CC BY
35
© И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, П.П. Ким, 2006 УДК 340.6
И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, П.П. Ким ДЕФЕКТЫ В ВЕДЕНИИ ИСТОРИЙ Б ОЛЕЗНИ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАСТУПЛЕНИЯ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. - проф. И.В. Ярема) МГМСУ, кафедра судебной медицины (зав. - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ
Правовая реформа в РФ привела к значительному расширению прав пациентов, к росту правовой информированности населения. Неуклонно растет количество исков по «врачебным делам». В случае судебных разбирательств оценивается только имеющаяся в деле документация - история болезни. Изучено 472 истории болезни с 2000 по 2004 г. Установлено, что количество ошибок и недостатков в истории болезни остаются еще достаточно высокими.
Ключевые слова: врачебные дела, гражданско-правовая ответственность, оформление истории болезни.
IMPORTANCE OF CASE HISTORY FILLING DEFECTS IN URGENT ABDOMINAL SURGERY FOR CIVIL LIABILITY COMING
I.V.Yarema, G.A.Pashinyan, V.M.Kazaryan, P.P.Kim Judicial reform in Russian Federation reduced to considerable enlargement of patient rights and to rising of civilian’s legal awareness. Quantity of lawsuits concerning medical errors steadily grows. In the time of lawsuits case history is the most important document, which can help to appreciate all data. 472 case histories have been studied since 2000 till 2004 years. It was estimated that there are still too many mistakes and defects in case histories filling.
Key words: medical legal proceedings, civilian’s legal awareness, case histories filling.
В последние годы динамичные изменения социально-экономической обстановки в стране существенно отразились и на системе здравоохранения.
Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи. Это привело к значительному расширению прав пациентов, конкретизации обязанностей и ответственности медперсонала при оказании медицинской помощи [10].
Правовая реформа в РФ привела к росту правовой информированности населения. Этому способствовали: средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике. Все это в совокупности привело к неуклонному росту количества исков по «врачебным делам». По Москве он возрос в 10 раз [5].
Вместе с тем Мировая статистика такова, что количество врачебных ошибок не сокращается, а возрастает. Так, в США жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся от 40 до 87 тысяч пациентов [6]. В РФ при проведении судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи были установлены в среднем у 51,8% больных [9].
Прежде всего, основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала являются дефекты оказания медицинской помощи [11].
Целью нашей работы было детальное изучение всех возможных упущений со стороны хирургов при оформлении истории болезни, исследование уровня знаний медперсонала по правовым основам организации оказания медицинской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Материалы и методы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: проанализировать истории болезни в клинике экстренной абдоминальной хирургии; выявить наиболее существенные ошибки и недостатки, которые могут являться поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента.
В основу работы положены результаты исследования 472 истории болезни и около 3000 записей в них с 2000 по
2004 г. больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
Результаты и обсуждение.
В ходе исследований выяснилось, что нет ни одной истории болезни, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями.
Следует помнить, что лучшей защитой хирурга в спорных ситуациях является история болезни, написанная таким образом, как будто она изначально пишется для прокурора. В случае судебного разбирательства, в соответствии со ст. 56 ГПК, оцениваются только имеющиеся в деле доказательства (медицинскую документацию). Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите. Исправления, наклейки, подчистки в истории болезни, рассматриваются как сделанные задним числом [7].
Среди недостатков ведения истории болезни обращало на себя внимание небрежное заполнение ее, стандартные фразы в дневнике, подчистки и исправления. Все это может косвенно создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям при выполнении должностных действий [2]. При этом не берутся во внимание ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить истории болезни, на неразборчивый почерк и так далее.
В 50,8% проверенных историй болезни записи были ведены небрежно. В 29,1% случаев встречались значительные необоснованные сокращения, неразборчивость почерка (14,2%), исправления и вычеркивание (16,7%), приписки (10,8%). В 41,7% случаев отсутствовали записи о согласие больного на операцию и 29,1% - об отказе от операции. Следует отметить, что с 2001 г. записи о согласии больного на операцию и об отказе от операции значительно улучшились. Если в 2001 г. письменное согласие больного на операцию отсутствовало в 53,3% случаев, то в 2004 г. оно отсутствовало уже в 16,7% случаев. Запись об отказе от операции в 2001 г отсутствовала в 61% случаев, а в 2004 г. - в 9,9% случаев.
При анализе качества сбора жалоб в 64,2% случаев отсутствовала детализация болей в животе. Это является
серьезной ошибкой, поскольку уже при сборе жалоб она позволяет сделать определенные диагностические предположения и определяет тактику своих действий.
При выяснении истории развития заболевания в 43,3% проверенных историй болезни не было данных о причине, характере развития заболевания и его динамике, что позволяет установить достаточно правильный диагноз на момент обращения.
В 55,8% случаев отсутствовали данные о перенесенных и наследственных заболеваниях, трудовом анамнезе, вредных привычках, аллергологическом анамнезе. Однако именно по данным анамнеза зачастую устанавливается диагноз. Они нередко определяют тактику диагностических и лечебных мероприятий. Поэтому неполноценно собранный анамнез может привести к самым частым ошибкам в диагностике.
К сожалению, в 7,5% историй болезни встречаются несоответствие диагноза описанной клинической картине.
При колото-резаных ранениях в 14,8% случаев отсутствует полное описание раны. Морфологические особенности ран позволяют решать ряд вопросов, интересующих судебно-следственные органы: определять механизм возникновения ран, идентифицировать орудие травмы, направление его движения, положение пострадавшего в момент причинения ему телесных повреждений и так далее. Поэтому раны должны быть описаны так, чтобы по их описанию можно было составить о них полное и точное представление [1]. При их описании необходимо указывать точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, характер краев и концов и их особенности. Отмечают также, какие ткани находятся в глубине раны.
В сфере качества и сроков выполнения диагностических мероприятий одним из самых распространенных недостатков в оформлении истории болезни являлся неполноценно собранный анамнез (64,2%). Несвоевременное функциональное обследование имело место в 15,2% случаев. Неправильная оценка клинических данных наблюдалась лишь 10,8% случаев.
Почти во всех традиционно применяемых дополнительных методах исследований нами установлены дефекты в их заключениях. Они были констатированы после оперативных вмешательств или патологоанатомических исследований. Наиболее часто дефекты были выявлены при оценке ЭКГ (28,3%). Сюда входило не диагностированный инфаркт миокарда (15,8%) и его гипердиагностика (12,5%). Неправильная оценка рентгенологических методов исследований обнаружена в 9,2% случаев, УЗИ
- в 8,3% случаев, ЭГДС - 4,2%. Неправильная оценка клинических данных нами отмечена в 14,2% случаев (в том числе и связанное с поведением больного). Неправильная консультация имела место в 3,3% случаев.
Сопоставляя полученные данные, можно сделать выводы о правильности поставленного диагноза и проведенного лечения, косвенно установить наличие имеющих место ошибок и осложнений.
Ошибки в установлении диагноза нами отмечены: ложный диагноз в 14,2% случаев, неполный диагноз
- в 11,7% и гипердиагностика - в 20% случаев. Несвоевременный диагноз был установлен в 7,5% случаев, не диагностировано заболевание в 23,6% случаев. Дефекты установления диагноза в основном сочетались с кратковременностью пребывания больных в стационаре (31,9%), тяжелым их состоянием (16,7%), недоучетом клинических
данных (15,3%). Имели место и сложности диагностики у больных в алкогольном или наркотическом опьянении, отличающиеся не только атипичной картиной заболевания, но и неосознаваемым негативным настроем медиков.
В ряде случаев встречаются такие ситуации, когда в двух следующих друг за другом записях оценка состояния больного колеблется от удовлетворительного до тяжелого. При этом не предпринимаются попытки установить причину ухудшения состояния больного и назначить дополнительное обследование и лечение. Причиной этому является то, что врачи не читают предыдущие записи в истории болезни и в случае возникновения конфликтов с пациентами это затрудняет работу экспертов.
Предоперационный эпикриз отсутствовал в 35,3% случаев. Следует отметить, что в последние два года значительно улучшилась ситуация и отсутствие предоперационного эпикриза стало отмечаться в 23,4% историй болезни.
Не во всех протоколах оперативных вмешательств мы обнаружили подробное описание характера патологии или повреждения, обоснованность принятия той или иной тактики при нестандартных ситуациях, записи об интраоперационной кровопотере. При неблагоприятных исходах лечения неполноценная запись не дает возможность хирургу доказать качество своей работы. При этом перед экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении объективного решения.
Среди дефектов оказания хирургической помощи следует отметить операции с недостаточным объемом, выявленные в 5% случаев и, с избыточным объемом - в 4,2% случаев. Повреждение органа во время операции отмечено в 1,7% случаев. Для возникновения дефектов хирургической помощи играли роль тяжелые фоновые заболевания, а также излишняя уверенность хирурга.
Изучение причин повторных операций показало, что наиболее часто (18,3%) имело место тяжесть самого заболевания или травма. Неполноценное обследование больного и недостаточная квалификация врача встречались достаточно редко (3,3% и 0,8% соответственно). Запоздалая операция нами выявлена в 19,2% случаев, основной причиной которой являлся отказ больного от операции (17,9%). Реже всего (1,3%) операция задержалась по причине медицинских работников.
Среди объективных факторов неблагоприятного исхода при надлежащей медицинской помощи чаще других отмечена тяжесть заболевания или повреждения (52,5%). Менее других имело место кратковременность пребывания больного в стационаре и тяжесть его состояния (34,2% и 33,3% соответственно). Атипичное течение заболевания имело место в 13,3% случаев, редкость заболевания - в 4,2%.
К субъективным препятствиям со стороны больного при надлежащей медицинской помощи наиболее значимыми являлись наличие тяжелой фоновой патологии (25,8%) и отказ от оперативного лечения (15,8%). В среднем имело место отказ от манипуляции (6,7%) и асоциальное поведение (5,8%). Реже всего было отмечено нежелание общения с врачом, аггравация, нарушение режима и самолечение.
Выводы.
1. Количество ошибок и недостатков при оформлении историй болезни остаются до настоящего времени очень высокими и являются поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента.
2. Рост уровня правосознания граждан, приводящий к увеличению количества судебных дел диктует хирур-
гам высокий уровень правовой грамотности и грамотное позволит максимально избежать претензии со стороны оформление истории болезни. пациентов и способствовать повышению эффективности
3. Высокий уровень правовой грамотности хирургов лечения.
Литература:
1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы описания морфологии телесных повреждений в лечебных учреждениях: Практическое пособие для врачей-клиницистов. - Ханты-Мансийск, 2000.
2. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. //Воен.-мед. журн. -2001.-№4. -С. 15-20.
3. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск, 1998.
4. Основы законодательства российской Федерации об охране здоровья граждан. - М.. 1993.
5. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Григорьев Н.Н., Беляева Е.В. // Суд.-мед. эксперт. - 2003. - № 2. - С. 306
6. Поздеев А.Р., Рамишвили А.Д. Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в премор-тальный период. // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М., 2005. С. 469-472.
7. Розман М.С. Дефекты в ведении медицинской документации как одно из оснований гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений. // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. Том 2. - М., 2003. С. 153-156.
8. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты. // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М., 2005. С. 472-480.
9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва-Иваново, 2001.
10. Стаценко С.Г. Медицинское право. Учебник. - С-Петербург, 2004.
11. Томилин В.В, Соседко Ю.И. // Суд-мед, эксперт. 2002. -№ 6. - С. 4-8.
© Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006 УДК 340.6
Г.А. Пашинян, И.В. Ившин СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Кафедра судебной медицины (зав. - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ Рассмотрены актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз по материалам дел о преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Ключевые слова: профессиональные правонарушения, особенности экспертизы, специалисты экспертизы.
PROFESSIONAL VIOLATIONS PERFORMED BY MEDICAL STUFF AND THEIR FORENSIC-LEGAL EXAMINATION
G.A.Pashinyan, I.V.Ivshin
Topical forensic-legal organization questions are reviewed. Great attention is paid to data about violations performed by medical stuff on account of their professional responsibility.
Key words: professional violations, examination peculiarities, experts.
Важнейшее значение при расследовании и рассмотрении уголовных дел о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные преступления имеет судебно-медицинская экспертиза, от качества которой во многом зависит и качество расследования, и качество судебного рассмотрения данной категории уголовных дел. В свою очередь, производство судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел в связи с нарушением профессиональных обязанностей медицинскими работниками является одним из наиболее сложных и трудоемких разделов практической экспертной работы.
Качество экспертных выводов во многом зависит от того, насколько грамотно решены вопросы, связанные с назначением и организацией таких экспертиз.
С введением в действие с 1 июля 2002 года УПК РФ некоторые изменения коснулись особенностей расследования рассматриваемых преступлений, а также производства судебных экспертиз. Так, в соответствии с подследственностью, установленной ст. 151 УПК РФ, предварительное расследование в форме предварительного следствия по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), производится следователями прокуратуры; по уголовным делам о
преступлениях, предусмотренных ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч.ч. 1 и 2 ст. 124 (неоказание помощи больному), - следователями органов внутренних дел РФ; предварительное расследование в форме дознания по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), дознавателями (следователями) органов внутренних дел РФ.
Предусмотренные УПК РФ особенности, касающиеся статуса эксперта, порядка назначения, организации и производства судебных экспертиз, а также повышенные требования к заключению эксперта как к доказательству подлежат применению в неразрывной связи с вступившим в действие годом ранее Федеральным законом от 31.05.2001 г. №73-Ф3 “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”.
Назначение и организация судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, в отличие от таковых по другим категориям уголовных дел, характеризуются целым рядом особенностей. Возникающие при этом вопросы носят вза-
