CC BY
54
Социальные аспекты множественно лекарственно-устойчивого туберкулеза
Филинюк О.В., Уразова О.И., Некрасов Е.В., Буйнова Л.Н., Колоколова О.В., Фелькер И.Г., Христенко О.Ю.
Social aspects multi-drug resistant tuberculosis
Filinyuk O.V., Urazova O.I., Nekrasov Ye. V., Buinova L.N., Kolokolova O. V., Felker I.G., Khristenko O. Yu.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Филинюк О.В., Уразова О.И., Некрасов Е.В. и др.
Проведен сравнительный анализ особенностей клинического течения, спектра и значимости отягощающих медико-социальных факторов туберкулеза легких с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) в сравнении с лекарственно-чувствительным вариантом заболевания. Доказано наличие ассоциаций между отягощающими факторами заболевания и МЛУ МБТ. Определена степень риска обнаружения МБТ с МЛУ у впервые выявленных больных туберкулезом легких при наркомании, табакокурении, синдроме алкогольной зависимости, пребывании в местах лишения свободы, сахарном диабете 2-го типа, вирусных гепатитах В, С, В + С.
Ключевые слова: туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, факторы риска.
The comparative analysis of features of clinical symptoms, spectrum and the importance of burdening medico-social factors of a tuberculosis of lungs with primary MDR М. tuberculosis in comparison with a drug sensitive variant of disease is carried out. Presence of associations between burdening factors of disease and MDR М. tuberculosis is proved. We defined degree of risk of detection MBT with MDR at new cases tuberculosis of lungs with narcotism, a tobacco smoking, a syndrome of alcoholic abuse, stay in imprisonment places, a diabetes of 2nd type, hepatitises B, C, В + С.
Key words: tuberculosis, multidrug resistance, risk factors.
В группе социально значимых инфекционных заболеваний одно из ведущих мест занимает туберкулез легких (ТБЛ). В последние 5 лет результаты противотуберкулезной работы в России заметно улучшились: снизилась смертность от туберкулеза, уменьшился показатель заболеваемости туберкулезом и его распространенность. Большую роль в снижении уровня заболеваемости туберкулезом сыграло повышение уровня жизни населения. В то же время ежегодно с 1999 г. отмечается рост показателя заболеваемости туберкулезом с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), увеличивается показатель распространенности туберкулеза с МЛУ МБТ. Одной из главных причин формирования устойчивости у микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам
УДК 616.24-002.5-06:615.015.6-058
(ПТП) является нерегулярный прием лекарств, в том числе уклонение больных от лечения. Рост показателя заболеваемости туберкулезом с первичной МЛУ МБТ свидетельствует о трансмиссии заболевания, в том числе в результате недостаточной изоляция больных из очагов туберкулезной инфекции, неполностью налаженный инфекционный контроль в стационаре. Вместе с этим не все инфицированные лица заболевают туберкулезом с МЛУ МБТ. Существуют и специфические условия, которые повышают уязвимость пациентов к резистентным штаммам возбудителя ТБЛ. Зарубежные исследователи подчеркивают, что именно социальный аспект заболевания определяет тенденции глобального распространения МЛУ ТБЛ [1, 2]. Это определяет актуальность изучения спектра и значимости отягощающих социальных факторов рис-
ка МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом для разработки программ по их минимизации.
С целью раннего выявления МЛУ МБТ у больных туберкулезом, отслеживание лиц, предрасположенных к этому заболеванию, в исследовании определены социальные группы риска больных по резистентному туберкулезу.
Была сформирована выборка из пациентов, поступивших на стационарное лечение в ОГУЗ «Томская областная клиническая туберкулезная больница» в период с января 2006 г. по июль 2007 г., в начальный момент исследования объединенная наличием у них впервые выявленного туберкулеза легких с бактерио-выделением. С целью определения медико-социальных факторов риска МЛУ ТБЛ было проведено одномоментное поперечное исследование. Для повышения достоверности результатов была выполнена процедура ослепления исследования. За когортой больных ТБЛ проводилось динамическое наблюдение, в ходе которого выявлялось наличие МЛУ МБТ. Таким образом происходило формирование двух групп больных — с МЛУ ТБЛ и лекарственно-чувствительным (ЛЧ) ТБЛ. Первую (основную) группу составили 118 больных, выделяющих МБТ, устойчивые как минимум к двум ПТП — изониазиду, ри-фампицину (МЛУ). До первого исследования мокроты на МБТ методом посева они не получали противоту-
беркулезной терапии или получали ее менее 1 мес. Во вторую (контрольную) группу вошли 202 пациента с впервые выявленным ТБЛ, у которых сохранялась чувствительность МБТ к ПТП.
С целью определения ведущих факторов, ассоциированных с МЛУ МБТ и, возможно, способствующих ее формированию, была выдвинута нулевая гипотеза о том, что медико-социальные факторы не влияют на развитие МЛУ МБТ у больных ТБ. Для тех факторов, в отношении которых нулевая гипотеза не подтвердилась, были рассчитаны коэффициенты тетрахорической или полихорической корреляции (в зависимости от того, имел признак две градации или более), показывающие тесноту связи между ними и МЛУ МБТ (таблица), а также вычислены отношение шансов (ОШ) и его 95%-й доверительный интервал (ДИ), характеризующие степень риска МЛУ МБТ при наличии этого фактора при выявлении ТБЛ (рисунок).
Тесная сопряженность ряда медико-социальных факторов с МЛУ МБТ (высокая положительная их корреляция) не всегда соответствовала максимальному значению отношения шансов, определяющего уровень риска МЛУ МБТ. Тем не менее, выстроив медико-социальные факторы риска по мере убывания тесноты сопряженности последних с МЛУ МБТ, удалось выявить те из них, которые ассоциированы с риском развития лекарственно-устойчивых форм ТБ.
Таблица 1
Сопряженность медико-социальных факторов с МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких до начала лечения
Медико-социальный фактор Значение х2 с поправкой Йейтса Р
Пол 0,75 0,39
Безработные 32,27 <0,0001
Пребывание в прошлом в местах заключения 5,58 0,018
Синдром алкогольной зависимости 10,10 0,006
Табакокурение 10,18 0,003
Наркомания 10,26 0,001
Сахарный диабет 2-го типа 3,94 0,048
Хроническая неспецифическая патология бронхолегочной системы 3,45 0,06
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 0,34 0,56
Вирусный гепатит В, С, В + С 13,96 0,001
Туберкулезный контакт 17,65 <0,0001
Высокая массивность бактериовыделения (микроскопия мокроты) 4,40 0,11
Высокая массивность бактериовыделения (посев мокроты) 19,75 <0,0001
Деструкция в легочной ткани с четкими наружными контурами 50,03 <0,0001
Четыре и более зон деструкций в легочной ткани 6,72 0,08
Диаметр полостных образований в легких 4 см и более 1,41 0,49
Бронхогенное обсеменение 0,70 0,71
Распространенность поражения (три и более долей) 6,40 0,040
Патология плевры (плевральные спайки, шварты, реакция междолевой плевры) 12,75 0,002
Высокая интенсивность затемнения
Наркомания Деструкция с четкими контурами -Высокая иятеясивлость затемлеяия-Сахарный диабет 2-го тина-Пребывание в прошлом о местах заключения Табакокурение Синдром алкогольной зависимости Вирусный гепатит В, С, В ■ С Хронический холецистит Распространенность поражения (три и более долей -
Цирроз печени Онисторхоз Одно сопутствующее заболевание Два сопутствующих заболевания Три сопутствующих заболевания и более-Иммуносупрессивныо заболевания -ЯБЖ и ДПК-Психические расстройства Туберкулезный контакт
хнзл
Безработные
50,01
ОПТ 6,11
4,32 3,67 3,12 2,04 1,31 1,95 «,57 1,71 1,25 1,22 3,43 1,03 0,98 0,9) 1,62 0,79 2,38 2,10 0,39 0,71
< 0,0001 95%-й ДИ 4,08-8,12 2,32-6,31 1,69-5,04
1.14-5,09 1,99-2,56
1.15-2,95 1,34-3,18 1,64-44,86 0,42-6,98 0,69 2,25 0,53 2,82 0,28-41,32 0,49-2,18 0,46-2,12 0,38 2,37 0,65 4,08 0,31 2,05 0,97 5,83 0,13 4,07 0,12 1,26 0,54 1,08
0 1
10
15
0111
Риск обнаружения МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких по медико-социальным признакам до проведения терапии
По данным настоящего исследования, среди факторов, сопряженных с МЛУ МБТ, можно выделить две группы, иллюстрирующие риски социального и клинического плана. К первой следует отнести наличие наркомании (ОШ = 6,11; 95%-й ДИ 4,08—8,12), пребывание в прошлом в местах заключения (ОШ = 2,04; 95%-й ДИ 1,99—2,56), пристрастие к курению (ОШ = 1,31; 95%-й ДИ 1,15—2,95) и алкоголю (ОШ = 1,95; 95%-й ДИ 1,34—3,18). Группа клинических факторов риска состояла из фоновых (анамнестических) данных, таких как наличие определенных сопутствующих заболеваний: вирусные гепатиты В, С, В + С (ОШ = 8,57; 95%-й ДИ 1,64—44,86), сахарный диабет 2-го типа (ОШ = 3,12; 95%-й ДИ 1,14—5,09), а также из показателей туберкулезного процесса в легких, которые были зарегистрированы при рентгеноло-
гическом исследовании (наличие деструкций в легочной ткани с четкими наружными контурами (ОШ = 4,32; 95%-й ДИ 2,32—6,31) и высокая интенсивность затемнения (ОШ = 3,67; 95%-й ДИ 1,69— 5,04), указывающих на казеозно-деструктивное воспаление в легочной ткани). Кроме того, несмотря на относительно высокие показатели риска, у ряда факторов значимой сопряженности их наличия и МЛУ МБТ не выявлено. Так, например, не были ассоциированными с МЛУ МБТ контакт с больным ТБЛ, цирроз печени, описторхозная инвазия (несмотря на значение ОШ, равное 3,43), иммунозависимые заболевания в анамнезе, заболевания мочеполовой и сердечнососудистой систем, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронический гастрит. Установлено, что сочетание нескольких сопутст-
вующих заболеваний у пациента также не является фактором риска МЛУ МБТ.
Таким образом, к медицинским факторам риска у больных с впервые выявленным туберкулезом легких с МЛУ МБТ относятся (в порядке значимости) вирусные гепатиты В, С, В + С, сахарный диабет 2-го типа. Рентгенологическими предикторами МЛУ туберкулеза легких являются негомогенное затемнение более трех сегментов высокой интенсивности и полостные образования в легочной ткани с четкими наружными контурами. Выявленные у больного социально ассоциированные факторы риска по резистентному туберкулезу (наркомания, пребывание в местах лишения свободы, алкоголизм, табакокурение) обусловливают
быстрое использование им автоматизированных биологических и молекулярно-генетических диагностических тестов для ускоренного определения лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП с целью назначения адекватной терапии.
Литература
1. Chiang C.-Y., Lee J.-J., Yu M.-C. et al. Tuberculosis outcomes in Taipei: factors associated with treatment interruption for 2 months and death // The Intern. J. of Tuberculosis and Lung Disease. 2009. V. 13, № 1. P. 105—111.
2. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E. et al. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions // The Intern. J. of Tuberculosis and Lung Disease. 2007. V. 11 (1). P. 46—53.
Поступила в редакцию 31.01.2012 г.
Утверждена к печати 30.05.2012 г.
Сведения об авторах
О.В. Филинюк — д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск). О.И. Уразова — д-р мед. наук, профессор кафедры патофизиологии СибГМУ (г. Томск). Е.В. Некрасов — канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск). Л.Н. Буйнова — канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск). О.В. Колоколова — канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск). И.Г. Фелькер — аспирант кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск). О.Ю. Христенко — ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).
Для корреспонденции
Фелькер Ирина Геннадиевна, тел. 8-923-418-5691; e-mail: felkeririna@sibmail.com
