CC BY
108
- количественный и стоимостный анализ медикаментозного лечения в разрезе финансирования из средств ОМС и собственных средств пациента;
- оценку адекватности медикаментозной терапии конкретному пациенту, выявление не показанных и противопоказанных препаратов, выявление случаев полипрагмазии;
- обработку статистической информации по ЛС в разрезе поставщиков, цен, фармакологических форм, сроков годности;
- непрерывный фармацевтический менеджмент;
- организацию тендерных закупок ЛС.
Накопленная за определенный период времени информация о наборе медикаментов, применяемых для лечения конкретных нозологий в условиях ВОП/СВ, с учетом минимальной стоимости при максимальном эффекте, может использоваться для разработки, а в последующем - и для систематической корректировки внутриучрежденческих и территориальных стандартов (протоколов) ведения больных. По мнению разработчиков, с учетом имеющегося опыта работы над формуляром, целесообразно продолжить его составление и по другим разделам с привлечением в состав формулярных комиссий врачей общей (семейной) практики, имеющих достаточный практический опыт работы.
МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ПОНЯТИЯ «ДЕФЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
A.A. Старченко, М.Ю. Фуркалюк
Страховая медицинская компания «РЕСО-МЕД»; Адвокатский кабинет М.Ю. Фуркалюка
В настоящее время общеизвестна юридическая ничтожность понятия врачебной ошибки, под этим термином понимают добросовестное заблуждение врача при исключении признаков правонарушения на фоне несовершенства медицинской науки и практики. Указанное понятие врачебной ошибки является исключительно узким. Само понятие ошибки подразумевает неправильные действия, которые могут быть как добросовестным заблуждением, так и содержать признаки нарушений тех или иных норм, обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований. В настоящее время назрела необходимость более точно определить понятие совокупности неправильных профессиональных действий медицинских работников. Таким понятием является термин - «дефект оказания медицинской помощи».
Под дефектом следует понимать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением действующих нормативных актов (приказов, правил, инструкций, положений, наставлений, директив рекомендаций, указаний) и обычаев
делового оборота и обычно предъявляемых требований, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностики заболевания и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).
При этом, медицинская профессиональная ошибка - более широкое понятие - это нарушение выполнения медицинских вмешательств, которое в зависимости от степени общественной опасности, наличия вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, исключает (добросовестное заблуждение врача при исключении признаков правонарушения на фоне несовершенства медицинской науки и практики) или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности -дисциплинарной, административной, гражданской или уголовной.
Перечень дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий и причин, их обусловливающих, может быть следующим:
А. Дефекты догоспитального периода.
Дефекты в оказании медицинской помощи: непроведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации); запоздалое проведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации); неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации); позднее направление на стационарное лечение; неправильная (непоказанная) транспортировка больного (раненого, пострадавшего).
Дефекты эвакуации: необоснованное оставление больного на месте происшествия при появлении признаков заболевания; ранняя (непоказанная) эвакуация больного; поздняя эвакуация (доставка) больного на этап оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи; эвакуация не по назначению.
Дефекты диагностики: не распознано основное заболевание (ранение, повреждение); не установлен комбинированный (конкурирующие, сочетанные, фоновые) характер заболевания; не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение; поздняя диагностика основного заболевания; поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода смертельного) осложнения; неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного.
Дефекты лечения: несвоевременно (не в полном объеме) проведенное амбулаторное лечение; неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения.
Прочие дефекты догоспитального периода: неправильное ведение медицинской документации; дефекты диспансеризации.
Б. Стационарный период.
Дефекты в оказании медицинской помощи: непроведение (позднее проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации; неправильное
выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации; преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего); необоснованный отказ в госпитализации, лечении; неправильная транспортировка больных (раненых, пострадавших); поздняя госпитализация.
Дефекты диагностики: не распознано основное заболевание (ранение, повреждение): а) не распознаны все или одно конкурирующие заболевания; б) не распознаны все или одно сочетанные заболевания; в) не распознаны все или одно фоновые заболевания; не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение; не распознано сопутствующее заболевание; поздняя диагностика основного заболевания: а) поздняя диагностика всех или одного из конкурирующих заболеваний; б) поздняя диагностика всех или одного из сочетанных заболеваний; в) поздняя диагностика всех или одного из фоновых заболеваний; поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения; гипердиагностика заболеваний и их осложнений; последствия диагностических мероприятий.
Дефекты лечения: несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение; недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого); противопоказанное лечение; неправильное назначение лекарственных препаратов; неблагоприятные последствия лечебных мероприятий; прочие дефекты лечения.
Дефекты эвакуации: ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего); эвакуация не по назначению; поздняя эвакуация.
Прочие дефекты стационарного периода: дефекты медицинской документации; неправильное формулирование диагноза.
В. Причины дефектов.
1. Невнимательное отношение к больному: отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим); отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур).
2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) и его родственниками (близкими).
3. Недостаточная квалификация медицинского работника: низкий уровень клинического мышления врача; неумение логически осмыслить выявленные данные; неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз; недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения.
4. Позднее обращение за медицинской помощью.
5. Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий: непроведение активного выявления больных;
устранение врача от осмотра и лечения больных; несоблюдение регламентированной системы диагностики (неполноценное обследование); несоблюдение регламентированной системы лечения; непроведение необходимых консультаций специалистов; невыполнение рекомендаций консультантов; несоблюдение больными лечебного режима; отсутствие преемственности в обследовании и лечении.
6. Недостатки в проведении диспансерного обследования.
7. Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий: сложные условия оказания помощи; молниеносная форма или атипическое течение болезни (осложнения); отсутствие необходимых средств диагностики или лечения; алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного; значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей; крайне тяжелое состояние больного; ограниченные пределы диагностических возможностей; кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении; перегрузка лечебного учреждения больными (Тимофеев И.В., Леонтьев О.В., 2002).
Дефекты оказания медицинской помощи могут классифицироваться в зависимости от их этиологии.
I. Диагностические дефекты, связанные со следующими причинами: 1) недоучет жалоб больного, анамнестических данных и профессии; 2) недостаточное обследование больного; 3) объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного); 4) недоучет клинических данных; 5) недооценка или переоценка данных лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований или невозможность их проведения; 6) переоценка или недооценка диагноза консультантов или невозможность проведения консультации или консилиумов; 7) неправильное оформление и построение диагноза; 8) прочие причины (редкость заболевания и др.).
Для предупреждения диагностических дефектов необходимо:
1. Внимательно относиться к любым жалобам больных, критически анализируя и стремясь найти им объяснение в объективных данных заболевания и в последующем течении болезни.
2. Методически и последовательно собирать анамнез жизни и заболевания, обращая особое внимание на время и последовательность появления и развития симптомов, на соответствие анамнестических данных результатам объективного исследования больного.
3. Методически и последовательно проводить объективное клиническое исследование больного, используя все доступные вспомогательные методы обследования (рентгеновские, лабораторные, инструментальные методы и др.), тщательно и критически анализируя полученные данные с учетом динамики заболевания и последующего наблюдения за больным.
4. Во всех неясных и сомнительных случаях прибегать к консультациям более опытных коллег и врачебным консилиумам.
II. Лечебно-тактические дефекты: несвоевременное направление больного к хирургу; неправильное определение показаний к операции или неправильный выбор времени для ее проведения; неправильное определение способа и объема хирургического вмешательства, без учета состояния больного и возможностей хирурга; выбор метода операции, не показанного или не приемлемого для данного больного; недооценка общего состояния больного при правильном диагнозе.
Для предупреждения лечебно-тактических дефектов необходимо:
1. Знание наиболее рациональных и эффективных современных методов хирургического лечения и показаний к их применению.
2. Разработка в каждом хирургическом учреждении общих, конкретных и частных тактических установок в отношении лечения и, в первую очередь, наиболее частых форм заболеваний. В более редких или сложных случаях лечебная тактика должна определяться наиболее опытными хирургами с широким использованием консультаций и консилиумов.
3. Строгое и последовательное выполнение всем персоналом хирургического учреждения выработанной тактики в отношении лечения каждого конкретного больного.
III. Лечебно-технические дефекты: дефекты при инструментальных методах исследования, при выполнении оперативного доступа (например, малые разрезы) и при дальнейших манипуляциях на органах и тканях; дефекты при использовании новой хирургической техники (например, сшивающих аппаратов и др.), а также оставление инородных тел в ранах и полостях.
Для предупреждения лечебно-технических дефектов необходимо:
1. Тщательное и детальное изучение хирургической анатомии и оперативной хирургии.
2. Предварительное и настойчивое изучение техники различных методов инструментального исследования, и особенно оперативных вмешательств на трупах и животных.
3. Тщательное продумывание всех технических подробностей предстоящего оперативного вмешательства.
4. Внимательное выполнение всех технических деталей той или иной операции.
IV. Организационные дефекты: неиспользование необходимого оснащения и оборудования хирургических учреждений; неполноценная организация анестезиологической службы; недостаточная квалификация медицинских кадров и неправильная их расстановка; плохой контроль за операционно-перевязочным блоком; отсутствие круглосуточной готовности хирургического стационара к оказанию неотложной хирургической помощи (включая и реанимацию); задержка с осмотром и операцией у больного, нуждающегося в экстренной помощи; организационные дефекты в дооперационной подготовке
больного, при проведении самой операции, ведении послеоперационного периода; дефекты в организации службы крови и многие другие.
Для предупреждения организационных дефектов необходимо:
1. Изучить и знать современные требования к организации хирургической помощи и работы в учреждениях хирургического профиля разного масштаба и объема деятельности.
2. Постоянно и настойчиво добиваться выполнения всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы на всех этапах оказания хирургической помощи больным.
V. Дефекты в ведении медицинской документации: нарушение соответствующих приказов и инструкций по ведению первичной медицинской документации, отсутствие или неправильное оформление добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него и др.
Для предупреждения ошибок в ведении медицинской документации необходимо:
1. Точное знание официальных требований, предъявляемых к медицинской документации.
2. Своевременное и качественное выполнение этих требований.
3. Объективное, то есть достоверное, ведение всех записей, касающихся каждого больного и основанных на несомненных и подлинных фактах. Всякое исправление в медицинских документах должно быть специально оговорено.
VI. Деонтологические дефекты. В последние годы ряд судебных исков связан именно с деонтологическими отступлениями, когда в случае смерти пациента или роженицы персонал учреждения здравоохранения вместо того, чтобы сразу же провести беседу с родственниками, закрывает перед ними двери, отказывает в ознакомлении с медицинской документацией. В такой ситуации родственники, как правило, начинают подозревать врачей в нарушении правил оказания медицинской помощи и причинении смерти по неосторожности. Такая модель поведения врачей приводит к возникновению претензий даже в тех случаях, когда смерть пациента абсолютно не связана с дефектами оказания медицинской помощи.
Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 1993/36.1-й от 05.05.1998 г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» официально ввел в практику следующие дефиниции.
Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.
Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
Вред (ущерб)-это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.
Этим же документом предусмотрены виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:
1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи):
- неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;
- выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.
3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:
- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.),
- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:
- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:
- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.
5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:
- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;
- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.
6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
В соответствии с приказом органа государственного управления Федерального фонда ОМС № 73 от 06.09.2000 г. (Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС») - на федеральном уровне четко определено понятие медицинской помощи надлежащего качества.
Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая такие негативные последствия, как: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с мед. учреждением.
В соответствии с приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» качество медицинской помощи оценивается по следующим показателям:
- организация работы структурных подразделений медицинского учреждения и организация работы персонала;
- квалификация медицинского персонала;
- уровень материально-технического и ресурсного обеспечения;
- стандарт объемов лечебно-диагностических й реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;
- исход и результаты лечения.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия.
Приказ Минздрава РФ № 170 от 27.05.97 г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» установил правомочность применения в РФ МКБ X пересмотра, которая предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит возможные в такой ситуации формулировки диагнозов:
1. Разделом \/60Л/69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрена следующая формулировка диагноза: Х/60.0—случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции; \/60.1 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии; \/60.2 -случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе; \/60.3-случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации; \/60.4-случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании; \/60.5 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца; Х/60.6—случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.
2. Разделом \/60-\/69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза: \/61.0-случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.
3. Разделом \/62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.
4. Разделом \/63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.
5. Разделом \/70-\/82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.
6. Разделом «Болезни мочеполовой системы» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром-рубрикой N99.8 «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».
7. Раздел Т80-Т88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, втомчисле:Т80.1 - сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит); Т80.2 - инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок); Т88.2. - шок, вызванный анестезией (при которой необходимый
препарат был правильно введен); Т88.4 - безуспешная или трудная интубация; Т88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство; Т88.7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Таким образом, нормативным актом органа государственного управления Министерства здравоохранения РФ - предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. В таких случаях этот документ является основанием для возмещения вреда здоровью.
В соответствии с требованиями п. 15 ст. 5 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» к компетенции федерального исполнительного органа Российской Федерации по здравоохранению относится установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением. В связи с этим издан ряд нормативных актов, регулирующих оказание медицинской помощи по отдельным дисциплинам и нозологическим формам, несоблюдение которых приводит к признанию ненадлежащим качества оказанной медицинской помощи. К таким нормативным актам относятся:
1. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.1998 г. «Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».
2. Приказ МЗ РФ № 151 от 7 мая 1998 г. «О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям».
3. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.1999 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
4. Приложение к приказу Минздрава России от 27.05.2002 г. № 164 отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».
5. Приказ МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».
6. Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни (189)».
7. Приказ МЗМП РФ № 134 от 08.04.1996 г. № 134 «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи».
8. Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».
9. Приказ МЗ РФ № 266 от 19.06.2003 г. «Об утверждении правил клинической практики в РФ».
10. Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении
отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника».
11. Приказ МЗ РФ № 161 от 24.04.03 г. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
12. Методические рекомендации МЗ РФ № 2002/92 «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении».
13. Приказ МЗ РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
14. Методические указания МЗ РФ № 2000/104 от 22.06.2000 г. «Сердечно-легочная реанимация».
15. Приказ МЗ РФ от 04.03.2003. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение)».
16. Приказ МЗ РФ от 24.01.2003 г. №4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в РФ».
17. Приказ МЗ РФ от 25 июля 2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных. Сифилис».
18. Приказ МЗ РФ от 20 августа 2003 г. № 415 «Об утверждении протокола ведения больных. Гонококковая инфекция».
ОПЫТ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ С УЧАСТИЕМ РАЙОННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Б. В. Агафонов, В.П. Чудное, H.H. Шевцова, Т.В. Елманова, Н.В. Купряшина
ФУВ МОНИКИ, Ступинская ЦГКБ
Всемирная организация здравоохранения рассматривает первичную медико-санитарную помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, составляющего неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества.
Учитывая, что организация первичной медико-санитарной помощи в муниципальном образовании и развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения входит в компетенцию органов местного самоуправления, постановлением главы Ступинского района Московской области от 23 августа 2000 г. № 1930-п была утверждена Целевая районная комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики (ОВП) в структуре здравоохранения Ступинского района» (далее - Программа).
Для реализации цели Программы - организации службы ОВП
