CC BY
14
Таблица 1. Демографические данные и клиническая характеристика больных
Показатели Группы
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я
М/ж 17/3 16/4 16/4 18/2 18/2 21/5
Возраст (лет) 46,4 (23-70) 47,8 (34-85) 65 (26-74) 55,3 (33-84) 60,1 (45-76) 51,3 (39-78)
Рецидивные грыжи (п) 3 2 4 3 7 2
Продолжительность операции (мин) 66 (40-120) 56,5 (35-95) 59 (40-115) 64,5 (25-110) 72,5 (45-105) 59,7 (40-98)
Обоснование и подтверждение необходимости применения анальгетиков периферического действия с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома отражены в работе Н.А. Осипо-вой с соавторами. Авторы пришли к заключению, что превентивное внутримышечное введение кеторола-ка за 1 час до начала абдоминальных онкологических операций, а потом в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие сильного послеоперационного болевого синдрома и снижает потребность в сильных опиоидах (бупренорфин) в 3 раза.
Уменьшение афферентного ноцицептивного потока может быть достигнуто также с помощью местной инфильтрационной анестезии. Но местные анестетики, которые временно блокируют передачу болевых импульсов в соответствующих нервных структурах, не влияют на гуморальные процессы развития боли в травмированных тканях, не уменьшают избыточный простагландино- и кининогенез. Поэтому необходимо использовать местную анестезию как отдельный компонент в общей схеме упреждающей аналгезии.
Учитывая данные о роли активации М-метил-Б-аспартат (ММБА)-рецепторов в генезе острой боли, представляется патогенетически обоснованным применение препаратов, способных блокировать ММБА-рецепторы. Известно, что диссоциативный анестетик кетамин, который используется в анестезиологии больше 30 лет, в субанестетических дозах, не вызывающих выраженного психотомиметиче-ского действия, является неконкурентным блокато-ром ММБА-рецепторов, влияя на передачу болевых импульсов и следующую сенситизацию ЦНС.
В последнее время появились работы, в которых обсуждается принцип мультимодального подхода к профилактике послеоперационного болевого синдрома (ПОБС), что позволяет максимально препятствовать реализации как центральных, так и периферических механизмов острой боли. Основой мультимодального подхода является максимально возможное устранение всех факторов, оказывающих содействие развитию боли на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода, путем влияния на все процессы но-цицепции: трасдукцию, трансмиссию и модуляцию. Афферентная блокада за счет местной анестезии и/или регионарной блокады блокирует поток ноци-цептивных импульсов из периферии, опиаты угнетают первичный ответ спинальных нейронов на травму, ингибиторы ММБА-рецепторов тормозят развитие феномена раздувания их активности, НПВП блокируют гуморальную фазу ноцицепции.
При сравнительном анализе исследуемых нами методов УА выявлено бесспорное преимущество мультимодального подхода к профилактике ПОБС по сравнению с влиянием на отдельные механизмы боли. Результатом применения комбинированных методов явилось полное предотвращение развития ПОБС в 46,2 % случаев. В других случаях интенсивность ПОБС не достигала клинически значимых величин и сопровождалась снижением потребности в опиоид-ных анальгетиках. Это позволило повысить адекватность послеоперационного обезболивания до 88,2 %.
Выводы. Сочетание спинальной анестезии и ин-фильтрационной анестезии тканей зоны операции в сочетании с предоперационным введением НПВС и кетамина является наиболее эффективным методом предупреждения послеоперационного болевого синдрома после герниопластики.
УДК 616.001-089.5
МОСКАЛЬОВ О.П., ПОТАЛОВ С.О., ГОЛДОВСЬКИЙ Б.М., МЕДВЕДеВ В.П, КОРОГОД С.М., БАБУШК1Н Б.Ю., СДЬ е.В, ШАПОВАЛОВ е.М.
ДЗ «Запор!зы<а медична академ!я пслядипломно1 освпи МОЗ Укра1ни»
МЕХАЖЗМИ БЛОКУВАННЯ Н0ЦИЦЕПТИВН01 СТИМУЛЯЦИ В ЛкУВАНЖ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ
Навиъ ефективш методи perioHapHoï анестезИ (стнальна й ешдуральна), яю повшстю забезпечу-ють безболюшсть оперативних втручань та виклю-чають прояви ноцицептивноï стимуляцН, потре-бують використання седативних препарапв, щоб швелювати прояви психоемоцшного напруження i страху, яю вщчувае хворий в умовах операцшноь Проте майже вс снодшш та седативш препарати, пригшчуючи свщомють, викликають втрату контролю за прохщнютю дихальних шляхiв, обмежують вентиляцго легень, зменшують судинний тонус та скоротливу здатнють мiокарда, що потребуе до-даткового пильного нагляду та лiкування. Транс-кранiальна електростимуляцiя (ТЕС) забезпечуе комфортну седащю хворого ид час операцïï, що ви-конуеться пщ регiонарною анестезiею без стороншх впливiв на показники життево важливих функцiй. Але переваги чи недолжи ТЕС порiвняно з вико-ристанням фармаколопчних засобiв, таких як про-пофол, барбiтурати та дiазепiни, ще не вивчались. Мета дослщження — визначити ефектившсть не-фармакологiчноï седацИ пацiентiв пщ час оператив-
№ 7(62) • 2014
www.mif-ua.com
161
ного Л1кування травматичних ушкоджень к1сток та суглоб1в п1д репонарною анестез1ею пор1вняно з ви-користанням фармаколог1чних засоб1в для седацп.
Матерiал та методи
Дослщження проведено у 178 хворих вжом 19—56 роюв, яким виконано оперативн1 втручання пщ ре-г1онарною анестез1ею (сп1нальною, епщуральною або блокадою нервових сплетень). Залежно в1д методу седацп хвор1 були випадково розпод1лен1 на 2 групи. У першу групу увшшло 98 пац1ент1в, у яких 1з метою седацп пщ час операцп використовували метод ТЕС. У другш груп1 було 80 хворих, для седацИ у яких застосовували пропофол (рекофол). У 1-й груш хворих для запоб1гання негативним вегетативним та гемодинам1чним реакц1ям, що викликаш емоцш-ним напруженням, та надання !м психолог1чного комфорту, перед початком операцп, п1сля виконан-ня репонарно! анестезп проводили транскран1альну електростимуляц1ю постшним струмом (1,5—2 мА) з перемшною скважн1стю й частотою прямокутних 1мпульс1в 800—900 Гц та продовжували ТЕС до закш-чення оперативного втручання. Перед проведениям ТЕС шформували пащента про особливост1 немедикаментозно! седацИ, що виключае будь-як1 нега-тивш впливи на орган1зм. Окр1м того, попереджали хворого про можлив1сть вщчуття пщ електродами незначного болю, про який в1н повинен пов1домити лжаря, щоб своечасно зменшити силу струму. Та-кож пац1ента 1нформували, що пщ час операцп в1н не буде вщчувати жодного болю та дискомфорту та може спокшно спати. Вщмова пац1ента вщ запропо-нованого методу седацИ, оргашчш, травматичн1 або шфекцшш захворювання центрально! нервово! сис-теми, псих1чн1 захворювання, наркоман1я, алкогольна штоксикац1я та тяжк1 соматичш хвороби в стадп декомпенсацп вважали протипоказаннями для ТЕС. Електроди апарата електронаркозу «ЛЭНАР» накла-дали лобно-мастощально з обох стор1н. Для запобь гання електричним оп1кам п1д електроди накладали електропровщний гель або серветки, змочен1 0,9% розчином хлориду натрго, пост1йно стежачи за !х волопстю. У друг1й груп1 седац1ю пащенпв проводили пост1йною 1нфуз1ею 1% розчину пропофолу за допомогою шприцевого насоса 8ЕР-12Б Л1ТБСК8 Viltechmedia. Початковий болюс пропофолу був 0,8—1 мг/кг, а через 10 хв протягом операцп швид-к1сть шфузп становила 2,9 ± 1,1 мг/кг год. Стутнь седацп оц1нювали за 5-бальною шкалою. Рееструва-ли випадки неадекватно! або надм1рно! седацп, число випадюв болю та непереносимост1 ТЕС, тремтш-ня, число еп1зод1в зниження 8р02 < 94 %.
Результати
Запропонований метод штраоперацшно! седацп вщр1зняеться вщ в1домих схем тим, що п1сля ви-конання репонарно! анестезп розчином м1сцевого анестетика заспокоення пац1ента та забезпечення йому психоф1зюлопчного комфорту 1 в1дчуття «вщ-сутносп» в операц1йн1й досягалось транскрашаль-ною електричною стимулящею л1мб1чних структур
головного мозку. При цьому розвиваеться заспо-коешсть, поверхневий сон, вщсутн! гемодинам1чн1 та вегетативш прояви емоц1йного стресу. Седатив-ний компонент репонарно! анестез!! досягався за допомогою ТЕС у 73 % пащенпв, дор1внюючи такому ж при використанш пропофолу, але при не-фармаколог1чн1й седац!! була вщсутня необхщшсть контролю за прохщшстю дихальних шлях1в та не було ознак негативного впливу на серцевий ритм 1 судинний тонус. У 27 % хворих 1-! групи при про-веденш ТЕС або не вщм1чалось достатнього р1вня седацп, або ТЕС були повинн1 припинити через не-приемн1 вщчуття тд електродами. У 2 хворих пщ час ТЕС в1дм1чали психоемоц1йне збудження. У вс1х цих хворих продовження операц!! в1дбувалось п1сля початку внутршньовенно! седацп пропофолом.
Таким чином, транскрашальна електростимуля-ц1я забезпечуе задов1льний седативний компонент репонарно! анестез!!, пор1внянний !з седащею пропофолом; неефектившсть седацп при ТЕС спосте-рпаеться у 27 % пащенпв; за допомогою ТЕС дося-гаеться пщвищення якосп анестезп та зменшення витрат на лжування хворих.
УДК 616-005.1-08:616-089.811/814
ПОТАЛОВ С.О., СЕМЕНОВА Т.О., ОТАРАШВ1Л1 К.Н., MIXECB Ю.О., ШАПОВАЛОВ С.М.
A3 «Запор1зька мелична акалем!я пюляаипломно! осв!ти МОЗ Украни»
ПРОБЛЕМА ГЕМОСТАЗУ ПРИ ¡НТРАОПЕРАЦМЖЙ KPOBOTEHi
Одшею з головних проблем анестезюлопчного забезпечення розширених резекцш печiнки е проблема компенсацп масивно! крововтрати та цирку-ляторно! i гем1чно! ппоксп. Гостра нормоволемiчна гемодилюц1я (ГНГ) пор1вняно з шшими кровозбе-рпаючими технолопями зарекомендувала себе як найменш витратний та безпечний метод трансфу-зшно! тактики при операц1ях, що супроводжуються масивною крововтратою. Проблема зам1щення ре-зервованого об'ему кров1 та п1дтримки волемп при штраоперацшнш кровотеч1 до к1нця не виршена. Масивне перевантаження р1диною при переливанш кристалощдв може призвести до штерстищального набряку та пог1ршення доставки кисню до орган1в. Використання розчишв альбум1ну для п1дтримки еуволемп зб1льшуе витратн1сть методу. Компенсац1я об'ему циркулюючо! кров1 (ОЦК) за рахунок розчишв гщрокаетильованого крохмалю (ГЕК) обме-жуеться його негативним впливом на коагуляцшний потенщал кров1. У хворих 1з гемораг1ею та необхщ-шстю тривало! п1дтримки волемп серед препарапв 1з групи синтетичних колощдв перевага вщдаеться 4% розчину модиф1кованого желатину (МЖ), який майже не впливае специф1чно на систему гемостазу.
Мета дослщження: пор1вняльна оц1нка ефектив-носп ГНГ при резекц1ях печ1нки з використанням для п1дтримки ОЦК розчишв ГЕК або МЖ.
162
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
