CC BY
20
42
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2003
УДК 616.5-003.42-036.87 (089)
Метод штраоперацшно1 проф1лактики рецидив1в ешдурально'1 гематоми
Андреев A.G., Дубина Г.1., Андреев O.A., 1саев О.М., Андреев С.А. Черншвська обласна лшарня, м. Чернтв, Укра!на
Проведений пор1вняльний анал1з р1зних метод1в профилактики рецидишв етдурально! гематоми в ранньому тсляоперацшному перюдо. Запропоновано методику профилактики рецидив1в, основану на штучному усуненн резервного простору, що утворюеться тсля видалення етдурально! гематоми, шляхом тдтягування твердо! оболонки головного мозку (ТОГМ) лигатурами, як! накладають на не'1 по краю дефекту трепанацл i виводять через м'як! тканини на шгару, де фжсують на марлевих кульках. З 137 оперованих у 24 хворих досягнутий надшний гемостаз. Методика проста у виконант, високоефективна в профшактищ рецидив!в етдурально! гематоми, дозволяе скоротити тривалють операцп, зменшити штраоперацшну крововтрату.
Ключов! слова: черепно-мозкова травма, етдурально. гематома, релапс мозку (РМ), резервний npücmip, тверда оболонка головного мозку, профыактика рецидиву.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) е одшею з найактуальн^ших проблем сьогодення, 'i'i частота становить 40% уах вид!в травми [1,2,15]. За статистикою ВООЗ, вона щор!чно збшьшуеться в середньому на 2% [2]. Летальшсть потерпших з тяжкою ЧМТ, ускладненою внутршньочереп-ною гематомою, в останш роки не тшьки не змен-шуеться, а навиъ зростае, досягаючи 70 % [1,2,6,15].
Внутршньочерепну гематому виявляють у 2-16 % потерпших з ЧМТ [1,2,7,11], в тому числ ешдуральну гематому (ЕГ) — у 15-24% [1,4,7,11,15].
Лжування гостро! ЕГ е складною х!рурпч-ною проблемою. Помилки, яких припускаються щд час виконання оперативного втручання, зу-мовлюють утворення рецидивно! гематоми, що загрожуе тяжкими ускладненнями i навпъ смер-тю потерпших. Частота рецидив!в ЕГ становить майже 10%, вони зумовлеш особливостями 11 формування та наявшстю численних джерел кро-вотеч! [15].
Якщо джерелом кровотеч! е пошкоджений основний стовбур або гшки оболонково! артерп, гемостаз здмснюють шляхом коагуляцп, проши-вання, накладення клтси, а школи — штифту-вання остистого отвору скронево! шстки. Шсля остаточно! зупинки кровотеч! та вщсутносп РМ втручання завершують герметичним зашиван-ням рани та промиванням еп!дурального простору протягом 1-2 д!б. На жаль, неускладнений перебег втручання вщзначають р!дко. Част^ше саме п!д час зупинки кровотеч! виникають значн! труднощ!, оск!льки не завжди можливо в!зуал!-зувати джерело кровотеч!, у бшьшосп хворих !х бувае галька. Велика за об'емом ЕГ на значно-му протяз! вщшаровуе ТОГМ в!д шстки, при цьому нередко пошкоджуються синуси ! вени
ТОГМ поблизу синусв, що створюе значш труд-нощ! п!д час зупинки кровотеч! з них. Нав!ть п!сля повно! зупинки кровотеч! з основних джерел вона продовжуеться з капшяр!в ТОГМ та лшп перелому, особливо по перифер!! гематоми. За тако! ситуацп ствробггники 1нституту нейрох!рургп !м. М.Н. Бурденко пропонують застосування окис-нено! целюлози Kxycel (Surgicel) [8]. За наявносл кровотеч! з широких трщин шсток склепшня або основи черепа застосування розчину перекису водню, гемостатично! губки, восково! пасти та шматочгав м'яза не гарантуе остаточно! п зупинки. Ситуац!я ускладнюеться наявшстю РМ. Деята автори пропонують пщшивати ТОГМ до апоневрозу, скроневого м'яза, к!стки або ок!стя по краю трепанацшного вшна [1,2,5,6,8,10,11,1315]. Проте, за даними л!тератури, застосування цих метод!в зупинки кровотеч! не запоб^гае ви-никненню рецидиву ЕГ у 10% хворих [10,15]. У зв'язку з цим сьогодн! ця проблема остаточно не виршена.
Мета дослвдження — на основ! ретроспективного анал!зу провести пор!вняльну оц!нку р!зних метод!в попередження виникнення реци-див!в еп!дурального крововиливу в ранньому п!сляоперац!йному пер!од!.
Матер1али i методидослщженя. Рецидиву-вання ЕГ можливе за наявност!, як м!н!мум, двох умов: недостатньо як!сного гемостазу та наяв-ност! резервного простору (РП). Нами запропо-нована ! широко застосовуеться методика запоб-!гання виникненню рецидив!в ЕГ, особливо се-редшх та великих розм!р!в. Вона передбачае штучне усунення РП, що одночасно забезпечуе зупинку еп!дурально! кровотеч! з важкодоступ-них джерел. Так, тсля видалення ЕГ шляхом широко! резекцмно! трепанацп та зупинки кро-вотеч! з основних джерел через невеликий розр!з
Метод гнтраоперацгйног профглактики рецидивгв епгдуралъног гематоми
43
ТОГМ здмснюемо рев!зю субдурального простору, видаляемо гематому або пдрому, якщо вони е. Шсля цього, використовуючи мозковий шпатель для запоб!гання вторинного пошкодження кори великого мозку, на ТОГМ по краю трепа-нацмного дефекту та в середин! його з интервалом 2-2,5 см накладаемо лггатури, як! на цьому ж р!вн! виводимо через м'як! тканини на шк!ру перпендикулярно поверхн! голови. Розр!з ТОГМ герметично зашиваемо. Шсля зняття ранорозши-рювача лггатури щдтягуемо ! фжсуемо на ргвш шк!ри звичайними затискачами. Операцмну рану зашиваемо наглухо. Л!гатури, накладен! на ТОГМ, фжсуемо на марлевих кульках. Подальше зро-шування еп!дурального простору недоц!льне. Щоденн! перев'язки робимо, змочуючи марлев! кульки 70% спиртом. Лггатури з оболонки зшмае-мо на 5-ту добу.
П]д час видалення ЕГ шляхом к!стковоплас-тично! трепанац!! лггатури виводимо через фре-зов! отвори та 2-3 додатков! отвори в к!стково-му клапт!, як! накладаемо за допомогою тонкого свердла. За необхщност! пщшивання ТОГМ за межами трепанац!йного в!кна в потр!бному напрям-ку проводимо додаткову резекц!ю к!стки кусачками Дальгрена у вигляд! вузько! дор!жки, через яку л!гатуру виводимо на шк!ру.
За пер!од 1997-2002 рр. в нейрох!рург!чному вщдшенн! Черншвсько! обласно! лжарн! з приводу травматично! ЕГ оперован! 137 потерпших. Бшьш!сть з них — чоловжи працездатного вжу. Гостра ЕГ виявлена у 115 хворих, щдгостра — у 22. Резекц!йна трепанац!я черепа виконана у 114 хворих, у 23 — гематома видалена шляхом к!стковопластично! трепанац!!. У 87% спостере-жень джерелом кровотеч! були пошкоджен! гшки оболонково! артер!!.
Повноц!нна зупинка кровотеч! з використан-ням звичайних метод!в досягнута у 24 хворих, РМ не спостер!гали, втручання зак!нчене без ускладнень. У 74 хворих здмснене п!дшивання ТОГМ за запропонованою нами методикою, у 5 — ТОГМ щдшита до апоневрозу, у 5 — для остаточно! зупинки кровотеч! використано гемо-статичну губку, у 29 — з проф!лактичною метою проведене промивання еп!дурального простору.
Результати та 1х обговорення. Рецидив ЕГ виник у 12 (8,8%) хворих , в тому числ! п!сля пщшивання ТОГМ до апоневрозу — у 2, (40%), застосування гемостатично! губки — у 3 (60%), використання промивно! системи — у 7 (4%). У 74 хворих, оперованих за нашою методикою, рецидиву не було.
Анал!зуючи причини виникнення рецидивгв, ми дмшли висновку, що при введенн! тампон!в, змочених розчином перекису водню, застосуванн! гемостатично! губки можливе подальше вщша-
рування ТОГМ та посилення еп!дурально! кро-вотеч!. Кр!м того, гемостатична губка як сторонне т!ло в еп!дуральному простор! заважае розп-равленню мозку, що сприяе збереженню РП. Суттевим недолжом пщшивання ТОГМ до апоневрозу або скроневого м'яза вважаемо те, що його виконують на розширенм операц!йнм ран!, ! нередко п!сля зняття ранорозширювача та зши-вання кра!в рани л!гатури, накладен! на оболон-ку, послаблюються, виникае РП — одна з умов рецидивування Пщшивання ТОГМ до ок!стя не гарантуе в!д виникнення рецидиву через !! нем!цн!сть.
Висновки. 1. Застосування запропонованого нами методу дозволило зменшити частоту ре-цидив!в ЕГ з 8,8 до 0%.
2. Метод рекомендуеться за наявност! ЕГ се-редньо! та велико! за об'емом, коли п!сля !! видалення залишаеться РП, а абсолютно! впевне-ност! в остаточнм зупинц! кровотеч! немае.
3. Метод дозволяе скоротити тривал!сть оперативного втручання ! суттево зменшити штрао-перац!йну крововтрату.
4. Метод простий у виконанн!, не потребуе додаткового обладнання, набагато ефективнгший за шш1 в профшактиц! рецидивгв ЕГ.
Список л!тератури
1. Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.Б., Курочкин Г.И. Закрытая черепно-мозговая травма,осложненная внутричерепными кровоизлияниями. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1974. — 259 с.
2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — СПб:
Гиппократ, 2002. — 646 с.
3. Егунян М.А. Епидуральные гематомы у детей //
Бюл. Укр. Асоц. Нейроирурпв. — 1999. — №1. — С.40 — 43.
4. Зограбян С.Г. Черепно-мозговая травма. — М.: Ме-
дицина, 1965. — 274 с.
5. Зозуля Ю.А. Оперативные вмешательства при заболеваниях головного мозга. — К.: Здоров'я, 1986.
— 229 с.
6. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов раз-мозжения головного мозга. — Л.: Медицина, 1984.
— 197 с.
7. Исаков Ю.В. Острые травматические внутричереп-
ные гематомы. — М.: Медицина, 1977. — 236 с.
8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология: Справочник. — М., 1994. -226 с.
9. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. — М.: Ан-
тидор, 1998. — 79 с.
10. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. — М.: Медицина, 1973.
— 295 с.
11. Орлов Ю.А. Руководства по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей. — К., 2002.
— 154 с.
12. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Унификация объема медицинской помощи больным с черепно-моз-
44
Андреев A.C., Дубина ГЛ., Андреев O.A., Icaee О.М., Андреев С.А.
говой травмой //Укр. Heftpoxipypr. журн. — 2000.
— №1. — С.73-77.
13. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге.
— М.: Медицина, 1986. — 380 с.
14. Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. — Л.:Медгиз, Ленингр. отд-ние, 1959. — 314 с.
15. Фраерман А.П., Хитрин Л.Х., Кравец Л.Я. Диагностика и хирургия травматического сдавления головного мозга. — Нижний Новгород, 1994. — 371 с.
Метод интраоперационной профилактики
рецидивов эпидуральной гематомы Андреев А.Е., Дубина Г.И., Андреев A.A., Исаев А.Н., Андреев С.А.
Проведен сравнительный анализ различных методов профилактики рецидивов эпидуральной гематомы в раннем послеоперационном периоде. Предложена методика профилактики рецидивов, основанная на искусственном устранении резервного пространства, образующегося после удаления епидуральной гематомы, путем подтягивания твердой оболочки головного мозга лигатурами, которые накладывают на нее по краю трепанационного дефекта и
bmbo^ht nepe3 MarKMe TKaHM Ha Ko^y, r^e ^MKCMpyroT Ha Map^eBMX mapMKax. M3 137 onepMpoBaHHax y 24 SonbHbix ^ocTMrHyT Ha^e^HbiM reMOCTa3. MeTO^MKa npocTa b Banoa-HeHMM, BHCOKO3^^eKTMBHa b npo^MaaKTMKe peцм,цмвoв enM-^ypaabHOM reMaTOMH, no3BoaaeT coKpaTMTb npo^oa^MTeab-HOCTb onepaцмм, yMeHbmMTb мнтpaonepaцмoннyк> KpoBono-Tepro.
The method of intraoperative prophylaxis of epidural haematoma relapse Andreev A.E., Dubina G.I., Andreev A.A., Isaev A.N., Andreev S.A.
The comparative analysis of various methods of epidural haematoma relapse intraoperative prophylaxis were presented. The technique being proposed includes as follows: a back-up space after epidurai haematoma has been removed is artificialy eliminated by means of putting the dura mater upwards with ligatures which are placed to it as sutures both around and in the center of trepan ationat opening and then exterminated onto the skin and fixed on gauze swabs. From 137 patients in 24 the haemostasis was stable after surgery.There were no relapses. The method proposed is simple, highly effective for epidural haematoma relapse preventing as well as it shortens the duration of operation and reduces intraoperative blood loss.
Комментарий
к статье Андреева АЕ, Дубины Г.И., Андреева A.A. и др. "Метод интраоперационной профилактики рецидивов эпидуральной гематомы"
Согласно утверждению A. Around, четкое знание механизма действия гемостатического средства повышает эффективность его использования. Меры профилактики возникновения рецидивов эпидуральной гематомы в настоящее время четко определены, их тщательное и правильное соблюдение сводит возможную вероятность рецидива к минимуму.
Гемостаз, как правило, осуществляют несколькими способами:
а) термическим — с использованием электрокоагуляции и лазера:
б) механическим — с использованием воска, прошивания с последующим лигированием ветвей средней оболочеч-ной артерии;
в) химическим — с использованием раствора перекиси водорода, желатиновой губки, окисленной целлюлозы, микрофибриллярного коллагена, тромбина.
г) хирургическими пособиями — подшиванием твердой оболочки головного мозга по периметру трепанационного окна и в центре костного лоскута по типу "шатра"; при значительном кровотечении из-под кости проведение костного канальца кусачками Дальгрена с дальнейшим прошиванием твердой оболочки головного мозга через каналец к надкостнице; установка дренажа из полихлорвиниловой трубки в эпидуральное пространство.
При эпидуральной гематоме следует максимально использовать костносохраняющие операции, в том числе при переломе кости (при множественных переломах костные отломки фиксируют костными швами или микропластинами из сплава титана). При рецензировании работы возникли следующие замечания:
1. Нет анализа причин большой частоты выполнения резекционной трепанации при наличии эпидуральной гематомы (более 80%).
2. Чтобы анатомическое образование адекватно отражало свою суть, целесообразно говорить не о "резервном пространстве" между костью и твердой оболочкой головного мозга, а о "свободном пространстве" между ними, которое образовалось после оперативного вмешательства.
3. Трудно представить преимущества предложенной авторами методики вывода лигатур, подшивающих твердую оболочку головного мозга на коже. По нашему мнению, такая методика только повысит вероятность инфицирования раны и экономически не выгодна (повышает расход антисептиков, перевязочного материала).
Учитывая изложенное, предложенная методика профилактики рецидивов эпидуральной гематомы может иметь ограниченное применение: при отсутствии костного лоскута подшивание твердой оболочки головного мозга по ее центру с выводом лигатур на кожу.
Н.В.Каджая
канд. мед. наук, науч. сотруд. клиники нейротравмы Института нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины
