CC BY
15
Пюлядипломна ocßiTa
Postgraduate Education
почки
НИРКИ
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В этом номере представлена приглашенная статья итальянских авторов о синдроме Гительмана, а также результаты лечения гипокалиемии при этом синдроме (дайджест) и собственное наблюдение синдрома Барттера украинскими специалистами. Синдромы Гительмана и Барттера объединяет наличие гипокалиемии, нормальное или пониженное артериальное давление и присутствие гипохлоремического метаболического алкалоза. При синдроме Гительмана наблюдается также гипомагниемия и гипокальциурия.
Главный редактор Д.Д. Иванов
Симпоз1уми подан для тдготовки перед Ух проходженням в он-лайн режим! на сайтах: www.mif-ua.com або www.nephrology.kiev.ua.
Зарееструвавшись на вибраному вами сайт в режим! он-лайн, ви в1дпов1даете на запитання симпоз!уму. Вам надаються можлив! спроби для того, щоб набрати 90 % правильних в1дпов1дей. Пюля проходження симпоз1уму ви отримуете 0,4 бала, що пд тверджуеться в1дпов1дним сертификатом (www.mif-ua.com — для ДонНМУ ¡м. М. Горького, www.nephrology.kiev.ua — для НМАПО ¡м. П.Л. Шупика). Сертификат можна са-мослйно безкоштовно роздрукувати з сайта або замовити через сайт у магазинах медкниги «Буквамед».
СИМПОЗ1УМ № 197 «СИНДРОМ БАРТТЕРА В ПРАКТИЩ НЕФРОЛОГА» (спостереження з практики)
Проводять: кафедра нефрологи I нирковозамюноI терапн НМАПО ¡мен1 П.Л. Шупика,
Донецький нацюнальний медичний университет 1м. М. Горького.
Рекомендовано: нефрологам, с1мейним лкарям, терапевтам.
УДК616-021.3- 616.612-002
ТАРАН O.I.1, РОГОВА С.О.1, КУЧМА I.A.2, КАААНТАРЕНКО Ю.В.2, KICGAbOBA A.B.2, TOMIH K.B.2 1Кафедра нефрологи i нирковозамюноi терап'И, Нацюнальна медична академ'т п'юлядипломно! освти ¡м. П.А. Шупика, м. Ки'/в
2Biддiлення нефрологи та дiалiзу, Oлександрiвська клiнiчна лiкарня м. Киева
СИНДРОМ БАРТТЕРА В ПРАКТИЩ НЕФРОЛОГА (спостереження з практики)
Б.С. БагНег i ствавт. уперше описали двох па-щенлв iз гiпокалieмieю, метаболiчним алкалозом, гшеральдостерошзмом на тлi нормального артерiального тиску в 1962 рощ. Схожий синдром був описаний Ы..Т. ОИе1шап i спiвавт. у 1966 рощ на ™ виражено! м'язово! слабкостi та хрошчно-го дерматиту. Цими клжчними спостереження-ми розпочатий опис спадкових канальцевих не-фропатiй, яю зустрiчаються як у дитячому, так i в дорослому вiцi. Захворювання успадковуеться за автосомно-рецесивним типом, але зустрiчаються й поодинокi випадки. Синдром викликають му-
тацп гешв, яю кодують бiлки, що забезпечують транспорт юшв у ниркових канальцях. Залежно ввд гена, що мутуеться, синдром роздшений на пiдтипи (табл. 1).
Адреса для листування з авторами: Таран О.1.
E-mail: [email protected]
© Таран О.1., Ротова С.О. , Кучма 1.Л. , Калантаренко Ю.В.,
К1сельова А.В., Томiн К.В., 2015 © «Нирки», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Патогенез. У патогенезi синдрому Барттера ма-ють значення гiперплазiя юкстагломерулярних клгтин, гiперпродукцiя ренiну, пiдвищений рiвень анпотензину II, гiперальдостеронiзм. Важливу роль вщграе гiперпродукцiя простагландинiв. Ангютен-зин II тдвищуе концентрацiю простагландинiв Е2 i I2 у венознiй кровi нирок i !х екскрецiю з сечею. Спостертаеться також пщвищений рiвень виведен-ня калiю, натрiю, кальцiю, хлору, калжрешу. При дефiцитi калiю шдвищуються секрецш водневих iонiв i реабсорбц1я бiкарбонатiв, що призводить до розвитку метаболiчного алкалозу. Порушуеться також реабсорбцш хлоридiв у висхщному колт петлi Генле. Дефект транспорту хлорвддв iз порушенням клiренсу вшьно! води веде до пщвищення синтезу простагландишв i активацп клiтин юкстагломе-рулярного апарату з наступною його гiперплазiею та гiпертрофiею. Спадковi нефропатп, пов'язаш з утягуванням iонних транспортерiв, яю знаходяться в товстому висхiдному колш петлi Генле та на лю-менальних мембранах клiтин дистального звивис-того канальця, мають у сво!й клiнiчнiй картинi один схожий прояв — гiпокалiемiю. Гiпохлоремiчний
(гiпокалieмiчний) метаболiчний алкалоз, активац1я РААС часто (проге не завжди) супроводжуюгься полiдипсieю га полiурieю на глi довго збережено! фшьтрацшно! здагносгi нирок. Але тривала гшока-лieмiя призводить до розвитку riпокалiемiчноI нир-ки — штерстицшного нефриту з розвитком кал1урй, нжтурп, зниження концентрацшно! функцц нирок, а без л^вання — до хрошчно! нирково! недостат-носгi. Аргерiальний тиск залишаеться нормальним, що пояснюеться резистентшстю судин до анпотен-зину II.
КлЫка. Клiнiчну картину хвороби визначають ознаки виражено! гiпокалiемГl, що проявляеться ураженням м'язiв скелета у виглад м'язово! слаб-косгi або млявого псевдопаралiчу; гладких м'язiв зi зменшенням рухливо! акгивносгi шлунка, тонко! кишки; м'яза серця з характерними змшами на ЕКГ та можливим виникнення атрювентрикулярно! бло-кади. У той же час юнуе i ряд специфiчних ознак, характерних для описаних рiзних гипiв губулопагiй, що визначаються генотипом хвороби (табл. 2).
Псевдосиндром Барттера. Це стани, яю мають певш риси, пригаманнi синдрому Барттера, особли-
Таблиця 1. Пдтипи синдрому Барттера i Птельмана (адаптовано за Zelicovich I., 2003)
Назва Генотип синдрому Барттера Мутацiя гена Дефект
Неонатальний синдром Барттера Тип 1 Б1_С12А1 NKCC2 Ыа-К+-С!-симпортер (транспорт-ний бiлок)
Неонатальний синдром Барттера Тип 2 КСЫЛ ROMK К+-канали товстого висхщного колiна петлi Генле
Класичний синдром Барттера Тип 3 С1_С1ЧК8 CLCNKB С!-канали
Синдром Барттера з нейросенсор-ною туговухютю Тип 4 ВБЫО Барртiн (ß-субодиниця) Дефект С!С-Ка 1 С!С-КЬ (полiурiя)
Синдром Барттера, асоцшований з автосомно- домшантною ппокаль-цieмieю Тип 5 САБ1Р CASR Активатор мутацií Са-чутливих рецепторiв (рiвень ппокальць eмií)
Синдром Птельмана Б1_С12А3 SLC12A3 ( NCCT) К+-С!-симпортер (транспортний бiлок)
Антенатальний синдром Барттера (може дiагностуватись перинатально) Класичний синдром Барттера ^агностуеться в ранньому дитячому вщО Синдром Птельмана (виявляеться у д^ей пiсля 6 рокiв та у дорослих)
Багатоводдя Затримка росту Часто переб^ае безсимптомно
Передчаснi пологи Затримка розвитку Кволiсть
Затримка розвитку Полiдипсiя/полiурiя М'язова слабшсть
Полiдипсiя/полiурiя Блювота Епiзоди тетанií
Тетанiя Запори У деяких ам'ях — хондрокальциноз
Хондрокальциноз Схильнють до гiдратацií. Порушення психти (частiше —
Великi очi Не спостерiгаеться: депресiя)
Вiдстовбурчування вух Теташя Гiпомагнiемiя
Випнуте чоло Хондрокальциноз Гiпокальцiурiя
Опущен кути рота Нефрокальциноз
Можлива косоокiсть Може бути як гiперкальцiурiя,
Гiперкальцiурiя так i нормальна екскрецiя
Зниження концентрацií й розведення сечi Не порушена концентрацшна
Пiдвищена екскрецiя ПГЕ2 з сечею функцiя нирок
Таблиця 2. Прояви основних пщтип1в синдрому Барттера (адаптовано за К1с1ною А.А. i сп1вавт., 2006)
106
Почки, ISSN 2307-1257
№ 3 (13) • 2015
во головна — гiпокалieмiчний метаболiчний алкалоз, проте вони не мають характерного генетичного дефекту й супроводжуються кiстозним фiброзом. Бiохiмiчнi зрушення виявляються на тлi приховано-го тривалого прийому дiуретикiв, у разi дотриман-ня хлордефщитно! дieти, при перюдичнш блювотi з рiзних причин, булiмfi, зловживаннi проносними препаратами, при муковюцидозГ. При всiх цих станах та хворобах патологи з боку ниркових канальщв не виявляються.
Дiагностика. Пiдозра щодо синдрому Барттера виникае за клшчними симптомами, а пщтверджу-еться результатами лабораторних дослщжень, якi вказують на змши концентрацп калiю й гормошв у кровi, змiни екскрецГ! електролтв. Для синдрому Барттера характернi гiпокалiемiя, гшеральдосте-ронiзм, гiперкалiурiя; для синдрому Птельмана — додатково гiпокальцiурiя та гiпомагнiемiя. Люди з синдромом Барттера мають симптоми, щентичш тим, що бувають у пацiентiв, якi приймають петльо-вi дiуретики, наприклад фуросемщ.
Диференщальна д1агностика. Проводиться з псев-добарттерiвським синдромом та псевдогшеральдо-стерошзмом (синдром Лщдла). За наявностi гшер-калГемГ! визначають синдром Гордона.
Лжування. Застосовують два основних пiдходи:
1. Замюна терапгя
2. Прийом лжарських засобiв.
Антенатальний синдром Барттера. Термшово, вiд
народження дитини, для запобГгання втратi ваги, депдратаци та для тдтримки фiзiологiчного рiвня натрiю й хлору в плазмi кровi застосовуеться штен-сивна замiсна терапгя шфузгями сольових розчинiв та рщини. Через 2—3 тижш вщ народження почи-нають ентеральну замiсну терапiю хлоридом калш 3—4 рази на день. Дози розраховуються шдивщуаль-но. Корекщю калiю проводять також призначенням калшзберпаючих дiуретикiв та нестерохдних проти-запальних препарапв (НПЗП) (краще iндометацин або рофекоксиб у дозах, яю вщповщають вiку дитини, з урахуванням його нефротоксичностi та мож-ливо! ульцерогенно! дГ1), не ранiше 4-6-тижневого вiку.
Класичний синдром Барттера. Лжування роз-починають замiсною терапiею Гз застосуванням хлориду калГю, з шдивщуальним пГдбором дози та паралельним призначенням калшзберГгаючих дь
Таблиця 3. Артер1альний тиск
Дата 20.05 05.06 20.06 25.06
АТ, мм рт.ст. 80/50 70/40 65/40 85/50
уретиюв. Допомгжним заходом е призначення НПЗП.
Синдром Гiтельмана. ЛГкування проводиться аналопчно такому при синдромГ Барттера, але до-датковим заходом е призначення замюно! терапГ! хлоридом магшю, який дозволяе частково коригу-вати гшомагшемго й запобГгати тетанГ! та втратам хлору.
КлЫчне спостереження
ЖГнка, 31 рж, надГйшла до ГнфекцГйного вщ-дглення з гарячкою (температура тГла 39 °С), бо-лем у попереку, вираженою загальною слабюс-тю. Пд час обстеження виявлено гшокалГемго (1,7 ммоль/л) та пщвищений рГвень креатинГну кро-вГ до 157 мкмоль/л.
З анамнезу хвороби вщомо, що вперше гшокалГе-мгя була дГагностована у 2011 роцГ тсля холецистек-томГ! з приводу калькульозного холециститу, коли концентрацгя калГю, за словами пащентки, знизи-лась до 1 ммоль/л. При виписуванш з хГрурпчного вГддГлення хворГй була рекомендована консультацгя нефролога, однак пацГентка проГгнорувала рекомендаций лГкаря.
1з тих тр постГйно турбуе м'язова слабость, бгль у м'язах гомГлок, мимовгльш посмикування м'язГв нижнгх кГнцГвок, артерГальна гшотензгя (ар-терГальний тиск (АТ) 70—90/40—50 мм рт.ст.). У по-дальшому з частотою раз на 2—3 мюящ в пацГентки раптово виникае стан, що характеризуеться вира-женою слабюстю: неможливють пщвестися з лгжка, пГдняти руку. У таких випадках и госпГталГзовували до хГрурпчного вщдГлення, !й проводили ГнфузГйну тератю препаратами калГю у високих дозах. 1ншого лГкування не отримувала.
З анамнезу додатково вщомо, що у 2007 рощ були передчасш пологи в термт 28 тижнГв. У дитинствГ у вГцГ 7 роюв перенесла епГзод гострого пГелонефриту.
Об'ективно. Загальний стан середньо! тяжко-стГ. ШкГра блГда, суха. ДоступнГ огляду слизовГ обо-лонки звичайного кольору. ЩитоподГбна залоза не збГльшена. Периферичш лГмфовузли не збГльшенГ. ПериферичнГ набряки вщсутш. АТ 75/50 мм рт.ст., пульс — 64/хв. Тони серця приглушенГ, ритмГчнГ, шуми не вислуховуються. При перкусГ! грудно! клгт-ки визначаеться ясний легеневий звук. Аускульта-тивно: дихання везикулярне, хрипи не вислухову-ються.
ЖивГт симетричний, бере участь в акп дихання, дещо здутий. При пальпацГ! м'який, безболю-ний. НижнГй край печГнки на рГвш право! реберно!
Таблиця 4. Загальний анал'з кров1
Дата Hb, г/л MCV MCH RBC, х 1012 /л WBC, х 109 /л П С Е ЛФ М PLT, х109/л ШОЕ, мм/год Глюкоза KpOBi, ммоль/л
20.05 136 82,1 31,3 4,35 11,5 9 53 4 26 8 240 31 3,46
18.06 143 81,8 29,6 4,83 8,7 3 66 3 24 4 242 15 -
Пюлядипломна освгта / Роз1дгас1иа1е Ес1иеа11оп
Таблиця 5. Б1ох1м1чний анал 'з кров1
Дата Сечовина, ммоль/л Креатишн, кмоль/л АЛТ, ОД/л АСТ, ОД/л Альбумш, г/л Загальний бток, г/л К+, ммоль/л ммоль/л ммоль/л С!", ммоль/л ШКФ мл/хв
20.05 8,5 167,83 35,5 26 35 67 1,55 131,6 - 83,3 35
26.05 14,4 232,42 - - - - 1,7 133 - - 24
24.06 11,5 154,3 - - - - 2,4 138 1,0 98,2 38
Таблиця 6. Загальний анал'з сеч!
Дата Щшь-шсть Бiлок Глюкоза Лейко-цити Ер.зм. Ер.незм. Цилшдр-УPiя Солi Бак-тер. Слиз Ештелш
21.05 1008 слiди - 20-10 10-20 10-20 - - ++ - Плоский, шари
20.06 1008 - - 6-8 2-4 2-4 - - - - Плоский, клiтини
Таблиця 7. Анал'з сеч'1 за Зимницьким
Час доби, год 6-9 9-12 12-15 15-18 18-21 21-24 24-3 3-6
Кшьшсть 110 100 60 120 120 100 100 90
Питома вага 1008 1008 1009 1010 1010 1010 1011 1009
Таблиця 8. Аналз сеч'1 за Нечипоренком
Дата Лейкоцити Еритро-цити Цилiндрурiя
29.05 1000 Не вияв-лено -
Таблиця 9
Дата 9.06 21.06
Добовий дiурез, л 3,0 2,6
Калш у сеч^ ммоль/добу 45,5 58,24
Таблиця 10
Дата рн ВЕ, ммоль/л НСО3-, ммоль/л
13.06 7,412 10 44,2
06.06 7,373 12 41,3
08.06 7,395 12 42,7
дуги, еластичний, безболюний. Селезшка, нирки не пальпуються.
Симптом поколочування негативний двобiчно.
Добовий дiурез 1,2 л.
Добова проте'шурiя — 0,34 г/добу (20.06.15).
Альдостерон — 129,1 мг/дл (норма 7,0—30,0 мг/дл).
Ренiн активний — > 128 мг/л (норма 7,54—42,3 у вертикальному положеннi, 4,64—31,9 мг/л у горизонтальному положенш).
Кортизол — 200,7 мкг/добу (норма 58,0— 403,0 мкг/добу).
УЗД нирок
Права нирка розмiром 98 х 46 мм, товщина парен-хiми 15—16 мм, порожнинна система не розширена, у нижньому та середньому сегментах до паренхiми
прилягають 2 ехоструктури по 0,3 см в дiаметрi кож-на, що не дають акустично! тiнi. Конкременти не виявлеш.
Лiва нирка розмiром 95 х 53 мм, товщина парен-хiми 15—16 мм, порожнинна система не розширена, у нижньому та середньому сегментах до паренхiми прилягають 2 ехоструктури по 0,3 та 0,5 см в дiаме-тр^ що не дають акустично! тш. Конкременти не виявлеш
ЕКГ: ритм синусовий, регулярний, ЧСС — 63 уд/хв, мiсцевi порушення внутршньошлуночко-во! провiдностi.
Хвора консультована спiвробiтниками кафедри нефрологи та нирковозамюно! терапи НМАПО iм. П.Л. Шупика, встановлено дiагноз: синдром Барттера, хронiчна хвороба нирок 3 А G, А 1, штер-стицшний нефрит (калiйпенiчна нирка). Гострий ше-лонефрит (ретроспективно: травень).
Хворiй продовжено корекцiю гшокалieмii препаратами калш хлориду, призначено вероштрон 200 мг (еплеренон 150 мг) та еналаприл 10 мг/добу з нефропротективною метою.
Отримано 28.05.15 ■
108 Почки, ^БЫ 2307-1257 № 3 (13) • 2015
