CC BY
20Противопоказаниями к проведению химиотерапии служат беременность, хронические печеночные заболевания, депрессия костного мозга.
Таким образом, анализ литературы показывает, что проблема диагностики и лечения эхинококкоза до настоящего времени окончательно не разрешена. Основное внимание уделяется разработке новых способов хирургического лечения. Недостаточное внимание уделяется изучению диагностики и распространенности данного заболевания среди детского населения. Таков краткий перечень задач, на которые в литературе в настоящее время нет однозначного ответа. Все эти вопросы, требующие дальнейшей разработки, уточнения и изучения, послужили темой для настоящего исследования.
Список литературы
1. Альперович Б.И. Хирургия печени. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
2. Ахмедов И.Г., Курбанова А.И., Абдуллаев A.M., Патахова К.С. Сравнительная оценка выжидательной и активной тактики лечения эхинококкоза печени при малых размерах кист // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009. - N 2. - С.66-70.
3. Бодня Е.И. Роль паразитарных инвазий в развитии патологии органов пищеварения. // Сучасна га-строентерология, №3 (29), 2006, стр. 56-62.
4. Борончиев А.Т. Роль иммунологической реактивности организма и состояния резистентности желудочно-кишечного тракта в развитии эхинококкоза (клинико-экспериментальное исследование).: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. - Бишкек, 2009. - 22 с.
5. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублев-ский С.Г., Поддубный Г.С., Феоктистова Е.В., Гуре-вич А.И., Подуровская Ю.Л. Возможности пункцион-ного метода лечения детей с нагноением в полости кисты Инновационный технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва 2010. С350-35.
6. Ибодов Х.И., Шарыпов А.М. Выбор метода хирургического лечения детей с эхинококкозом легких // Детская хирургия 2010.--N 4.-С.18-21.
7. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Артериальная гипер-тензия, вызванная кистой почки небольших размеров. Урология 2009 N1 C66-67
8. Мирходжаев И.А., Ахмедов P.M., Муаззамов Б.Б., Хамдамов Б.З., Шарипов У.Б. Миниинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии 2010.-N 3.-С.99-104.
9. Пархоменко Л.К., Ещенко А.В. Панкреатическая недостаточность у детей. // Современная педиатрия 1 (29), 2010. - С. 126-129.
10. Полетаева О.Г., Старкова Т.В., Коврова Е.А., Красовская Н.Н. Оптимизация серологической диагностики эхинококкоза цистного (однокамерного) // Медицинская паразитология и паразитарные болезни 2010.-N 1.-С.14-17.
11. Попов А.Ю., Басанкин И.В., Петровский А.Н. хирургическое лечение больной с сочетанным эхинококковым поражениям. Хирургия. 2012. N6C55-56
12. Тулин А.И., Рибеникес Р, Погодина Е.Н., Стуцка Р, Шавловскис Я, Гардовскис Я. Диагностика и хирургическое эхинококкоза печени в Латвии. Вестник хирургии 2012.том171.№С38-43
13. Черноусов А., Мукантаев Т., Вычужанин Д., Нурутдинов Р. Эффек-тивность разных схем противо-рецидивной химиотерапии цистного эхинококкоза. Врач.2017; (1): 33-3.
14. Шамсиев А.М., Шамсиев Ж.А., Рахманов К.Э. Детская хирургия. 2020; 24(1). Стр. 16-21.
15. Шамсиев Ж.А., Рахманов К.Э., Шамсиев Ж.З. European science № 6 (38), 2018. С47-51
16. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. М.: Дина-стия; 2016: 289.
17. Kurt Y; Sucullu I; Filiz AI; Urhan M; Akin ML Pulmonary echinococcosis mimicking multiple lung metastasis of breast cancer: the role of fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography. World Journal Of Surgical Oncology [World J Surg Oncol] 2008; Vol. 6, pp. 7.
18. Logar J; Soba B; Kotar T Serological evidence for human cystic echinococcosis in Slovenia. BMC Infectious Diseases [BMC Infect Dis] 2008; Vol. 8, pp. 63.
19. Shamsiev J.A. et al. Differentiated surgical approach in treatment of echinococcosis of the liver// International Journal of Academic Research and Development. Volume 2; Issue 4; July, 2017. Page 78-80.
20. Shams U.l. Bari, Mohd Mubarik Naqash, Ajaz A. Malik Outcome of albendazole therapy in the management of hepatic hydatid disease International Journal of Research in Medical Sciences.2016; 4(8): 3549-53.
МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОЧЕЧНЫХ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Айдаров З.А.
Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева, член правления общества специалистов по хронической болезни почек,
г. Бишкек, Кыргызстан Абдурашитова Д.И.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1
медицинского факультета ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан Нурматов Ш.Ж.
Старший преподаватель, завуч кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии,
медицинский факультет ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан Юсупов А.Ф.
Аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан Юлдашев А.А.
Аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии медицинского факультета ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан
MEDICO - SOCIAL ASPECTS OF RENAL AND CEREBROVASCULAR DISEASES
Aidarov Z.
M.D., Doctor of Sciences, Professor, Head of the Department ofpublic health and health care
Kyrgyz state medical academy named after I.K. Akhunbaeva, board member of the Society of Specialists in Chronic Kidney Disease,
Bishkek, Kyrgyzstan Abdurashitova D.
Ph.D., Associate Professor of the Department of Internal Medicine N1
Medical Faculty of Osh State University, Osh, Kyrgyzstan Nurmatov Sh.
Senior Lecturer, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan
Yusupov A.
Postgraduate Student, Department of Public Health and Health Care Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaeva,
Bishkek, Kyrgyzstan Yuldashev A.
Graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
Medical Faculty of Osh State University, Osh, Kyrgyzstan
Аннотация
В структуре хронических неинфекционных заболеваний важное место занимает почечные и цереброваску-лярные заболевания. Исследования показывают, что существует тесная связь между хронической болезнью почек (ХБП) и цереброваскулярными расстройствами. У больных с ХБП в несколько раз повышен риск церебро-васкулярных заболеваний. В статье освещены современные медико-социальные значения и патогенетические механизмы возникновения почечных и цереброваскулярных заболевания с акцентом на диабетическую нефро-патию. Кратко изложены липидные и цитокиновые механизмы развития ХБП и цереброваскулярных заболеваний. Отражены основополагающие моменты статинотерапии.
Abstract
Renal and cerebrovascular diseases occupy an important place in the structure of chronic non-infectious diseases. Studies show that there is a close association between chronic kidney disease (CKD) and cerebrovascular disorders. In patients with CKD, the risk of cerebrovascular diseases is several times higher. The article highlights the current medical and social meanings and pathogenetic mechanisms of the occurrence of renal and cerebrovascular diseases with an emphasis on diabetic nephropathy. The lipid and cytokine mechanisms of the development of CKD and cerebrovascular diseases are outlined. The fundamental moments of statin therapy are reflected.
Ключевые слова: почечные и цереброваскулярные заболевания, распространенность, факторы риска, инсульт, инвалидность.
Keywords: renal and cerebrovascular diseases, prevalence, risk factors, stroke, disability.
Актуальность почечных и цереброваскулярных заболеваний на сегодняшний день не вызывает сомнений. Распространенность данных нозологий уже приобрело характер эпидемии, достигая наивысшие показатели среди пожилых людей и больных сахарным диабетом (СД) [7,19,41]. Широкое распространение почечных и цереброваскулярных заболеваний обусловлено сочетанием факторов риска развития, таких как: гиподинамия, ожирение, раннее развитие атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) [7,8,16,19,20,21,35,42,51,521. Хроническая болезнь почек (ХБП) ассоциирована с многократным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности [17,18,19]. По мере прогрес-сирования почечной недостаточности отмечаются повышенные затраты на лечения, обусловленные вне-почечными осложнениями [35,41]. При этом мозговой инсульт в 2 раза чаще встречается у больных с ХБП [19]. Больные с ХБП, как правило, имеют одну или несколько сопутствующих патологий [19]. Проблема ХБП современной медицины вызвала большой интерес не только у врачей, но и организаторов здравоохранения. Ранее было показано, что ежегодно от ССЗ в странах Европы погибает свыше 4 млн человек [47]. По данным исследователей в ближайшие 10 лет смерт-
ность от ССЗ достигнет 23,6 млн человек [47]. Исследователи сообщают, что в Кыргызстане с 01.10.2019 года услуги хронического программного гемодиализа оказывают десять государственных и пятнадцать частных центров [22,23]. А всего в стране свыше 1518 человек получают программный гемодиализ [22,23]. По данным регистра РДО (Российское диализное общество), количество больных, получающих терапию программным гемодиализом в России, составляет 33,4 тыс. человек [35]. Шешунова С.В. и соавторы проводили исследование на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Новокуйбышевская центральная городская больница», которое оказывает медицинскую помощь населению г. Новокуйбышевска, численность которого в 2017 году составила 103,0 тыс. человек [40]. В процессе исследования авторами рассчитаны показатели первичной инвалидности прикрепленного к медицинской организации взрослого населения (18 лет и старше) за 2015 - 2017 годы, в том числе по поводу ХБП. У инвалидов с ХБП была 286 изучена первичная медицинская документация, проведенные диагностические, лечебные и диспансерные мероприятия [40]. Использовались методы экспертных оценок, статистический, аналитический. Установлено, что в среднем первичная инвалидность составила 51,3 на 10000
взрослого населения за 2015 - 2017 годы [40]. Число впервые признанных инвалидами с ХБП составило 1,3 % от общего числа впервые признанных инвалидами среди взрослого населения г. Новокуйбышевска [40]. При переосвидетельствовании в 2017 году у четырех человек подтверждена 3 группа инвалидности, у одного человека - 2 группа, а у одного инвалида произошло усиление третьей группы на первую группу [40]. Кроме того, больные, которые регулярно наблюдались у врача (13,3%), были взяты на диспансерное наблюдение, им проводился биохимический анализ крови, назначено своевременное и адекватное лечение [40]. У данных пациентов увеличение показателей креатинина и снижение клубочковой фильтрации происходило медленно и длительно сохранялась компенсация в течении 15 - 20 лет [40]. В упомянутом исследовании отмечено, что при несоблюдении диспансерного наблюдения, позднего выявления гиперкреатининемии и существенного замедления клубочковой фильтрации, позднего направления к нефрологу наступает стойкая нетрудоспособность, приводящая к инвалидизации, что требуют значительных материальных затрат и существенно снижает качество жизни пациентов [40]. Целесообразно отметить, больные с ХБП на терминальной стадии и инсультом нередко нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования. Как правило, больные ХБП на начальной (1-3-й) стадий требуют наблюдения у семейного врача по месту жительства, консультаций нефролога каждые 6 месяцев в зависимости от этиологии ХБП. На программном гемодиализе больные регулярно осматриваются кардиологом с целью эффективности вторичной профилактики ССЗ [19,35].
Барскова Э.Г. и Гинятуллина Л.Р. отмечает, что патология почек составляют 5-6% от общей заболеваемости, при этом более 60% больных моложе 40 лет [3]. Если говорить о инвалидности, то как отмечают исследователи в структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата России, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности [3].
Исследование Шестаковой М.В. и соавторами показано, в России частота выявление новых случаев ХБП возросла в 2017 г. по сравнению с 2013 г.: в 2,85 раза при СД-1 (125,9-359,2 на 10 тыс. пациентов с СД-1) и в 6,4 раза при СД-2 (59,3-379,1 на 10 тыс. пациентов с СД-2) при отсутствии истинного повышения частоты развития осложнения [38]. При этом процент терминальной почечной недостаточности среди всех случаев ХБП при СД-1 и СД-2 стабильно снижается. Как отмечает авторская группа, общемировые и российские данные согласуются в том, что успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не устраняют риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии [38]. Вместе с тем, отдельные исследователи показывает, что у 23% пациентов с СД 1-го типа и у 6,9% пациентов с СД 2-го типа отмечается ХБП, из которых доля пациентов на программном гемодиализе 13% [15,37]. Литературные данные показали, что специфическое поражение почек при СД носит название «диабетическая нефропатия», а ее риск развития детерминирован генетическими факторами [15]. Примерно у 30 - 45% больных СД-1 и СД-2 развивается диабетическая нефропатия, которая является важным независимым фактором риска развития ССЗ [4,15,37,38]. Опубликованные результаты исследований свидетельствуют, что при диабетической нефропатии изменения наблю-
даются во всех структурах почечной ткани - клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов [4,37,38]. Изменения клубочков связаны с утолщением базальной мембраны, увеличением мезангиального матрикса и возникновением узелкового и/или диффузного гломе-рулосклероза [4,37,38]. Наряду с этим, при диабетической нефропатии происходит тубулоинтерстициаль-ные и сосудистые изменения, включающая дистрофии канальцев и атрофии эпителия канальцев, фиброза интерстиция, артериологиалиноза и артериосклероза [4,37,39]. Хроническая гипергликемия оказывать влияние на почечную ткань через усиление метаболизма глюкозы по сорбитоловому пути, нарушение миоино-зитолового пути и транспорта. Кроме того, при гипергликемии повышается синтез и накопление диа-цилглицерола, что сопровождается увеличением содержания в циркуляции продуктов неферментного гликирования белка и липопротеинов [4,37,39]. При заболеваниях почек и СД наиболее часто выявляется нарушение метаболизма липидов, АГ, анемия и повышение уровня мочевой кислоты крови [4,16,37,38]. Следовательно, при наличии этих факторов риск возникновения мозгового инсульта становится высоким. Естественно, что комбинированный риск ССЗ выше при наличии ХБП и нарушений углеводного обмена [37,38].
Другая проблема при ХБП связана с церебровас-кулярными заболеваниями, в структуре которых инсульты занимают ведущее место. Известно, что инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество [6,49]. Ежегодно свыше 6 млн. человек переносят различные це-реброваскулярные события [6]. Риск повторного ише-мического инсульта (ИИ) положительно коррелирует с количеством факторов риска [5,49]. В некоторых возрастных категориях отмечается высокий риск развития инсульта, например, у людей старше 55 летнего возраста [6,49]. С каждым последующим годом жизни риск повторного инсульта возрастает примерно на 8% [6,32]. В дополнение к этому, с каждым последующим десятилетием вероятность возникновения инсульта у них возрастает почти в два раза [6,32]. Клиницистам хорошо известно, что более чем 62% больных, перенесших инсульт, сохраняются различные расстройства координации, нарушения движений, чувствительности, речи, интеллекта и памяти [6]. Следует подчеркнуть, серьезным последствиям ИИ является высокая частота смертности (87%) и только 16% больных полностью восстанавливаются [6,49]. Важно отметить, что 31% больных, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно передвигаться. Лишь около 20% больных могут вернуться к прежней работе. Отмечено, что у 2 % больных повторный инсульт развивается к концу первого года с момента инсульта, у 30 % - к концу пятого [5]. При повторном инсульте отмечается повышение показателя смертности в 1,5 раза [5]. Например, в Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется 12 тыс. случаев инсульта, причем каждый четвертый больной моложе 65 лет [49]. В работе Быковой А.А. и коллегами изучена распространенность факторов риска у 696 больных по данным госпитального регистра в когорте лиц по Кабардино-Балкарской Республике на примере г. Нальчик за период 20162017 гг. [5]. Использованы данные, полученные при текущей регистрации случаев ИИ на протяжении двух лет у лиц старше 25 лет, госпитализированных в первичное сосудистое отделение городской клинической
больницы № 1 и Региональный сосудистый центр Республиканской клинической больницы. И так, авторами было проанализировано 696 случаев ИИ у лиц старше 25 лет, создан электронный банк данных [5]. Установлено, что некоторые факторы риска, которые повышают риск развития смертельного исхода при ИИ. Такими являются хроническая сердечная недостаточность, нарушения проводимости и нарушения сердечного ритма, СД и дислипидемия [5]. Отдельно отметить надо, что в исследовании курение, АГ, стенокардия изолированно не оказывают влияния на риск развития смертельного исхода [5].
Одной из основных патогенетических механизмов развитие цереброваскулярных нарушений при ХБП является повышение уровня артериального давления (АД) [9,24,52]. АГ при патологии почек диагностируется у 85-95 % больных [17]. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии Российской академии медицинских наук, АГ диагностируется у 78,2 % больных, перенесших ИИ [6].
В последние годы было показано, что повышенное АД считается одной из ведущих причин ХБП из-за патологического воздействия на сосудистую сеть почек [17]. Длительное неконтролируемое АГ приводит к внутригломерулярному давлению, нарушая клу-бочковую фильтрацию [19]. Повреждение клубочков приводит к увеличению фильтрации белка, что проявляется альбуминурией или протеинурией [4,12,35]. В условиях АГ происходит перестройка сосудистой системы [9,26]. Увеличение внеклеточного матрикса, гипертрофия гладкомышечных клеток, утолщение медиального слоя сосудов, уменьшение соотношение эластин и коллагена, повреждение эндотелия при АГ показано во многих исследованиях [16,19,21]. Структурно-функциональные изменения сосудистой стенки при ХБП многообразны и включает прогрессирования атеросклеротического процесса, уменьшения эластичности и повышение жесткости [16,18,30]. При снижении клубочковой фильтрации важную роль в развитии структурных изменений сосудов играет взаимоотношения процесс пролиферации гладкомышечных клеток и их апоптоза [4,19].
Дополнительно, в развитии цереброваскулярных осложнений у больных с ХБП играет роль изменения цитокинового статуса [25,30]. Показано, что цито-кины не только участвуют в развитии инсульта, но и могут являться ее предикторами [31]. Никифорова (Постникова) Т.А. и соавторы исследовали показатели цитокинового статуса 164 больного с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализированных в неврологическое отделение Государственной клинической больницы №1 Новосибирска [31]. Установлено, что у больных с ИИ с геморрагической трансформацией в 1-е и 2-е сутки отмечены достоверно низкие показатели интерлейкина (ИЛ) -1, фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) - и высокие уровни ИЛ-6 в сравнении с группами больных с ИИ и геморрагическим инсультом [31]. Согласно современным взглядам, ХБП рассматривается как ряд последовательно развивающихся клеточных и молекулярных нарушений, которые в совокупности могут быть описаны как хроническое воспалительное заболевание [1,2]. В работе Муркамилова И.Т. и соавторами полученные данные подтверждают тот факт, что у больных с ХБП в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями отмечается корреляционная взаимосвязь между уровнем ФНО-альфа, аугментационном индексом и ухудшением параметров центральной ге-
модинамики и артериальной жесткости при ХБП в сочетании с цереброваскулярными расстройствами [30]. В настоящее время значения различных цитокинов в формировании почечных и ССЗ исследуется активно [22,36]. Так, у больных с ХБП при уровне клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин наблюдается повышение систолического АД и концентрации ИЛ-6 сыворотки крови [25]. Вместе с тем, увеличение концентрации ИЛ-6 коррелирует со снижением клубочковой фильтрации и повышением диастолического АД [25]. При ИИ отмечается развитие воспалительного ответа организма и на системном уровне. Есть данные, что цито-кины стимулируют образование и высвобождение множества других вторичных медиаторов, таких как свободнорадикальные молекулы, нейропептиды, дериваты арахидоновой кислоты, усугубляющих состояние больных с ишемическими поражениями [11]. Необходимо отметить, что ИЛ-6 также влияет на содержание гемостатических факторов, таких как фибриноген, фак тор Виллебранда, фактор свертывания VIII, активирует агрегацию тромбоцитов [36].
Патогенные эффекты ФНО-альфа заключается в разрушению структуры эндотелиального гликока-ликса микроциркуляторного русла и приводит к дальнейшему развитию тканевого отека с повреждением сосудистой стенки и тромбозом [11]. Котина Е.А. и соавторы выявили, что у больных с ОНМК обнаружено системное воспаление в виде дисбаланса медиаторов воспаления, сопряженное с выраженной дислипиде-мией [11]. По мнению авторов, это говорить о наличии атеросклеротического процесса, являющегося одним из факторов развития ИИ и маркером прогрессирования заболевания [11].
Давно известно, что атерогенная дислипидемия является фактором риска почечных и цереброваскулярных болезней [27]. Повышенные уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов тесно коррелирует со степенью снижения клубочковой фильтрации и когнитивной функции при ХБП [27,28,33,34]. Общеизвестно, что при ХБП с нефротическим синдромом выявляется высокий риск атеросклеротических ССЗ [4,9,19]. Исследователи из Кыргызстана проанализировали двусторонние кар-диоренальные взаимоотношения при нефротическом синдроме с учетом половых различий [29]. Установлено, что у больных с нефротическим синдромом мужского пола существенно чаще регистрировался аритмический синдром [29]. А в подгруппе женщин с нефротическим синдромом также достоверно чаще выявлялись синусовая тахикардия, замедление проведение импульса по ножкам пучка Гиса и нарушение процессов реполяризации левого желудочка (ЛЖ). Конечные систолические и диастолические размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, диаметр аорты, продольный размер левого предсердия и правого желудочка - существенно больше в группе больных мужского пола с нефротическим синдромом [29]. В обзорном исследовании Ко-лина И.Б. отмечено, что мезангиальные клетки, имеющие рецепторы к ЛПНП, связывают и окисляют их, это запускает каскад выработки цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангия и развитие гломеру-лосклероза [10]. При этом, одновременно снижается продукция защитных протеогликанов и коллагеноли-тических ферментов, регулирующих образование ме-зангиального матрикса, ослабляются фагоцитарные свойства мезангиоцитов, мезангий «перегружается» макромолекулами [10]. Липопротеины, отложившиеся в базальной мембране клеток, связывают отрица-
тельно заряженные гликозаминогликаны и нейтрализуют ее отрицательный заряд, повышая проницаемость мембраны для белков [33,34]. Следовательно, развивается микроальбуминурия и протеинурия [19]. Помимо этого, фильтрующиеся в клубочках липопро-теины, осаждаясь в канальцах почек, запускают тубу-лоинтерстициальные процессы, склероз интерстиция и развитие почечной недостаточности [4]. При избыточном накоплении крупных липидных включений мезангиальные клетки, макрофаги и эпителиальные клетки канальцев в интерстиции клетки приобретают вид «пенистых». Ренопротективные свойства стати-нов связывают их с корригирующим влиянием на метаболизм липидов, а также плейотропных эффектов [27]. Эффекты статинов несвязанные со снижением холестерина ЛПНП обусловлены торможением образования промежуточных продуктов биосинтеза холестерина, так называемых изопреноидов - фарнезилпи-рофосфата и геранилпирофосфата. Следует подчеркнуть, эти вещества участвуют в посттрансляционной модификации ряда белков, которые регулируют пролиферацию, дифференцировку и апоптоз различных клеток [10]. Кроме того, статины снижают экспрессию антигенов класса II главного комплекса гистосовме-стимости на макрофагах и клетках сосудистой стенки [50,53]. Установлено, что статины уменьшают продукцию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, активность ядерного фактора транскрипции №-кВ, контролирующего экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла [50,53,55]. ИЛ-6 усиливает продукцию макрофагами тканевого фактора, основного триггера тромбоза и матричных металлопротеиназ - ключевых факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки и последующей тромботической окклюзии сосуда [36].
В условиях нарушения метаболизма ЛПНП и триглицеридов формируется на сосудистой стенке ли-пидные бляшки, на которых легко образуются тромбы [36]. Как правило, при нестабильной гемодинамики (тахикардия, АГ) тромбы отрываются и попадают в системный кровоток, они могут вызвать закупорку сосудов в жизненно важных органах, таких как головной мозг, почки и миокард [24,27,28,32]. В публикациях отмечено, что 30-40% ИИ обусловлены атеросклеро-тическим окклюзирующим поражением прецере-бральных артерий головы. В исследованиях была установлена связь между дислипидемией и атеро-тромботическими событиями, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку [48]. В.Я. Латышева с соавторы провели сравнительную оценку показателей липидного обмена у больных с инфарктом головного мозга до и после лечения [14]. Авторы обследовали 30 человек в трудоспособном возрасте от 45 до 59 лет. Мужчин было 19 (63,3%), женщин 11 (36,7%). Лица, занимающиеся умеренным физическим трудом, составили 46,6%, легким - 16,7%, интеллектуальным -26,7%, пенсионеров было 10% [14]. Все обследованные поступили в стационар в пределах 3 - 10 ч от начала мозгового инсульта. Холестерин при поступлении было повышено у 60% больных, концентрация холестерина ЛПНП увеличена у 40% обследованных [14]. Вместе с тем, у значительного числа больных уровень холестерина липопротеинов высокой плотности оставался низкий [14]. В работе Кузнецовой Т.Ю. целью которого являлось исследование факторов риска, клинико-генеалогических и генетических аспектов ИИ у больных - представителей одной из этнических групп, проживающих на территории Респуб-
лики Мордовия - мордвы-эрзи, генеалогический анализ подтверждало существенный вклад генетической компоненты в этиологии мозговых ишемий, а также полигенный характер наследования и необходимость проведения молекулярно-генетических исследований с учетом этнических особенностей популяции [13]. Автором были изучены данные 65 больных-эрзя, перенесших ИИ в возрасте от 47 до 80 лет, средний возраст 61,5±7,67 года. Гипертоническая болезнь является наиболее значимой патологией, способствующей манифестации ИИ как у мужчин, так и у женщин [13]. Кроме того, были получены следующие данные: у 89,2% больных установлено нарушение липидного обмена [13]. Так, гиперхолестеринемия встречалась у 63,1% больных. Повышение уровня триглицеридов выявлено32,3%о случаев, повышение уровня ЛПНП выявлено у 39 больных в 60% случаев. В группе боль-ных-эрзя с В группе больных-эрзя с ИИ стенозирова-ние сосудов брахиоцефального ствола различной степени выраженности выявлено у 43 пациентов (в 66,2% случаев): у 23 мужчин (71,9%) и 20 женщин (60,6%)
[13].
В постинсультном периоде проблема хронической ишемии головного мозга выходит на передний план [32,42]. В работе Рейхерт Л.В. и соавторами отмечено, что дисциркуляторная энцефалопатия это хроническое прогрессирующее очаговое или диффузное поражение головного мозга, которое проявляется неврологическими и психическими расстройствами, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными ОНМК [33]. Основными факторами развития дисциркуляторной энцефалопатии являются атеросклероз прецеребральных артерий, АГ, СД, мерцательная аритмия и ХБП [6,32,42].
Вторичная профилактика с помощью статинов снижает риск развития повторного инсульта (в среднем на 12% на 1 ммоль/л снижения уровня холестерина ЛПНП), инфаркта миокарда и смерти от сосудистых причин [43]. В исследовании «Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Levels» (SPARCL) установлено влияние терапии статинами на риск развития повторного инсульта у больных без проявлений коронарной болезни сердца [43]. Было получено, что терапия статинами у больных с недавно перенесенным инсультом или ОНМК привела к снижению риска развития фатального или нефатального инсульта на 16%. Безопасность и эффективность интенсивной липидснижающей терапии отмечены также в других исследованиях [44]. У больных с атеросклерозом сонных артерий интенсивная статинотерапия приводит к улучшению эластических свойств магистральных артерий, что проявляется в уменьшении их жесткости и увеличении растяжимости [27]. В ряде работ показано влияние статинов на степень снижение АД. Так, в исследовании C. Borghi et al. [45] установлено, что у пациентов, получавших антигипертензив-ную терапию и статины, наблюдалось дополнительное снижение АД, которое не могло быть объяснено только гиполипидемическим эффектом статинов или влиянием антигипертензивных лекарственных средств. Продемонстрировано, что лечение статинами ведет к восстановлению функции эндотелия и снижению сердечно-сосудистого риска [46,54]. Иммуномо-дулирующий и противовоспалительный эффект статинов хорошо известен и показано многочисленными исследованиями [43,44,49].
Подводя итог вышесказанному, нужно отметить, что почечные и цереброваскулярные заболевания имеют многофакторностью патогенеза. У больных с
ХБП в несколько раз повышен риск цереброваскуляр-ных заболеваний. Повышенное АД, нарушение липид-ного метаболизма и цитокинового статуса играет важную роль в развитии почечных и цереброваскулярных заболеваний. При диспансеризации больных ХБП в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями необходимо правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социальной реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных.
Список литературы
1. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Муркамилова Ж.А., и др. Эпигенетическая регуляция фиброза почек при диабетической нефропатии: в фокусе - модификации гистонов // Клиническая нефрология.
2018.№2.С.68-75. ао1:10.18565/перЬго1о§у.2018.2.68-76
2. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Гиполипидемическая терапия при хронической болезни почек: влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и дисфункцию почек // Кардиоло-гия.2019.№2.59.С.79-87.
3. Барскова Э.Г., Гинятуллина Л.Р. Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Вестник современной клинической медицины. 2012.Т.5.№1.С.36-39.
4. Бобкова И.Н., Шестакова М.В., Щукина А.А. Диабетическая нефропатия-фокус на повреждение подоцитов // Нефрология. 2015.Т.19.№2.С.33 -44.
5. Быкова А.А., Алифирова В.М., Бразовская Н.Г. Факторы риска у больных с ишемическим инсультом по данным госпитального регистра в городе Нальчик // Ульяновский медико-биологический журнал.
2019.№ 2.С.34-41.
6. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы // Доктор. ру. 2013.Т.5.№83.С.7-12.
7. Дудко М.Ю., Котенко О.Н., Шутов Е.В., Васина Н.В. Эпидемиология хронической болезни почек среди жителей города Москвы // Клиническая нефро-логия.2019.№4.С.37-41.
8. Залесская Ю.В., Кыдыралиева Р.Б. Опыт применения опросника Европейского общества кардиологов для выявления неконвенционных факторов риска у больных с ишемической болезнью сердца в Кыргызской Республике // Российский кардиологический журнал. 2019.№2.С.76-80. ао1:Ьйр8://ао1.огв/10.15829/1560-4071-2019-2-76-80
9. Иманов Б.Ж., Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Сарыбаев А.Ш. Влияние почечной дисфункции на сердечнососудистую систему. Возможности ранней диагностики почечной дисфункции // Архивъ внутренней медицины. 2018.Т.8.№4(42).С.260-265. ао1: 10.20514/2226-6704-2018-8-4-260-265
10. Колина И.Б. Гиперлипидемии при хронической болезни почек: особенности и подходы к лечению // Лечащий врач. 2012.№1.С.63-70.
11. Котина Е.А., Новикова Л.В. Иммунные реакции у пациентов с острым ишемическим инсультом // Российский семейный врач.2013.Т.17.№2.С.29-31.
12. Крутиков Е.С., Чистякова С.И., Цветков В.А. Особенности внутрипочечного кровотока у больных эссенциальной артериальной гипертензией в доклинической стадии нефропатии // Клиническая нефроло-гия.2019.№5-6.С.18-22.
13. Кузнецова Т.Ю. Особенности ишемического инсульта у представителей одной из этнических
групп, проживающих на территории Республики Мордовия // Медицинский альманах. 2014.Т.33.№3.С.42-45.
14. Латышева В.Я., Аль-Хулайди Мохаммед А.С. Состояние липидного обмена у больных с инфарктом мозга // Проблемы здоровья и экологии. 2005.№2(4).С.78-82.
15. Лобанова К.Г., Северина А.С., Мартынов С.А. и др. Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом на программном гемодиализе. Терапевтический архив. 2019.Т.91.№10.С.124-134. ао1:10.26442/00403660.2019.10.000352
16. Мамедов М.Н., Дидигова Р.Т. Принципы ведения пациентов с артериальной гипертензией и ише-мической болезнью сердца: от национальных рекомендаций к клинической практике // Фарма-тека.2010.№13.С.62-65.
17. Мельник А.А. Метаболический синдром и риск хронической болезни почек // Почки.2017.Т.6.№2.С.80-90. ао1:10.22141/2307-1257.6.2.2017.102785
18. Мешкова К.С., Гудкова В.В., Стаховская Л.В. Зависимость развития инсульта от артериальной ги-пертензии и вопросы выбора антигипертензивной терапии // Фарматека. 2014.№13.С.8-13
19. Моисеев В.С., Мухин Н.А. Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции // Клиническая нефрология. 2014.№2.С.4-29.
20. Мулерова Т.А., Филимонов Е.С., Максимов С.А., и др. Связь факторов сердечно-сосудистого риска с высокой альбуминурией у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих в Горной Шории // Терапевтический архив. 2019.№1.С.71. ао1:10.26442/00403660.2019.01.000033
21. Муркамилов И. Т., Айтбаев К. А., Юсупов Ф. А. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и эндотели-альная дисфункция: в фокусе нефроцеребральные взаимоотношения // Фарматека. 2017.№.5.С.56-59.
22. Муркамилов И.Т. Взаимосвязь между концентрацией фактора роста фибробластов-23 и показателями центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек // Клиническая нефроло-гия.2020.№1.С.33-38. ао1:10.18565/перЬго1о§у .2020.1.33-38
23. Муркамилов И.Т. Распространенность, кли-нико-функциональная характеристика хронической болезни почек у жителей городской и сельской местности в Кыргызской Республике // Клиническая нефрология. 2019.№4.С.5-10. ао1:Ьйр8://ах.ао1.огв/10.18565/перЬго1ову.2019.4.05-10
24. Муркамилов И.Т., Айдаров З.А., Айтбаев К.А., Юсупов Ф.А. Современный взгляд на проблему хронической болезни почек: в фокусе - цереброваску-лярные заболевания // Вестник КГМА им. И.К. Ахун-баева.2017.№4.С.79-94.
25. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В. и др. Провоспалительные цитокины у больных с хронической болезнью почек: в фокусе интерлейкин-6. Архивъ внутренней медицины. 2019.Т.9.№6.С.428-433. ао1:10.20514/2226-6704-2019-9-6-428-433
26. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Влияние массы тела и артериальной гипертензии на структурную перестройку сердца при хроническом гломерулонефрите // Здоровье и образование в XXI веке. 2018.Т20.№4.С.9-17.
27. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Торможение прогрессирования почечной дис-
функции и цереброваскулярных событий: возможности аторвастатина // Фарматека. 2017.Т.15(348).С.74-82.
28. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Взаимосвязь гипертриглицеридемии и типов ре-моделирования левого желудочка у больных хронической болезнью почек // Терапевтический архив. 2019№6.С.93-99.
29. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Двусторонние кардиоренальные взаимоотношения в организме пациентов при нефротическом синдроме // Клиническая лабораторная диагностика.
2019.Т.64.№°.4.СЛ96-203.
30. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Взаимосвязь параметров центральной гемодинамики и цитокинового профиля при хронической болезни почек в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019.Т.119.№6.С.65-71. doi:https://doi.org/10.17116/jnevro201911906165
31. Никифорова (Постникова) Т.А., Доронин Б.М., Песков С.А. Содержание цитокинов в сыворотке крови как предикторов геморрагической трансформации ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец выпуски. 2014.Т.114.№3.С.20-26.
32. Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Поликарпова О.А. Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии // Фарматека.2010.№20.С.45-50.
33. Рейхерт Л.В., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И. Генетические аспекты нарушений липидного обмена и их роль в развитии хронической ишемии головного мозга // Медицинская наука и образование Урала.2017.Т.18.№2.С.238-240.
34. Руденко Т.Е., Кутырина И.М., Швецов М.Ю. Состояние липидного обмена при хронической болезни почек // Клиническая нефрология.2012.№
2.С.14-21.
35. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г. и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая. М., 2017. doi:10.28996/1680-4422-2017-4.Suppl-1-95
36. Шальнев В.И. Острый коронарный синдром: как снизить остаточный воспалительный риск? // Российский кардиологический журнал.
2020.Т.25.№2.С.3720.
doi:https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-2-3720
37. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железня-кова А.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013-2016 гг.) // Сахарный диабет.
2018.Т.21.№3.С. 160-9. doi:10.14341/DM9392
38. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? // Терапевтический архив.
2019.Т.91.№10.С.4-13. doi:10.26442/00403660.2019.10.000364
39. Шестакова М.В. Ингибиторы АПФ при диабетической нефропатии: четверть века безупречной нефропротекции // Фарматека. 2006.№5.С.15
40. Шешунова С.В., Скрипин С.Е., Малютина
3.Н. Хроническая болезнь почек: некоторые медико -социальные аспекты. 2018.С.285-288. Роль инноваций
в трансформации современной науки: сборник статей Международной научно-практической конференции (10 декабря 2018 г, г. Самара). Уфа: АЭТЕРНА, 2018.328 с
41. Шилов Е.М., Котенко О.Н., Шилова М.М., и др. Состояние нефрологической службы: заместительная почечная терапия в Российской Федерации в период с 2015 по 2019 г // Клиническая нефроло-гия.2020.№1.С.6-17. doi: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2020.1.6-14
42. Юсупов Ф.А., Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А Цереброваскулярный риск при хроническом гломеру-лонефрите: клинико-функциональные проявления // Национальный журнал неврологии. 2017.Т.1№811.С.35-50.
43. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A 3rd., et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // The New England Journal of Medicine.2006.355(6).549-59.
44. Amarenco P., Kim S., Labreuche J., et al. Treat Stroke to Target Investigators. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke // The New England Journal of Medicine. 2019. Nov 18. doi:10.1056/NEJMoa1910355. [Epub ahead of print].
45. Borghi C., Dormi A., Veronesi M. et al. Association between different lipid-lowering treatment strategies and blood pressure control in the Brisighella Heart Study // Am Heart J.2004.Vol.148.P.285-292.
46. Bots M.L., Remme W.J., Luscher T.F. et al. ACE inhibition and endothelial function: main findings of PERFECT, a sub-study of the EUROPA trial // Cardiovasc Drugs Ther.2007.Vol. 21 (4).P.269-279.
47. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2016 // Российский кардиологический журнал.2017;(5):7-77. doi: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-5-7-77
48. Cholesterol Treatment Trmlists' (CTT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials // Lancet 2010.376(9753).1670-1681.
49. doi:https://szgmu.ru/rus/m/457/
50. Khajehdehi P. Lipid-lowering effect of polyun-saturated fatty acids in hemodialysis patients // J. Ren. Nutr.2000.Vol. 10.№ 4.P.191-195.
51. Lawrence J., Laslett M.D., Alagona P.Jr. The Worldwide Environment of Cardiovascular Disease: Prevalence, Diagnosis, Therapy, and Policy Issues: A Report From the American College of Cardiology // J Am Coll Cardiol. 2012.25.60(25 Suppl).S1-49.
52. Pennlert J., Eriksson M., Carlberg B., Wiklund P.G. Long-term risk and predictors of recurrent stroke beyond the acute phase // Stroke. 2014.45.1839-1841.
53. Rosenson R.S., Tangney C.C., Casey L.C. Inhibition of proinflammatory cytokine production by pravas-tatin // Lancet. 1999.Vol. 353.P.983-984.
54.van Oostrom A.J., Sijmonsma T.P., Verseyden C., et al. Postprandial recruitment of neutrophils may contribute to endothelial dysfunction // J Lipid Res.2003.Vol.44 (3).P.576-583.
55. Zelvyte I., Dominaitiene R., Crisby M., Jan-ciauskiene S. Modulation of inflammatory mediators and PPARgamma and NFkappaB expression by pravastatin in response to lipoproteins in human monocytes in vitro // Pharmacol. Res.2002.Vol.45.P.147-154.
