CC BY
17
Орипнальы otottï
Original Articles
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-002-02:616.152.42-053.2-036.1-071 DOI: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185119
Кушн1ренко С.В. ©
Нацюнальна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти мен П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на
р, Я Я Я ■■■ ■ W
Менеджмент пперкалieмм в дггеи i3 хронiчною хворобою нирок
For citation: Pocki. 2019;8(4):204-209. doi: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185119
Резюме. Актуальнсть. Пперкал/ем/я е найб!льш поширеним електролтним порушенням, що спосте-ргаеться в патент i3 захворюванням нирок, особливо з хрон/чною хворобою нирок (ХХН), цукровим диабетом, серцевою недостатнстю або тих, хто знаходиться на лкуванн антагонстами ренн-ангю-тензин-альдостероново! системи. Мета дослдження: вивчення поширеност пперкал/емн в дтей, хворих на ХХН 1-5-Ï ст., i впровадження поетапного п/дходу i3 застосуванням кал/евого бндера поль стиренсульфонату натрю (ПСН) для лкування пперкал/емн. Матерiали та методи. У 300 зразкахкровi дтей, хворих на ХХН 1-5-Ï ст., визначали рiвень сироваткового калю (СК). У 23 патент iз ХХН 1-5-Ï ст. вивчали ефективнсть i переносимсть ПСН для корекцн гiперкалiемiï. ПСН призначали перорально з розрахунку 1 г/кг маси тла на добу, подляючи розраховану дозу на 3 прийоми. Курс л/кування три-вав протягом 4 тижмв з наступним переходом на пдтримуючу терапю в дозi 0,5 г/кг маси тла. Ре-зультати. Отриман результати продемонстрували, що нормокалiемiя (рiвень СК 3,5-5,4 ммоль/л) мала мсце в 73,3 % дтей iз ХХН 1-5-Ï ст. Aiапазон значень СК 5,0-5,4 ммоль/л визначено в 60 патент (20,0 %)iзХХН 1-5-Ïст. Легкий ступнь гiперкалiемiï(5,5-5,9ммоль/л)рееструвався в 13,7 % дтей, хворих на ХХН 1-5-Ï ст., середнй ступнь гiперкалiемiï (6,0-6,4 ммоль/л) — у 7 %, i тяжкий ступнь гiперкалiемiï (> 6,5 ммоль/л) — у 6 % вдповдно. Через 4 тижн лкування ПСН рiвень СКзнизився з 5,9 ± 0,4 ммоль/л до 4,7 ± 0,3 ммоль/л (р < 0,05). Застосування ПСН супроводжувалось незначним пдвищенням у си-роватц кровi р/вня натрю (з 138,3 ± 2,4 ммоль/л до 140,7 ± 2,2 ммоль/л), що не виходив за меж<i нормального дiапазону. Тера^я ПСН добре переносилась, тльки 1 iз 23 патент припинив прийом ПСН через шлунково-кишкову непереносимсть. Висновки. Дисбаланс р/вня СК у дтей iз ХХН 1-5-Ï ст. по-чинаеться з порогових значень 5,0-5,4 ммоль/л, що потребуе ретельного контролю й своечасного поетапного пдходу з метою усунення прогресування пперкал/емн i мМм/зацн можливост виникнення небажаних наслдюв. ПСН — кал/евий бндер — ефективний лкарський зас/б, який можна застосову-вати для послдовного й безпечного зниження р/вня СК у дтей iз ХХН iз пперкал/ем/ею в складi комплексноÏ терапн.
Ключовi слова: пперкамем/я;хрон/чна хвороба нирок; дти; полстиренсульфонатнатрю
Вступ
Гшеркалieмiя визначаеться як вмют калш в си-роватщ або raa3Mi KpoBi > 5,5 ммоль/л, проте верхня межа в недоношених i маленьких дггей може сягати 6,5 ммоль/л. Хоча в дггей iмовiрнiсть розвитку гшер-калieмiï менша, шж у дорослих, вона не е рщкютю [16].
Гомеостатичш мехашзми регулюють баланс калш для шдтримки високих внутршньоклп'инних рГвшв, необхщних для забезпечення китинних функцш (на-приклад, метаболiзму й росту), i низьких позакитин-
них концентрацш для збереження крутого градieнта концентрацп' через клггинну мембрану, необхщного для збудження нерва й скорочення m^3Îb. Нормальш концентрацп' калш в сироватщ й nra3Mi дией i тд-лггыв аналопчш таким у дорослих. Проте немовлята мають бтьш високий нормальний рiвень калш за ра-хунок зниження екскреци' калш i3 сечею, що викли-каеться вщносно шдвищеною нечутливютю до альдос-терону й зниженням швидкост клубочково!' фтьтрацп' (ШКФ).
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденцй: Кушшренко Стелла BiKTopiBHa, кандидат медичних наук, доцент кафедри нефрологи' i нирково-замкно!' терапи, декан терапевтичного факультету, Нацюнальна медична aкaдемiя тслядипломно'!' oсвiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'в, 04112, Укра'на; e-mail: stella-alex@i.ua
For correspondence: PhD, Associate Professor at the Department of nephrology and renal replacement therapy, Dean of the therapeutic faculty, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: stella-alex@i.ua Full list of author information is available at the end of the article.
ПперкалГемГя e найбiльш поширеним електролп"-ним порушенням, що спостерiгаeться в пащентав i3 за-хворюванням нирок, особливо з хрошчною хворобою нирок (ХХН), цукровим дiабетом (ЦД), серцевою не-достатнiстю (СН) або тих, яы перебувають на лкуван-нi антагонютами ренш-ангютензин-альдостероново1 системи (РААС) [2, 7, 12, 13].
Справжня частота й поширенють гшеркатеми не-вiдома, але, за оцiнками, вона становить 2—3 % серед населення в цглому i 1—10 % серед госттатзованих па-цieнтiв. Особи з ХХН, СН, ЦД i тi, хто приймае анта-гонiсти РААС, а також бгльше нiж половина пащенпв iз преддiалiзними стадiями мають приблизно вдвГчь втричi вищий ризик розвитку пперкатеми [22].
Незважаючи на наявнють низки публiкацiй, яы демонструють, що гiперкалieмiя е менш небезпечним станом при ХХН iз кращою переносимютю при гiршiй функци нирок (Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project), пояснюють це формуванням адап-тацiiУтолерантностi до затримки калiю (K+) i ставлять тд сумнiв поточне використання единого оптимального дiапазону K+ для вшх пацieнтiв, гiперкалieмiя, однак, визнана основним ризиком потенцшно небез-печних для життя серцевих аритмiчних ускладнень i основним показанням для проведення невщкладно! медично! допомоги й звернення до екстракорпораль-но! замюно1 терапи [3, 4, 5, 8, 11, 15, 20, 21].
Уперше в Укршш аналiзуeться поширенiсть гшерка-лГеми за рiвнем ШКФ у дггей, хворих на ХХН 1-5-1 ст. Уперше запропоновано поетапний шдх1д при гшерка-лГеми в дiтей, хворих на ХХН, iз досвiдом застосування калieвого бiндера полiстиренсульфату натрiю (ПСН) для лГкування гшеркалГеми в дггей, хворих на ХХН.
Мета даного досЛдження полягала у вивченнi по-ширеностi гшеркалГеми в дiтей, хворих на ХХН 1-5-l ст., i впровадженнi поетапного пщходу Гз застосуванням ка-лieвого бшдера ПСН для лГкування гшеркалГеми.
Матерiали та методи
У дослгдженш брали участь 300 дггей Гз ХХН 1-5-l ст. вшэм вгд 2 до 17 роив, яы перебували на стащонарно-му лГкуванш у вгддшенш нефрологи Кшвського мюь-кого дитячого нефролопчного центру на баз! Кшвсько! мюько1 дитячо1 клшГчно1 лшарш № 1. Ус пащенти пГдлягали повному обстеженню й лГкуванню зпдно з Протоколом лГкування дггей Гз хрошчною нирковою недостатшстю, затвердженим Наказом МОЗ Украши № 365 вгд 20.07 2005 «Про затвердження ПротоколГв лГкування дггей за спещальшстю «Дитяча нефролопя».
Пащенти, залучеш в дослгдження, i 1хш батьки дали шформовану письмову згоду на участь у дослщженш. Дослгдження було схвалене комГтетом з бюетики Ки-1всько1 мюько1 дитячо! клшГчно1 лшарш № 1 i вгдпо-вгдало етичним i морально-правовим вимогам зпдно з Наказом МОЗ Украни № 281 вгд 01.11.2000.
Ушм хворим визначали ШКФ за формулою Шварца (GFR Calculator for children and adolescents 1 to 17 years), що стало пдставою для розподглу !х за стадГями безвгд-носно до дГагнозу вгдповгдно до класифшаци ХХН.
У 300 зразках кровГ дггей, хворих на ХХН 1-5-l ст., шсля виключення псевдодетермшант гшеркалГеми визначали рГвень сироваткового калш (СК). Для ш-терпретаци результат використовували таку града-цш СК < 5,0 ммоль/л; СК 5,0-5,4 ммоль/л; СК 5,55,9 ммоль/л; СК 6,0-6,4 ммоль/л; СК > 6,5 ммоль/л. Визначення гшеркалГеми варше. СК > 5,0 ммоль/л вказуе на дисбаланс калш. Для визначення ступеня тяжкост застосовуються порогов! значення, так! як: легкий (К+ = 5,5-5,9 ммоль/л), середнш (К+ = 6,06,4 ммоль/л), тяжкий (К+ > 6,5 ммоль/л).
Статистична обробка даних проводилась Гз застосуванням пакета сучасних прикладних програм для статистичного аналГзу i обробки даних Statistica 6.0 Гз використанням параметричного методу оцшки вгдмш-ностей середшх двох вибГрок за критерГем Стьюдента, результати наводились у форм! таблиць. Для оцшки вГропдносп отриманих результапв прийнятий рГвень значимост p < 0,05.
Результати та обговорення
Отримаш результати продемонстрували, що рГвень СК < 5,0 ммоль/л, але вище шж 3,5 ммоль/л реестру-вався в 160 пащенпв з ХХН 1-5-l ст. (53,3 %). Даш наведен! в табл. 1. ДГапазон значень СК 5,0-5,4 ммоль/л визначено в 60 пащентав (20,0 %) Гз ХХН 1-5-l ст. Отже, нормокалГемГя (3,5-5,4 ммоль/л) мала мюце в 73,3% дослгджуваних пащенпв Гз ХХН 1-5-l ст. Легкий стушнь гшеркалГеми (5,5-5,9 ммоль/л), керуючись бвропейськими пороговими значеннями, визначили в 41 дитини (13,7 %) Гз ХХН 1-5-l ст. Середнш стушнь гшеркалГеми (6,0-6,4 ммоль/л) зареестровано у 21 па-Шента (7 %) Гз ХХН 1-5-l ст., тяжкий стушнь гшеркаль еми (> 6,5 ммоль/л) — у 18 пащентав (6 %) вгдповгдно.
Детальний аналГз вмюту СК залежно рГвня ШКФ продемонстрував, що рГвень СК < 5,0 ммоль/л, але вище шж > 3,5 ммоль/л рееструвався в 76,5 % пащ-енпв Гз ХХН 1-l ст., 60 % — з ХХН 2-l ст., 52,6 % — Гз ХХН 3-l ст., 26,9 % — з ХХН 4-l ст. i 14,9 % — Гз ХХН 5-l ст. ДГапазон значень СК 5,0-5,4 мммоль/л визна-чався в 14,1 % пащентав Гз ХХН 1-l ст., 23,5 % — з ХХН 2-l ст., 22,8 % — Гз ХХН 3-l ст., 23,1 % — Гз ХХН 4-l ст. i 19,2 % — Гз ХХН 5-l ст. ОцГнюючи динамГку рГвня СК вгдповгдно до европейських порогових значень i значень, прийнятих у США, можна вГдмГтити, що навпъ при значеннях СК < 5,0 ммоль/л ктьысть пацГентГв зменшуеться зГ зниженням рГвня ШКФ майже в 5 ра-зГв — з 76,5 % при ХХН 1-l ст. до 14,9 % при ХХН 5-l ст. У той же час динамГка илькосп пащенпв Гз рГвнем СК 5,0-5,4 ммоль/л, який европейськими пороговими значеннями штерпретуеться як нормокалГемГя, проде-монструвала зовшм Гншу тенденцГю — до збгльшення з 14,1 % пацГентГв Гз ХХН 1-l ст. до 23,1 % пащенпв Гз ХХН 4-l ст. Частка хворих Гз легким ступенем гшер-калГемй' (5,5-5,9 ммоль/л) також мала тенденцш до збгльшення зГ зменшенням ШКФ. Так, серед хворих Гз ХХН 1-l ст. юльисть пацГентГв з легким ступенем ri-перкалГемй' дорГвнювала 8,2 %, з ХХН 2-l ст. — 10,6 %, з ХХН 3-l ст. — 14,0 %, з ХХН 4-l ст. — 19,2 % i з ХХН
5-1 ст. — 25,5 %. Отже, ктьысть пацieнтiв i3 легким сту-пенем гiперкалieмií збiльшувалась втричi при зниженш ШКФ з > 90 мл/хв/1,73 м2 до < 15 мл/хв/1,73 м2.
Середнiй ступiнь гiперкалieмií (6,0—6,4 ммоль/л) рееструвався в 1,2 % пащенпв i3 ХХН 1-1 ст., 3,5 % пащенпв з ХХН 2-1 ст., 5,3 % пащенпв i3 ХХН 3-1 ст., 7,7 % пащенпв i3 ХХН 4-1 ст. i 25,5 % пащенпв i3 ХХН 5-1 ст. Аналiзуючи прирiст пацieнтiв i3 середнiм ступенем ri-перкалieмií, можна зробити висновок, що найбiльша рiзниця iснуe мiж 1, 3 i 5-ю стадieю ХХН. Кiлькiсть па-цieнтiв збiльшуeться в 5 разiв. А у випадку порiвняння ХХН 1-1 ст. i ХХН 5-1 ст. — у 25 разiв. Тяжкий стутнь гiперкалieмií визначено у 2,4 % пащенпв i3 ХХН 2-1 ст., 5,3 % — i3 ХХН 3-1 ст., 23,1 % — i3 ХХН 4-1 ст. i 14,9 % пащенпв i3 ХХН 5-1 ст. Поступове збтьшення пащен-тiв i3 тяжким ступенем пперкатеми вiд ХХН 1-1 ст. до ХХН 4-1 ст. у 10 разiв i зменшення до 14,9 % при ХХН 5-1 ст. пояснювалось тим, що пащенти з ХХН 5-1 ст. отримували нирково-замiсну терапiю (гемодiалiз).
Отже, можна констатувати, що дисбаланс рiвня СК у пащенпв з ХХН 1—5-1 ст. починаеться з порого-вих значень 5,0—5,4 ммоль/л, що потребуе ретельного контролю й своечасного поетапного шдходу iз метою усунення прогресування гiперкалieмil i мiнiмiзацil ви-никнення небажаних наслщыв.
На сьогоднi немае едино! думки щодо того, скшьки тестiв, яы показують збiльшення СК, необхiдно для ви-явлення клiнiчно значимо'1 гiперкалieмil. Вiдповiдно до принципiв KDIGO вимiрювання калiю рекомендуеть-
ся протягом 1 тижня пiсля початку антиРААС-терапи або титрування дози в пащенпв зi зниженою нирковою функцieю. Аналогiчно до принцитв KDIGO рекомен-дуеться вимiрювання СК перед початком антиРААС-терапи, мiж 1—2 тижнями i в подальшому — пiсля кожного збтьшення дози (2008). Тому хоча б одноразове тестування СК може щентифшувати пащенпв iз ризи-ком розвитку хрошчно! гiперкалieмii, особливо з бтьш розвиненою ХХН i введеними антиРААС-препарата-ми, тестування щонайменше двiчi на рiк, мабуть, е ро-зумним пiдходом до правильного виявлення хрошчно! гiперкалieмii. Оцiнка СК у пащенпв iз ХХН стае необ-хiдною перед початком антиРААС-терапи, через 1—2 тижш пiсля початку й при кожному збтьшенш дози.
Гiперкалieмiя в переважно! бiльшостi дослщжуваних пащенпв перебрала безсимптомно, але 23 пащенти скар-жились на такi неспецифiчнi симптоми, як серцебиття, нудота, бшь у м'язах, слабысть або парестез1я. Бради-кард1я пiд час спостереження за хворими з гiперкалieмi-ею спостерпалась у 5 пацieнтiв iз ХХН 5-! ст., iнiцiюючи проведення позапланового сеансу дiалiзy При хрошчнш гiперкалieмil брадикард1я зустрiчаeться рiдко через адап-тацiйнi механiзми, монiторинг електрокардюграми дозво-ляе отримати клiнiчне уявлення про тяжысть вщхилень, пов'язаних iз калiйзалежними змiнами серцевого ритму.
Дшсно, хоча ЕКГ вважаеться основним шструмен-том для дiагностики гiперкалieмii, у нашому досль дженнi тiльки у 18 пащенпв (22,5 %) iз 80 вщповщали критерiям змiни ЕКГ, що вщображають гiперкалieмiю.
Таблиця 1. PiBeHb сироваткового калю в пац1снт1в '¡з ХХН 1-5-i ст. (абс/%)
Ста^я ХХН < 5,0 ммоль/л 5,0-5,4 ммоль/л 5,5-5,9 ммоль/л 6,0-6,4 ммоль > 6,5 ммоль/л
1-ша (n = 85) 65/76,5 12/14,1 7/8,2 1/1,2 -
2-га (n = 85) 51/60 20/23,5 9/10,6 3/3,5 2/2,4
3-тя (n = 57) 30/52,6 13/22,8 8/14,0 3/5,3 3/5,3
4-та (n = 26) 7/26,9 6/23,1 5/19,2 2/7,7 6/23,1
5-та (n = 47) 7/14,9 9/19,2 12/25,5 12/25,5 7/14,9
Усього, абс. 160 60 41 21 18
Таблиця 2. Поетапний тдх'щ до пперкал'1емП у хворих на ХХН
СК < 5,0 ммоль/л Надати Ыформацю, щоб уникнути надмлрного вживання калю з Тжею
СК > 5,0 ммоль/л Посилити контроль за СК i перевiрити наявнють riперкалieмiчних не-антиРААС-препаралв
Корещя метаболiчного ацидозу, якщо вЫ наявний
Розглянути питання про зниження дози антагонюлв РААС
СК > 5,5 ммоль/л Знизити або зупинити антиРААС-терапю
План дieтичного консультування
Оптимiзувати дiуретичну терапю
Застосування К-бiндерiв
СК > 6,5 ммоль/л Зупинити антиРААС-терапш
Зробити ЕКГ
У випадку персистенцп СК > 7,5 ммоль/л — почати внутршньовенне введення (бiкарбонат, Ысулш + глюкоза, кальцiю глюконат) i врештi-решт — дiалiзну терапiю
Таблиця 3. Динамка р 'вня електролтв у дтей, хворих на ХХН, 'з пперкал'1ем1ею, як отримували ПСН
(ммоль/л)
Показник До лшування Пюля лкування
К 5,9 ± 0,4 4,7 ± 0,3*
Na 138,3 ± 2,4 140,7 ± 2,2
Примтка: * — в'рог'щн'сть розбiжностей р < 0,05 пор'вняно з результатами до лкування.
Поетапний практичний щдхщ менеджменту гГпер-катеми у хворих на ХХН подано в табл. 2 [6, 18]. Ль кування е багатогранним, основними його складовими е мониторинг з ретельним переглядом лшв, яы потен-цшно збгльшують СК, дГетичне консультування, засто-сування калГевих бшдерГв.
У 23 пащентав Гз ХХН 1-5-l ст. вивчали ефектив-нють i переносимють полютиренсульфонату натрш для корекци гшеркалГеми. ПСН — оргашчна натрш-вмюна смола, що не абсорбуеться, для перорального й ректального застосування. ПСН застосовуеться упро-довж останшх шести десятирГч (затверджений FDA в 1958 рощ) для лкування хрошчно1 гшеркалГеми шляхом шдукци водянисто1 дГаре1 Гз залежною втратою калш [1, 6, 9, 10, 14, 17, 19]. ПСН призначали перо-рально з розрахунку 1 г/кг маси тгла на добу, подгляючи розраховану дозу на 3 прийоми. Дозу порошку перед застосовуванням змшували з невеликою ктьыстю рГдини — 3-4 мл води на кожен грам порошку. Курс лГкування тривав протягом 4 тижшв з наступним переходом на пГдтримуючу тератю в дозГ 0,5 г/кг маси тгла. Терашя припинялась, при досягненш рГвня СК нижче за 5 ммоль/ л.
Оцшювали наявнють побГчних ефеклв, потенцшно пов'язаних Гз застосуванням ПСН, аналГзували змь ни в електролггаому склад! сироватки кровГ до i шсля призначення ПСН-терапи. Через 4 тижш в сироват-щ кровГ рГвень калш знизився з 5,9 ± 0,4 ммоль/л до 4,7 ± 0,3 ммоль/л (р < 0,05).
Застосування ПСН було пов'язане з невеликим пГдвищенням у сироватщ кровГ рГвня натрш (з 138,3 ± 2,4 ммоль/л до 140,7 ± 2,2 ммоль/л), що не виходив за меж! нормального дГапазону. РГвень СК за-лишався > 3,5 ммоль/л у вшх пащенпв. Найпошире-шшГ побГчш явища рееструвалися у виглядГ дГаре1 або запору (13,0 % пащентав), що е прийнятним для дано1 категори пащенпв. Терашя ПСН добре переносилась, тгльки 1 Гз 23 пащенпв припинив прийом ПСН через шлунково-кишкову непереносимють.
Отже, ПСН — калГевий бшдер — ефективний лГкар-ський зашб, який можна застосовувати для послГдов-ного й безпечного зниження рГвня СК у дггей Гз ХХН i гшеркалГемГею в склад! комплексно1 терапи.
Висновки
Отримаш результати продемонстрували, що нор-мокалГемГя (рГвень СК 3,5-5,4 ммоль/л) мала мюце в 73,3 % дией Гз ХХН 1-5-l ст. ДГапазон значень СК 5,0-
5,4 ммоль/л визначено в 60 пащентав (20,0 %) з ХХН l-5-ï ст. Легкий CTyniHb гiперкалiемiï (5,5—5,9 ммоль/л) рееструвався в 13,7 % дггей, хворих на ХХН 1-5-ï ст., середнш стутнь гiперкалiемiï (6,0—6,4 ммоль/л) — у 7 % i тяжкий стутнь riперкалiемiï (> 6,5 ммоль/л) — у 6 % вщповщно.
Отже, можна констатувати, що дисбаланс рiвня СК у пащенпв i3 ХХН 1-5-ï ст. починаеться з порого-вих значень 5,0—5,4 ммоль/л, що потребуе ретельного контролю й своечасного поетапного шдходу з метою усунення прогресування гiперкалiемiï i мiнiмiзацiï ви-никнення небажаних наслщив.
Поетапний практичний пiдхiд до менеджменту ri-перкалiемiï е багатогранним, основними його складо-вими е мониторинг iз ретельним переглядом лшв, що потенцiйно збiльшують СК, дiетичне консультування й застосування калiевих бiндерiв (ПСН).
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
Рецензенти: зав. вщщлом дитячо!' урологй' ДУ «1н-ститут урологй' НАМНУ», д.м.н. В.Ф. Петербургський; завщувач кафедри педiатрiï № 2 НМАПО iм. П.Л. Шу-пика, д.м.н., професор Т.В. Марушко.
References
1. Abuelo JG. Treatment of severe hyperkalemia: confronting 4 fallacies. KidneyIntRep. 2017Oct 7;3(1):47-55. doi: 10.1016/j.ekir.2017.10.001.
2. National Kidney Foundation. Best Practices in Managing Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease. 2016. Available from: https://www.kidney. org/sites/default/files/02-10-7259_DBH_Best-Practices-in-Managing-Hyperka-lemia-in-CKD.pdf.
3. Bianchi S, Aucella F, De Nicola L, Genovesi S, Paoletti E, Regolisti G. Management ofhyperkalemia in patients with kidney disease: a position paper endorsed by the Italian Society of Nephrology. J Nephrol. 2019 Aug;32(4):499-516. doi: 10.1007/s40620-019-00617-y.
4. Chang AR, Sang Y Leddy J, et al. Antihypertensive medications and the prevalence of hyperkalemia in a large health system. Hypertension. 2016 Jun;67(6):1181-8. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.116.07363.
5. CollinsAJ,Pitt B,ReavenN,FunkS,McGaugheyK, WilsonD,Bush-insky DA. Association ofserum potassium with all-cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol. 2017;46(3):213-221. doi: 10.1159/000479802.
6. De Nicola L, Di Lullo L, Paoletti E, Cupisti A, Bianchi S. Chronic Hyperkalemia in non-dialysis CKD: controversial issues in nephrology practice. J Nephrol. 2018 0ct;31(5):653-664. doi: 10.1007/s40620-018-0502-6.
7. Fitch K, Woolley JM, Engel T, Blumen H. The Clinical and economic burden of hyperkalemia on medicare and commercial payers. Am Health Drug Benefits. 2017 Jun;10(4):202-210.
8. Gasparini A, Evans M, Barany P, et al. Plasma potassium ranges associated with mortality across stages of chronic kidney disease: the Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project. Nephrol Dial Transplant. 2019 Sep 1;34(9):1534-1541. doi: 10.1093/ndt/gfy249.
9. Georgianos PI, Liampas I, Kyriakou A, et al. Evaluation of the toler-ability and efficacy of .sodium polystyrene sulfonate for long-term management of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2017 Dec;49(12):2217-2221. doi: 10.1007/s11255-017-1717-5.
10. Georgianos PI, Agarwal R. Revisiting RAAS blockade in CKD with newer potassium-binding drugs. Kidney Int. 2018 Feb;93(2):325-334. doi: 10.1016j.kint.2017.08.038.
11. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, et al. The relation of serum potassium concentration with cardiovascular events and mortality in community-living individuals. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):245-252. doi: 10.2215/ CJN.06290616.
12. Kovesdy CP. Updates in hyperkalemia: Outcomes and therapeutic strategies. Rev Endocr Metab Disord. 2017 Mar; 18(1):41-47. doi: 10.1007/ s11154-016-9384-x.
13. Lazich I, Bakris GL. Prediction and management of hyperkalemia across the spectrum of chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2014 May;34(3):333-9. doi: 10.1016j.semnephrol.2014.04.008.
14. Lepage L, Dufour AC, Doiron J, et al. Randomized clinical trial of sodium polystyrene sulfonate for the treatment of mild hyperkalemia in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Dec 7;10(12):2136-42. doi: 10.2215/CJN.03640415.
15. Luo J, Brunelli SM, Jensen DE, Yang A. Association between serum potassium and outcomes in patients with reduced kidney function. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Jan 7;11(1):90-100. doi: 10.2215/CJN.01730215.
16. Masilamani K, van der Voort J. The management of acute hyperkalemia in neonates and children. Arch Dis Child. 2012 Apr;97(4):376-80. doi: 10.1136/archdischild-2011-300623.
17. Mistry M, Shea A, Giguère P, Nguyen ML. Evaluation ofsodium polystyrene sulfonate dosing strategies in the inpatient management of hyperkalemia. AnnPharmacother. 2016 Jun;50(6):455-62. doi: 10.1177/1060028016641427.
18. Montford JR, Linas S. How dangerous is hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165. doi: 10.1681/ASN.2016121344.
19. Nakamura T, Fujisaki T, Miyazono M, et al. Risk and benefits of sodium polystyrene sulfonate for hyperkalemia in patients on maintenance hemo-dialysis. DrugsR D. 2018 Sep;18(3):231-235. doi: 10.1007/s40268-018-0244-x
20. Nakhoul GN, Huang H, Arrigain S, et al. Serum potassium, endstage renal disease and mortality in chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2015;41(6):456-63. doi: 10.1159/000437151.
21. Nunez J, Bayés-Genis A, ZannadF, et al. Long-term potassium monitoring and dynamics in heart failure and risk of mortality. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1320-1330. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.117.030576.
22. Sarafidis PA, BlacklockR, Wood E, et al. Prevalence and factors associated with hyperkalemia in predialysis patients followed in a low-clearance clinic. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;7(8):1234-41. doi: 10.2215/CJN.01150112.
OTpuMaHo/Received 18.10.2019 Рецензовано/Revised 30.10.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 04.11.2019 ■
Information about authors
Stella Kushnirenko, PhD, Associate Professor at the Department of nephrology and renal replacement therapy, Dean of the therapeutic faculty, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; e-mail: stella-alex@i.ua; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-5518-7210
Кушниренко С.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Менеджмент гиперкалиемии у детей с хронической болезнью почек
Резюме. Актуальность. Гиперкалиемия является наиболее распространенным электролитным нарушением, наблюдаемым у пациентов с заболеваниями почек, особенно с хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или тех, кто находится на лечении антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Цель исследования: изучение распространенности гиперкалиемии у детей с ХБП 1-5-й ст. и внедрение поэтапного подхода с использованием калиевого биндера полистиренсульфоната натрия (ПСН) для лечения гиперкалиемии. Материалы и методы. В 300 образцах крови детей с ХБП 1-5-й ст. определяли уровень сывороточного калия (СК). У 23 пациентов с ХБП 1-5-й ст. изучали эффективность и переносимость ПСН для коррекции гиперкалиемии. ПСН назначали перорально из расчета 1 г/кг массы тела в сутки, разделяя рассчитанную дозу на 3 приема. Курс лечения длился 4 недели с последующим переходом на поддерживающую терапию в дозе 0,5 г/кг массы тела. Результаты. Полученные результаты продемонстрировали, что нормокалиемия (уровень СК 3,5-5,4 ммоль/л) имела место у 73,3 % детей с ХБП 1-5-й ст. Диапазон значений СК 5,0-5,4 ммоль/л определен у 60 пациентов (20,0 %) с ХБП 1-5-й ст. Легкая степень гиперкалиемии (5,5-5,9 ммоль/л)
регистрировалась у 13,7 % детей с ХБП 1-5-й ст., средняя степень гиперкалиемии (6,0-6,4 ммоль/л) — у 7 %, и тяжелая степень гиперкалиемии (> 6,5 ммоль/л) — у 6 % соответственно. Через 4 недели лечения ПСН уровень СК снизился с 5,9 ± 0,4 ммоль/л до 4,7 ± 0,3 ммоль/л (р < 0,05). Использование ПСН сопровождалось незначительным повышением в сыворотке крови уровня натрия (с 138,3 ± 2,4 ммоль/л до 140,7 ± 2,2 ммоль/л), не выходящего за границы нормального диапазона. Терапия ПСН хорошо переносилась, только 1 из 23 пациентов прекратил прием ПСН из-за желудочно-кишечной непереносимости. Выводы. Дисбаланс уровня СК у детей с ХБП 1-5-й ст. начинается с пороговых значений 5,0-5,4 ммоль/л, что требует тщательного контроля и своевременного поэтапного подхода с целью устранения прогрес-сирования гиперкалиемии и минимизации возможности возникновения нежелательных последствий. ПСН — калиевый биндер — эффективное медикаментозное средство, которое можно использовать для последовательного и безопасного снижения уровня СК у детей с ХБП с гиперкалиемией в составе комплексной терапии.
Ключевые слова: гиперкалиемия; хроническая болезнь почек; дети; полистиренсульфонат натрия
S.V. Kushnirenko
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Hyperkalemia management in children with chronic kidney disease
Abstract. Background. Hyperkalemia is the most common electrolyte disorder in patients with kidney disease, especially with chronic kidney disease (CKD), diabetes mellitus, heart failure, or in those who are treated with renin-angiotensin-aldosterone system antagonists. Objective: to study the prevalence of hyperkalemia in children with CKD stage 1—5 and introduce a phased approach using potassium binder sodium polystyrene sulfonate (SPS) to treat hyperkalemia. Materials and methods. In 300 blood samples of children with CKD stage 1—5, the level of serum potassium (SP) was determined. In 23 patients with CKD stage 1—5, the efficacy and tolerability of SPS for the correction of hyperkalemia was studied. SPS was administered orally at the rate of 1 g/kg body weight per day in 3 divided doses. The course of treatment lasted 4 weeks with the subsequent transition to maintenance therapy at a dose of 0.5 g/kg body weight. Results. The results showed that 73.3 % of children with CKD stage 1—5 had normokalemia (SP level of 3.5—5.4 mmol/l). The range of SP values of 5.0—5.4 mmol/l was determined in 60 patients (20.0 %) with CKD stage 1-5. Mild hy-
perkalemia (5.5-5.9 mmol/l) was recorded in 13.7 % of children with CKD stage 1-5, moderate (6.0-6.4 mmol/l) — in 7 % and severe hyperkalemia (> 6.5 mmol/l) — in 6 %. After 4 weeks of treatment with SPS, SP level decreased from 5.9 ± 0.4 mmol/l to 4.7 ± 0.3 mmol/l (p < 0.05). The use of SPS was accompanied by a slight increase in serum sodium levels (from 138.3 ± 2.4 mmol/l to 140.7 ± 2.2 mmol/l), which was within the normal range. SPS therapy was well tolerated, only 1 out of 23 patients stopped taking SPS due to gastrointestinal intolerance. Conclusions. Imbalance in the level of SP in children with CKD stage 1-5 begins with threshold values of 5.0-5.4 mmol/l, which requires careful monitoring and timely phased approach in order to control hyperkalemia progression and minimize the occurrence of adverse outcomes. SPS, a potassium binder, is an effective medication that can be used to reduce consistently and safely the level of SP in children with CKD and hyperkalemia as a part of comprehensive therapy. Keywords: hyperkalemia; chronic kidney disease; children; sodium polystyrene sulfonate
