CC BY
33
явилась прогрессирующая кишечная непроходимость (летальных исходов не было). По поводу внутрибргошного кровотечения повторно оперировано 4 больных. Выводы
1, В алгоритм обследования пациентов с проникающими ранениями живота, находящихся в среднетяжелом состоянии, следует включить УЗИ и лапароскопию. Лапароскопия, выполняющаяся с диагностической целью, в определенных случаях предусматривает лапароскопическое лечение и отказ от лапаротомии.
2. Больные с проникающими ножевыми ранениями и наличием признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, характеризующихся клиническими проявлениями геморрагического шока, должны оперироваться по. экстренным показаниям без предварительных лабораторных и параклинических исследований. В ходе операции, по жизненным показаниям, допустима реинфузия контаминированной крови после исследования на гемолиз, если сроки контаминации не превышают 5-6 часов.
Литература
1. Абакумов М.М. Актуальные вопросы неотложной хирургии. - М. -1994. - С.З.
2. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопическая хирургия. - Международный конгресс. - М.,
1993.-172с.
3. Быков В.П. Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей северной провинции России // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Архангельск. - 1998. -28с.
4. Галили О., Сайфан И. Лапароскопия в диагностике тупых и проникающих травм живота // Международный медицинский журнал. - 1998. - №2. - С, 157-162,
5. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов и др. // Хирургия. - 1998. - №10. - С.7-11.
6. Aprospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma / T. Fabian, M.A. Croce et al. // Am. Surg. -. 1993; 217: 557.
УДК 616.37-006.6-089.87
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.А.Касумьян, А.А.Бескосный, РЛ.Алибегов, А.Н.Шитов, Н.П.Снытко, А.Ю.Некрасов, А.Л.Буянов
Смоленская государственная медицинская академия
С 1975 по 2002 г. проведено хирургическое лечение 675 больным раком поджелудочной железы. 152 (22,5%) больным выполнены радикальные операции, 494 (68,7%) - паллиативные. Высокой информативностью на ранней стадии рака поджелудочной железы обладают рентгено-компьютерная томография и исследование онкомаркера СА 19-9. Послеоперационная летальность после панкреатодуодснальной резекции составила 6,4%. Применяя расширенную панкреатодуоденальную резекцию, включающую резекцию мезентериального, портального венозного ствола и верхней брыжеечной артерии, повысили рентабельность до 27%. Определением уровня СА 19-9 установлено опережение сроков выявления рецидива и/или матастазировани рака на 3,5 месяца по сравнению с другими параклиническими методами диагностики.
В стандартизованных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах. РПЖ занимает четвертое ранговое место среди опухолей пищеварительной системы. За последние 10 лет прирост заболеваемости от РПЖ составил 12,5%. Так, в 2000 г. в России зарегистрировано 126,5 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта: у 13 146 больных впервые был выявлен РПЖ [1].
Самой частой злокачественной опухолью поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома. Такой морфологический вариант встречается у 89% больных РПЖ. У одной четверти больных, кроме основного очага, наблюдаются участки с карциномой in situ. Таким образом, у больных РПЖ возможен мультицентрический рост злокачественной опухоли. Средний размер опухоли при диагностике составляет 5 см. Медиара выживаемости у этих больных составляет 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет - менее 1% больных. Соотношение показателей смертности к заболеваемости, по данным ВОЗ, равняется 0,99. В 81% случаев опухоль локализуется в головке, в 10% в теле и 9% - в хвосте ПЖ [4, 5, 10,11, 12],
Оперативное вмешательство у больных РПЖ, на сегодняшний день, является единственным радикальным методом лечения. Однако только у 15% больных, обращающихся за медицинской помощью, опухоль резектабельна. У 36% больных невозможно выполнить панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) из-за местной инвазии соседних органов и лимфоузлов, 49% больным операция из-за отдаленных метастазов не производится вообще. Споры по поводу роли хирургического лечения РПЖ не ослабевают и продолжаются в течение многих лет, Есть крайние т<очки зрения -отказ от радикальных операций совсем, в пользу паллиативных, посимптомных операций, и другая - значительное расширение объемов и показаний хирургического лечения. [9,11,13,14].
Благодаря совершенствованию оперативной техники, тщательному отбору больных, развитию анестезиологии и реанимации, послеоперационная летальность сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные. Несмотря на это, послеоперационная летальность продолжает оставаться высокой и составляет 21-50% [6, 7].
Химио- и радиотерапия не привели к достоверному увеличению продолжительности жизни больных РПЖ, причем у 87 % из них операции ограничиваются паллиативными вмешательствами. Большинство хирургов сосредотачивает свое внимание на резектабельных опухолях. В действительности же к моменту обращения больных большая часть опухолей ПЖ является нерезектабельной и выбор оптимального способа паллиативных операций при соответствующих к ним показаниях имеет особое значение для максимального продления жизни пациентов и улучшения ее качества [8].
Основными, но не ранними симптомами РПЖ являются желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% больных. Механическая желтуха - признак опухолевого поражения головки ПЖ является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела ПЖ желтуха регистрируется лишь у 7% больных. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Хирургические вмешательства на высоте механической желтухи сопровождаются высокой летальностью и тяжелыми послеоперационными осложнениями. В связи с этим большинство хирургов операции выполняют в два этапа. Миииинвазивная декомпрессия желчевыводящих путей используется, как первый этап операции. Такой подход обеспечивает восстановление функции печени, снижение частоты септических осложнений, улучшение репаративных свойств организма на основном этапе хирургического лечения. [3].
Целью нашего исследования явился анализ ближайших результатов хирургического лечения больных РПЖ.
Материал и методы исследования
За период с 1975 г. по 2002 г. проведено лечение 903 больным. РПЖ и периампулярной зоны, из них РПЖ наблюдался у 675 (74.7%) больных. За этот же период больным РПЖ выполнено 646 операций. 152 (22,5%) больным выполнены радикальные операции: 149 больным - панкреатодуоденальная резекция (ПДР), 2-тотальная дуодснпанкреатэктомия (ТДПЭ). 494 (68,7%) больным РПЖ были выполнены паллиативные операции, 29 (4,3%) больным оперативные вмешательства не проводились.
Проведен ретроспективный анализ историй болезней больных РПЖ. Мужчин -405 (60%), женщин — 270 (40%); возраст больных варьировал от 23 до 89 лет.
Изучали клиническую симптоматику заболевания; результаты иммуноферментного анализа с использованием онкомаркеров, данные биопсии ПЖ (предоперационные и интраоперационные), результаты предоперационного билиарного дренирования, причины летальности после различных видов операций и послеоперационных осложнений.
Диагностика РПЖ основывалась на следующих тестах: 1) клинико-лабораторные исследования; 2) ультразвуковое исследование(УЗИ); 3) рентгеновская компьютерная томография (РКТ); 4) простая и комбинированная лапароскопия; 5) эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ОРПХГ); 6) чрескожная чреспеченочная холашишрафия; 7) исследование опухолевых маркеров; 8) биапсия головки ПЖ (предоперационная и ннтраоперационная).
Результаты . .
При выборе инструментальных методов диагностики РПЖ, придерживались следующей точки зрения - приоритетными являлись те методы диагностики, которые одновременно несли лечебную функцию : декомпрессию желчных путей й желчного
Информативность УЗИ РПЖ коррелировала с размерами опухоли ПЖ и теми изменениями, которые она вызывала (обтурация желчных протоков, метастазы в печень и т.д.). При наличии механической желтухи двухнедельной давности и размерах опухоли более 3 см (рис. 1), информативность УЗИ составила 83,5%.
1•: г- -^Г
а
Рас. 1 Ультразвуковая тоиогрлнмл рака головки ПЖ
Комбинированная лапароскопия
У 81% больных РПЖ состояние осложнилось механической желтухой, что
требовало проведения мероприятий по скорейшему устранению ее. Для этого на
первом этапе диагностики использовали лапароскопию с чрескожным
чреспечоночным дренированием желчного пузыря. Информативность метода составила 87,2%.
Рентгено-компъютерная томография
С целью диагностики и установления локализации опухоли в ПЖ использовали РКТ (рис.2). Информативность метода составила 92,3%.
томограмма рлкд гоповки ПЖ
Имму/1 оферме>Iтныи анализ опкомаркеров сыворотки крови
Оценены результаты определения уровня углеродного антигена СА 19-9, ракового эмбрионального антигена (РЭА) и альфа- фетопротеина (АФП) у больных РПЖ. При анализе полученных данных выявлены следующие закономерности:. 1) достоверное повышение уровня СА 19 - 9 при РПЖ отмечено у 84.2% больных; 2) уровень СА 19 - 9 был достоверно выше у больных с нерентабельной опухолью, чем у больных с резектабельной опухолью; 3) непосредственно после радикальных операций уровень СА 19-9 снижается до нормы; 4) комплексное определение уровней опухолевых маркеров С А 19 - 9, АФП, РЭА позволяет провост дифференциальную диагностику локализованных и генерализованных форм рака. -
Биопсия поджелудочной железы
У 243 больных РПЖ выполнялась предоперационная биопсия ПЖ. Диагностическая информативность транс-абдоминальной тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием поджелудочной железы (рис. 3) под контролем УЗИ составила 63,3%.
В клинике разработано принципиально новое устройство для осуществления трансдуоденальной и интраоперационной пункционно-тракционной биопсии головки ПЖ. При .локализации опухоли в головке ПЖ информативность метода составила 97.7%.
Предоперационное бшиарное дренирование
Декомпрессия желчевыводящих путей с помощью мниинвазивных методов в качестве первого этапа операции выполнена у 487 (75,4%) больных: лапароскопическая гепатохолецистостомия осуществлена у 382, лапароскопическая холецистостомия - у 43, дренирование желчных протоков под контролем УЗИ и электронно-оптического преобразователя — у 62 больных. В связи с неудачей и осложнениями наружного дренирования у 11 пациентов выполнена лапаротомия (у всех 11 больных осложнения наблюдались после чрескожных-чреспеченочных вмешательств). ,
ПЖ: высокодиффвренцированная аденокзрцмнома
У 15 больных декомпрессия желчевыводящих путей явилась единственной и окончательной операцией, поскольку запущенная стадия заболевания и тяжесть состояния не позволяли провести второй этап операции. Умер один больной в результате прогрессирования печеночно-почечной недостаточности.
В зависимости от степени тяжести желтухи и типов устранения последней планировался второй этап операции - в среднем через 2-4 недели.
Хирургическое лечение
ПДР выполнена 149 больным (рис.4) и ТДПЭ - 2 больным. Из 149 ПДР, одному больному выполнена пилоросохраняющая ПДР, 8 - расширенная ПДР. Шести больным, из-за распространения опухоли головки ПЖ на воротную и верхнюю брыжеечную вены. Произведено иссечение участка стенки вены с формированием бокового сосудистого шва.
Трем больным выполнена резекция участка воротной вены, пораженной опухолью, с последующей пластикой вены аутовенозной вставкой. При выборе способа ПДР учитывалось, в какой мере в технике операции предусмотрены приемы, максимально направленные на предупреждение несостоятельности панкреато-еюноанастомоза и панкреонекроза. Этим требованиям соответствует способ ПДР, разработанный нами в клинике, с декомпрессией всех анастомозов, (рис.5). У 4 больных при "мягкой" консистенции ПЖ формировали панкреатикостому с последующей окклюзией панкреатического протока клеевыми композитами.
Паллиативные хирургические вмешательства, устраняющие механическую желтуху и дуоденальную непроходимость без удаления патологического очага, выполнены 494 больным РПЖ (табл.1). При выполнении желчеотводящих операций предпочтение отдавали анастомозам с магистральными желчными протоками.
Одновременное формирование гастро (дуодено) энтеро- и билиодигестивного анастомозов уменьшало симптомы начинающейся дуоденальной непроходимости.
Рис.4, Удменне па нкреото дуоденального ковплекса
Рис 5. Вид плмкретое*омолнл-стомоэа с декомпрессией всех лнлстонозов.
Осложнения
Различные виды осложнений после ПДР наблюдались у 51 (34,2%) больных. Из них развитие перитонита отмечено у 21 больнго: у 16 больных - несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. у 5 несостоятельность холедохоеюноанастомоза. Необходимость в релапаротомии возникла у 14 больных. Умерли после операции 13 больных. Кровотечение наблюдалось у 15 больных: (у 13 - из язвы гастроэнтероанастомоза и у 2 - из аррозиро ванных сосудов селезенки и поджелудочной железы).
Релапаротомия была выполнена 2 больным. Оба пациента умерли от продолжающегося кровотечения. Другие осложнения - раневая инфекция и пневмония отмечены у 26 больных.
Таблица 1. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы
Вид операции Число больных 100%
Холецистоэнтеростомия 153 30,9
Холедоходеу оденостом и я 93 18,8
Гепатикоэнтеростомия 74 . 14,9
Гепатодуоденоанастомоз . 25 5
Гепатостомия ' 5 1
Гастроэнтеростомия 19 3,8
Холецистоэнтеростомия + гастроэнтеростомия 95 19,4
Холедоходуоденостомия + гастроэнтеростомия 13 2,6
Гепатикоэнтеростомия + дуоденоэнтеростомия 17 3,6
Осложнения после паллиативных операций наблюдали у 53 (10,7%) больных. Полиорганная недостаточность отмечена у 35 (21.7%) больных. Умерли в результате прогрессировали» полиорганной недостаточности и раковой интоксикации 14 больных. Кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировано у 5 больных. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 8- больных. Пневмония наблюдалась у 4 больных. Следует отметить, что летальность после паллиативных операций в основном наблюдалась у больных, которым операция выполнялась на высоте желтухи.
Летальность
Летальность после ПДР составила 9,7% . Сравнивая показатели летальности в разные периоды работы, можно отметить, что в последние годы удалось, значительно снизить послеоперационную летальность. Так, средние показатели летальности с 1975 по 1988 г. составили 12,9%, а с 1989 по 2002 г. - 6,4%. Летальность после одноэтапных паллиативных операций на высоте желтухи составила 9,6%, после двухэтапных операций - 0,8%.
Заключение
Приоритетными методами диагностики РПЖ являются те методы, которые одновременно несли лечебную функцию - декомпрессию желчных путей и желчного пузыря под ультрасонографическим, лапароскопическим и рентгеноскопическим контролем. Высокой информативностью на ранней стадии РПЖ обладают РКТ и исследование онкомаркера СА 19-9. Окончательный диагноз РПЖ устанавливается на основании морфологического заключения. Используя разработанные нами методы получения биоптата ПЖ для морфологического исследования, удалось снизить процент ошибок при эндоскопической трансдуоденальной биопсии головки ПЖ до 2,3%, при интраоперационной биопсии ПЖ - до 2,2%. Лечение больных РПЖ с механической желтухой в большинстве случаев осуществляли в два этапа. При выборе способа ПДР, включении или не включении после резекции ПЖ в анастомоз с тощей кишкой ориентировались на состояние консистенции ПЖ: при плотной (фиброзной) консистенции железы формировали панкретодигестивный анастомоз; при "мягкой" -формировали панкреатикостому с отсроченной окклюзией протока клеевыми композитами. Подтверждением целесообразности проводимой тактики стало снижение послеоперационной летальности при ПДР с 12,9 до 6,4%. Применяя расширенную ПДР, включающую резекцию мезентериального, портального венозного ствола и верхней брыжеечной артерии, повысили резектабельность до 27%.
• Высокоинформативным показателем послеоперационного мониторинга больных РПЖ, перенесших радикальную операцию, Явился онкомаркер СА 19-9.'Определением уровня С А 19-9 установлено опережение сроков выявления рецидива и/или матастазировани рака на 3,5- месяца по сравнению с другими параклиническими методами диагностики.
При выборе способа паллиативных операций, предпочтение отдаем формированию билиодигестивного анастомоза с магистральными желчными протоками. При первых признаках . нарушения дуоденальной непроходимости необходимо выполнять гастроэнтероанастомоз, что имеет большое профилактическое значение для продления жизни больных и повышения ее качества.
В заключение следует напомнить слова У.А.Арипбва и соавт. [2]: «До тех пор, пока результаты химиотерапии и других не хирургических методов лечения рака панкреаго дуоденальной зоны не выдвинут достойной альтернативы оперативному лечению, задачей хирургов остается совершенствование методов радикальной операции, как единственного пути радикальной помощи больным с этим заболеванием».
Литература '
1 Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основное статистические показатели и тенденции // Современная онкологияю. - 2001. - Т.З Si 4. - С.36-59.
2. Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвнли В.И. // Операции на большом дуоденальном сосочке и поджелудочной железе. - Ташкент: Медицина, 1978.- С.290.
3. Касумьян С.А., Троицкий К.И., Зайцев, P.M., Шитов А.Н., Бескосный А.А. Комплексная система диагностики и оперативного лечения опухолей панкреатодуоденальноЙ зоны, осложненных механической желтухой // Сб. тезис. Междун. конф. " Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы". - Москва, РАМН, 1993. - С.51-53.
4. Brennan M.F., Kinsella Т., Friedman М. Cancer of the pancreas. In "Cancer Principles a Practice of Oncology". Eds.DeVitaVT.,et.al. 1989,pp.800-836.
5. Cubilla A.L., Fitzgerald P.J., Fortner J.C. Pancreas cancerduct cell adenocarcinoma: survival in relation to site, size, stage and type of therapy//J.Surg.Oncol. - 1978; 10:465-482,
6. Цитировано no Douglass H.O., Kim S.Y., Meropol N J. Neoplasms of the exocrine pancreas. In "Cancer Medicine" Eds.Holland J.F. et.al., 1997, Baltimore, pp. 1989-2017.
7. Fortner J. G. Regional p ancreatectomy for с ancer o f the p ancreas, ampulla a nd o ther г elated s ites 1 / Ann Surg. 1984; 199:418-425.
8. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas: 50 years of surgery И Cane. 1987; 60:2284-2303.
9. Muir С., Waterhouse J., Mack Т., et.al. Cancer Incidence in Five continents v.5, JARC Publ.88, 1988.
10. Morohoshi Г., Held G., Kloppel G. Exocrine pancreatic tumors and their histological classification: A study based on 167.autopsy and 97 surgical cases '/Histopath. 1983; 7:64-66.
11. Nitecki S.S., Sarr M.G., Colby T.V., et.al. Long-term survival after resection for ductal adcnocarcinona of the pancreas. Is it really improving? H Ann Surg. 1995; 221:59-66.
12. Parkin D.M., Pizani P., Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985 it Int. J.Canc. 1993, 54:594-606.
13. Trede M., Schwall G., Saeger H. Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality U Ann.Surg. 1990; 21 1:447-458,
14. Yeo C.J., Cameron J.K., Lillemoe K.D., et.al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas: 201 patients // Ann.Surg. 1995: 221:721-733.
УДК 616.381-072.1-083.98:617.55-089
ЛАПАРОСКОПИЯ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
С.А.Касумьян, А.Ю.Некрасов, Б.А.Покусаев, А.В.Сергеев, А.Л.Буянов Смоленская государственная медицинская академия
В работе представлены результаты лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении наиболее распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Лапароскопические вмешательства позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить процент ненужных лапаротомин, сократить сроки диагностики.
Несмотря на наличие современной клинико-лабораторной, рентгенологической, КТ и УЗ-диагностики, вопросы дифференциальной диагностики острых заболеваний (хирургических и нехнрургичсских) остаются сложными. Особенно на практике это очевидно при стертой абдоминальной симптоматике или резко выраженной полярности острых симптомов заболевания.
Значение лапароскопии и эндовидеотехнологии в таких ситуациях не переоценим». Метод позволяет осуществить с большей степенью информативности диагностику, а при установлении патологии в брюшной полости представляется возможность трансформации диагностических мероприятий в лечебные.
