CC BY
107
УДК 616-058.001.3:616-002.5.52
М.К. Винокурова, С.Н. Кондаков, А.У. Бурнашева, Н.Ю. Петухова, О.Е. Догорова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Якутия) (Якутск)
У 79 впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУМБТ) определены, особенности медико-социальной характеристики и результаты, лечения за 12 мес. Первичная. МЛУ МБТ определена при наиболее тяжелых распространенных деструктивных формах туберкулеза легких, отмечается, сочетание устойчивости к основным, и. резервным, противотуберкулезным, препаратам, что указывает, на наиболее тяжелый характер резистентности, сложно поддающийся, лечению и. реабилитации. Проведение эффективного лечения и. диспансерного наблюдения, осложняется, особенностью социального портрета больного туберкулезом: алкоголизм, встречается, в 52 % случаев, в анамнезе пребывание в пенитенциарных учреждениях отмечено у 25 %, половина больных в течение длительного (более 2 лет) времени не имели, работы.
Необходимо разработать комплексную методику организации лечения, диспансерного учета и наблюдения, больных туберкулезом, с МЛУ МБТ, которая, позволит, повысить эффективность лечения данной категории больных и снизить распространенность лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания.
Ключевые слова: туберкулез легких, заболеваемость, множественная лекарственная устойчивость, лечение
MEDICO-SOCIAL PROFILE FEATURES AND TREATMENT RESULTS OF NEWLY IDENTIFIED PATIENTS HAVING PULMONARY TUBERCULOSIS WITH MULTIDRUG-RESISTANCE
M.K. Vinokurova, S.N. Kondakov, A.U. Burnasheva, N.Iu. Petukhova, O.E. Dogorova
State institution Research-Practice Center «Phthisiatry» of Ministry of Health, Sakha Republic
(Yakutia), Yakutsk
Distinct features of medico-social profile and treatment results were determined, in 79 newly identified, patients having pulmonary tuberculosis with multidrug-resistant M. tuberculosis (MDR MTB). Primary MDR MTB were identified, in most severe extensive destructive forms of pulmonary tuberculosis, with resistance to first- and second-line antituberculosis drugs, representing a kind, of resistance that is one of the most difficult in nature, poorly treated, and. hard, to rehabilitate.
Effective treatment and. follow-up by a TB dispensary are complicated, by certain features in the social portrait of a tuberculosis patient: alcohol abuse was seen in 52 % of cases, custody in a penal institution, was present in medical histories of 25 % of cases, half of the patients had been unemployed for a long period (for more then 2 years).
It is necessary to work out an integral methodology for organization, of treatment and. follow-up of patients with. MDR MTB by a TB dispensary, which, will improve the efficiency of treatment of this patient category and decrease the prevalence of drug-resistant tuberculosis causative agents.
Key words: pulmonary tuberculosis, morbidity, multidrug-resistance, treatment
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) по своей актуальности является одной из основных проблем фтизиатрии. Для правильной организации борьбы с туберкулезом, планирования и проведения мероприятий по сокращению резервуара туберкулезной инфекции необходимо иметь четкое представление о распространенности МЛУ штаммов возбудителя среди больных-бактерио-выделителей, состоящих на диспансерном учете.
Наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев летальных исходов и остропрогрессирующих форм туберкулеза [2, 8, 10, 13].
Благоприятные условия для размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ, помимо неадекватной химиотерапии, создают неблагоприятные социальные и экономические условия жизни всего населения или отдельных его групп (например, содержащиеся в местах лишения свободы), а также порожденная этими условиями социальная дезадаптация, вплоть до выраженного асоциального поведения, когда пациенты лишены не только чувства социальной ответственности, но и естественной заботы о собственном здоровье и жизни [1, 5 — 7, 10, 11].
В подавляющем большинстве случаев бакте-риовыделители с хроническим течением туберкулезного процесса формируются за счет больных, имеющих исходную первичную множественную устойчивость. Накопление неэффективно пролеченных больных с МЛУ МБТ способствует
дальнейшему распространению штаммов с МЛУ среди населения и крайнему осложнению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Экономические и эпидемические условия предопределили модернизацию организации противотуберкулезной помощи населению России, которая коснулась дифференцирования статистических показателей при туберкулезе, внедрения новых подходов к регистрации больных туберкулезом для лечения, изменения групп диспансерного наблюдения, стандартизации режимов этиотропной химиотерапии и других аспектов. В этот же период ведущие фтизиатры России отмечают снижение эффективности лечения больных туберкулезом, основной причиной которого называют ухудшение организации лечения [1, 3, 4, 8, 9, 12].
Наиболее важными проблемами организации лечения больных туберкулезом являются получение достоверных сведений о характере процесса, а также адекватная оценка результатов самого лечения. До 2004 г. результат лечения больных туберкулезом анализировали по интегральному показателю клинического излечения, основанному на «движении» контингентов противотуберкулезных диспансеров из группы в группу, и отражающему итог многолетнего наблюдения за ними. Кроме того, изучали показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у части больных, впервые взятых на учет в предыдущем году, при сроке наблюдения от 1 до 2 лет, оценивали абациллиро-вание больных. Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетноотчетной документации мониторинга туберкулеза» был регламентирован когортный метод регистрации больных с квартальной и годовой отчетностью по итогам основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приема ПТП, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики, особенно при выявлении у них МЛУ МБТ.
Рекомендованные временные рамки для ко-гортного анализа химиотерапии пациентов с МЛУ МБТ, отражают продолжительность соответствующих схем лечения, поэтому когортный анализ рекомендуют проводить через 24 мес.
За последние годы в г. Якутске наблюдается заметное повышение частоты первичной множественной лекарственной резистентности среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением: от 17,6 % за 2008 г. выросла до 28,3 % за 2010 г., т.е. в 1,6 раза.
В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение особенностей медико-социальной характеристики и результатов химиотерапии впервые выявленных больных с МЛУ МБТ для дальнейшей разработки комплексных мероприятий по повышению эффективности лечения больных данной категории.
Цель исследования: определить особенности медико-социальной характеристики у впервые
выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ для разработки мероприятий по совершенствованию организации лечения и диспансерного наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения цели исследования на основе мониторинга новых случаев туберкулеза среди взрослых проведен углубленный клинико-бактериологический и социально-материальный анализ 79 впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью в период 2006 — 2008 гг. Использовались персонифицированные компьютерные базы данных «Впервые выявленные» и «Контроль эффективности лечения», также «Журнал регистрации больных туберкулезом» и «Медицинская карта лечения больного туберкулезом».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период исследования в г. Якутске при анализе годовых когорт впервые выявленных больных с МЛУ МБТ наблюдалось всего 79 человек: в 2006 г.
— 16 больных, в 2007 г. — 34 и в 2008 г. — 29, что свидетельствует о сохраняющейся тенденции к возрастанию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких.
Изучена возрастно-половая и медико-социальная характеристика категорий больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ г. Якутска.
По половому составу среди впервые выявленных значительно преобладают мужчины — 53 чел. (67,1 %). В распределении больных по возрасту установлено превалирование лиц в возрасте от 20 до 39 лет, как среди женщин, так и у мужчин — 55 человек (69,6 %), что говорит о том, что преобладающее большинство заболевших люди трудоспособного возраста.
При оценке семейного положения, одинокие лица составили 35 человек (44,3 %), разведенные
— 19 (24,0 %), состояли в браке или имели гражданскую семью — 18 человек (22,9 %), холосты — 7 (8,8 %).
По этнической характеристике больных с МЛУ МБТ существенной разницы не наблюдается: коренные жители составили — 38 человек (48,1 %), приезжие — 41 (51,9 %).
При оценке социальных особенностей больных с МЛУ МБТ обращало на себя внимание то, что большая часть лиц трудоспособного возраста не работала — 37,8 %, рабочие составили 27,5 %, доля служащих составила 14,5 %, студенты и пенсионеры — по 10,1 %. У 1/4 больных в анамнезе — пребывание в учреждениях пенитенциарной системы.
Новые случаи туберкулеза легких выявлялись как при обращении больных в лечебно-профилактические учреждения с изменениями в самочувствии (44,3 %), так и при активном выявлении при прохождении профилактического осмотра (41,8 %), и при привлечении противотуберкулезным диспансером как контакт с туберкулезным больным (13,9 %).
В клинической характеристике впервые выявленного ТЛ с МЛУ преобладает инфильтративная форма — 52 человека (65,9 %), диссеминированная выявлена у 15 (19,0 %), очаговая — у 10 (12,7 %) обследованных, и выявлено по одному случаю очагового и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
У всех больных туберкулез легких выявлен в фазе распада, у 27 (34,2 %) обследованных деструкции имелись в обоих легких, у 22 (27,9 %) больных они имели множественный характер, т.е. более двух полостей распада, также в 15 (19,0 %) случаях имелись обширные каверны, т.е. более 4 см в диаметре.
При анализе лекарственной резистентности установлено, что преобладает множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к основным препаратам — 65,8 % (52 чел.), в сочетании с устойчивостью к основным и резервным препаратам — 19,0 % (15 чел.), устойчивость одновременно только к изониазиду и рифампицину составила 8,8 % (7 чел.), а в сочетании с резервными препаратами — 6,4 % (7 чел.).
При проведении более подробного анализа спектра МЛУ к отдельным препаратам основного и резервного ряда установлено, что наибольшая частота сочетания устойчивости изониазида и рифампицина со стрептомицином (92,4 %), кана-мицином (59,4 %), этамбутолом (36,7 %) и капрео-мицином (10,1 %).
Эффективность лечения больных с МЛУ МБТ методом когортного анализа определялась за 12 и 24 мес. наблюдения.
Контроль эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ по критерию прекращения бактериовыделения методом люминесцентной микроскопии у впервые выявленных больных показал, что изначально при регистрации результаты микроскопии были отрицательными у 27 человек (34,2 %), на 2/3 мес. лечения негатива-ция мокроты достигнута у 28 человек (35,4 %), на 3/4 мес. — у 9 (11,4 %), на 5 мес. — 2 человек (2,6 %), умерли 7 больных (8,8 %), и бактериовыделение осталось положительным за 12 мес. у 6 человек (7,6 %). Через 24 мес. еще у 4 (5,1 %) больных достигнуто прекращение бактериовыделения методом микроскопии.
По динамике прекращения бактериовыделения культуральным методом среди впервые выявленных больных прекращение на 2/3 мес. достигнуто у 34 человек (43,0 %), на 3/4 мес. — у 17 человек (21,5 %), на 5 мес. — у 8 человек (10,1 %), на 10 мес. — у 1 больного (1,2 %), за 12 мес. наблюдения умерли 7 больных (8,3 %), и сохранялись положительные результаты посевов мокроты у 12 (15,9 %) человек. Через 24 мес. дополнительно еще у 2 больных (2,5 %) достигнуто абациллирование.
Таким образом, за полных 24 мес. лечения и диспансерного наблюдения эффективный исход определен у 54 больных (68,4 %) с первичной МЛУ МБТ. Из их числа 28 больных (35,4 %) с клиническим излечением туберкулеза легких переведены в III неактивную группу диспансерного учета. У 12 больных (15,2 %) достигнуто стойкое абациллиро-
вание, и они переведены в 1А МБТ(-) группу учета, у остальных 14 больных (17,7 %) отмечается пока недостаточное число отрицательных посевов мокроты на МБТ для снятия с учета бациллярности. Неэффективный исход определен у 10 больных (12,7 %), в основном из-за нарушений режима химиотерапии и отказа от хирургического лечения. Также оторвались от диспансерного наблюдения 4 человека (5,0 %), выбыли за пределы региона двое больных (2,5 %). Всего за 24 мес. умерло 9 человек (11,4 %), из них от туберкулеза — 7 (8,3 %), от других причин — 2 (2,5 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в настоящее время в г. Якутске удельный вес больных, выделяющих лекарственнорезистентные штаммы возбудителя туберкулеза, имеет устойчивую тенденцию к росту. Обращает особое внимание рост МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных, частота которой за последние 3 года выросла в 1,6 раза.
Первичная МЛУ МБТ определена при наиболее тяжелых распространенных деструктивных формах туберкулеза легких, при этом отмечается сочетание устойчивости к основным и резервным ПТП, что указывает на наиболее тяжелый характер резистентности, сложно поддающийся лечению и реабилитации.
Проведение эффективного длительного лечения и диспансерного наблюдения осложняется особенностью социального портрета больного туберкулезом: алкоголизм встречается в половине случаев, в анамнезе пребывание в пенитенциарных учреждениях у 25 %, половина больных в течение длительного (более 2 лет) времени не имели работы.
При постановке больного туберкулезом легких на учет необходимо проводить своевременную бактериологическую диагностику с определением лекарственной чувствительности для назначения адекватного режима химиотерапии.
Таким образом, необходимо разработать комплексную методику организации лечения, диспансерного учета и наблюдения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которая позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и снизить распространенность лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богородская Е.М. Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом: авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2009. — 45 с.
2. Валиев Р.Ш. Особенности течения и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 36 с.
3. Винокурова М.К. и др. Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. — Якутск, 2008. — 34 с.
4. Данилова Е.В. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 26 с.
5. Казенный Б.Я. Клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 28 с.
6. Кравченко А.Ф. и др. Значение торакопластики при лекарственно-устойчивом деструктивном туберкулезе легких // Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 5-летию образования Института здоровья Академии наук Республики Саха (Якутия), 16 июня 2001 г. — Якутск, 2001. — С. 102—105.
7. Курунов Ю.Н. и др. Характеристика лекарственно устойчивых субпопуляций микобактерий туберкулеза на территории Сибири и Дальнего Востока // Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии: международ. конф., Новосибирск, 1-5 июня 2002 г. - М., 2002. - С. 103-105.
8. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечение туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 12. - С. 18-23.
9. Перельман М.И. Новый этап борьбы с туберкулезом в России // Пробл. туберкулеза. - 2005. -№ 5. - С. 20-23.
10. Скачкова Е.И. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 30 с.
11. Худушина Т.А. и др. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 2005. - № 12. - С. 37.
12. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания // РМЖ. - 2001.
- Т. 9, № 21. - С. 60-63.
13. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 году: монография. - Воронеж: ВГПУ, 2007. - 150 с.
Сведения об авторах
Винокурова Мария Константиновна - главный научный сотрудник ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), доктор медицинских наук (677013, г. Якутск, Республика Саха (Якутия), ул. Ойунского, д. 20/2, кв. 21; e-mail: MKVin61@mail.ru)
Кондаков Семен Николаевич - научный сотрудник ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)
Бурнашева Анастасия Удариновна - научный сотрудник ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)
Петухова Надежда Юрьевна - заведующая ОЛТ № 3 ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)
Догорова Оксана Егоровна - научный сотрудник ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)
