CC BY
253
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2013, том 56, №10_
ХИРУРГИЯ
УДК 616. 381-002.3-06-089.84
Ш.Д.Рахмонов, Н.М.Даминова, Ф.И.Махмадов, член-корреспондент АН Республики Таджикистан К.М.Курбонов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ ТРАВМАХ ПЕЧЕНИ
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
В статье обосновано преимущество применения видеолапароскопии и реинфузии крови в лечении больных с внутрибрюшными кровотечениями.
Ключевые слова: травма печени - внутрибрюшное кровотечение - видеолапароскопия - реинфузия крови.
Главенствующее место среди травм органов брюшной полости занимают повреждения печени, отличающиеся трудностью диагностики, особой тяжестью клинического течения и высокой летальностью, достигающей при изолированной травме 3-5%, а при сочетанной 50-60% [1-3]. Трудность диагностики повреждений печени, прежде всего, связана с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждений, в частности шоком, комой, алкогольным опьянением. Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают степень тяжести кровопотери [1,3,4].
Следует отметить, что исход лечения пострадавшего с травмой печени в первую очередь зависит от сроков оперативного вмешательства. Многие хирурги [1,4,5] предлагают до начала операции вывести пострадавших из шокового состояния и только после этого выполнять хирургическое вмешательство. Однако подобная тактика, особенно при внутреннем кровотечении, чаще всего приводит к ухудшению их состояния и пострадавших приходится оперировать в более неблагоприятных условиях [1,3,5].
Целью данной работы явилось повышение эффективности лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени путём использования традиционных и современных диагностических и оперативных технологий.
Методы исследования
Располагаем опытом комплексной диагностики и хирургического лечения 78 пострадавших с закрытыми и открытыми травмами печени и наружных жёлчных протоков. Мужчин было 56 (71.7%), женщин 22 (28.3%). Возраст пострадавших составил от 18 до 52 лет. Причиной повреждения печени в большинстве случаев явились различные способы насилия в криминальных ситуациях (табл.1)
Адрес для корреспонденции: Рахмонов Шохинджон Джамолиддинович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. Е-маП:тг. &'Иок1п@1пЬох. ги.
Таблица 1
Распределение пострадавших по характеру травм
Причины травм Количество %
Колото-резанная рана живота 42 53.8
Дорожно-транспортное происшествие 14 17.9
Закрытая травма живота при бытовых скандалах 10 12.8
Кататравма 7 8.9
Удар в живот копытом животных 5 6.6
Всего 78 100
Закрытая травма живота наблюдалась у 22 (28.3%) пострадавших, открытая - у 56(71.7%). Из 42 пострадавших с колото-резаными ранениями живота, у 36 раны были нанесены ножом, у 4 - различными колющими предметами (шило, отвертка) и у 2 пациентов рубленые раны были нанесены топором. У 14 пострадавших наблюдали торакоабдоминальные ранения и у 4 - абдоминоторакальные ранения, в том числе у 12 при ранении холодным оружием.
При оценке тяжести состояния пострадавших учитывали уровень нарушения сознания, функции внешнего дыхания, системной гемодинамики, степень кровопотери, характер имеющихся повреждений и данные инструментальных исследований. Явления шока чаще всего отсутствовали у пострадавших с открытыми изолированными повреждениями печени 1-11 степени тяжести. Так, из 43 пострадавших, у которых при поступлении шока не отмечено, у 38 были открытые повреждения печени. Для диагностики повреждений печени больным проводили клинико-лабораторные и биохимические исследования крови, а также инструментальные, включая рентгенографию брюшной полости и печени, УЗИ, КТ и лапароскопию с эндовидеоаппаратурой.
Полученные результаты и их обсуждение
Всем пострадавшим выполнены клинический и биохимический анализ крови, определен ге-матокрит, при этом у 45 (57.7%) пострадавших снижение гемоглобина не отмечено, хотя у 19 (42.2%) из них кровопотеря расценена как средней и тяжелой степени, у 18 (23%) отмечалось умеренное его снижение и только у 15 (19.3%) наблюдали выраженное падение уровня гемоглобина.
Для определения удельной электропроводимости крови использовали аппарат ИКП-01 производства Российской Федерации. По предлагаемой методике была взята проба крови, соответствующая нормальному объёму циркулирующей крови здорового человека, в виде цилиндра диаметром 8.95 мм и длиной 31мм (шприц «Рекорд» объёмом 2.0 мл) и для неё определена величина удельной электрической проводимости (УЭП), которая составила 2.52х103 1/ом см. Электродами, между которыми измеряли УЭП крови, были поршень шприца и присоединительный конус «Рекорд», изготовленный из латуни с последующим гальванопокрытием (ТУ64-1-3776-63). Величину острой кровопотери определяли по формуле:
ОЦКд х УЭП х 103 - 2.52
КЛ = -
6.24
где: КП - величина кровопотери; ОЦКд - должный объём циркулирующей крови; УЭП - удельная электрическая проводимость пробы крови пациента в размерности 1/омсм УЭП-103-2.52.
Необходимо подчеркнуть, что использование в качестве физической характеристики крови величины УЭП для определения величины острой кровопотери обусловлено тем, что при потери крови происходит аутогемодилюция - перемещение внеклеточной внесосудистой жидкости в кровеносное русло. Вследствие этого изменяются электролитические свойства крови в сторону повышения УЭП пропорционально поступлению жидкости в сосудистое русло, а следовательно, пропорционально кровопотере. Так, при показателях КП - 3.9±1.2 (п=8) устанавливали кровопотерю тяжёлой степени, подтверждением которой являлось наличие в свободной брюшной полости крови и её сгустков в количестве 1800 -2000 мл. При КП -3.7±0.8 - кровопотеря расценивалась как средней тяжести (п=10) в свободной брюшной полости от 900 до 1100 мл крови. Ещё в 10 наблюдениях при КП 3.2±0.8 установили острую кровопотерю лёгкой степени в брюшной полости крови в количестве от 500 до 900 мл. По предложенной методике эффективно измеряли величину острой кровопотери при повреждениях печени у 28 пострадавших.
Определяющее значение в диагностике повреждений печени имеет использование дополнительных инструментальных методов исследования (табл. 2).
Таблица 2
Результаты инструментальных, исследований выполненных пострадавшим (п=56) Р<0.05
Вид исследования Количество исследований Повреждение диагностировано Повреждение не диагностировано Информативность
УЗИ 43 39 4 90.6
Пункция брюшной полости 18 13 4 77.7
Лапароцентез с щадящим катетером 12 9 3 75
Лапароцентез с перитонеаль-ным лаважом 8 7 1 87.5
Лапароскопия 45 43 2 95.5
Лапароскопия с применением эндовидеоап-паратуры 52 52 - 100
Рентгенография груди и живота 40 12 28 30
Так, УЗИ выполняли при закрытой травме печени в 15 наблюдениях, при этом диагностировали наличие гематомы в паренхиме печени и свободной жидкости в подпечёночном пространстве. Лапароцентез выполняли в 10 случаях при отсутствии возможности проведения экстренной лапароскопии. Повреждения печени были выявлены в семи наблюдениях, а у трёх пострадавших результаты лапароцентеза были ошибочными - ложноположительными, когда примесь свежей крови в отделяемом из катетера обусловлена отделением её из брюшной стенки в месте лапароцентеза (п=3) или пропотеванием из забрюшинных гематом (п=4).
К наиболее информативным метода инструментальной диагностики закрытых и открытых повреждений печени мы относили лапароскопию. Лапароскопия позволяла определить тяжесть травмы органа, выявить характер повреждения, количество и состав содержимого брюшной полости, а главное, установить, есть ли возможность эндохирургическим методом устранить повреждение или необходима открытая операция. Определение объёма гемоперитонеума при повреждениях печени
проводили в горизонтальном положении больного на операционном столе. Малый гемоперитонеум (n=8) - до 400 мл крови, скопление которой отмечается преимущественно в правом боковом канале, малом тазу, а также помарки крови и сгустки в месте травмы в подпечёночном пространстве. Средний гемоперитонеум (n=15) - от 400 до 1000 мл. Скопление крови и сгустков в малом тазу, подпече-ночном пространстве, подвздошных ямках и латеральном канале справа с частой фиксацией сгустка к месту травмы. Большой гемоперитонеум отмечался у 10 пострадавших и составлял от 1000 до 2000 мл. Скопление крови и сгустков в малом тазу и подвздошных ямках, в правом и левом латеральных каналах, в поддиафрагмальных пространствах. При гигантском гемоперитонеуме (n=2) крайне выражен его светогасящий эффект, кровь занимает всю брюшную полость, что затрудняло осмотр печени.
Согласно классификации В.С.Шапкина (1967), повреждения печени по степени тяжести распределены следующим образом: повреждение I степени имело место у 24 (30.7%), II - у 36 (46.2%), III - у 12 (15.5%) и IV - у 6 (7.6%).
Ушивание ран печени выполнено 43 (55.1%) пострадавшим, данную операцию выполняли при I и II и частично III степени тяжести повреждений печени. Чаще всего использовали блоковид-ный шов Замошина-Альперовича (n=32) и Гальперина (n=16), которые обеспечивают наилучший гемостатический эффект и в меньшей степени прорезывают паренхиму печени. У восьми пострадавших при повреждениях II-III степени тяжести перед ушиванием ран производили иссечение нежизнеспособных участков паренхимы с последующим тампонированием линии швов пластинами Тахо-Комба.
Атипичную и краевую резекцию печени выполняли при размозжении (n=5) и отрыве (n=2) части паренхимы печени. При выполнении оперативных вмешательств в 28 случаях производили реинфузию крови, излившейся в серозные полости её фильтрации, что, безусловно, имеет бесспорное преимущество перед использованием донорской крови.
Реинфузия крови являлась ведущим методом интенсивной терапии пострадавших с повреждением печени (табл. 3)
Таблица 3
Реинфузия крови при повреждениях печени
Сроки реинфузии Объём кровопотери Объём реинфузии Количество больных %
Экстренная Более 2 литров Переливание всей излившийся крови 28 38.4
Отсроченная 1 - 1.5 литров Реинфузия в 2 этапа 25 34.2
Плановая 500 - 800 мл Реинфузия компонентов крови 20 27.4
Всего 73 100
Наличие внутрибрюшного кровотечения в объёме от 500 до 800.0 мл не являлось показанием к проведению реинфузии крови. При этом излившаяся в свободную брюшную полость кровь собиралась и отправлялась в отделение переливания крови. Далее по показаниям в плановом порядке переливались компоненты крови. Таким образом, индивидуальный подход к реинфузии крови позволил существенным образом снизить частоту постреинфузионных осложнений у пострадавших с повреждением печени.
В послеоперационном периоде умерло 12 (15.3%) пострадавших, осложнения гнойно-воспалительного характера имели место у 15 (19.2%) пострадавших.
Видеолапароскопические вмешательства выполнены 14 (19.9%) пострадавшим, решение о чём принималось в ходе диагностической лапароскопии. Лапароскопические вмешательства выполняли при локализации повреждений в области 2,3,4,5,6 и частично 7-8 сегментов (табл. 4)
Таблица 4
Виды лапароскопических вмешательств (n=14)
Вид операции Количество
Лапароскопическая электрокоагуляция ран печени. Санация и дренирование брюшной полости 7
Электрокоагуляция раны печени и фиксация к ней большого сальника. Санация и дренирование брюшной полости 5
Ушивание раны печени. Санация и дренирование брюшной полости 2
Всего 14
После лапароскопических оперативных вмешательств осложнений и летальных исходов не
было.
Выводы
Методика определения электропроводимости крови является высокоинформативным способом диагностики величины острой кровопотери при внутрибрюшных кровотечениях у пациентов с травмой печени.
Наиболее эффективным методом ранней диагностики повреждений органов брюшной полости является УЗИ и лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры.
Лапароскопическое вмешательство с использованием видеоаппаратуры является высокоэффективной, малотравматичной операцией и может быть окончательным видом хирургического пособия при повреждении печени I-II степени.
Поступило 02.08.2013 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дурнев В.С., Покровский Г.А. Колото-резанные ранения печени мирного времени. - Хирургия, 1971, №5, с.84-88.
2. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Трама печени.- М., 2003, 190 стр.
3. Милюшев Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении. - Вестник хирургии, 2001, т.160, №3, с. 81-88.
4. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости с сочетанной травмой - Хирургия, 1991, №12, с.12-16
5. Баулин Н.А., Николашин В.А., Беренштейн М.М.. Лапароскопия в диагностике и лечении закрытых повреждений и проникающих ранений живота. - В кн. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - М., 1999, с. 108-110.
Ш.Д.Рахдоонов, Н.М.Даминова, Ф.И.Махдоадов, К.М.^урбонов ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ХУНРАВИИ ДОХИЛИ КОВОКИИ БАТН
ХДНГОМИ ОСЕБИ ЧИГАР
Донишго^и давлатии тиббии Точикистон ба номи Абуали ибни Сино
Дар маколаи мазкур бартарии истифодабарии видеолапароскопия ва реинфузияи хун дар табобати беморони бо хунравии ковокии батн, асоснок карда шудааст.
Калима^ои калиди: осеби цигар - хунравии дохили ковокии батн - видеолапароскопия - реинфузияи хун.
Sh.D.Rahmonov, N.M. Daminova, F.I.Mahmadov, K.M.Kurbonov DIAGNOSIS AND TREATMENT INTRAPERITONEAL BLEEDING LIVER
INJURY
Abuali ibni Sino Tajik State Medical University
This article substantiates the benefit of using videolaparoscopy and reinfusion of blood in the treatment of patients with intra-abdominal bleeding.
Key words: liver injury - intra-abdominal bleeding - videolaparoscopy - reinfusion of blood.
