CC BY
8
8. Юнг К. Г. Архетип и символ. / К. Г. Юнг. - М.: Ренессанс, 1991. - 304 с.
9. Википедия - свободная энциклопедия [электронный ресурс]. - Режим доступа: https://wiki.sc/wikipedia/Аллюзия (дата обращения 20.04.2019).
УДК 614.446.3
Савинцева Е.В ассистент кафедры фтизиатрии ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» МЗ РФ, Россия, г. Ижевск Алиева А.Р.
Студент7 курс, лечебный факультет ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» МЗ РФ, Россия, г. Ижевск
Иванова Л.М. Студент7 курс, лечебный факультет ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная медицинская академия» МЗ РФ, Россия, г. Ижевск Козлова Т.П. Заведующая отделением, врач-фтизиатр высшей квалификационной категории БУЗ УР «РКТБ МЗ УР», Россия, г. Ижевск Битнева А.М. Врач-фтизиатр первой квалификационной категории БУЗ УР «РКТБ МЗ УР», Россия, г. Ижевск МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МБТ. Аннотация: Туберкулез в Российской Федерации является актуальной проблемой и носит приоритетный характер, так как РФ относиться к странам с высоким уровнем заболеваемости. Однако, проблема связана не только с заболеваемостью, но и с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза, ограничивающий эффективность антибактериальной терапии. Учитывая высокую распространённость и выраженную социальную значимость, изучение данной проблемы крайне актуально, особенно его медико-социальных аспектов. Данная статья отображает медико-социальные характеристики больных туберкулезом органов дыхания, прошедших лечение в противотуберкулезном стационаре. Позволяет создать портрет «классического» пациента и стать основой
деятельности для врачей первичного звена, с целью своевременного выявления, диагностики и дальнейшего лечения.
Ключевые слова: туберкулез, лекарственная устойчивость, медико-социальный портрет.
Savintseva E. V. Assistant of Department of Phthisiology Of the "Izhevsk State medical Academy " Ministry of health of Russian Federation,
Russia, Izhevsk Aliyeva A. R. Student 7 course, medical faculty Of the "Izhevsk State medical Academy " Ministry of health of Russian Federation,
Russia, Izhevsk Ivanova L. M. Student 7 course, medical faculty Of the "Izhevsk State medical Academy " Ministry of health of Russian Federation,
Russia, Izhevsk Kozlova T.P.
Etc. Head of the Department, physician, tuberculosis specialist of the highest qualification category "RCTB MZ UR", Russia, Izhevsk Bitneva A. M. doctor-the phthisiatrician first category
"RCTB MZ UR", Russia, Izhevsk
MEDICO-SOCIAL PORTRAIT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS WITH DRUG RESISTANCE OF MBT. Abstract: Tuberculosis in the Russian Federation is an urgent problem and is a priority, since the Russian Federation belongs to countries with a high level of morbidity. However, the problem is related not only to the incidence, but also to the drug resistance of the causative agent of tuberculosis, limiting the effectiveness of antibacterial therapy. Given the high prevalence and pronounced social significance, the study of this problem is extremely important, especially its medical and social aspects. This article reflects the medical and social characteristics of patients with tuberculosis of the respiratory system, treated in antitubercular hospital. It allows you to create a portrait of the "classic" patient and become the basis for the primary care physicians, in order to timely identify, diagnose and further treatment.
Key words: tuberculosis, drug resistance, medical and social portrait.
Туберкулез сохраняет место среди ведущих проблем здравоохранения во многих странах мира [7]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), M. tuberculosis (МБТ) инфицировано более 2 млрд людей во всем мире, в 2014 г. туберкулезом заболело 9,6 млн человек и 1,5 млн умерло от этого заболевания.
Проблема туберкулеза в Российской Федерации также является актуальной и носит приоритетный характер, так как относится к числу стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и это несмотря на положительную динамику эпидемиологических показателей в течение последних девяти лет (с 2009 г.), число заболевших сохраняется высоким: в 2015 г. туберкулез был впервые диагностирован у 84 515 человек, в 2016 г. - у 78 121 человека, в 2017-у 66568 человек, а за январь-декабрь 2018 года туберкулез в активных формах выявили у 61544 человек [6]. Высокие показатели заболеваемости туберкулезом представляет значительную угрозу для общества. Однако еще более серьезной для современной фтизиатрии является проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза, поскольку является одним из факторов, ограничивающих эффективность антибактериальной терапии.
Рост общей частоты ЛУ, наблюдаемый при всех локализациях туберкулеза, сопровождается значительным утяжелением ее структуры за счет снижения монорезистентности и увеличения количества полирезистентных форм. Показатели ЛУ МБТ распределены неравномерно по всей территории России и колеблются в достаточно широком диапазоне. Уже с конца 90-х годов отмечено отчетливое увеличение удельного веса показателя первичной ЛУ от 18 до 61% по различным регионам России, показатели же вторичной ЛУ практически повсеместно превышают 50-70, достигая в отдельных областях до 80-86%. Резистентность МБТ к основным препаратам более характерна для впервые выявленных больных с ограниченной распространенностью процесса. Развитие резистентности МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов — для рецидивов и хронического течения туберкулеза легких [4,5].
Частота встречаемости МЛУ у вновь выявленных больных являются невысокой (2-10%), поэтому не может оказывать серьезного влияния на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу. Большее эпидемиологическое значение имеет вторичная резистентность. Воздействие противотуберкулезных средств рано или поздно приводит к созданию популяции высокоустойчивых к лекарственному воздействию бактерий. Существует достаточно большая вероятность того, что массивное лекарственное воздействие не приводит к полной элиминации патогена из организма человека, а является дополнительным фактором его направленной эволюции [1-3].
ЛУ МБТ, особенно МЛУ, является наиболее значимым фактором, негативно
сказывающимся на эффективности лечения. Применение менее эффективных и более токсичных ПТП второго ряда требует чрезвычайно длительных сроков лечения (до 24 мес.) и сопровождается выраженными побочными эффектами [8]. Это затрудняет реализацию алгоритма ВОЗ, принятого в последних российских руководствах и подразумевающего последовательное включение в режим химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ от 4 до 6 ПТП. В результате формируется группа больных, представляющих серьезную эпидемическую опасность для окружающих и обеспечивающих расширенное воспроизводство случаев заболевания туберкулезом с МЛУ возбудителя. Учитывая высокую распространенность и выраженную социальную значимость туберкулеза органов дыхания, изучение данной проблемы крайне актуально, особенно его медико-социальных аспектов.
Цель: Изучить медико-социальный портрет больного туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ.
Материалы и методы. Для исследования медико-социальных характеристик больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в качестве материалов использовались - карты стационарного пациента за 2018 год БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» проходившие лечение в 6 стационарном отделении. Метод - статистический. Результаты исследования. На базе Республиканской Клинической Туберкулезной Больницы проведено ретроспективное исследование среди пациентов 6 стационарного отделения находившихся на стационарном лечение с 1 января 2018 года по 31 декабря 2018 года с диагнозом-туберкулез легких с лекарственной устойчивостью МБТ. Общее количество пациентов -198 человек, из них на долю мужского населения приходиться 168 случай заболеваемости(84,84%), на долю женского -30 случая или 15,16%. Возрастная градация: на долю молодого населения(18-44 года по ВОЗ) приходится 155 случаев заболеваемости (средний возраст-33,37), на долю среднего возраста(45-59 лет)- 39 человек (средний возраст -51,32), на долю пожилых(60-74 лет) приходится 4 случая (средний возраст в данной группе составил 63,8), случаев заболеваемости в старческом возрасте(75-90 лет) - нет. Средний возраст во всех возрастных группах составил -49,5 лет.
Основная масса больных трудоспособного возраста, что составило 194 человека (97,9%).
Как показал анализ данных, оказалось, что число больных, проживающих в городе составило 162 (81,82%), проживающих в сельской местности оказалось значительно меньше- 36 человек (18,18%).
По результатам распределения в зависимости от семейного положения было выявлено, что число пациентов, состоящих в браке составило 85 человек (43,0%), не состоящих в браке составило 106 человек (53,5%), количество вдовцов составило 7 (3,5%).
Жилищно-бытовые условия и материальное положение больными было оценено следующим образом: как «удовлетворительные» (проживание в благоустроенной квартире) 124 человека (62,6%), «неудовлетворительные» (проживание в частном доме или общежитии с низким уровнем качества жизни) 74 человека (37,4%).
По образованию и общественно-профессиональной группе можно выделить следующие особенности: с общим средним образованием выявлено 103 человека (52,0%), со средне-специальным образованием 83 человека (41,9%), с высшим образованием 12 человек (6,1%).
Из вредных привычек для здоровья среди больных туберкулезом следует отметить, что пациентов, имеющих 1 вредную привычку (курение, злоупотребление алкоголем, либо употребление наркотиков) составило 39,6%, пациенты, имеющие 2 вредные привычки и более составило 56,2%. Также следует выделить пациентов, которые отрицают наличие вредных привычек, их процентное соотношение составило 4,25%. Также следует отметить, что из общего числа обследованных больных туберкулёзом, стационарное лечение прошли один раз-63 человека (31,8%), два раза-114 человек (57,6%), три раза и более-21 человек (10,6%). Основные формы: инфильтративный туберкулез у 139 пациентов, находившихся на стационарном лечении ,что составило 70,1 % от всех форм. Фиброзно-кавернозный туберкулез у 28 человек(14,3%). Диссеминированный туберкулез встречался у 19 пациентов (9,59%). Цирротический туберкулез: 7 случаев (3,54 %). Миллиарный туберкулез выявлен у 2 пациентов (1,01 %). Такие формы, как: очаговый туберкулез, казеозная пневмония, туберкулема встречается по 1 случаю(0,5%). Бактериовыделение (МБТ+) установлено у 156 человек(78,8%). По группам диспансерного наблюдения, выявлены следующие закономерности: к I группе (пациенты с активной формой туберкулеза органов дыхания): A группы(больные с впервые выявленным заболеванием)-относится 102 случая(51,52%); Б группе(больные с рецидивом туберкулеза)-26 человек(13,13%). Среди пациентов II группы (больные активным туберкулезом органов дыхания с хроническим течением заболевания) к А группе (больные, у которых возможно достигнуто клиническое излечение-46 человека(23,23%), к Б группе (больные, у которых излечение невозможно-24 человека (12,12%).
Из 198 человек у 122 выявлена множественная лекарственная устойчивость (61,6%),а у 76 пациентов - широкая лекарственная устойчивость(38,4%). В качестве осложнения туберкулезной инфекции, рассматриваются: дыхательная недостаточность (ДН), туберкулезная интоксикация, туберкулезный плеврит. ДН, которая выявлена у 184 человека (92,9%). Степень тяжести ДН варьируется от 0 до III степени. ДН 0(без выявленных изменений на спирометрии, при наличии хронических симптомов: кашель, мокрота, выставлена у 51 пациентов (27,7%). ДН I (умеренные изменения при спирометрии, клинические проявления: кашель,
мокрота, одышка при физической нагрузке), выявлена у 95 человек (51,6%). ДН II встречается в 35 случаях (19,1%). ДН Невыраженные изменения при спирометрии, клинические проявления в виде: одышке, тахикардии в покое, акроцианоз), зарегистрирована у 3 пациентов(1,6%).
Туберкулезная интоксикация (в виде соответствующей клинической картины, характерными лабораторными данными) выставлена у 20 пациентов(10,1 %).
Туберкулезный плеврит (выставлен клинически и при использовании соответственных лабораторно-инструментальных методов), встречается в 18 случаях(9,0%).
В качестве коморбидной патологии, выступают следующие нозологии: ВИЧ -инфекция, зарегистрирована у 134 человек, что составляет 67,7 % от всех проанализированных пациентов. Все случаи заболевания приходиться на 4 стадию (стадия вторичных заболеваний - выставлена клинически). На 4А стадию - приходиться 2 случая(1,5%). 4 Б стадия встречается у 109 человек(80,4 %). 4 В стадия выставлена у 23 пациентов(18,1%). Вирусный гепатит С-зарегистрирован у 73 человек, что составляет 36,87%. Патология дыхательной системы, в виде хронического бронхита, зарегистрирована у 96 человек (48,5%), хроническая обструктивная болезнь легких, встречается у 72 человек(36,4 %).
Патология сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, имеется у 31 человек(15,6%); легочное сердце, зарегистрировано 17 человек(8,6%); токсическая кардиомиопатия, 3 человека (1,5%); хроническая сердечная недостаточность-у 60 человек(25,5%),степень тяжести варьируется от ХСН 0 до ХСН 2Б. На долю ХСН 0 приходиться 15 случаев(24,9%). ХСН 1 -30 случаев(48%). ХСН 2А -8 человек (12,8%). ХСН 2Б -7 человек(11,6%); эндокардит у 7 человек (2,9%).
Патология желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит криптогенного происхождения у 33 пациентов(16,6%); хронический панкреатит имеется у 21 человека(10,6%); хронический гепатит -24 человека(12,1%); ГЭРБ, язвенная болезнь желудка, цирроз печени менее 1%, на каждое заболевание.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет 2 типа выявлен у 7 человек (3,5%).
Выводы: Таким образом, особенностями медико-социальных характеристик больных туберкулёзом органов дыхания, прошедших лечение в стационаре противотуберкулезного диспансера, являются: преобладание лиц мужского пола (84,84 %) в трудоспособном возрасте, не состоящих в браке (49,49%), проживающих в городе (81,82%), «удовлетворительно» оценивающих свои жилищно-бытовые условия и материальное положение (62,62%), лица с общим средним (52,02%) и средним-специальным образованием (41,92%), курящих и употребляющих алкоголь, прошедших двукратное стационарное лечение (57,57%), лица с преобладанием инфильтративной формы туберкулёза, МБТ(+), I А группа диспансерного наблюдения, с
множественной лекарственной устойчивостью, с дыхательной недостаточностью (I-III), c ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом С и сопутствующей патологией дыхательной, сердечно-сосудистой системы и патологией желудочно-кишечного тракта.
Полученные данные медико-социального и эпидемиологического исследования семьи больного туберкулезом могут стать основой деятельности врачей первичного звена, врачей участковых фтизиатров и эпидемиологов для своевременного выявления, диагностики и дальнейшего лечения туберкулеза.
Использованные источники:
1)Барканова О.Н., Калуженина А.А., Попкова Н.Л., Гагарина С.Г. Некоторые проблемы лекарственно-устойчивого туберкулеза легких// Конференция, посвещенная 80-летию ВолгГМУ, Волгоград, 2015.- С. 19-21.
2) Буйнова Л.Н.,Стрелис А.К., Янова Г.В. и др. Клинико- лабораторная характеристика туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ// Проблемы туберкулеза и современные пути их решения.- 2004.- №8.- С.25-27.
3)Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. -М.,2003.-87с.
4)Пунга В.В., Русакова Л.И., Пузанов В.А. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью.- 2011.- №4.- С.6-15.
5)Руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза-ВОЗ, Женева, 2016.
6)Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью- Москва, 2015
7)Шилова М.В. Взгляд на эпидемическую ситуацию с туберкулезом в Российской Федерации//Российский Электронный Журнал-2014.-№3.-С.15-19.
8)Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких.-2010.-№2.- С.14-21.
