CC BY
204
сочетанная травма живота
Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, И.М. Ярмухаметов, А.А. Халиков
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи, г. Уфа
Гареев Рустам Назирович,
врач-ординатор отделения общей хирургии
и колопроктологии БСМП, канд. мед. наук,
450106, Россия, Республика Башкортостан,
г. Уфа, ул. Батырская, д. 39/2,
тел. (347) 255-44-17,
e-mail: [email protected]
Фаязов Радик Радифович,
профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии
и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ, д-р мед. наук,
Ярмухаметов Ильшат Мулланурович,
врач-ординатор хирургического отделения Больницы скорой
медицинской помощи г. Уфы,
Халиков Айрат Анварович,
зав. кафедрой судебной медицины БГМУ,
канд. мед. наук, доцент
В настоящей статье авторы предприняли попытку обобщить и кратко изложить накопленный мировой опыт по ведению тяжелой категории пострадавших. - пострадавших. с сочетанной травмой живота.
Ключевые слова: сочетанная травма, травма живота, травматический шок.
combined abdomen trauma
R.N. Gareev, R.R. Fayazov, I.M. Yarmukhametov, A.A. Khalikov
Bashkir State Medical University, Ufa Еmergency Hospital, Ufa
In this article the authors tried to generalize and summarise the worldwide experience of treatment of serious category of the victims - injured patients with severe combined abdomen trauma.
The key words: combined trauma, abdomen trauma, traumatic shock.
Эпидемиология. Основными причинами сочетанной травмы (СТ) в мирное время являются дорожно-транспортные происшествия [16, 17, 29], падение с высоты [4], избиение [2, 22]. В состоянии алкогольного опьянения травму получают 4045,7% пострадавших [2, 22]. Наиболее часто травма живота сочетается с черепно-мозговой травмой, травмой груди, конечностей [2, 6]. СТ живота с повреждением таза встречается в 25,6% случаев [26]. Более 70% пострадавших с СТ поступают в состоянии шока [35]. Основной причиной смерти при СТ является острая кровопотеря в сочетании с травматическим шоком [2]. Летальность при СТ живота, по данным различных авторов, колеблется от 44,5% до 66% [2, 16, 26].
Патогенез. Тяжелая СТ создает в организме патологическую ситуацию, которая может быть определена как экстремальная ситуация. Продолжитель-
ная жизнедеятельность организма в экстремальных условиях, если такая ситуация поддерживается неэффективностью срочной адаптации и требует подключения дополнительных резервов, неизбежно приводит к глубокой дезинтеграции на уровне метаболических процессов. Организм человека не приспособлен к множественным сочетанным тяжелым травмам, так как этот тип повреждений превосходит его биологические возможности для поддержания и восстановления системы гомеостаза в условиях индивидуального жизнеобеспечения [12]. К пусковым факторам патогенеза СТ следует отнести интенсивную афферентную импульсацию из зон повреждения, нарушение целостности сосудов с развитием кровопотери и венозного полнокровия в прилегающих участках, что приводит к некротическим и некробиотическим изменениям тканевых элементов вследствие гипоксии, резорбции про-
дуктов распада поврежденных тканей, метаболическим нарушениям, непосредственное повреждение органов и опорных тканей, инфицирование ран, что в совокупности приводит к расстройству функции органов и развитию полиорганной недостаточности, проявляющихся первичной реакцией в виде спазма реструктивных сосудов терминального внутриорганного русла (кожа, почки, печень, кишечник) с последующей сменой гипердинамического типа кровообращения на гиподинамический со снижением минутного объема кровообращения и возврата крови к легким и развитием гипоксиче-ского поражения легких, почек, печени, головного мозга, выраженность которых зависит от гипотонии, обусловленной сердечной недостаточностью. Процесс усугубляется возникновением патологического шунтирования крови и развитием кислородной задолженности [12]. Патогенез травматической болезни при политравмах представляет собой строго определенную динамику патологических процессов, реализующихся по схеме: политравма - шок - первая «волна» системного воспалительного ответа - ранняя полиорганная дисфункция - инфекционные осложнения - вторая «волна» системного воспалительного ответа - поздняя полиорганная недостаточность [9]. В случае тяжелой СТ в ходе травматической болезни взаимодействие стресса, ответа острой фазы, воспаления и иммунного ответа оказывают решающее влияние на исход. Неблагоприятному исходу способствуют недостаточная активность стрессорных (ИЛ-1ра, кортизола) и избыточная - провоспалительных биорегуляторов в системном кровотоке [13]. При СТ живота в плазме и эритроцитах пострадавших регистрируются существенные количественные и качественные изменения состава липидов [19]. Отмечается снижение количества суммарных фосфолипидов, фосфати-дилэтаноламина, повышение свободных жирных кислот, эфиров холестерола, лизофосфолипидов, сфингомиелина. Указанные отклонения свидетельствуют о развитии липидного дистресс-синдрома. Нарушение липидного метаболизма сопровождается повышением уровня гидрофильных и гидрофобных токсических продуктов. Указанные отклонения гомеостатических констант коррелируют с тяжестью травматического повреждения, течением патологического процесса, характером репаратив-ной регенерации, осложнениями. То есть, клини-ко-лабораторные исследования [19] показывают, что при СТ живота развивается синдром эндогенной интоксикации, который сопровождается выраженными системными мембранодеструктивными явлениями со стороны клеточных структур. Отклонения гомеостатических показателей коррелируют с характером патологии, осложнениями, что, несомненно, может быть принято в оценке тяжести травматической болезни.
Самый высокий показатель летальности при со-четанной травме живота (91,1%) зафиксирован в 1 периоде травматической болезни, при этом непосредственно на месте происшествия погибло 71,2% пострадавших (ISS 51,6±4,13), в первые сутки на-
хождения в стационаре - 21,1% (ISS 46±5,26) [4]. Главные причины летальности в 1 периоде травматической болезни: тяжелый травматический шок, обусловленный массивными анатомическими повреждениями и массивным кровотечением. Смертность во 2 и 3 периодах травматической болезни составила 8,9 и 2% соответственно. Ведущая причина в данных периодах - полиорганная недостаточность, проявления которой: ДВС-синдром (91%), отек головного мозга (66%), острая дыхательная недостаточность (57%), острая почечная недостаточность (26%). Из этого следует, что пострадавших следует быстро доставлять в стационар, сокращать сроки дооперационного обследования, использовать современные методы гемостаза, адекватно восполнять кровопотерю; чтобы снизить летальность во 2 периоде - проводить профилактику и лечение отека головного мозга и ДВС-синдрома; на 4-7 сутки проводить профилактику острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, стрессовых язв желудочно-кишечного тракта; в 3 периоде проводить профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, своевременно выявлять и лечить нарушение функции почек; в каждом периоде рационально использовать современную дыхательную аппаратуру и антибактериальную терапию с целью профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов дыхания.
Важно отметить, что у 6,8% пострадавших с политравмой выявляются острые язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [31]. Чаще стресс-язвы сопровождают повреждение поджелудочной железы, надпочечников, массивную кровопотерю.
Следует также отметить, что в условиях СТ и кровопотери процессы репарации затягиваются [30] и при формировании межкишечных анастомозов риск несостоятельности крайне высокий.
Диагностика. При СТ ведущая роль в диагностике принадлежит инструментальным методам обследования. Наиболее широко применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия. На современном этапе УЗИ живота эффективно используется для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости как первичный метод диагностики особенно у гемодинамически нестабильных пострадавших. КТ - метод выбора, используется у гемодинамиче-ски устойчивых пострадавших как с закрытыми СТ, так и с проникающими ранениями живота [28, 36]. Возможности применения КТ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ограничены состоянием самих больных [27]. Чувствительность УЗИ [2, 11] при определении гемоперитонеума у пострадавших с СТ живота достигает 95,6%, специфичность - 100%, точность - 87,9%, диагностическая эффективность -97,9%. УЗИ живота и плевральных полостей следует выполнять всем пострадавшим с СТ без сознания в течение первых 30 минут от начала поступления в стационар и при необходимости повторять каждые 4 часа [5]. КТ применяется для динамического наблюдения за развитием выявленных при УЗИ внутриор-
ганных и подкапсульных гематом. Диагностическая достоверность лапароцентеза составляет 97,8% [20]. Диагностические возможности лапароскопии (ЛС) [18]: чувствительность - 100%, специфичность - 92,31%, точность - 95,65%, положительная предсказывающая способность - 90,91%, отрицательная предсказывающая способность - 100%.
ЛС позволяет уменьшить операционную травму, обнаружить прямые и косвенные признаки повреждения внутренних органов, в ряде случаев становясь лечебной, осуществить реинфузию крови [6]. Общими противопоказаниями к выполнению ЛС являются агональное или предагональное состояние пострадавших, когда уточнение диагноза не может повлиять на исход травмы [7]. Местными противопоказаниями служит объем выявленного при УЗИ или КТ гемоперитонеума более 500 мл; множественные колото-резаные ранения с проникновением в брюшную полость; наличие множественных послеоперационных рубцов; массивные повреждения передней брюшной стенки; отсутствие в бригаде квалифицированных эндохи-рургов; СТ живота и таза при наличии повреждений тазовых венозных сплетений и внебрюшинных разрывов тазовых органов. Состояние шока не является противопоказанием к выполнению ЛС. Чтобы избежать последствий, связанных с повышением внутричерепного давления при ЛС, предлагается создавать карбоксиперитонеум со скоростью около 0,5 л/мин до достижения давления в брюшной полости 9-12 мм рт. ст., а в конце операции газ удалять со скоростью по 2 мм рт.ст. в минуту, при этом пострадавших на столе располагать с приподнятым головным концом.
По данным М.И. Бокарева и соавт. [15], ЛС не является методом выбора в диагностике внутрибрюш-ных повреждений у пострадавших с СТ, реальная потребность в эндоскопической диагностике вну-трибрюшных повреждений у пострадавших с СТ не превышает 10%. Эта цифра получена условным исключением умерших из общего числа подвергшихся ЛС. В данной ситуации лучше использовать неинва-зивные методы исследования, такие как УЗИ.
Группа иностранных авторов описывает высокую эффективность диагностического перитонеаль-ного лаважа у пострадавших с СТ с нестабильной гемодинамикой и считает его проведение безопасным [33]. По данным авторов, чувствительность метода составляет 89%, а специфичность - 100% [34]. Как критерий инвазии в брюшную полость при диагностическом перитонеальном лаваже, предлагают использовать концентрацию эритроцитов, равную 100000/мм3 [37].
Для объективизации тяжести повреждений и состояния пострадавших при СТ разработано множество оценочных шкал. Среди Российских в наибольшей степени требованиям ургентной медицины отвечают шкалы ВПХ-МТ и ВПХ-СП, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург) [2]. Дополненные шкалы ВПХ-МТ и ВПХ-СП позволяют учитывать возраст больного и величину истинной кровопотери [22].
Диагностика полиорганной недостаточности оптимально реализуется с помощью шкалы ВПХ-СС, а постоянная и направленная их коррекция составляет основу интенсивной терапии политравм [9].
Важно отметить, что в условиях СТ неверная интерпретация результатов диагностических методов, приведшая к напрасной лапаротомии, значительно ухудшает прогноз, так как сама лапаротомия является дополнительным фактором, усугубляющим феномен взаимного отягощения у пострадавших с СТ [10].
Лечение. Снижение летальности при тяжелой СТ возможно только при повышении уровня организации и совершенствования медицинской помощи на всех этапах. Основными причинами, снижающими эффективность медицинской помощи на догоспитальном этапе, являются [12]:
- позднее прибытие к месту происшествия бригады скорой медицинской помощи (34,3%);
- недостаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала (24,6%);
- нарушение медицинских требований и правил транспортировки пострадавших (21,2%);
- отсутствие необходимой подготовки и навыков участников дорожного движения по оказанию первой медицинской помощи (19,2%);
- отсутствие средств связи для вызова скорой медицинской помощи (16,3%);
-отсутствие противошоковых средств и средств остановки кровотечения (12,5%);
- неполноценность существующих медицинских укладок и средств иммобилизации (10,4%).
Таким образом, важнейшими принципами оказания медицинской помощи при тяжелой СТ на догоспитальном этапе являются [12]:
1) приоритетное значение фактора времени (минимизация времени от момента получения травмы до оказания помощи),
2) скорейшее устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций,
3) приоритет синдромального подхода к диагностике и объему оказываемой помощи,
4) преемственность стандартов и объема оказания помощи на догоспитальном этапе с госпитальным звеном.
На стационарном этапе в общем виде лечебно-диагностический алгоритм при СТ живота можно представить следующим образом. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков повреждения внутренних органов проводится динамическое наблюдение в профильном отделении [3]. Если отсутствует свободная жидкость в брюшной полости при «не спокойном» животе выполняется УЗИ и рентгенография живота в динамике в условиях отделения реанимации. При тяжелом состоянии и незначительном количестве жидкости в брюшной полости показан лапароцентез или ЛС. При наличии клинических и ультразвуковых признаков повреждения выполняются ЛС оперативные вмешательства, которые являются высокоэффективными и малотравматичными пособиями при СТ [14]. В случае тяжелого состояния пострадавшего выполняется лапаротомия.
При одновременных ранениях груди, живота, шеи, конечностей, особенно при множественных ранениях данных областей выбор первоочередного доступа вызывает определенные сложности [23, 25]. Выполнение рентгенологического обследования и УЗИ позволяет выбрать правильную последовательность оперативных вмешательств [1]. Фиксация нестабильного перелома таза достоверно снижает летальность среди данной категории пострадавших [21, 26]. У пострадавших с травмой живота и таза рекомендуют так же широко применять ангиографию и эмболизацию для остановки кровотечения после предварительного выполнения КТ [32].
Интересную стратегию оказания помощи при тяжелой СТ предлагает Е.К. Гуманенко и соавт. [8], суть которой заключается в выполнении полного объема многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой СТ в остром периоде травматической болезни, то есть в первые 6 часов после травмы. Патогенетическим обоснованием новой стратегии является снижение интенсивности системного воспалительного ответа, полиорганной дисфункции/недостаточности и предупреждение развития инфекционных осложнений путем последовательного устранения жизне-угрожающих последствий травм, очагов эндотокси-коза и избыточной антигенемии. Методологической основой новой стратегии явилась хирургическая тактика, основанная на двух принципах: 1 - последовательного выполнения неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в процессе одного наркоза и 2 - снижения операционного риска за счет уменьшения продолжительности и травматичности каждого оперативного вмешательства путем использования тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения. По данным авторов, применение данной стратегии способствует снижению летальности на 8% и количества койко-дней - почти в 2 раза.
Раннее энтеральное питание позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, причем отсутствие перистальтики и отхождения газов, стула не является противопоказанием к его началу [24].
Таким образом, на сегодняшний день единый алгоритм ведения пострадавших с СТ не выработан. Пострадавшие с Ст продолжают оставаться тяжелейшей категорией больных с высокими показателями летальности и осложнений, что диктует продолжение научных изысканий в области диагностики и лечения повреждений при СТ.
Список литературы
1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр, Т.Т. Ткешелашвили // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 4-8.
2. Абакумов М.М. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук // Российский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - С. 16-20.
3. Алгоритм диагностики и тактики при тяжелой сочетанной травме / Н.К. Ермолаева, С.С. Маскин,
A.Р. Таджиева [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011.
- С. 596-597.
4. Александрова О.С. Основные факторы тана-тогенеза сочетанной травмы живота / О.С. Александрова, Ю.М. Гаин // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск, 2010. - С. 67-68.
5. Буянов А.Л. Эндовидеотехнологии в диагностике и лечении сочетанной травмы / А.Л. Буянов, С.А. Касумьян // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 159-160.
6. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме /
B.Н. Ситников, М.Ф. Черкасов, В.А. Литвинов [и др.] // Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 45-50.
7. Возможности видеоэндохирургии при закрытых повреждениях органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой / А.М. Хаджиба-ев, Б.И. Шукуров, Ш.К. Атаджанов, А.Т. Хакимов // Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 4. - С. 23-26.
8. Гуманенко Е.К. Клинико-патогенетическое обоснование новой стратегии и тактики лечения тяжелых сочетанных травм / Е.К. Гуманенко, А.В. Никифоренко // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 592.
9. Гуманенко Е.К. Политравма: шок - системный воспалительный ответ - полиорганная дисфункция/недостаточность - сепсис / Е.К. Гуманенко,
B.Ф. Лебедев, А.А. Рудь // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010.
- Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 747-748.
10. Диагностика повреждений живота при со-четанной травме / А.Б. Молитвословов, М.И. Бока-рев, Р.Е. Мамонтов [и др.] // Хирургия. - 2002. - № 9. - С. 22-26.
11. Кабаненко Т.П. Результаты использования ультразвукового исследования в диагностике вну-трибрюшных кровтотечений у пострадавших с политравмой / Т.П. Кабаненко, В.Н. Кабакова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 603.
12. Кичин В.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Кичин, В.А. Сунгуров,
C.В. Рябов // Анестезиология и реаниматология. -2007. - № 4. - С. 23-27.
13. Конфликт между местными и системными регуляторами как звено патогенеза травматической болезни / О.Д. Чесноков, Е.Г. Рыбакина, А.Е. Чикин, Л.П. Чурилов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 719.
14. Лапароскопические операции в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой / Ю.В. Груб-
ник, А.А. Телычко, В.А. Фоменко, В.Ю. Грубник // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 62-63.
15. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой / М.И. Бокарев, А.Б. Молитвословов, Ю.В. Бирюков, С.В. Сергеев // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 23-25.
16. Лечение больных с повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при политравме / И.А. Мизиев, А.К. Жигунов, Х.Д. Баксанов [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. -Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 688.
17. Медицинская помощь пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой / А.С. Ермолов, В.А. Соколов, В.И. Картавенко, Е.И. Белик // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума.
- С. 674-675.
18. Мизиев И.А. Место видеолапароскопии в дифференциальной диагностике неотложных состояний органов брюшной полости / И.А. Мизиев, З.М. Базиев, Р.А. Ахкубеков // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. -Ростов н/Д, 2007. - С. 23.
19. Новые критерии тяжести травматической болезни / Р.Р. Алмакаев, А.П. Власов, О.Н. Исаев, В.С. Гераськин // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 575-576.
20. Опыт применения лапароцентеза у больных с сочетанными травмами / Н.М. Кузнецова, В.И. Иванов, А.В. Степура, М.А. Могильный // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 68-69.
21. Особенности тактики ведения больных с сочетанной пельвиоабдоминальной травмой / И.К. Паладий, Е.Т. Бескиеру, А.В. Визитиу [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь. - Витебск, 2010. -С. 92-93.
22. Оценка тяжести состояния у пострадавших сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки / А.Ф. Исаев, А.Н. Алимов, Э.П. Сафронов [и др.] // Хирургия. - 2005.
- № 9. - С. 31-35.
23. Подшивалов А.В. Сочетанные ранения груди, живота, конечностей / А.В. Подшивалов // Хирургия. - 2007. - № 2. - С. 53.
24. Применение раннего энтерального питания у пациентов с изолированной и сочетанной абдоминальной травмой / Д.В. Платонов, В.Г. Пасько, О.А. Варнавин, Ю.В. Кобзев // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 616.
25. Смоляр А.Н. Сочетанные ранения шеи, груди, живота и черепа / А.Н. Смоляр, В.В. Ткачев, Т.Т. Ткешелашвили // Хирургия. - 2005. - № 2. - С. 61.
26. Сочетанная травма живота и таза / М.И. Бо-карев, А.Б. Молитвословов, С.В. Сергеев [и др.] // Хирургия. - 2004. - №10. - С. 50-53.
27. Труфанов Г.Е. Компьютерная томография в диагностике повреждения почек при сочетанной травме / Г.Е. Труфанов, А.В. Голубин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума.
- С. 948-949.
28. Труфанов Г.Е. Неотложная компьютерная томография в диагностике острого травматического панкреатита при торакоабдоминальной травме / Г.Е. Труфанов, А.В. Голубин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010.
- Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 944-945.
29. Характеристика сочетанной травмы в мирное время / В.Ф. Чикаев, Р.А. Ибрагимов, Д.М. Петухов, И.Н. Сабитов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010.
- Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 720.
30. Хестанов А.К. Экспериментальное изучение влияния кровопотери и сочетанности ранения живота на течение раневых процессов при огнестрельном повреждении кишечной стенки / А.К. Хестанов // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 79.
31. Чирков Р.Н. Некоторые аспекты возникновения стресс-язвы у пострадавших с множественной сочетанной травмой / Р.Н. Чирков, К.В. Бабаян, И.А. Дубровин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2010. - Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - С. 720-721.
32. Goslings J.C. Angiography and embolisation to control bleeding after blunt injury to the abdomen or pelvis / J.C. Goslings, O.M. van Delden // Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. - 2007. - Vol. 151. - № 6. - P. 345-352.
33. Griffin X.L. Are diagnostic peritoneal lavage or focused abdominal sonography for trauma safe screening investigations for hemodynamically stable patients after blunt abdominal trauma? A review of the literature / X.L. Griffin, R. Pullinger // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. - 2007. - Vol. 62. - № 3. - P. 779-784.
34. Kuncir E.J. Diagnostic peritoneal aspiration--the foster child of DPL: a prospective observational study / E.J. Kuncir, G.C. Velmahos // Int. J. Surg. - 2007. -Vol. 5. - № 3. - P. 167-171.
35. Management of multiple trauma with mainly thoracic and abdominal injuries: a report of 1166 cases / J. Yang, J.M. Gao, P. Hu [et al.] // Chin. J. Traum. -2009. - Vol. 12. - № 2. - P. 118-121.
36. New and old tools for abdominal imaging in critically ill patients / P. Severgnini, G. Inzigneri, C. Olvera [et al.] // Acta Clin. Belg. Supplem. - 2007. - № 1. - P. 173-182.
37. Thacker L.K. Diagnostic peritoneal lavage: is 100,000 RBCs a valid figure for penetrating abdominal trauma? / L.K. Thacker, J. Parks, E.R. Thal // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. - 2007. - Vol. 62. - № 4. - P. 853-857.
