CC BY
196
5. Трахтенберг А.Х., Уткин В.В., Ким И.К., Аникин В.А. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. - Рига, 1986.
6. Чиссов В.И., Мамонтов А.С., Вашакмадзе А.А., Франк Г.А., Шляков С Л., БутенкоА.В. // Рос. онкол. журн.: 1995-№5.-С.13-18.
7. Шишкин И.П.7/ Мед. рад. - 1984. - №8. - С. 24-27.
8. Boice J.D. et al. И Natl. Cancer Inst. Monogr. -1985. - №68. - P.161.
9. Chung K.Y.et al. // Cancer. Res. - 1993. - Vol.53, N&. - P. 1676-1683.
10. Doi K. et al. // Amer. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol.88, №4. - P.595-598.
11. Grosby W.H. H Clin. Res. - 1969. - №13. - P.463^471.
12. Hoshijama Y. Sasaba T. // Jap. J. Cancer Res. - 1992. - Vol.83, №9. - P.937-943.
13. Sorvavia C. et al. // Helv. chir. Acta. - 1993. - Vol.59, №4. - P.613-616.
УДК 617.55-001.4-07-08
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА
С.А.Касумьян, А.Л.Буянов, А.Ю.Некрасов
Смоленская государственная медицинская академия
Проведен анализ результатов лечения 520 пострадавших с проникающими ранениями живота. Использование оценки тяжести состояния пострадавших позволило выбрать оптимальный диагностический и лечебный алгоритмы. Опыт лапароскопических вмешательств по поводу проникающих ранений живота дает основание утверждать, что лечебно-диагностическая тактика с использованием лапароскопических методик оправдана и имеет перспективу развития.
В последние годы в нашей стране отмечается резкий рост показателей всех видов травматизма. М.М.Абакумов пишет по этому поводу: "Следует признать, что российские медики во многом не были готовы к беспощадной травматической эпидемии, возникшей на фоне политических и социально-экономических потрясений последних лет. Считалось, что повреждения жизненно важных органов при ранениях и закрытой травме нетипичны для нашего общества, что их слишком мало, чтобы считаться важной проблемой" [I].
Современная действительность коренным образом изменила сложившиеся в прежние годы представления об относительном благополучии в области травматизма мирного времени, резко возросло количество больных, поступающих в хирургические и травматологические отделения с различными повреждениями, растет процент летальности и инвалидизации пострадавших [3]. Именно поэтому проблема травматизма вновь и вновь привлекает внимание хирургов и травматологов, она обсуждается в периодической печати и на конференциях.
Среди различных по характеру повреждений особое место занимают проникающие ранения живота. Это в основном ножевые колото-резаные ранения, наносимые в криминогенной и бытовой обстановке.
О быстром росте числа больных с проникающими ранениями живота сообщают Офер Галили, Иоэль Сайфан и другие [1, 3, 4, 5]. А.С. Ермолов и М.М. Абакумов [5] считают, что если в прежние годы чаще встречались закрытые повреждения органов брюшной полости, то в настоящее время на первое место выходят проникающие ранения живота.
Все сказанное свидетельствует об актуальности проблемы. Несмотря на имеющиеся публикации [1, 2, 3, 6], изменившиеся условия последних лет побуждают к
более глубокому изучению этой проблемы с современных позиций. Подтверждением этому является отсутствие среди авторов многочисленных публикаций единства взглядов по наиболее важным вопросам хирургической тактики при проникающих ранениях живота.
Так, Ю.А. Винник (1989) в диссертационном исследовании утверждает, что у 45% пострадавших ранения живота не сопровождаются повреждением внутренних органов, поэтому лапаротомию производить не следует, поскольку она нередко приводит к негативным последствиям. М.М. Абакумов (1994), Г.В. Пахомова и соавторы (1994), наоборот, считают, что в настоящее время проникающие ранения живота отличаются тяжестью и высокой летальностью, и что по этим признакам их можно сопоставить с боевыми ранениями военного времени.
Такая полярность мнений ставит в затруднительное положение практических хирургов. Необходимо учитывать, что больные с проникающими ранениями живота поступают не только в крупные городские клиники, но и в небольшие хирургические отделения районных и даже участковых больниц. Поэтому для широкого круга практических хирургов важно иметь более четкие представления о характере проникающих ранений живота и об основных принципах хирургической тактики. Кроме того, требует обсуждения проблема реинфузии аутокрови. Проникающие ранения живота нередко сопровождаются повреждением крупных сосудов с массивной кровопотерей и развитием геморрагического шока. Для спасения пострадавших при исключительных обстоятельствах приходится реинфузировать даже бактериально загрязненную кровь (при наличии повреждения полых органов). В настоящее время целый ряд вопросов реинфузии контаминированной крови не решен, что оправдывает дальнейшие научно-практические изыскания.
Проведен анализ результатов лечения 520 больных с проникающими ножевыми ранениями живота. Среди них: мужчин - 412 (79,3%), женщин - 108 (20,7%). Подавляющее большинство пострадавших составляют мужчины молодого возраста от 17 до 39 лет - 431 (82,8%) пациент. Все ранения были нанесены холодным оружием, чаще всего - ножом, и носили колото-резаный характер. Это обстоятельство необходимо учитывать при оценке особенностей ранения, поскольку наружная рана не отражала тяжесть повреждения внутренних органов.
Результаты лечения во многом зависят от сроков поступления пострадавших в стационар. В течение первого часа после ранения доставлены машиной скорой помощи 74% пострадавших.
Алгоритм диагностических мероприятий при проникающих ранениях живота определяется исходной тяжестью состояния раненых:
а) пострадавшие с геморрагическим шоком II1-JV степени направляются в операционную, где одновременно с оперативным вмешательством осуществляются диагностические, лечебно-технические и реанимационные мероприятия;
б) у пострадавших со среднетяжелым и тяжелым состоянием - неотложные диагностические мероприятия осуществляются в следующей последовательности: лабораторные экспресс - анализы, обзорные рентгеноскопические исследования живота и груди, ультрасоноскопия (графия) живота, лапароскопия (по показаниям -торакоскопия), диагностическая лапаротомия.
В зависимости от тяжести состояния, которое оценивалось по шкале APACHE II, больные разделены на две группы: состояние средней тяжести - 392 (75,4%) и тяжелое (шок II-IV ст.) - 128 (24,6%) больных. Однако такое деление следует признать довольно условным, поскольку дежурные хирурги не всегда могут объективно оценить состояние пострадавших, так как большинство из них поступает в алкогольном опьянении.
У 146 (28%) больных клинические признаки повреждения внутренних органов отсутствовали, но при хирургической обработке раны был установлен проникающий характер ранения живота. В таких ситуациях требует решения вопросы выбора дальнейшей лечебной тактики и объема оперативного вмешательства (лапаротомия с целью ревизии органов брюшной полости или отказ от операции, выполнение первичной хирургической обработки ран с последующим динамическим наблюдением за состоянием больных).
В начальном этапе нашей работы у всех пациентов с проникающими ранениями живота выполнялась широкая срединная лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. Однако анализ такой хирургической тактики показал, что лапаротомия оказалась не нужной в 38 (7,3%} случаях, поскольку не было обнаружено никаких повреждений внутренних органов у пострадавших. Вместе с тем у б больных отмечено нагноение лапаротомной раны в послеоперационном периоде, а У 2 - острая спаечная кишечная непроходимость. •
У больных с проникающими ранениями живота мы стали применять лапароскопическую диагностику, что позволило в 78 наблюдениях предотвратить выполнение эксплоративной лапаротомии, а у 37 больных провести лечебные манипуляции с помощью лапароскопии. В 3 случаях лапароскопия сочеталась с торакоскопией.
Таблица 1. Лапароскопия при проникающих ранениях живота
Локализация ранений Пол Абсолютное число
мужчины женщины (в скобках - в %)
Без повреждения внутренних органов 32 9 41 (7,8%)
Ранения сальника 10 1 И (2,1%)
Ранения брыжейки 6 2 8(1,5%)
Ранения печени (касательные) 11 4 15 (2,8%)
Ранения легкого (касательные) 2 1 3 (0,5%)
ВСЕГО: 61 17 78(15%)
Опыт лапароскопических вмешательств дает основание утверждать, что их применение является рациональным. С нашей точки зрения, широкое внедрение лапароскопической технологии позволяет предупредить выполнение ненужных лапаротомии у значительного числа пострадавших, а также выполнить необходимые лечебные мероприятия. В наших исследованиях улучшились результаты лечения и сократились сроки пребывания больных в стационаре.
Проникающие ранения живота отличались большим разнообразием. У 283 (54,4%) пострадавших повреждения внутренних органов или отсутствовали, или носили одиночный изолированный характер. Пациенты поступали в стационар в ранние сроки после травмы в состоянии средней тяжести. Им своевременно выполнены оперативные вмешательства с благоприятным исходом. Легальности в этой ipynne ие было.
У 237 (45,5%) пациентов имели место тяжелые, множественные повреждения внутренних органов живота и груди (при торакоабдоминальных ранениях).. Причем у половины из них отмечались ранения крупных сосудов, что приводило к массивным кровопотерям с развитием геморрагического шока. Так, у 58 (11,1%) больных кровопотеря составляла от 1 л до 1,5 л (1270 ± 50), а у 31 (5,9%) - от 2,5 до 3 л (2710 ±70). Особую опасность представляли ранения воротной вены, брыжеечных сосудов, крупных сосудов большого сальника. К редким, но исключительно опасным, следует отнести повреждения двенадцатиперстной кишки, особенно ее задней стенки, поджелудочной железы, зоны ворот печени.
Результаты лечения больных с множественными повреждениями оказались тоьт неутешительными: умерли 27 больных, летальность составила 11,4%. Анализ летальности убедительно свидетельствует о первостепенном значении двух ведущих причин, приводящих к гибели больных:
□ первая - ранение крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного
пространства, массивная кровопотеря, геморрагический шок; Q вторая - гнойные осложнения в результате раненая полых органов (перитонит, сепсис).
Наибольшую опасность представляют ранения крупных сосудов, они имели место у 27 (84,3%) из 32 умерших. Причем ранения сосудов сопровождались повреждениями внутренних органов. Все пострадавшие доставлены в стационар в крайне тяжелом состоянии, констатирован шок III - IV ст. Один раненый умер в приемном отделении, у 3 - смерть наступила на операционном столе, остальные - умерли в ближайшие сроки после операции. Данные литературы свидетельствуют о еще более высоких цифрах летальности (31,5%) при ранениях крупных сосудов [1]. Известно, что критическая величина кровопотери составляет 30% ОЦК. При этом развивается острая коронарная и циркуляторная недостаточность, так называемый синдром «пустого сердца».
Гнойные осложнения, возникающие в результате ранения полых органов, отмечены у 7 (21,8%) из 32 умерших, то есть наблюдались в 2,4 раза реже, чем кровотечения из просвета поврежденных крупных сосудов. Смерть 4 больных наступила из-за интраоперационно нераспознанных ранений толстой кишки, тонкой кишки и забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. В 3 летальных случаях диагностированы анаэробный сепсис (у больного с проникающим в малый таз ранением и повреждением прямой кишки); посттравматический панкреонекроз (1) и перитонит (у больной с ранением желудка, поступившей в стационар через 12 часов после ранения).
Поскольку основной причиной смерти больных с проникающими ранениями живота является массивная кровопотеря и геморрагический шок, вполне очевидно, что для успешности реанимационных мероприятий требуются большие количества донорской крови и кровезаменителей. Однако в современных условиях использование донорской крови по понятным причинам резко ограничено, поэтому реинфузия аутокрови имеет исключительно важное значение.
В повседневной клинической практике хирурги крайне редко прибегают к реинфузии излившейся в брюшную полость крови, если при этом обнаруживается ранение полого органа.
Мы выполнили реинфузию аутокрови 62 (11,9%) больным с целью выведения их из тяжелого геморрагического шока. У 17 из них установлены повреждения полых органов (кишечника, желудка), то есть реинфузируемая кровь была заведомо бактериально загрязненной. В послеоперационном периоде умерли 5 пациентов, но их смерть обусловлена травмой, не совместимой с жизнью. Таких раненных А.Н.Беркутов (1994) назвал «убитыми, но не успевшими умереть».
Согласно нашим исследованиям, реинфузия контаминированной крови не приводит к отрицательным последствиям. У 12 больных реинфузия от 1 л до 2 л крови позволила вывести их из тяжелого геморрагического шока и благополучно закончить их лечение.
Научный и клинический интерес представляют отдаленные результаты лечения пострадавших с проникающими ранениями живота. В ближайшем послеоперационном периоде у .15 (2,8%) пациентов развились различные осложнения, приведшие к релапаротомиям; из них: 5 - умерлн. Наиболее частой причиной релапаротомий были перитониты (7 случаев; умерло - 2 больных). У 6 больных показанием к релапаротомий
явилась прогрессирующая кишечная непроходимость (летальных исходов не было). По поводу внутрибрюшного кровотечения повторно оперировано 4 больных. Выводы
1, В алгоритм обследования пациентов с проникающими ранениями живота, находящихся в среднетяжелом состоянии, следует включить УЗИ и лапароскопию. Лапароскопия, выполняющаяся с диагностической целью, в определенных случаях предусматривает лапароскопическое лечение и отказ от лапаротомии.
2. Больные с проникающими ножевыми ранениями и наличием признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, характеризующихся клиническими проявлениями геморрагического шока, должны оперироваться по. экстренным показаниям без предварительных лабораторных и параклинических исследований. В ходе операции, по жизненным показаниям, допустима реинфузия контаминированной крови после исследования на гемолиз, если сроки контаминации не превышают 5-6 часов.
Литература
1. Абакумов М.М. Актуальные вопросы неотложной хирургии. - М. -1994. - С.З.
2. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопическая хирургия. - Международный конгресс. - М.,
1993.-172с.
3. Быков В.П. Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей северной провинции России // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Архангельск. - 1998. -28с.
4. Галили О., Сайфан И. Лапароскопия в диагностике тупых и проникающих травм живота // Международный медицинский журнал. - 1998. - №2. - С, 157-162,
5. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов н др. // Хирургия. - 1998. - №10. - С.7-11.
6. Aprospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma / T. Fabian, M.A. Croce et al. // Am. Surg. -. 1993; 217: 557.
УДК 616.37-006.6-089.87
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.А.Касумьян, А.А.Бескосный, РЛ.Алибегов, А.Н.Шитов, Н.П.Снытко, А.Ю.Некрасов, А.Л.Буянов
Смоленская государственная медицинская академия
С 1975 по 2002 г. проведено хирургическое лечение 675 больным раком поджелудочной железы. 152 (22,5%) больным выполнены радикальные операции, 494 (68,7%) - паллиативные. Высокой информативностью на ранней стадии рака поджелудочной железы обладают рентгено-компьютерная томография и исследование онкомаркера СА 19-9. Послеоперационная летальность после панкреатодуодснальной резекции составила 6,4%. Применяя расширенную панкреатодуоденальную резекцию, включающую резекцию мезеитериального, портального венозного ствола и верхней брыжеечной артерии, повысили рентабельность до 27%. Определением уровня СА 19-9 установлено опережение сроков выявления рецидива и/или матастазировани рака на 3,5 месяца по сравнению с другими параклиническими методами диагностики.
