CC BY
27
Випадок i3 практики МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
Case Study
УДК 616.152.118-008.9-053.32-08-039.72 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161655
Танцюра Л.Д., Кисельова 1.В.
Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на М1ська дитяча кл1н1чна лкарня № 1, м. Ки/в, Украина
Метаболiчний алкалоз у недоношено!' новонародженоТ дитини
Резюме. Описано випадок меmаболiчного алкалозу у недоношеног новонародженог дитини, яка перебувала у вiддiленнi штенсивно1 терапи з приводу основного захворювання, пов'язаного з незр— лстю легень. Выявлений при плановш ощнщ кислотно-лужного стану метаболiчний алкалоз був хлоридрезистентним, що потребувало проведення додаткових обстежень з метою дiагностики причин, я^ його викликали.
Ключовi слова: метаболiчний алкалоз; гтеральдостеротзм; новонароджет; штенсивна тератя; клшчний випадок
Вступ
Метаболiчний алкалоз е рщюсною патолопею в ранньому неонатальному перiодi у недоношених новонароджених нех1рурпчного профшю. Небез-пека метаболiчного алкалозу криеться в шдвищен-ш спорщненосп гемоглобшу до кисню та змщенш криво! дисощаци оксигемоглобшу влiво, що усклад-нюе вщдачу кисню тканинам з iмовiрним розвитком тканинно! гшоксп. Причинами розвитку метаболiч-ного алкалозу у новонароджених дггей можуть бути порушення з боку ендокринно! системи, шлунково-кишкового тракту (ШКТ), нирок, метаболiчнi роз-лади, а також захворювання матерi та вплив зовшш-нiх факторiв.
Клiнiчний випадок
Недоношена дитина, народжена у термiн 29 тижшв з масою тiла 870 г, знаходилась у неонатальному вщдшенш штенсивно! терапп з приводу рестраторного дистрес-синдрому новонароджених. Одразу тсля народження був введений сурфактант ендротрахеально та проводилась до-помiжна штучна вентиляцiя легень (ШВЛ). При FiO2 0,21—0,3 та дихальному об'емi 6—7 мл/кг по-казники кислотно-лужного стану (КЛС) i газовий склад кровi залишалися задовiльними.
У першi декiлька дiб життя спостерталась тен-денцiя до riпернатрiемii зi збiльшенням концен-
трацп натрiю до 148—152 ммоль/л. Шсля вiдмiни розчишв, що мютять натрiй, у складi шфузШно! терапп piBeHb натрiю в rna3Mi KpoBi знизився до норми. В подальшому порушень балансу натрш не фiксувалось. Дитина годувалась адаптованою мо-лочною сумiшшю через шлунковий зонд та отри-мувала часткове парентеральне харчування.
У ввд 7 дiб життя при плановому дослщжен-нi КЛС отримали данi, що сввдчили про метабо-лiчний алкалоз: рН — 7,52, PvO2 — 46 мм рт.ст., PvCO2 — 43,7 мм рт.ст., HCO3 — 35,4 ммоль/л, BE — +11,0 ммоль/л, SvO2 — 85,5 %. На цьому етат не було клтчних даних ш за хрошчну пперкап-нiю, нi за втрати зi ШКТ, що могло б призвести до метаболiчного алкалозу. Але в плазмi кровi були виявлеш помiрно зниженi концентрацп iонiв хлору (92 ммоль/л) та калш (3,3 ммоль/л), яю пiсля корекцп повернулись до норми протягом доби. Незважаючи на нормалiзацiю показникiв хлору та калш, у дитини зберпався стiйкий метаболiчний алкалоз. Концентрацiя лактату в плазмi кровi знаходилась в межах норми (1,2 ммоль/л).
Враховуючи нормальш показники електролiтiв у плазмi кровi в подальшому i вiдсутнiсть пповоле-мп та втрат iз ШКТ, були запiдозренi ендокринш причини метаболiчного алкалозу, i в першу черту — гшеральдостерошзм як найчастша причина. При дослщженш концентрацп альдостерону в
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Танцюра Людмила Дми^вна, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячоТ анестезiологií та штенсивноТ терапГ|', Нацiональна медична академiя пiслядипломноí освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: nicu72.anesth@gmail.com
For correspondence: Liudmyla Tantsiura, PhD, Associate Professor at the Department of Paediatric Anaesthesiology and Intensive Therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: nicu72.anesth@gmail.com
плазмi кровi отриманий результат 76,3 нг/дл (при референтних значеннях 7—30 нг/дл). Ендокрино-лог пiдтвердив наявшсть у дитини гшеральдосте-ронiзму та рекомендував дослщження концентрацп ренiну в плазмi та визначення спiввiдношення аль-достерон/ренiн. Отриманi данi стали тдставою для призначення спiронолактону, який е антагонiстом альдостерону i калiйзберiгаючим дiуретиком.
До того часу у дитини були виявлеш перекон-ливi ознаки бронхолегенево! дисплазп, у зв'язку з чим призначений короткий 3-денний курс глю-кокортико'щв. На фонi терапп спiронолактоном та дексаметазоном протягом 2—3 дiб показни-ки КЛС нормалiзувались. А через 5 дiб дитину устшно екстубували та перевели на нешвазивну вентиляцiю легень. У зв'язку iз збереженням за-лежностi ввд 30—40% кисню протягом 7 дiб не-швазивно! ресшраторно! пiдтримки дитиш був повторно призначений короткий курс дексамета-зону згiдно з протоколом лжування бронхолегенево! дисплазп. Поим дитина була устшно вщ-лучена вщ респiратора i додатково! подачi кисню. Терапiя спiронолактоном продовжувалась протягом усього перюду лiкування.
Шсля другого курсу глюкокортикощв з'явилась стшка тенденц1я до пщвищеного артерiального тис-ку (АТ). Дитинi був призначений еналаприл, що дозволило пiдтримувати АТ в межах нормальних вiкових значень. Через 3 доби шсля вщмши рест-раторно! пiдтримки стан дитини за основним за-
^т
хворюванням покращився, i дитина не потребувала подальшого перебування у вщдшенш iнтенсивноl терапп. Залишались тшьки шдвищення альдостерону i ренiну в кровi та помiрна артерiальна гшер-тензiя. Дитину переведено у вщдшення патологи новонароджених, з рекомендац1ями продовжувати терапiю спiронолактоном та еналаприлом.
Перед переводом отримали наступш данi: аль-достерон > 100 нг/дл, рент активний — 469,8 нг/л (референтш значення — 7,54—42,3 нг/л). Тобто концентращя альдостерону в динамiцi збшьши-лась та виявлений високий рiвень ренiну в плазмi кровi. При цьому показники КЛС на той час були в нормi та стабшьнь Сечовина й креатинш зали-шалися в нормi протягом усього перюду гостта-лiзацli у вщщленш iнтенсивноl терапи. За даними ультразвукового дослвдження нирок та кровотоку в ниркових судинах патологи не спостериалось. Оскшьки дитина продовжувала отримати антип-пертензивнi лiки, в подальшому дощльне прове-дення дообстеження з метою виявлення причин гшерреншеми та гiперальдостеронiзму.
Обговорення
У наведеному клжчному випадку метабо-лiчний алкалоз був виявлений у недоношено! новонароджено! дитини на 7-му добу життя, це сввдчить про те, що алкалоз був обумовлений па-толопею з боку оргашзму дитини, а не впливом стану здоров'я матерь
Таблиця 1. Динамика показниюв лабораторних досл'1джень на р '1зних етапах л'шування
у вщдленш iнтенсивноi терапп
День життя pH PvO2, мм рт.ст. PvCO^ мм рт.ст. HCO3, ммоль/л BE, ммоль/л S%O>, Na+, ммоль/л K+, ммоль/л Cl-, ммоль/л
7 7,54 44 36,9 31,9 +8,8 85,4
7 7,52 46 43,7 35,4 +11,0 85,5 138 3,3 92
7 Корекфя ппохлореми
8 7,54 44 36,9 31,9 +8,8 85,4 143 3,5 103
9 7,57 66 39,1 35,7 +12,4 93,7 140 4,8 100
9 Альдостерон 76,3 нг/дл ^ стронолактон
10 7,48 49 47,7 35,1 +9,8 89,1 144 4,0 104
11 Бронхолегенева дисплазiя ^ дексаметазон (1-й курс)
11 7,38 38 53,3 32,1 +5,4 70,1 - - -
16 Екстубафя ^ неЫвазивна ШВЛ
16 7,36 43,0 50,5 28,5 +1,9 75,9 138 5,7 99
23 Бронхолегенева дисплазiя ^ дексаметазон (2-й курс)
23 7,35 61 49,6 21,4 -2,6 89,8 139 4,2 101
25 Успшна вщмша неiнвазивноí ШВЛ, початок реестраци артерiальноí гiпертензií ^ еналаприл
29 Альдостерон > 100 нг/дл, рент активний — 469,8 нг/л (референты значення — 7,54-42,3 нг/л)
29 Переведений у вщдтення патологи новонароджених
Компенсаторна реакцiя на метаболiчний алкалоз може проявлятись у пригтчент дихання з пiдвищенням в результат РСО2. Крiм того, зпд-но iз законом електронейтральностi, при метабо-лiчному алкалозi спостерiгаеться вихвд протонiв водню з клiтин в обмш на iони калiю, що може призвести до riпокалiемri. У наведеному випадку у дитини вентилящя та рiвень РСО2 контролю-вались допомжною ШВЛ, а iнфузiйна тератя включала у своему складi калт, тому гшеркап-нiя та гiпокалiемiя коригувались навiть при не-значних коливаннях. Ми також не спостерпали гшокальщемп, яка теж може виникати при ме-таболiчному алкалозi та призводити до розвитку депресп серцево-судинно! системи i нервово-м'язових порушень [1—3].
Залежно вiд етюлоги метаболiчний алкалоз подiляють на хлоридчутливий — який коригу-еться при надходженш iонiв хлору в органiзм, та хлоридрезистентний — який не ввдповщае на додаткове введення ютв хлору. Причинами хло-ридчутливого метаболiчного алкалозу е: втрати рвдини через ШКТ (блювання, вiдкритий шлун-ковий зонд, хлоридна дiарея), застосування дiу-ретиюв, постгiперкапнiчний стан, муковiсцидоз. У наведеному випадку тсля корекцп гтохлоремп нормалiзацil рН кровi не виникало, отже, алкалоз був розцiнений як хлоридрезистентний. А одтею з основних причин такого стану розглядаеться п-перальдостеротзм [1, 2].
Альдостерон пiдсилюе екскрещю калiю та ю-нiв водню, що сприяе розвитку гiпокалiемil та метаболiчного алкалозу. Крiм того, альдостерон дiе на дистальнi канальцi нирок та викликае за-тримку натрш i води, таким чином, збшьшуеть-ся об'ем кровi, що циркулюе, та артерiальний тиск. Регуляцiя синтезу та секрецп альдостеро-ну здтснюеться переважно ангiотензином II, внаслiдок чого альдостерон вважають части-ною ретн-ангютензин-альдостероново! системи. Основнi фiзiологiчнi ефекти альдостерону полягають в тдтримщ водно-електролггного обмiну [4].
Первинний гiперальдостеронiзм являе собою групу розладiв, при яких рееструеться неадекватно висока продукщя альдостерону, не-залежно ввд концентрацп натрiю в плазмi кров^ вiдносно незалежно вiд основних регуляторiв секрецп (ангiотензин II, концентрацiя калш в плазмi) та не пригшчуеться навантаженням на-трiем. Такий неадекватний синтез альдостерону викликае артерiальну гтертензш, ураження серцево-судинно! системи, затримку натрш, зниження рiвня ренiну в плазмi кровi та тдви-щену екскрецiю калiю. Причинами первинного гшеральдостерошзму е аденома наднирникiв, одно- або двобiчна гiперплазiя наднирникiв, а в рвдюсних випадках — карцинома наднирниюв або спадково обумовлений сiмейний гшераль-достеронiзм. Первинний гiперальдостеронiзм
ввдомий також як синдром Конна, на честь до-слiдника, який первюно описав розлад, його по-ширетсть та лiкування [5].
Таким чином, первинний гшеральдостеро-нiзм е ренш-незалежним збiльшенням синтезу альдостерону. При диференщальнш дiагностицi первинного гiперальдостеронiзму важливо врахо-вувати такий стан, як вроджена гiперплазiя над-нирникiв [6]. Термш «вроджена гiперплазiя над-нирникiв» охоплюе групу автосомно-рецесивних розладiв, кожен з яких пов'язаний iз дефiцитом ферменту, який бере участь у сиш^ кортизолу та альдостерону, або обох. Дефщит 21-пдроксилази, що виникае в результат мутацiй або делецiй гена CYP21A, е найбiльш поширеною формою вро-джено! гiперплазi! наднирникiв, на яку припадае бшьше 90 % випадюв [7].
Як у хлопчиюв, так i у дiвчат з дефщитом 11-гiдроксилази на 2-3-му тижш життя може виникати криза з втратою солей (так звана сшь-втрачаюча форма); у подальшому в таких пащ-ентiв розвиваеться гiпертензiя, гiпокалiемiчний алкалоз або обидва щ стани. Гiпертонiчнi форми гiперплазi! наднирниюв (дефiцит 11-бета-гiдро-ксилази та 17-альфа-пдроксилази) пов'язанi зi зниженою концентрацiею активного ренту та часто — з гiпокалiемiею. Сшьвтрачаюча форма вроджено! гтерплазп наднирникiв характери-зуеться низькою концентращею альдостерону в плазмi кровi, гiпонатрiемiею, гiперкалiемiею та пiдвищеною активнiстю ренту в плазмi кровi, що вказуе на гшоволемш [7].
«Вторинний гтеральдостеротзм» — це збiр-ний термт для рiзноманiтно! групи порушень, що характеризуються фiзiологiчною активацiею ренiн-ангiотензин-альдостероново! системи як гомеостатичного мехатзму, призначеного для тдтримки концентрацП електролiтiв в плазмi кровi або об'ему кровi, що циркулюе. При нор-мальнiй функцп нирок це може призвести до п-покалiемli [6].
Для диференщально! дiагностики первинного та вторинного гшеральдостеротзму необхiдно оцiнити рiвень ренiну в кровi та альдостерон-ре-нiнове ствввдношення. На цi показники впливае багато факторiв, якi необхiдно враховувати при ттерпретацп результатiв [6]. Ренiн синтезуеть-ся в юкстагломерулярному апаратi нирок, вт е компонентом ренiн-ангiотензин-альдостероно-во! системи, основне призначення яко! полягае в регуляцп артерiального тиску та водно-сольового обмту [4].
Вторинний гтеральдостеротзм можна подь лити на двi категор^!: асоцiйований iз гiпертен-зiею та без гiпертензli. Перша категорiя включае реноваскулярну гiпертензiю, яка виникае в результат гiпоперфузi! нирок, що призводить до активацп ренш-анпотензин-альдостероново! системи. Найчастiшими причинами стенозу нирко-во! артерП у дггей е фiбром'язова гiперплазiя та
нейрофiброматоз. Гiпокалiемiя може виникати у 20 % пащенпв з щею патологiею [6].
Гiперренiнемiя та вторинний альдостерошзм були зареестрованi у пащенпв з феохромоци-томою, ймовiрно, в результат функщональ-ного стенозу нирково! артерп. Пухлини, якi продукують ренш, дуже рiдкiснi, при них ввд-мiчаються високi рiвнi активного реншу в плаз-мi кровi (до 50 нг/мл/год), часто з тдвищеним сшввщношенням проренiну до ренiну. Пухлини зазвичай мають походження з нирок та вклю-чають пухлини Вшьмса та нирково-клiтинний рак [6].
Вторинний гшеральдостерошзм за вiдсутностi гшертензп виникае в результат гомеостатичних спроб шдтримки концентрацп натрiю, об'ему кровi, що циркулюе, або зниження концентрацп калiю. Клiнiчнi стани, при яких це виникае, включають дiарею, шдвищене потовидiлення, стани з низьким серцевим викидом та гшоальбу-мiнемiю внаслвдок нефротичного синдрому або захворювань печшки та нирок. Вторинний гшеральдостерошзм може також розвиватись у ново-народжених дiтей [6].
Мшералокортико!дна залежшсть реабсорб-цп натрiю збiльшена у неонатальному перiодi та молодшому дитячому вщь Це виникае тому, що реабсорбщя натрiю та води проксимальни-ми канальцями найменш ефективна у ранньому дитячому вщ, що призводить до збшьшення на-вантаження натрiю та води на рiвнi дистальних ниркових канальщв [6].
Оскiльки резорбцiя натрш та води з дистальних канальщв опосередкована ренш-ангютен-зин-альдостероновою системою, у новонаро-джено! дитини рiвень активного ренiну в плазмi кровi приблизно в 10—20 разiв вище, нiж у доросло! людини. Ввдповвдно, у новонароджених спостерiгаеться ввдносне збiльшення швидко-стi продукцп альдостерону (> 300 мкг/м2/день порiвняно з 50 мкг/м2/день у дорослих) та концентрацп альдостерону в плазмь Це збшьшен-ня в ранньому ввд пояснюе, чому у маленьких дггей проявляються клiнiчнi симптоми гшер-альдостеронiзму, якi поступово зменшуються з вжом [6].
У наведеному випадку причиною збшьшено! концентрацп альдостерону е гiперренiнемiя. При поеднаннi пiдвищеного рiвня ренiну та шдвище-ного рiвня альдостерону в плазмi кровi можна го-ворити про вторинний гшеральдостерошзм, од-нiею з причин якого е фiзiологiчнi механiзми та особливост розвитку недоношено! дитини. Про-те для недоношених новонароджених бшьшою мiрою характерний розвиток метаболiчного ацидозу, оскшьки нирки погано реабсорбують пдро-карбонат. До того ж швелювання метаболiчного алкалозу було досягнуте при призначенш сшро-нолактону та з невеликим штервалом — дексаме-тазону.
^т
Спiронолактон е антагонiстом альдостерону, який конкурентно iнгiбуе зв'язування альдостерону з рецепторами. Стронолактон конкуруе за рецепторш дiлянки у дистальних ниркових ка-нальцях та збшьшуе екскрецiю води, зберiгаючи при цьому юни калiю та водню, як! необхiднi для вiдновлення кислотно-лужного балансу.
Призначення дексаметазону ефективне при вродженш гшерплазп наднирникiв та при глю-кокортикощ-незалежному гiперальдостеронiзмi (имейний гшеральдостерошзм I типу). Проте в наведеному випадку глюкокортико!д призначав-ся коротким курсом (три доби).
Висновки
Метабол!чний алкалоз попршуе доставку кисню тканинам, викликае тканинну г1покс1ю, пригнiчуе самостшне дихання пацiента, негативно впливае на роботу серцево-судинно! системи та нервово-м'язову пров1дн1сть. Ус1 ц1 фактори ускладнюють вiдлучення пацiента в1д ШВЛ i тим самим збшь-шують ризик подальшого ураження легень, подо-вжують строки госштал^зацп та вартють терап!!. Диференцiальна дiагностика хлоридрезистентного метаболiчного алкалозу вельми складна та потребуе залучення сум1жних спецiалiстiв.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнють конФл1кту iнтересiв при п!дготовц1 дано! статп.
Список лiтератури
1. Pediatric Metabolic Alkalosis. https://emedicine.medscape. com/article/906819-overview.
2. Ashfaq Hasan. Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation / Ashfaq Hasan. — Second Edition. — Springer-Verlag London, 2013. — P. 687.
3. Cockerill Gillian. Essential fluid, electrolyte, and pH homeostasis / Gillian Cockerill, Stephen Reed. — Wiley-Black-well, 2012. — P. 735. — Includes bibliographical references and index.
4. Guyton, Arthur C. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall. — 13th ed. — Elsevier, 2016. — P. 1046. — Includes bibliographical references and index.
5. John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young; The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2016 May. — Vol. 101(5). — P. 1889-1916. https://doi.org/10.1210/jc.2015-4061.
6. Hyperaldosteronism: Background, Pathophysiology, Etiology. https://emedicine.medscape.com/article/920713-over-view#a3.
7. Congenital Adrenal Hyperplasia: Background, Pathophysio-logy, Etiology. https://emedicine.medscape.com/article/919218-overview.
Отримано 13.01.2019 ■
ТанцюраЛ.Д., Киселева И.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Городская детская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина
Метаболический алкалоз у недоношенного новорожденного ребенка
Резюме. Представлен случай метаболического алкалоза у недоношенного ребенка, находившегося в отделении интенсивной терапии по поводу основного заболевания, связанного с незрелостью легких. Обнаруженный при плановой оценке кислотно-основного состояния метаболический алкалоз оказался хлорид-
резистентным и потребовал проведения обширного дополнительного обследования с целью диагностики вызвавших его причин.
Ключевые слова: метаболический алкалоз; гиперальдо-стеронизм; новорожденные; интенсивная терапия; клинический случай
L.D. Tantsiura, I.V. Kyselova
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine Municipal Children's Hospital 1, Kyiv, Ukraine
Metabolic alkalosis in a premature neonate
Abstract. The article presents a clinical case of metabolic alkalosis in a premature newborn with lung immaturity, who was treated in the neonatal intensive care unit. The metabolic alkalosis was found during the planned assessment of the acid-base balance, and it turned out to be chloride-resistant
one. That's why it required an extensive additional examination of a newborn in order to diagnose causes of metabolic alkalosis.
Keywords: metabolic alkalosis; hyperaldosteronism; newborns; intensive care; clinical case report
