CC BY
103
УДК616.089
Р. В. Чеминава, P.B. Бабаханян, O.A. Быховская
С.-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
КРАТКИЙ АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ C ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Неблагоприятные исходы в медицинской практике ставят перед организаторами здравоохранения, практикующими медиками, юристами и представителями других профессий целый ряд проблем. Это проблемы квалификации неблагоприятного исхода, аспекты вины, трудности в определении механизмов и практических путей реализации возмещения вреда пациенту и др.
Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине. По существующей в настоящее время практике ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), которое признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Основная форма ответственности медицинского учреждения — возмещение убытков. Медицинское учреждение, возместившее вред пациенту, имеет право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам при установлении вины конкретного работника (ст. 1081 ГК РФ). Ненадлежащая медицинская деятельность влечет не только имущественный, но и моральный вред. He имеющий стоимостной формы моральный вред подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом на основе принципа разумности и справедливости. Пациент имеет право потребовать компенсации морального вреда в любом размере (законодательство не ограничивает размеры такой компенсации) при условии, что докажет обоснованность своих требований [1, 2].
Противоправными считаются действия врача, не выполнившего общепризнанные нормы и правила диагностики и лечения больного. Определение критериев противоправности поведения врача тесно связано с проблемой стандартизации медицинской деятельности [3, 4].
Следующим условием наступления ответственности медицинского учреждения является причинно-следственная связь между противоправным действием и наступившим вредом. Если врач своим поведением (пусть даже противоправным) не причинил вреда либо причиненный вред не является следствием его деяния, то ответственность врача исключается. Однако чаще всего причинно-следственная связь очевидна, особенно при ятрогении.
© P.B. Чеминава, P.B. Бабаханян, O.A. Быховская, 2006
При врачебной ошибке, когда уголовная ответственность не наступает, гражданско-правовая ответственность может наступить, так как есть факт причинения вреда. При обоснованном риске в процессе осуществления хирургической деятельности причинение вреда преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правового нарушения. Инымисловами, причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает. Это важно понимать именно хирургам, поскольку в профессиональной среде сложилось мнение, что за обоснованный риск врач не несет ответственности [2, 4-6].
Установлено, что информированное согласие пациента на медицинское вмешательство рассматривается как заключение письменного договорного соглашения и имеет значение при вынесении решения по возмещению вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, особенно морального вреда. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
Цель исследования — изучить наиболее типичные дефекты хирургической помощи при проведении лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи этой категории пациентов и значительно уменьшить риск обвинения врача в наступлении неблагоприятного исхода.
Материал и методы исследования. Для определения причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, нами были изучены заключения комиссионных экспертиз, связанных с обвинением хирургов в профессиональных правонарушениях по данным архивного материала отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы.
При проведении судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников экспертной комиссии предоставляются материалы следственных или судебных дел с подлинниками медицинских документов. В случаях смерти пострадавших это протоколы патологоанатомических или судебно-медицинских исследований трупов, служебные характеристики на медицинских работников, привлекаемых к ответственности, протоколы их допросов, тексты инструкций и наставлений, которыми следует руководствоваться при проведении лечебно-диагностических мероприятий, протоколы заседаний лечебно-контрольных комиссий, клинико-патологоанатомических конференций.
Помимо этого были изучены следующие материалы:
1) первичная медицинская документация, содержащая жалобы пострадавших, объективные клинические данные, лабораторные и инструментальные исследования, результаты проведенного лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;
2) выписки из материалов уголовных и гражданских дел (жалобы потерпевших на причинение вреда здоровью, на неквалифицированное оказание медицинской помощи);
3) выводы клинико-анатомических конференций;
4) протоколы лечебно-контрольных комиссий;
5) заключения комиссий Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.
Для изучения структуры дефектов оказания медицинской помощи они были классифицированы следующим образом:
1) по характеру:
а) дефекты диагностики;
б) дефекты лечения;
в) организационные дефекты;
2) по месту оказания медицинской помощи:
а)достационарный этап;
6)стационарный этап;
3) по влиянию допущенных дефектов на исход заболевания:
а) дефекты способствующие наступлению летального исхода, приведшие к летальному исходу, приведшие к временному нарушению состояния здоровья, приведшие к стойкому нарушению состояния здоровья;
б) дефекты, которые не повлияли на исход заболевания.
За последние 10лет было возбуждено 67 уголовных и гражданских дел за профессиональные правонарушения хирургов. Среди 67 больных было 28 (41,8%) мужчин, 39 (58,2%) женщин.
По возрасту, больные распределялись следующим образом: 15-25 лет — 7 человек (10,5%); 26-35лет - 9 (13,4%); 36-45 лет - 13 (19,4%); 46-55 лет - 27 (40,3%); 66-75 лет - 8 (11,9%); 76 лет и старше — 3 человека (4,5%). Из полученных результатов следует, что в 83,6% случаев уголовные и гражданские дела были возбуждены при лечении больных в возрасте от 15 до 55 лет и всего 4,5% составили жалобы на неправильное лечение пациентов старше 76 лет.
Из всех первичных учетных документов наибольшее значение придавалось карте стационарного или амбулаторного больного. От полноты и объективности данных этих документов зависела не только обоснованность заключения судебно-медицинской экспертной комиссии, но и возможность разрешения вопросов судебно-следственных органов.
В случаях профессиональных правонарушений медицинских работников органами следствия и суда на решение судебно-медицинской экспертизы чаще других ставились следующие вопросы:
1) своевременность и правильность диагностики имевшихся у больного заболеваний;
2) своевременность, полнота, правильность ведения медицинской документации;
3) возможные нарушения в организации лечебного процесса и др.
По результатам проведенных исследований судебно-медицинская экспертная комиссия устанавливала наличие или отсутствие упущений и дефектов в действиях медицинских работников, объясняла их причину и определяла, в какой степени они могли повлиять на исход лечения и эффективность применявшихся лечебных мероприятий, т.е. определяла: 2
1) связь между причиненным вредом здоровью и произведенной больному операцией (показания, своевременность, правильность технического выполнения и др.);
2) конкретный характер недостатков в обследовании, диагностике и лечении, допущенных всеми врачами, имевшими отношение к данному больному.
Результаты исследования и их обсуждение. Из проведенного анализа следует, что в структуре дефектов медицинской помощи у больных с острой хирургической патологией преобладали дефекты лечения, они составили 54,7% случаев от общего числа дефектов
проведенных экспертиз. Дефекты диагностики составили 42,3%, они были обусловлены неполным обследованием больных, неправильным и несвоевременным установлением диагноза.
Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией на догоспитальном этапе. Неправильная диагностика острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе отмечалась в 32,8% случаев. При детальном анализе установлено, что на догоспитальном этапе доля случаев с неправильно или поздно установленным диагнозом была наибольшей у врачей поликлиники —13 случаев (19,4%). Из них в 6 случаях (9,0%) у хирургов, а в 7 случаях (10,4%) у участковых терапевтов, которые неправильно поставили диагноз, не консультировались с хирургом, недооценили тяжесть состояния пациентов, и поздно направили их на стационарное лечение. Дефекты, допущенные врачами скорой помощи, выражались в недооценке тяжести состояния больных, в установлении неправильного диагноза и поздней госпитализации — в 9 случаях (13,4%).
Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара. Дефекты диагностики острой абдоминальной хирургической патологии в условиях стационара, были обусловлены игнорированием или неумелым сбором жалоб и анамнеза заболевания, ошибочной трактовкой клинических данных, неправильной интерпретацией результатов рентгенологического исследования дежурными хирургами, особенно при острой кишечной непроходимости, несвоевременным использованием таких диагностических технологий, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопия и лапароскопия — 25 случаев (37,3%), что привело к позднему установлению диагноза. Кроме того, дефекты диагностики были обусловлены:
1) ошибками, вызванными неправильным заключением, сделанным узким специалистом после инструментальных методов исследования — 3 случая (4,4%), что привело к запозданию диагностики и задержке оперативного вмешательства;
2) ятрогенией при диагностических манипуляциях — в 3 случаях (4,4%) — повреждение прямой кишки при проведении диагностической ректороманоскопии, повреждение пищевода при выполнении ФГДС и повреждение селезенки во время лапароскопии.
Диагностические ошибки способствовали наступлению летального исхода в 22 случаях (32,8%). Несмотря на проведенное условное деление дефектов оказания медицинской помощи необходимо отметить, что в большинстве случаев они встречались совместно — неполное обследование больного приводило к неправильному или несвоевременному установлению диагноза и, следовательно, к неадекватному или запоздалому лечению.
Организационные дефекты при оказании медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией наблюдались в 29% случаев, прежде всего это выражалось в выполнении хирургических операций молодыми специалистами без участия опытных хирургов, отсутствии подготовленных специалистов в дежурной хирургической бригаде по эндоскопии, лапароскопии, ультразвуковой диагностике, при наличии этих служб в больнице. Недостаточное обследование в условиях стационара повлекло принятие неправильного решения в 38,3% случаев.
Причинами дефектов лечения были преимущественно: неполноценное лечение вследствие допущенных технических и тактических ошибок — в 34 случаях (50,7%). Примером несвоевременной диагностики и дефекта лечения может быть запоздалое проведение операции при остром аппендиците (после перфорации червеобразного отростка, при наличии перитонита):
Так, больной Б. 43 лет поступил в стационар с болями в правой половине живота. Дежурным хирургом была ошибочно диагностирована правосторонняя почечная колика, пациенту были назначены анальгетики для снятия болевого синдрома. Больной был оперирован через 17 ч с момента поступления в стационар, после перфорации червеобразного отростка. Во время санации брюшной полости была повреждена селезенка, произведена спленэктомия. В послеоперационном периоде сформировался под- диафрагмальный абсцесс слева. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса. Ошибочная диагностика, ятрогения во время операции, послеоперационные осложнения послужили поводом для жалобы больного в прокуратуру и возбуждении гражданского дела.
Наиболее частой причиной возбуждения уголовных и гражданских дел по возмещению морального и материального ущерба являлась ятрогения. В 10 случаях (14,9%) ятрогения способствовала наступлению летального исхода, а в 15 случаях (22,3%) послужила поводом для возмещения морального и материального ущерба.
Поводом к возбуждению уголовных и гражданских дел послужили такие технические погрешности, как повреждение холедоха при холецистэктомии, повреждение слепой кишки при аппендэктомии, назначение неадекватных доз лекарственных препаратов, что привело к дисбактериозу и кондидомикозу.
Примером может служить случай с больной Б. 36 лет, поступившей с острым холециститом в один из стационаров города. У пациента во время лапароскопической холецистэктомии был поврежден холедох. Указанный дефект повлек за собой длительное расстройство здоровья со стойкой утратой трудоспособности. Между повреждением холедоха и причиненным вредом здоровью имеется прямая причинно-следственная связь.
Серьезные недостатки были выявлены в оформлении медицинской документации. Дефекты ведения медицинской документации у больных с острой абдоминальной хирургической патологией были выявлены в29% случаев. Часто врачи недооценивали значение медицинской карты — важного учетно-оперативного медицинского, и юридического документа. Отмечено небрежное ведение истории болезни, где неполно излагался анамнез заболевания, коротко были описаны результаты объективного осмотра, записи о динамическом наблюдении больного проводились неинформативно, почерк был неразборчив. Отсутствовала запись обоснования клинического диагноза, выполнения назначений, разъяснения больному и родственникам возможных неблагоприятных последствий, отдельных инвазывных манипуляций, согласии (несогласии) на проведение операций.
Нередко возникновение судебного дела было связано с нарушением принципов деонтологии в виде негативных оценок врачом качества предыдущего лечения, даваемого в присутствии больного, а также с недостаточной информацией, которую пациенты получают в связи с предстоящей операцией.
При изучении причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и исходами заболевания в ходе комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливалось наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания. Известно, что неблагоприятный исход может быть обусловлен не только неправильными действиями (или бездействием) медицинского работника, но и объективными обстоятельствами — тяжестью заболевания, особенностями его течения, декомпенсацией вследствие необратимых изменений жизненно важных систем организма, что не всегда находило отражение в истории болезни.
Дефекты в оказании медицинской помощи больным с острой хирургической патологией, которые непосредственно привели к неблагоприятному исходу (смерти больного или стойкому нарушению состояния здоровья) или способствовали ему, составили 69,6%. Из 67 случаев только в двух (3%), закончившихся летальным исходом, не были выявлены дефекты диагностики и лечения. Экспертами действия врачей были признаны правильными, а летальный исход был обусловлен поздним обращением пациентов за медицинской помощью. B 20% случаев дефекты диагностики и лечения влияли на временное нарушение состояния здоровья и служили поводом для возмещения материального и морального ущерба. Дефекты диагностики и лечения, которые не повлияли на исход заболевания, составили 8,3%.
При возбуждении уголовного дела неправильные действия медицинских работников подлежат правовой оценке. Бя практике перед экспертами юристы ставили множество вопросов, стремясь с их помощью максимально полно выяснить все обстоятельства неправильного оказания медицинской помощи: кто конкретно, на каком этапе, какие именно дефекты медицинской помощи допустил, их причины и последствия и т.д.
B ургентной ситуации сложности в диагностике заболевания нередко возникают при невозможности полноценного исследования больного вследствие отсутствия времени, нужных диагностических средств на данном этапе оказания медицинской помощи. Выбор оптимального решения врача во многом зависит от его квалификации и компетентности, от той информации, которую он получает, проводя помимо клинического обследования рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, лапароскопическое или используя другие методы современного инструментального исследования. Результаты проведенных нами исследований по лечению больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют, что применение современных медицинских технологий позволяет значительно уменьшить число диагностических ошибок и снизить процент неблагоприятных исходов. Однако, как следует из проведенного нами анализа заключений судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов, во многих медицинских учреждениях С.-Петербурга, работающих в режиме скорой помощи, не организована круглосуточная эндоскопическая служба, нет возможности проводить ультразвуковое исследование, практически ни в одной больнице не дежурят рентгенологи, снимки, сделанные рентгенотехниками, часто некачественные, их интерпретация затруднительна. Часто по неотложной помощи не дежурят хирурги, владеющие эндовидеохирургическим способом диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.
B то же время выявленные дефекты медицинской помощи больным с острой хирургической патологией еще раз подчеркивают, насколько ответственна и сложна практическая деятельность хирурга, как остро стоит вопрос повышения его квалификации, как важно, чтобы экстренная хирургическая служба в лечебно-профилактических учреждениях была грамотно организована.
Результаты исследования позволяют выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи пациентам этой категории и значительно уменьшить риск обвинения врача в наступлении неблагоприятного исхода:
1) повышать квалификацию хирурга, оказывающего экстренную хирургическую помощь;
2) получать информированное добровольное письменное согласие больного на медицинское вмешательство;
3) оказывать медицинскую помощь в соответствии со стандартами (протоколами) лечения больных с данной патологией, а при отсутствии таковых в соответствии с канонами медицинской науки и практики;
4) выбирать оптимальный и наименее инвазивный метод диагностики и лечения, способный предотвратить ятрогению;
5) учитывать индивидуальные характеристики и особенности состояния здоровья конкретного больного;
6) должным образом и своевременно вести медицинскую документацию;
7) во всех необходимых случаях осуществлять консультации пациента другими специалистами;
8) уважать права пациента.
Сегодня четко обозначилась необходимость выработки адекватных правовых способов и методов, направленных на регламентацию оказания медицинской помощи, труда медицинских работников и ответственности в случае неблагоприятных исходов и ятрогенных осложнений. Необходимо понимать, что врач должен быть ответствен только за те неблагоприятные последствия, в возникновении которых он виновен. Доказательства правомерности или неправомерности деятельности медика должны основываться на достижениях правовой и медицинской науки. Залог успеха кроется в тесном сотрудничестве врачей и юристов.
Summary
Cheminava R. V., Babahanian R. V., Bihovskayf O.A. Brief analysis of mistakes and complications during the treatment of patients with acute abdominal surgical pathology.
Improper use of diagnostic technology such as ultrasound examination, CT scan, endoscopic and laparoscopic analyses during the treatment of patients with acute abdominal surgical pathology caused late evaluation of diagnoses in 37,3% of cases which was the reason of medical lawsuit. Diagnostic mistakes while dealing surgical pathology of abdominal organs initiated lethal ending in 32%.8 of cases. During the treatment process technical and technical mistakes were made in 50,7% of cases and that became the reason of medical lawsuit. Keywords: defects, mistakes, abdominal surgery.
Литература
1. Кузнецов Ю.Д., Рубина B.B. Анализ дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным // Альманах суд. мед. 2001. № 2. С. 84-89.
2. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских уелуг // Рос. юстиц. 2001. № 2.С. 31-34.
3. АкоповВ.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача. M., 1997.256 с.
4. Гусев A.H. Уголовная ответственность медицинских работников за причинение по неосторожности тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациентов // Врач. 1998. № 4. С. 42-44.
5. Ерофеев C.B. Экспертная характеристика субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи // Альманах суд. мед. 2001. № 2. С. 58-59.
6. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Грантынь B.A., Черелшсина И.А. Структура смертности в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (взрослое население). Вып. 40. СПб., 2001. 39 с.
Статья поступила в редакцию 13 июля 2006 г.
