CC BY
56
тивизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности, которые делятся на первичные и вторичные, с обязательной оценкой результатов исследования в определенных временных точках. Неотъемлемым компонентом клинического исследования, особенно важным для психиатрии вследствие большого влияния социокультуральных факторов, является учет наиболее значимых ковариат — факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать группы респондентов, т.е. пациентов, положительно отвечающих на данный метод лечения, а также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта.
Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компьютерных баз данных. На этом этапе часто применяется так называемый метод двойного ввода (double entry), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора, периодически осуществляя автоматическое сравнение обоих баз данных при помощи специальных программ для выявления ошибок ввода. Соблюдение этических принципов является неотъемлемым атрибутом клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основным этическим принципом проведения исследований в доказательной медицине является получение информированного согласия
пациента на участие в исследовании на основании конфиденциальности и добровольности. Одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях.
Научный исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как он будет делать на каждом этапе. Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах, которые являются материалом экспертизы. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность, так как они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения. Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимосвязи, существующие в природе, пониманию как самой патологии, так и подходов к ее эффективному лечению. Следование принципам доказательной медицины абсолютно необходимо для интеграции отечественной медицины вообще и психиатрии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, а сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.
Литература:
1. Доказательная медицина в наркологии (под ред. Е.М. Крупицкого и Э.Э. Звартау). Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. — 2003. — Х(2): 1-68.
2. Крупицкий Е.М., Борцов А.В. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. — №1. — С. 4-9.
3. Мелихов О.Г. Клинические исследования. — М.: Атмосфера, 2003.
4. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств (под ред. Ю.В. Белоусова). — М.: Изд-во общества клинических исследователей, 2000.
5. Положий Б.С., Чуркин А.А. Лечебно-профилактическая помощь больным пограничными психическими расстройствами с учетом их этнокультуральных особенностей. — Метод. рекомендации. — М., 2000.
6. Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сборник тезисов научной конференции с международным участием 15-17 февраля 2006 г., Санкт-Петербург, 2006.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. — М.: Медиасфера, 2004.
© И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, 2006 УДК 614.8 - 052 : 616 - 001.4+617
И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КОЛОТО-РЕЗАНЫМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ И ЖИВОТА
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. — член-корр. РАМН, проф. И.В. Ярема) МГМСУ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы В работе представлены результаты анализа дефектов оказания хирургической помощи больным с колото-резанными ранениями груди и живота по материалам судебно-медицинских и клинических документов. Исследованы вопросы хронологии, диагностики, техники оказания хирургической помощи. Внимание уделено фальсификации клинических документов и иным правовым вопросам.
Ключевые слова: хирургия, право, дефекты оказания медицинской помощи.
SURGICAL DEFECTS IN THERAPY OF PATIENTS WITH STAB AND CUT WOUNDS OF CHEST AND STOMACH
I.V. Yarema, G.A. Pashinyan, V.M. Kazaryan Analysis of surgical defects in therapy of patients with stab and cut wounds of chest and stomach are devoted in the article. All data are based on forensic-legal and clinical materials. Such aspects as chronology, diagnostics and operative technique are considered. Special attention is paid to falsification of clinical documents and to other juridical questions.
Key words: surgery, medical care defects.
В последние годы в Российской федерации отмеча- ных обязанностей [9]. Большинство исков предъявлялось
ется значительное увеличение числа жалоб граждан на к частнопрактикующим медицинским центрам. Немалое
неправильные или неправомерные действия медицинских количество исков предъявлялось и к государственным
работников при исполнении ими прямых профессиональ- лечебно-профилактическим учреждениям. Среди врачей,
3 2
в отношении которых производились экспертизы, хирурги занимали четвертое место [8]. Основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала является, прежде всего, оказание ненадлежащей медицинской помощи пациенту [12].
Хирургическая операция в той или иной мере причиняет вред здоровью и связана с риском для больного. Но и в неотложных случаях далеко не все медицинские вмешательства соответствуют установленным в действующем УК РФ критериям крайней необходимости [4].
Целью нашего исследования было изучение дефектов оказания хирургической помощи и причин неблагоприятных исходов при колото-резаных ранениях груди и живота, уровень юридической грамотности и недостатков в ведении медицинской документации со стороны медицинских работников.
Нами проведен анализ 16 заключений судебно-медицинских экспертиз и 115 медицинских карт стационарного больного. Среди пострадавших мужчин было 110 человек (83,9%), женщин — 21 человек (16,1%). Возраст их колебался от 17 до 68 лет (мужчины 32,3±2,4 лет, женщины 42,7±7,2 лет).
Большинство пострадавших были госпитализированы в воскресенье — 22,7%. В субботу и с субботы на воскресенье — по 18,2%. Меньше всего больных госпитализировано во вторник -2,3%. В среду — 15,9%, четверг
— 13,6%, пятницу — 9,1% пострадавших. В вечернее время было госпитализировано 45,4%, ночью — 38,6%. Утром и днем было госпитализировано 9,1% и 6,8% соответственно.
Преобладающее большинство пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения (119 человек, 90,8%). В медицинских картах стационарного больного у этих пострадавших было указано на наличии запаха алкоголя изо рта. У 18 (15,1%) из них диагноз «алкогольное опьянение» не был подтвержден объективными клиническими данными — лабораторным исследованием крови на наличие алкоголя.
При госпитализации у 34 (25,9%) пострадавших общее состояние было оценено как удовлетворительное, у 69 (52,7%) средней тяжести, у 22 (16,8%) — тяжелое и у 6 (4,6%) — крайне тяжелое состояние. Однако объективная оценка состояния пострадавших была затруднена нахождением их в состоянии алкогольного опьянения, острой кровопотерей, шоком и нарушением сознания.
По разным причинам пострадавшие были госпитализированы с момента получения травмы: до 1 часа — 71 (54,2%), до 2 часов — 21 (16,0%), до 6 часов — 15 (11,4%), до 12 часов — 12(9,2%), свыше 12 часов — 12(9,2%). Подавляющее большинство пострадавших (92-70,2%) было доставлено в клинику в течение 2 часов после травмы. Основной причиной поздней обращаемости за медицинской помощью явилось то, что пострадавшие не придавали значение притупленным болевым ощущениям, находясь в состоянии алкогольного опьянения. В одном случае поздняя госпитализация и запоздалая операция была связана с первоначальным недиагностированием колото-резаной раны бригадой скорой помощи из-за невнимательного и неполного осмотра, а затем и отказом в осмотре в поликлинике. Причиной этому послужил неопрятный внешний вид пострадавшего без определенного места жительства.
Время доставки пострадавших бригадой скорой медицинской помощи составляло от 20 до 70 минут — 40,8±2,8 минут, несмотря на многочасовые «пробки» на автодорогах г. Москвы. Время от момента поступления в приемное отделение до начала операции составляло от 20 до 120 минут
(49,25±5,25 мин). Фактически это то время, которое было потрачено для обследования пострадавшего и определения показания и тактики хирургического лечения.
С ранением передней брюшной стенки были госпитализированы 95 (72,5%) пострадавших, грудной стенки
— 28 (22,1%), поясничной области — 8 (6,1%) пострадавших. Торакоабдоминальные ранения оказались у 6 пострадавших.
По локализации раны передней брюшной стенки больше всего располагались в мезогастрии (52%), а грудной стенки — правой ее половине (60%). У 107 (81,7%) пострадавших ранения были проникающими (93 в брюшную полость, 14 в плевральную полость), у 24 (18,3%)
— непроникающими.
В сомнительных случаях о характере ранения к вульне-рографии мы не прибегали исходя из нескольких соображений. Во-первых, это возможность инфицирования мягких тканей по ходу раневого канала, а также плевральной и брюшной полости [5, 14]. Во-вторых — вульнерография не всегда может помочь в проведении дифференциальной диагностики между проникающим и непроникающим ранениями и, при получении отрицательных результатов полностью исключить проникающий характер ранения невозможно [5, 7, 11]. Тогда все равно приходится прибегать к выполнению первичной хирургической обработке раны с тщательной ревизией для уточнения характера ранения.
У 47 (50,5%) пострадавших проникающими ранениями брюшной полости признаки повреждения внутренних органов были сомнительными. Им проводилась обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости.
Диагностическая достоверность обзорной рентгенографии брюшной полости при наличии повреждений внутренних органов составляла 19,1%. По данным различных авторов она колебалась от 9% до 70% [3, 5, 11, 13].
Диагностическая достоверность УЗИ брюшной полости при повреждении паренхиматозных органов составляла 72,3%, при повреждении полых органов — 18%, хотя многие авторы указывают на малоэффективность УЗИ брюшной полости при повреждений полых органов [11, 13]. Диагностическая достоверность его возрастает до 83,3% при наличии повреждений паренхиматозных органов [3].
«Напрасная» лапаротомия была выполнена у 9 (9,7%) пострадавших с сомнительной клиникой и ложноположительной ультразвуковой картиной повреждения внутренних органов.
Немедленно из приемного отделения в операционную были направлены пострадавшие в крайне тяжелом состоянии 4 (4,3%) и с абсолютными признаками проникающего ранения 16 (17,2%). У последних из ран выступали петли тонкой кишки 4 (4,3%) и прядь большого сальника 12 (12,9%).
Клинические признаки повреждений органов брюшной полости отсутствовали у 24 (25,8%) пострадавших. Их причинами являлись объективные факторы (алкогольное опьянение, острая кровопотеря, шок и нарушением сознания). Этим пострадавшим выполнялась диагностическая лапароскопия. При этом повреждение внутренних органов было выявлено лишь у 11 (45,8%). То есть даже при диагностической лапароскопии нескольким больше, чем у каждого второго, не было выявлено повреждение внутренних органов.
В остальных случаях были оставлены страховочные дренажные трубки в брюшной полости и проводилось динамическое наблюдение за пострадавшими. В двух
случаях лапаротомия была выполнена с учетом характера отделяемого из дренажей, а в остальных (11) случаях — по клинико-лабораторным признакам.
В трех наблюдениях лапароскопия была выполнена в связи с невозможностью прослеживания всего хода раневого канала, что позволило избежать «напрасную» лапаротомию.
Первичная хирургическая обработка была выполнена у 3 (3,15%) пострадавших без иссечения краев ран и лапа-ротомия производилась через эти раны.
При выполнении лапаротомии у пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости повреждение внутренних органов не было выявлено у 9 (9,7%). А при повреждении внутренних органов наиболее часто встречались ранения тонкой кишки — 27,6%; печени — 13,8%; желудка и почек — по 10,3%.
Торакотомия была выполнена у 6 (42,8%) из 14 пострадавших с проникающими ранениями в плевральную полость. В двух случаях было ранение сердца, а в 4
— большой гемоторакс с продолжающимся кровотечением в плевральную полость. В одном случае причиной продолжающегося кровотечения и большого гемоторакса являлось ятрогенное повреждение межреберной артерии при катетеризации подключичной вены.
У 8 пострадавших со средними и малыми гемо- и пневмотораксом успешно применялось дренирование плевральной полости.
Реинфузия крови при проникающих ранениях живота без повреждения полых органов проводилась 6 (6,45%) пострадавшим. Фильтрование излившейся крови в брюшную полость проводилось через 8 слоев марли. После получения лабораторного подтверждения об отсутствии гемолиза проводилась реинфузия. В послеоперационном периоде осложнений и реакций, связанных с реинфузией крови, не наблюдалось.
В ближайшем послеоперационном периоде у 12 (9,2%) пострадавших развивались различные осложнения, приведшие к релапаротомии и реторакотомии. Показаниями к релапаротомии у 3 (2,3%) пациентов явились множественные абсцессы в брюшной полости. У нескольких пациентов несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки и желудка, эвентрация вследствие вялотекущего перитонита, разлитой перитонит вследствие ранее не выявленного ранения задней стенки желудка и микроперфорации тонкой кишки из-за нарушения микроциркуляции, внутрибрюш-ное кровотечение (по 2 — 1,53% случаев в каждой группе). У
1 (0,8%) пострадавшего причиной релапаротомии являлась ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Реторакотомия была выполнена в 2 случаях. В одном случае причиной являлось кровотечение из перикарда, а в другом случае — из внутренней грудной артерии.
Результаты лечения больных при проникающих колото-резаных ранениях весьма не утешительные: умерли 16 больных, летальность составила 12,2%. От массивной кровопотери умерли 7 больных (двое из них — в ходе оперативного вмешательства, остальные — в первые часы и сутки после операции). От развития гнойно-септических осложнений умерло 6 больных. У двоих больных смерть наступила от отека головного мозга на фоне алкогольного психоза и сопутствующего декомпенсированного сахарного диабета. Один больной умер от острой сердечной недостаточности на фоне не выявленной патологии сердца.
Среди умерших больных от массивной кровопотери и гнойно-септических осложнений у двоих (12,5%) причиной летального исхода являлся сложный ход раневого канала. У одного больного была допущена диагностическая ошибка
— недооценка позднего появления крови в моче как признак ранения почки, что и привело к летальному исходу в результате кровопотери. В другом случае не было обнаружено ранение задней стенки желудка, связанное, прежде всего, со сложным ходом раневого канала, массивной кровопотерей и крайне тяжелым состоянием больного.
У одного молодого пациента с проникающим колоторезаным ранением брюшной полости и повреждением тонкой кишки не была выполнена ЭКГ до и после операции, и не выявлена сердечная патология — гипертрофическая кардиомиопатия. Через 5 суток после релапаротомии по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При анализе медицинской документации в 37 (28,2%) медицинских картах стационарного больного отсутствовали письменное согласие пострадавшего на операцию. А письменный отказ от оперативного вмешательства не был оформлен в 5 (3,81%) случаях. Не было указано время проведения оперативного вмешательства в 3 случаях (2,3%). Отсутствовал динамический лабораторный контроль за состоянием крови в 8 случаях (6,1%). В трех случаях (2,3%) не были определены группа крови и резус фактор для проведения экстренной гемотрансфузии при возможном кровотечении.
Кроме этого, среди недостатков ведения медицинских карт стационарного больного, обращало на себя внимание небрежное заполнение ее, стандартные фразы в дневнике, подчистки и исправления. Подобные недостатки могут косвенно создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям при выполнении должностных действий.
Проведенный нами анализ показал, хотя большинство пострадавших были госпитализированы в выходные дни, вечернее и ночное время суток, качество оказания медицинской помощи от этого не пострадало.
У 15,1% пострадавших в медицинских картах было указано о наличии запаха алкоголя изо рта, однако лабораторное исследование на наличие алкоголя в крови отсутствовало. Одно только указание на наличие запаха алкоголя изо рта не может служить основанием для установления диагноза алкогольного опьянения (приказ №340 от 26.06.1997 г.)
Определение тяжести состояния пострадавших было затруднено объективными факторами (алкогольное опьянение, массивная кровопотеря, шок и нарушение сознания). Следует отметить, что существуют и другие неблагоприятные факторы, вызывающие трудности в диагностике тяжести состояния: наркотическое опьянение, обширность повреждений [2]. Эти трудности обусловлены объективными причинами и при неблагоприятном исходе не могут является виновным деянием врача [10]. Кроме того, имели место и субъективные факторы неблагоприятных исходов (невнимательный и неполный осмотр, отказ в осмотре пострадавшего без определенного места жительства с неопрятным внешним видом). Перечисленные субъективные факторы в определенных условиях могут являться виновным деянием медицинских работников с возникновением соответствующей юридической ответственности [10].
Выполнение первичной хирургической обработки должно соответствовать медико-правовым нормам. Выполнение лапаротомии через колото-резаную рану может привести к распространению инфекции и возможному нагноению послеоперационной раны. А не предоставление краев ран для судебно-медицинской экспертизы создает трудности судебно-следственным органам. Изучение мор-
фологических особенностей ран позволяют решать ряд вопросов, интересующих судебно-следственные органы: определение механизма возникновения ран, идентификация орудия травмы, направление его движения, положение пострадавшего в момент причинения ему телесных повреждений и так далее [1].
У 24 (25,8%) пострадавших клинические признаки повреждений органов брюшной полости отсутствовали. При выполнении диагностической лапароскопии повреждение внутренних органов было выявлено лишь у
11 (45,8%). Иными словами, даже при диагностической лапароскопии нескольким больше, чем у каждого второго, не было выявлено повреждение внутренних органов. Снижение достоверности лапароскопии при повреждении внутренних органов обусловлено так называемыми слепыми зонами брюшной полости — места, не доступные для осмотра через лапароскоп [5].
С абсолютной достоверностью ориентироваться на какие-либо отдельные показатели клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования невозможно. Не существует универсального диагностического метода, позволяющего при проникающих ранениях брюшной полости исключить повреждение внутренних органов, требующее хирургического вмешательства. Вместе с тем, если при комплексном обследовании не обнаружено повреждений органов брюшной полости, а клинические признаки вызывают сомнение хирурга, целесообразно ставить показания к лапаротомной ревизии органов брюшной полости [11, 13]. Однако другие авторы [2, 6] рекомендуют широкое применение диагностической лапароскопии, что, по их мнению, позволит избежать эксплоративные лапаротомии, количество которых составляет 15-27%. Анализ наших наблюдений утверждает об отсутствии повреждений внутренних органов при проникающих колото-резаных ранениях лишь у 9,7% пострадавших, что свидетельствует о целесообразности выполнения широкой лапаротомной ревизии. На сегодняшний день этот вопрос остается дискутабельным.
Любое медицинское вмешательство в той или иной мере может причинять вред здоровью. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. Среди наших наблюдений был отмечен случай ятрогенного повреждения межреберной артерии при катетеризации подключичной вены. Хочется отметить, что это осложнение в литературе встречается достаточно редко, и оно могло произойти только в результате грубой манипуляции, что послужило причиной выполнения торакотомии.
Как говорится, от ятрогении никто не застрахован. Главное — своевременное выявление и устранение последствий ятрогенных повреждений. В противном случае при неблагоприятном исходе лечения хирург может быть привлечен к юридической ответственности.
По нашим наблюдениям, летальность при проникающих колото-резаных ранениях груди и живота составила
12,2%, хотя литературные данные говорят о более высоких цифрах летальности — 15,6-31,5% [2].
Анализ летальности свидетельствовал о первостепенном значении массивной кровопотери при проникающих колото-резаных ранениях груди и живота (7 больных
— 43,75%). Следует отметить, что фильтрование излившейся крови для реинфузии через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы (Приказ № 363 от 25 ноября 2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»). Создан специальный аппарат «Sell-Saver-5» для осуществления реинфузии крови, значительно снижающий риск возможных осложнений. С другой стороны, не все клиники обеспечены этим аппаратом. В случае проведения реинфузии крови по жизненным показаниям способом фильтрования при возникновении осложнений или летального исхода, можно привлечь врача к уголовной ответственности за профессиональное правонарушение. В частности, при летальном исходе — по статье 109: Причинение смерти по неосторожности. При причинении вреда здоровью — по статье 118: Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.
С другой стороны, действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния (ст. 37-42 УК РФ). Среди них для медицинской деятельности существенное значение имеет крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ) и обоснованный риск (ст. 41 УК РФ). Естественно, это требует юридически грамотного оформления медицинской документации для обоснования правомерности своих действий в случае возникновения конфликтных ситуаций с пациентами.
При анализе медицинских карт стационарного больного были выявлены различные недостатки в ее оформлении, которые в определенных условиях могли бы являться поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента. Следует помнить, что при судебных разбирательствах в соответствии со ст. 56 ГПК, оцениваются только имеющиеся в деле доказательства (медицинская документация). Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите. Исправления, наклейки, подчистки в истории болезни рассматриваются как сделанные задним числом.
На основании всего изложенного выше мы приходим к следующим выводам:
1. Ведущими причинами неблагоприятных исходов проникающих колото-резаных ранений груди и живота являются массивная кровопотеря и гнойно-септические осложнения.
2. Немалое количество субъективных факторов неблагоприятных исходов лечения (невнимательный и неполный осмотр, отказ в осмотре пациентов, недостаточное обследование, диагностические ошибки, недостаточный объем операции).
3. Повышение профессионального и правового уровня хирургов, улучшение качества оформления медицинской документации позволит повысить качество оказания медицинской помощи, уверенность в собственной защищенности от судебных исков и необоснованных претензий.
Литература:
1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы описания морфологии телесных повреждений в лечебных учреждениях: Практическое пособие для врачей-клиницистов. — Ханты-Мансийск, 2000.- 42с.
2. Буянов А.Л. Особенности проникающих ножевых ранений живота и результаты их лечения в современных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск. — 2001. — 20 с.
3. Джусоев И.Г. Современные особенности диагностики и лечения колото-резаных ранений груди и живота: Автореф. дис. ... к.м.н. Санкт-Петербург. — 2004. — 21 с.
4. Ившин И.В., Чертов А.М. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками как признак объективной стороны преступления // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 433-438.
5. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждение живота. — Москва: Медицина, 1988. — 224 с.
6. Курбанов К.М., Хамидов М.Г., Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов. — М, 2005. — С. 183-184.
7. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. Ленинград: Медицина, 1984. — 248с.
8. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 160 с.
9. Пашинян Г.А., Жаров В.В.. Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве // Медицинское право. — 2004. — №1 (5). — С. 37-41.
10. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 472-480.
11. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х, 2004. — 640 с.
12. Сергеев Ю.Д., Егизарова С.В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 480-483.
13. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Сравнительная эффективность методов диагностики повреждений органов брюшной полости // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов: М, 2005. — С. 197-198.
14. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 183 с.
© А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян, 2006 УДК:616.314-089.843-06:340.6
А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. — проф. Э.А. Базикян) МГМСУ Проведен анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений при стоматологической имплантации, на основании комплексного клинического, судебно-медицинского, медикоправового исследования.
Ключевые слова: стоматологическая имплантация, имплант, имплантант, осложнения при
стоматологической имплантации, факторы риска при стоматологической имплантации.
THE ANALYSIS OF PROFESSIONAL MISTAKES AND COMPLICATION AT STOMATOLOGIC IMPLANTATION WITH THE PURPOSE OF INCREASE OF ITS EFFICIENCY
A.V. Kamalyan, G.A. Pashinyan, E.A. Bazikyan The analysis of the principal causes promoting occurrence of mistakes and complications at stomatologic implantation, on the basis of complex clinical is lead, is judicial-medical, medico-legal research.
Key words: stomatologic implantation, implant, an implant, complications at stomatologic implantation, risk factors at stomatologic implantation.
Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников [2].
Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены несовершенством медицинских знаний, объективной трудностью диагностики (а типичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием больною и др. Субъективные врачебные ошибки зависят только от личности врача, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта [6]. Местное применение антисептиков на всех этапах хирургического лечения при стоматологической имплантации является непременным условием профилактики воспалительных осложнений, так как эмаль зубов труднодоступный биотип, даже при использовании антибактериальных препаратов. Формирование костного ложа под имплантат, традиционным способом, неизбежно сопровождает его контаминацией анаэробной микрофлорой полости рта.
Послеоперационный период при стоматологической имплантации, без антимикробной протекции, характеризуется увеличением количества таких агрессивных видов микроорганизмов, как Р. Ме1ашп§ешса, Е №сго1Ъгит, что создает предпосылки для развития постимплантацион-ных осложнении воспалительного характера. А изучение биохимических показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту в предоперационном периоде стоматологической имплантации эффективно для прогнозирования возможных осложнении, а в послеоперационном периоде позволяют предупреждать осложнения на этапе, предшествующем их клиническому проявлению [1].
Профессиональная ошибка при стоматологической имплантации определяется как неправильное действие или бездействие специалиста при выполнении им своих профессиональных обязанностей по организации и проведению диагностических и лечебных мероприятий.
Рассмотрим критерии, по которым можно определить насколько эффективно была произведена стоматологическая имплантация [13]:
— Неподвижность каждого отдельностоящего имплантанта при клиническом исследовании;
— Отсутствие данных о разрежении вокруг имплантанта при оценке искаженной рентгенограммы;
— Средняя величина потери костной ткани по вертикали менее 0,2 мм в течение второго года наблюдения;
