CC BY
12
УДК: 616-002.5
Савинцева Е.В. ассистент кафедры фтизиатрии Ижевская государственная медицинская академия
Федотова Н. Н. врач-фтизиатр Берестова С. Ю. врач-фтизиатр
Республиканская клиническая туберкулезная больница
Россия, г. Ижевск Перминова М.Л. студент 6 курс, лечебный факультет
Шишина А.А. студент6 курс, лечебный факультет Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ Аннотация: ХОБЛ и туберкулез легких являются важными причинами бронхолегочной заболеваемости и смертности. Они имеют сходные факторы риска, такие как курение, низкий социально-экономический статус и нарушение иммунной защиты организма. Туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, являясь сопутствующим заболеванием, изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение. Целью данной работы было изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения туберкулеза у больных с ХОБЛ. Был проведен скрининг на присутствие сопутствующего заболевания ХОБЛ, выявлена структура заболеваемости среди пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких и состоящих на диспансерном учете, оценен половозрастной состав и эффективность противотуберкулезной терапии у больных с бронхобструктивной патологией.
Ключевые слова: ХОБЛ, туберкулез, бактериовыделение, полости распада, эффективность терапии.
E. V. Savintseva, assistant assistant at Department of Phthisiology Izhevsk state medical Academy Russia, Izhevsk Fedotova N. N.
Tuberculosis coordinator, Berestova S. Y.
Tuberculosis coordinator, Republic clinical tuberculosis hospital
Russia, Izhevsk
sk
Perminova M. L.
Student
6 course, medical faculty Shishina A. A.
Student
6 course, medical faculty Izhevsk state medical Academy Russia, Izhevsk
FEATURES OF THE COURSE OF TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE
The COPD and pulmonary tuberculosis are important causes of bronchopulmonary morbidity and mortality. They have similar risk factors, such as smoking, low socioeconomic status and impaired immune defenses. Tuberculosis can be a risk factor for the development, exacerbation and progression of the COPD, and the COPD, being a co-morbid disease, can alter the typical course of tuberculosis, which makes it difficult to diagnose and treat it. The purpose of this work was to study the clinical and epidemiological features of the course of tuberculosis in patients with the COPD. A screening for the presence of a concomitant the COPD disease was conducted, the structure of the incidence among patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis and registered at the dispensary survey was determined, the age and sex composition and effectiveness of anti-tuberculosis therapy in patients with broncho-obstructive pathology were evaluated.
Key words: the COPD, tuberculosis, bacteria excretion, decay cavities, therapy efficacy.
В России ежегодно выявляется около 100 тысяч человек, впервые заболевших активной формой туберкулёза, ещё столько же страдают хроническими формами. Несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулёза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулёза (МБТ), устойчивые к противотуберкулёзным препаратам. Такая ситуация обусловлена рядом политических и экономических преобразований, прошедших в России. Основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в нашей стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоёв населения, большой объём миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения. Также сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы. Все эти факты сыграли определенную роль в увеличении напряженности эпидемической ситуации по туберкулёзу.
Известно, что специфический процесс чаще развивается на фоне других патологических состояний, которые также могут способствовать развитию туберкулёза. Наряду с высокими показателями заболеваемости
туберкулёзом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, в частности ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017).
Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. За последние 20 лет заболеваемость ХОБЛ выросла у мужчин на 43%, у женщин - на 142%. В Российской федерации (РФ) около 1 млн. больных ХОБЛ, но эта цифра может достигать 14 млн. человек (согласно расчетным данным). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает ~ 2,75 млн. человек, что составляет 4,8 % всех причин смерти. В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.
Бронхообструктивный синдром, в частности ХОБЛ, встречается при всех формах туберкулёза легких. Существует 3 формы его сочетания с туберкулёзом органов дыхания: 1) паратуберкулёзный - предшествующий туберкулёзу легких ХОБЛ; 2) метатуберкулёзный, развивающийся при длительном хроническом течении туберкулёза органов дыхания; 3) посттуберкулёзный, возникающий после перенесенного туберкулёза на фоне остаточных посттуберкулёзных изменений. Как правило, данные о первичности заболевания туберкулезом или ХОБЛ редко заносятся в истории болезни РКТБ, и сложно провести масштабный статистический анализ. Необходимость точной оценки влияния сопутствующей бронхообструктивной патологии на течение и прогноз туберкулеза являются основными целями данного исследования.
Согласно полученным данным, в 2018 году в 3 и 7 отделениях БУЗ УР РКТБ МЗ УР г. Ижевска на лечении находилось 495 пациентов, из них: 23 человек с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ХОБЛ и 79 пациентов, состоящих на диспансерном учете. Общее число больных туберкулезом с ХОБЛ составило 102 человека (20,6%). Средняя продолжительность стационарного лечения составила 51 к/день, а при сочетании туберкулеза с ХОБЛ она увеличилась до 72 к/дней.
Среди больных преобладали мужчины - 80 человек (78,4%), в основном среднего возраста - 62 человека (77,5%), в превалирующем большинстве из контингентов.
Основной Основной Основной Основной
Впервые выявл. Контингенты
18-30
31-60
>60
Рис. 7 Возрастной состав пациентов мужского пола (количество человек).
У женщин большую часть составил средний трудоспособный возраст -14 человек (63,6%) из 22 (22,5%).
Основной
Основной
Основной
Впервые выяв. Конингенты
18-30
31-55
>55
Рис. 8 Возрастной состав пациентов женского пола (количество человек).
В структуре заболеваемости среди вновь выявленных преобладали больные с инфильтративным туберкулезом (ИТЛ): 16 (69,5%), распад легочной ткани (СУ(+)) был обнаружен у 18 пациентов (78,3%), бактериовыделение (МБТ(+)) - у 20 (87,0%). У контингентов ИТЛ диагностирован у 32 пациента (40,5%), распад у 68 (86,1%), бактериовыделение у 74 (93,7%).
А
Рис. 9 Наличие инфильтративной формы, распада легочной ткани и бактериовыделения (%).
Структура заболеваемости была представлена следующими формами туберкулеза: инфильтративный туберкулез (ИТЛ), фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ), казеозная пневмония (КП), очаговый туберкулез (ОТ), цирротический туберкулез (ЦТ), диссеминированный туберкулез легких (ДТЛ).
24,0
Вновь выявленные Контингенты
11 /i 13,0 11,4 ' 11,4
ИТЛ ФКТ КП ОТ ЦТ ДТЛ
Рис. 10 Структура клинических форм туберкулеза (%).
Эффективность терапии оценивалась по закрытию полостей распада и отсутствию бактериовыделения по окончанию основного курса терапии. Закрытие полостей распада среди вновь выявленных составило 33,3%, негативация мокроты достигнута в 55%. У контингентов закрытие полостей распада составило 26,5%, а негативация мокроты составила 67,5%.
Эффективность терапии напрямую зависит от наличия лекарственной устойчивости M. tuberculosis. 80 (78,4%) пациентов с туберкулезом в сочетании с ХОБЛ имели множественную лекарственную устойчивость (как минимум, к изониазиду и рифампицину), что отражается на лечебной тактике: использовании IV режима химиотерапии (преимущественно
канамицином, этамбутолом, фторхинолонами, пиразинамидом, ПАСК, протионамидом) в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.
Лекарственная устойчивость
Рис. 11 Лекарственная устойчивость к M. tuberculosis (%).
ХОБЛ, как сопутствующая патология, существенно отягощает общее состояние пациентов, их эмоциональный настрой, переносимость противотуберкулезной терапии. В зависимости от функций внешнего дыхания ОФВ1 и ФЖЕЛ она классифицируется на ХОБЛ легкого, среднего и среднетяжелого течения, что должно учитываться при выборе лечебных мероприятий.
В выборке существенно лидировала ХОБЛ среднетяжелого течения -69 человек (70,6%).
Тяжесть течения ХОБЛ
■ Легкого течения
■ Среднетяжелого течения
■ Тяжелого течения
Рис. 12 Степени тяжести ХОБЛ у пациентов выборки % Согласно данным врачебных назначений, лечение проводилось ингаляционными и системными глюкокортикостероидами, сальбутамолом, беродуалом, муколитиками (АЦЦ, амброксол, лазолван).
Таким образом, эффективность лечения больных туберкулеза в сочетании с ХОБЛ определяется наличием лекарственной устойчивости
микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, грамотно подобранной терапии с лечением сопутствующей бронхообструктивной патологии и соблюдения больными предписанного режима. Низкая эффективность лечения и увеличение его сроков влияет на формирование стойких выраженных нарушений функции органов дыхания, сердечнососудистой системы, иммунитета, что приводит к инвалидизации больных. Наличие бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких существенно осложняет течение основного заболевания: замедляет сроки абациллирования, закрытия полостей и рассасывания инфильтративных процессов. Туберкулез легких в сочетании с ХОБЛ увеличивает сроки пребывания в стационаре и ухудшает прогноз течения болезни.
Туберкулез и хроническая обструктивная болезнь легких наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения, поэтому недостаточно изученный вопрос о сочетанном течении этих двух заболеваний требует дальнейшего исследования и разрешения.
Использованные источники:
1. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: Карманное руководство для практических врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2010. - 160 с., ил.
2. Визель А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез // Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2008. - С. 480-485.
3. Мишин В.Ю. Лекции по фтизиопульмонологии- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 560 с.
4. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году: Государственный доклад.- М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017.-220 с.
6. Приказ от 21 марта 2003 года №109 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
7. Шмелев, Е.И. Куклина, Г.М. Лечение бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких. ГУ ЦНИИТ РАМН, Москва, 2011 год.
8. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких // Consilium-Medicum. - 2004. - T.6, №4. - С. 2-4.
А
Ä
