45.
31. Нюренберг О. Ю. // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 1, —С. 42.
32. Олейников С. П. Борьба с курением при проведении многофакторной профилактики ишемической болезни сердца: Дис.... канд. мед. наук.— М., 1981. — С. 18.
33. Пиржанов Б. Т. и др.//Здравоохр. Казахстана. —
1985. —№ 6, —С. 69.
. 34. П редтеченская М. В. и др.//Гиг. и сан. — 1984. — «I № 12. — С. 26.
■ 35. Тверской А. А. // Педиатрия. — 1986,— № 9. — С. 71.
36. Чазова Л. В. и др.//Вопросы диагностики, лечения и профилактики важнейших сердечно-сосудистых заболеваний,— М., 1983. —С. 71.
37. Шевелева Г. А. и др.//Фармакол. и токснкол. — 1984, —№ 3. — С. 78.
38. Barter С. Е., Campbell A. R. // Ашег. Rev. resp. Dis.— 1976, —Vol. 113, N 3. — P. 305.
39. Dmitriev M. T., Rastyannikov E. G., Malysheva A. G.// Int. Lab. — 1986,— Vol. 16, N 5. — P. 40.
40. Castelli W. P. et al.//Lancet. — 1981. — Vol. 2, N 8238.— P. 109.
41. Crocker .P Z. // Milit. Med.— 1984.— Vol. 149, N 5.— P. 237.
42. Gibel W. //Dtsch. Gesundh. — Wes. 1984,— Bd 39, N 5. — S. 175.
43. Low R. W. Il Amer. Rev. resp. Dis. — 1979.— Vol. 113, N 3, Pt 2. — P. 243.
44. Mcsijvitschene 1. J. //Cor et vasa (Praha).— 1980. — Vol. 22, N 6. — P. 409.
45. Sockner M. A. // Chest.— 1978,— Vol. 73, N 6.—P. 958.
46. Spengler J. D., Sexton /(.//Science. — 1983.— Vol. 221, N 4605. — P. 9.
47. Wack J. T., Rodin /.//Amer. J. clin. Nutr. — 1982. — Vol. 85, N 2. — P. 366.
48. Weber A., Fischer T. // Int. Arch, occup. environm. Hlth. — 1980. — Vol. 47, N 3. — P. 209.
49. Willett W. C. et al. //Amer. J. Epidem. — 1981. — Vol. 113, N 5. —P. 575.
Поступила 1G.0G.88
Методы исследования
© В. Л. ОСИПЯН, Д. к. СОКОЛОВ, 1989 УДК 614.7:312.6]-037-07
В. А. Осипян, Д. К. Соколов
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
НИИ общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР, Москва
Профилактическая направленность деятельности органов и учреждений здравоохранения подразумевает вероятностную оценку непосредственных и отдаленных последствий принимаемых решений, элементы прогнозирования.
В отечественной и зарубежной литературе проблеме прогнозирования здоровья придается все большее значение; рассматриваются вопросы, связанные с международным сотрудничеством [5], использованием прогнозирования как фактора управления научными исследованиями \3], медикотгеографическим районированием и прогнозированием здоровья популяций [8]. Подготовлены и опубликованы научные обзоры исследований по прогнозированию в здравоохранении [4], создается медицинское информационное обеспечение блока прогнозирования в системе слежения за состоянием здоровья детей [7]. Проблемы прогнозирования получили свое
развитие применительно к таким разделам, как автоматизированная система санитарно-гигиенического контроля за применением пестицидов [6], формирование многофакторных моделей медико-социальных процессов [10], решение комплексов задач по прогнозированию заболеваемости [11]. Все большее внимание уделяется прогнозированию при рассмотрении вопросов адаптации человеческого организма к воздействию различных факторов [1]. Сформулированы принципы организации и структуры прогностического банка данных [2].
Вместе с тем методические подходы к прогнозированию изменений здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды пока несовершенны, хотя интерес к ним особенно возрос сейчас, когда деятельность, например работников санитарно-эпидемиологической службы, ориентирована на конечный результат — со-
хранение и укрепление здоровья населения. Естественно, чтобы достигнуть желаемого результата, следует оценить последствия предпринимаемых действий.
Необходимо прежде всего перейти на проспективные методы вместо широко используемых в настоящее время ретроспективных, хотя и относительно простых, но вынуждающих опираться только на прошлые, нередко устаревшие материалы, достоверность которых порой невозможно проверить, как и невозможно внести те или иные дополнения и изменения.
Проспективные подходы дают возможность не только применить более совершенные методические подходы, но и предусмотреть новые характеристики и, используя, например, секвенциальный последовательный анализ или исследование операций, сократить объем затрачиваемых средств и ресурсов, перейти на программно-целевое исследование, прогнозирование результатов. Если ретроспективный метод не позволяет получить тех сведений, сбор которых не был предусмотрен программой, то проспективный метод даст возможность это сделать. Так, изучение заболеваемости населения при разработке фрагмента Генеральной схемы размещения и развития производительных сил СССР на период до 2005 года показало, что данные об обращаемости в медицинские учреждения не отражают в полной мере действительную распространенность хронических болезней. Это обусловило необходимость расчета на основе результатов массовых медицинских осмотров населения и данных диспансерного наблюдения поправочных коэффициентов к показателям диспансерной и регистрируемой заболеваемости, которые при болезнях органов дыхания составили 1,28, сердечно-сосудистой системы — 1,46 и т. п. Учет поправочных коэффициентов позволил получить более достоверные сведения, характеризующие здоровье населения. Целевыми, возникшими при выполнении указанного выше фрагмента генеральной схемы, были следующие задачи:
— расчет числа жителей по отдельным экономическим районам на отдаленную и близкую перспективы;
— прогнозирование изменений в окружающей среде;
— формирование прогнозоспособных моделей.
Численность и состав населения, которое будет проживать на изучаемой территории, целесообразно изучать на основе материалов переписей населения. При расчете используют формулу:
где 50 — исходная величина численности населения; К — среднегодовой прирост населения, определяемый соотношением:
5 71 Ь'о
где / — период прогнозируемого времени; 5„ — численность населения по последней переписи. Прогнозирование изменений факторов окружающей среды осуществляют путем математического и ситуационного анализов, при которых принимают во внимание развитие экономики в предстоящий период, условия труда и быта, анализируются перспективные планы социального развития городов и поселков, производственных £ коллективов, дают гигиеническую оценку существующим и предполагаемым проектам нового строительства, санитарного благоустройства, рассчитывают величины вероятностных выбросов в атмосферу, почву и водоисточники, определяют характер строительства и зон рекреации, величины шума [9].
Так, прогнозные величины выбросов, загрязняющих атмосферу, могут быть получены следующим образом:
— в каждом из изучаемых районов города определяют структуру выбросов и оценивают вклад отдельных ингредиентов в суммарный при- ^ веденный выброс; "
— максимально используют прогнозы выбросов по предприятиям, разработанные отдельными министерствами и приведенные в отраслевых отчетах;
— в тех случаях, когда в отраслевых отчетах прогноз для отдельных предприятий отсутствует, прогнозный коэффициент рассчитывают с учетом динамики поступлений загрязняющих веществ от данной отрасли в экономическом районе;
Таблица 1
Корреляционные зависимости между изменениями метеорологических параметров и распространением сердечно-сосудистых заболеваний на территории Уральского эконо- -мического района (1982—1986 гг.) ф
Коррелирующее явление Коэффи-
болезнь фактор погоды (климата) циент корреляции
Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Среднегодовое атмосферное давление Максимальное годовое атмосферное давление Минимальное годовое атмосферное давление Средняя годовая температура Средняя максимальная годовая температура Средняя минимальная годовая температура Относительная влажность Средняя минимальная годовая температура —0.98 —0,99 —0,98 —0,97 —0,85 —0.86 -0.82 £ —0,91
Средний диапазон изменения годовых температур —0,85
Примечание. Частоту заболеваний рассчитывали на 10 000 жителей, проживающих в данной местности не менее I года.
Таблица 2
Показатели заболеваемости населения (на 1000 человек), проживающего на территориях с разными уровнями шума
Заболевания Средиий показатель Показатель заболеваемости па территории с уровнями шума
лыше допустимых в пределах допустимых
Болезни органов кровообращения Расстройства нервной системы Болезни органов пищеварения 76,4 59,9 89,8 88,3±2,7 70,7±2,5 93,2±2,9 63 ,5±0,8 49,9±0,7 85,4±0,9
— для тех отраслей, для которых прогнозы не разрабатывались, прогнозный коэффициент следует брать за единицу.
Необходимо учитывать, что действие загрязнений окружающей среды на организм человека зависит от климагогеографических особенностей || региона, характера сочетанного воздействия и структуры составляющих компонентов, метеорологических факторов, которые способны не только усиливать или ослаблять эффекты химических или биологических загрязнителей, но и влиять на частоту заболеваний.
Как показано в табл. 1, существуют тесные корреляционные связи между возникновением гипертонической болезни и такими факторами, как атмосферное давление. Инфаркт миокарда чаще распространен на территориях, где отмечается высокая частота среднего диапазона изменения температуры и т. п.
До последнего времени при прогнозировании влияния факторов окружающей среды на здо-^ ровье населения не учитывали фактор шума ™ (табл. 2).
Как показано в табл. 2, заболевания органов кровообращения и расстройства нервной системы, выявленные по данным медицинских осмотров, почти в 1,4 раза чаще регистрируют на территориях, где уровни шума превышают гигиенически допустимые нормы. Недоучет фактора шума был обусловлен отсутствием обоснованных методов прогнозирования данного фактора.
При выполнении темы «Прогноз заболеваемости населения от воздействия факторов окружающей среды на основе принятия в проект социально-экономических и градостроительных решений развития Москвы на новый расчетный срок ^о 2010 г.» был использован метод НИИ строительной физики Госстроя СССР по прогнозированию шумового режима основных транспортных магистралей, промышленных предприятий, учреждений быта и торговли, селитебных территорий города. Проведены натурные исследования, смоделированы закономерности распространения внешнего шума и параметры зон акустического дискомфорта на селитебных территори-
ях на перспективу. Комплексную оценку шумового режима селитебных территорий, обусловленного одновременным воздействием транспортного и промышленного шума, проводили по формуле:
где 1*АЭВК.{ — шумовая характеристика транспортного потока на г-м участке магистрали, дБ А; ¿ЛЭКр.» — экранирующий эффект жилой застройки вдоль ¿-го участка магистрали, дБ А; а — коэффициент, равный 46,3 для потоков средств автомобильного транспорта и 41 для потоков железнодорожных поездов, дБ Л; Ь — коэффициент, учитывающий затухание звука в воздухе, Ь равное а/1000; — расстояние от границы зоны акустического дискомфорта на г-м участке магистрали, м.
В результате прогнозирования установлено, что в Москве и на перспективу доминирующим источником шума будет автотранспорт, а площадь акустического дискомфорта возрастает примерно на 3%. По прогнозным данным, на площади акустического дискомфорта будет проживать в 2010 г. до 3200 тыс. человек.
С целью защиты здоровья населения от воздействия шума предусмотрен ряд градостроительных решений: строительство домов с повышенной шумоизоляцией стен, прокладка автомобильных путей сообщения и трасс рельсового транспорта в тоннелях, перенос под землю основных транспортных магистралей с созданием там многоярусных транспортных сооружений и т. п. Планируются такие меры, как шумоза-щитные экраны, окна и фрамуги с тройным остеклением, озеленение примагистральных территорий и т. д.
Получив указанные выше данные, проанализировав сведения о народнохозяйственном и социальном развитии, а также об изменениях в составе населения на территории, на которой проводится прогнозирование, можно переходить к формированию общей модели.
Процесс ее формирования условно можно разбить на этапы: I — определение объекта и цели прогнозирования, например заболеваемость населения в связи с изменением воздействия факторов окружающей среды; II — моделирование привходящих явлений и факторов: изменение загрязнения атмосферы, почвы, шумовое загрязнение, естественное и механическое движение населения и т. п.; III — изучение основных тенденций в здоровье населения под влиянием факторов окружающей среды и изменений гигиенической и экологической ситуаций в мире и стране в прошлом, настоящем и возможных перспектив на будущее; IV — анализ исходных данных: корреляционные, регрессионные и иные статистические связи и зависимости между изученными явлениями; V — проспективный анализ, прогнозирование.
В зависимости от методов прогнозирования его условно можно отнести к одной из двух разновидностей — ситуационному и математико-статистическому прогнозированию. Математическое прогнозирование выявляет основные тенденции процесса при учете относительно ограниченного числа действующих факторов. Ситуационное же прогнозирование позволяет рассматривать предстоящее изменение той или иной ситуации на более широкой основе, в том числе и с учетом так называемой нечисловой информации: об изменении образа жизни населения, его отношении к тому или другому мероприятию и т. п. Вот почему до проведения такого прогнозирования нередко осуществляют анкетно-эпидемиологические исследования, изучаются мнение широкого круга специалистов-экспертов о вероятностных направлениях развития существующей экологической, санитарно-гигиенической, демографической и других ситуаций, ряд параметров которых не может быть выражен численно.
Самым простым способом математического прогнозирования является метод экстраполяции, когда будущее рассматривается как «продленное настоящее» с учетом тенденции развития динамического ряда данных. Применение его возможно при высокой степени детерминации исследуемых явлений. Основная же трудность такого подхода заключается в учете достаточного числа привходящих данных и в правильности построения функции, описывающей эти явления.
При выполнении заданий Госплана СССР и Архитектурно-планировочного управления Москвы мы принимали во внимание следующие аспекты: демографический прогноз; изменение санитарно-гигиенических характеристик территорий, почвы, здравоохранения и образа жизни; размещение производительных сил и новое строительство; возможные изменения природно-климатических факторов, питания человека; дальнейшее загрязнение атмосферы, водных источников; утилизацию отходов и бытовых стоков; характер градостроительных решений, изменение шумового фона и т. п.
^ В эпидемиологических исследованиях массив исходных данных представляет, как правило, матрицу следующего вида:
Р21
• • • ^22 • • ■
ГN2 ■
ЯМ
где м — общее число исследуемых признаков (зависимых показателей) и факторов (независимых показателей); N — число наблюдений. Путем корреляционного или дисперсионного анализа устанавливается зависимость результирующего признака и фактора влияния, например, корреляционная связь между уровнями за-
болеваемости и учтенными факторами, характеризующими состояние окружающей среды.
Так, была установлена выраженная связь между загрязнением атмосферного воздуха и заболеваемостью детей пневмонией (г—0,96). Коэффициент корреляции между характеристиками природно-климатических условий и заболеваемостью бронхитами составил 0,74. Прогнозирование уровней заболеваемости населения как по отдельным нозологическим формам, так и по группам болезней, например в зависимости от степени загрязнения атмосферного воздуха и других факторов окружающей среды, можно осуществлять, построив уравнение регрессии вида:
К = о0 + 2ап-1п.Х-п.
В частности, влияние атмосферных загрязнений на заболеваемость населения болезнями органов дыхания описывается следующим уравнением:
К = 162 + 22,41п Х1 + 22,91п Х2 + 102,41п Х3 + + 140,51п Х4 (л = 071),
где У — заболеваемость населения болезнями органов дыхания за прогнозируемый период в расчете на 1000 жителей; Хи Х2, Х3 и Х4 — соответственно среднегодовые концентрации пыли, СО, Б02 и Ы02, мг/м3.
Аналогичным образом рассчитываются показатели прогнозируемых величин заболеваемости в связи с воздействием и изменением других факторов окружающей среды.
Естественно, что любой прогноз — это только расчетное предположение, которое дает ожидаемые величины с определенной вероятностью наступления. Достоверность прогноза тем выше, чем полнее учтены привходящие моменты, фак-торы, обусловливающие явление.
Прогнозирование позволяет выявить значимые для того или иного явления факторы, определить вероятностные оценки эффективности, а следовательно, и целесообразность профилактических мероприятий, изучить альтернативные пути решения проблемы, которые при меньших затратах дают наибольший результат. Вот почему этот подход получает все более широкое применение в науке и практике.
Литература
1. Баевский Р. М. //Нервные и эндокринные механизмы стресса, — Кишинев, 1980.— С. 30—61.
2. Бирман Э. Г., Тимакова Т. С. // Бионика и биомедки-^ бернетика,— Л., 1986. —Ч. 2. — С. 9.
3. Горбушин Н. Г., Петровский А. Б., Сусанян Р. Б. // Вестн. АМН СССР,— 1984,— № 6, —С. 88—92.
4. Головтеев В. В., Шевяков А. Ю., Шиленко Ю. В. и др.//Прогнозирование в здравоохранении: научи, обзор, — М„ 1983.•—С. 63—64.
5. Задачи по достижению здоровья для всех. — Копенгаген, 1985.
6. Иванова Л. Н. 11 Применение математических методов, вычислительной техники и автоматизированных систем
€
управления в здравоохранении.— М., 1981. — С. 224— 226.
7. Кобринский Б. А. и др. //Там же. — С. 56—61.
8. Медико-географическое районирование и прогнозирование здоровья популяций. — Новосибирск, 1981.
9. Прогноз заболеваемости населения в связи с изменением факторов окружающей среды большого города: Метод, рекомендации / Соколов Д. К. и др.— М., 1987,
10. Саакян В. Г. //Теория, методология и практика системных исследований. Секция 11. — М., 1984. — С. 81 — 82.
11. Савченко И. Е. и др.//Применение математических методов вычислительной техники и автоматизированных систем управления в здравоохранении.— М., 1982. ■— С. 153—156.
Поступила 19.12.88
© б. м. столбун, 1989 УДК 616.12-084.3
Б. М. Столбун
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ В ГИГИЕНЕ
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
В последние годы внимание исследователей привлекают гигиенические аспекты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при воздей-< ствии факторов производственной и окружаю-* щей среды [1—4, 6—8, 10, 11]. Оценка состояния кровообращения требует обоснования методических подходов, выбора адекватных методов и показателей кардиологических исследований в гигиенических целях. В научной и методической литературе вопрос освещен недостаточно полно, а на практике в таких исследованиях обычно ограничиваются определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).
Задачей настоящей работы является обоснование стратегии и тактики, методологических и методических подходов к проведению кардиологических исследований в гигиенических целях. Их методология в современных условиях определя-^ ется следующими особенностями: 1) преимущественным воздействием на организм факторов малой интенсивности; 2) сочетанным влиянием комплекса природных, производственных, социально-бытовых и других факторов; 3) преобладанием практически здоровых лиц среди обсле-^ дуемых контингентов населения.
В этих условиях воздействия неблагоприятных факторов среды реакции сердечно-сосудистой системы отличаются слабой интенсивностью, недостаточной специфичностью и поливалентностью в отношении воздействия на разные звенья сердечной деятельности. Наиболее характерными нарушениями сердечно-сосудистой системы при действии средовых факторов являются миокар-^ диодистрофия, дистонические и атерогенные расстройства. На выявление их и направлен комплекс кардиологических исследований, включающих у различных групп населения функциональные и клинико-биохимические методы, а в эксперименте— функциональные, биохимические и патоморфологические методы.
Выбор программы исследования определяется целями, задачами работы, объектом изучения,
характером действующих факторов и их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Гигиеническая направленность исследований предполагает изучение влияния средовых факторов (с учетом индивидуальных и типологических особенностей) для разработки и реализации оздоровительных мероприятий, т. е. многофакторной профилактики. Другая особенность, подлежащая учету при выборе методов исследования,— разнообразие и сложность объектов наблюдения: ими могут быть различные по воз-растно-половым и профессиональным характеристикам группы населения либо лабораторные животные для изучения в эксперименте механизмов влияния отдельных факторов и их сочетаний с заданными параметрами, а также для разработки гигиенических регламентов. Программа кардиологических исследований в гигиене варьирует в зависимости от характера и интенсивности действующих факторов, их кардио-вазотропного влияния. Так, при воздействии преимущественно гипертензивных и атерогенных факторов (шум, интоксикация свинцом или солями других тяжелых металлов, умственное и эмоциональное напряжение) исследование должно быть ориентировано на оценку функционального состояния большого круга кровообращения и левого желудочка сердца, при пылевых или токсических поражениях респираторного аппарата — на состояние малого круга кровообращения и правого желудочка. Изучая локальное влияние ряда физических (вибрация, охлаждение) и химических (сероуглерод и др.) факторов, целесообразно исследовать регионарную гемодинамику конечностей. У работников умственного труда необходимо изучать состояние мозгового кровообращения. У лиц с нейроциркуляторной дисто-нией представляют интерес показатели центральной и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Принципиальными требованиями к выбору адекватных методов для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой систем в ги-
