CC BY
11ФАКТОРЫ РИСКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Абдурашитова Д.И.
Кандидат медицинских наук, доцент, медицинского факультета ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан Жамилова Г.К.
Преподаватель Международной школы медицины,
г. Бишкек, Кыргызстан Абдурахманов И.У.
Студент 6-го курса ГОУ ВПО Кыргызско-Российский славянский университет
г. Бишкек, Кыргызстан Нурматов Ш.Ж.
Старший преподаватель, завуч кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии
медицинского факультета ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан Юсупов А.Ф.
Аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан
RISK FACTORS FOR CEREBROVASCULAR DISEASES IN PATIENTS NEPHROLOGICAL
PROFILE
Abdurashitova D.
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan Zhamilova G.
Lecturer at the International Higher School of Medicine,
Bishkek, Kyrgyzstan Abdurakhmanov I.
State educational institution of higher professional education,
Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan
Nurmatov Sh.
Senior Lecturer, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan
Yusupov A.
Postgraduate Student, Department of Public Health and Health Care Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация
В статье рассматривается факторы риска цереброваскулярных болезней (ЦВБ) у пациентов нефроло-гического профиля. Обобщаются результаты отечественных и зарубежных исследований по проблемам ЦВБ и почечной дисфункции. Приведены современные данные о ЦВБ и ее взаимосвязи с хронической патологией почек. Рассматриваются роли анемии и атеросклероза как фактора прогрессирования хронической патологии почек и ЦВБ. Abstract
The article discusses the risk factors for cerebrovascular diseases (CVD) in patients with nephrological profile. The results of domestic and foreign studies on the problems of CVD and renal dysfunction are summarized. The current data on CVD and its relationship with chronic kidney disease are presented. The role of anemia and atherosclerosis as a factor in the progression of chronic kidney disease and CVD is considered.
Ключевые слова: факторы риска, анемия, атеросклероз, заболеваемость, хроническая патология почек, цереброваскулярные болезни.
Keywords: risk factors, anemia, atherosclerosis, morbidity, chronic kidney disease, cerebrovascular diseases.
Введение. В настоящее время цереброваску-лярные болезни (ЦВБ) не теряют свою актуальность. В клинической практике ЦВБ сопровождает течение многих соматических заболеваний, в том числе хронической патологии почек (ХПП). По современным данным ЦВБ это группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями мозговых сосудов с нарушением церебрального кровообращения. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ), ЦВБ входит в блок рубрик с кодами 160 - 169 (в классе «заболевания системы кровообращения»). Рубрики 160 - 162 включают различные типы геморрагического инсульта, рубрика 163 - типы ишеми-ческого инсульта, рубрика 164 - неуточнённый инсульт. Хронически протекающие заболевания це-реброваскулярной системы, такие как, окклюзия и стенозы сосудов головного мозга, аневризмы, подкорковую атеросклеротическую и гипертоническую энцефалопатию, церебральные артерииты а также тромбозы венозных синусов, не осложнённые инфарктом головного мозга объединены в рубрики 165 - 169.
По многочисленным данным, продолжительность поражения почек трех и более месяцев, проявляющееся в виде структурных либо функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации или ее снижение ниже 60 мл/мин/1,73 м2 от трех и более месяцев, независимо от наличия или отсутствия других признаков поражения почек считается ключевым моментом постановки диагноза хронической болезни почек [61,64,33]. Проблема ЦВБ и ХПП имеет высокую значимость во многих странах мира, в том числе для Кыргызской Республики. Число новых случаев ХПП растет ежегодно и приобретает характер тихой пандемии [27,33]. Этому способствует старение населения, широкое и бесконтрольное применение медикаментов, особенно в период новой коронавирусной инфекции, злоупотребление спиртных напитков, кальяна, табака, использование рентгено-визуализи-рующих средств и т.д. У лиц молодого возраста факторами риска ЦВБ является ХПП, врожденные пороки сердца, аномалии церебральных сосудов, болезни крови, различные нейротропные инфекции. Тогда как, у взрослых факторами риска ЦВБ служат не только ХПП, но и атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), нарушение жирового, углеводного и пуринового обмена, заболевания соединительной ткани, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания сердечно сосудистой системы и т.д. [27,34]. Церебральный инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения, вероятность его развития у лиц с АГ повышается в 3 - 4 раза. Во всем мире примерно 1 млр. людей страдают АГ различной степени. Ежегодно в мире диагностируют около 10 миллионов случаев церебрального инсульта. Во многих странах смертность от инсульта высока, в течение года после перенесённого церебрального инсульта умирают около 50 % пациентов. Традиционно все церебральные инсульты подразделяются на ишемические инсульты
(70 - 85 %) и геморрагические инсульты (20 - 25 %). Достоверных данных о числе пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения в Кыргызской Республике нет. Факторы риска и распространенность ХПП в Кыргызской Республике исследуется активно [57]. Так, в Кыргызской Республике среди пациентов ХПП, поступающих в программный гемодиализ превалируют лица с АГ, сахарным диабетом (СД) и хроническим гломеру-лонефритом [41,42-47].
Анемия. Наиболее распространёнными лабораторными признаками ХПП является анемия. У пациентов с ХПП анемия проявляется как результат неадекватно низкой продукции эритропоэтина [27,64]. По Российским национальным рекомендациям, у пациентов с ХБП анемией принято считать снижение концентрации гемоглобина менее 115 г/л - у взрослых женщин, менее 135 г/л - у взрослых мужчин и менее 120 г/л - у мужчин старше 70 лет [27,25,26]. В публикации Н.А. Адамовой и соавторами обобщены данные по почечной анемии [1]. Так, анемия регистрируется у пациентов с ХПП 12-й стадий в 5 % случаев, на 3-й стадии - в 15-20 %, на 4-й стадии - в 50-55 % и в 80 % случаев на 5-й стадии [60]. По данным Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) от 2012 года у пациентов с ХПП, но с сохранной функцией почек появление или прогрессирование анемии может свидетельствовать о новой проблеме, которая приводит к потере крови или влияет на продукцию эритроцитов [58,61]. Анемию следует оценивать независимо от стадии ХПП для того, чтобы выявить все обратимые процессы, вносящие вклад в развитие анемии [2,3,4]. Существующие клинические исследования показывают, что анемия является фактором риска прогрессирование ЦВБ и смерти [58,61]. Так, в публикации Н.И. Стуклова с соавтором приводятся данные Американской ассоциации по проблемам инсульта, где у пациентов с легкой степенью анемии риск смертности в период от 6 месяцев до 1 года после инсульта выше в 1,5 раза в сравнении с пациентами без анемии [50]. Эти же исследователи анализировали изменения эритроцитарных показателей периферической крови и обмена железа у 103 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) во время острого периода заболевания с анемией [50]. Показано, что наличие ги-похромного микроцитарного характера анемии, а также дальнейшее снижение концентрации гемоглобина в период госпитализации диктуют необходимость исследования обмена железа и проведения патогенетической коррекции его дефицита при ОНМК [50]. Как выделяет исследователи характер анемии, выявленной у пациентов ОНМК в остром периоде различен [50]. При анемии, развившейся после ОНМК, доказана ведущая роль гиподинамии и отсутствия снижения содержания железа в крови. Кроме того, у пациентов с ОНМК на фоне анемии, определена ведущая роль воспалительной реакции в развитии анемии [50]. Анемия при ХПП способствует активации митогенных и фиброгенных процессов, факторов ангиогенеза и апоптоза. Возника-
ющая на фоне анемии гипоксия приводит к расширению периферических сосудов, снижению сосудистого сопротивления и артериального давления [32,44]. В работе Р.С. Максимова и соавторами показано, что существуют факторы риска ОНМК, которые подразделяются на корригируемые и некор-ригируемые [23]. К ним относятся и анемия. Авторами проведен анализ пациентов пролеченных в первичном сосудистом отделении для больных с ОНМК в 2014г. У 17% (121 пациент) поступивших в стационар выявлена анемия различной степени тяжести [23]. Чаще анемия выявлялась при ишеми-ческом инсульте - 103 больных (85%). Чаще всего встречается железодефицитная анемия, ассоциированная с алиментарной недостаточностью [23]. У пациентов с ОНМК часто диагностируется анемия, которая значительно ухудшает прогноз для пациента. В исследовании А.А. Зинкевича и соавторами изучены особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта в бассейне левой внутренней сонной артерии у пациентов [15]. Установлено, анемия легкой степени тяжести выявлена у 25% пациентов, у 70% - средней степени, у 5% -тяжелой степени [15]. Концентрация железа в крови у пациентов основной группы составила 5,6 + 0,8ммоль/л, трансферрина - 1,24 +0,6 г/л, ферри-тина - 142 +2,6 нг/ мл, коэффициент TSAТ -13,6+0,8 г/л, общая железосвязывающая способность - 1,3+0,3мг/л [15]. По патогенетическому варианту в основной группе преобладал атеротромбо-тический характер ишемического инсульта (в 69% случаев), в группе сравнения кардиоэмболический (в 75% случаев). Авторы сделали вывод о том, что своевременная диагностика и лечение железодефи-цитной анемии способствует снижению риска развития ишемического инсульта [15]. З.Р. Ибадуллаев и его коллеги описали частоту встречаемости факторов риска и показателей относительного риска развития инсульта у коренных жителей Хорезмской области Узбекистана, страдающих гипертонической болезнью и мозговым инсультом [17]. Так, высокая частота встречаемости анемии среди коренных жителей и ее высокий относительный риск позволил авторам рассмотреть анемию как один из возможных факторов развития мозговых инсультов [17]. В другом исследовании М.А. Воробьева и соавторы изучали когнитивные нарушения, липидного профиля и анализировали назначения липидснижающей терапии у пациентов с ишемиче-ским инсультом в реальной клинической практике [11]. Авторы обследовали 178 пациентов с острым ишемическим инсультом в стационаре [11]. Из них 33,1% курящих, 71,9% с абдоминальным ожирением, 96,1% с АГ, 19,7% с СД 2 типа, 79,2% с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, 24,2% с фибрилляцией/трепетанием предсердий, 1,5% и 3,4% соответственно с хронической сердечной недостаточности II и III функциональный класс по градации New York Heart Association, 13,5% с хроническим злоупотреблением алкоголем, 12,9% с анемией, 21,9% с хронической болезнью почек (средняя скорость клубочковой фильтрации по Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
67,1±17,1 мл/мин/1,73м2), 16,3% перенесли инфаркт миокарда, 35,4% переносили ишемический инсульт ранее, 9,6% пациентов получали низкодо-зовую терапию статинами на догоспитальном этапе [11]. Продемонстрировано, что у 96% пациентов с ишемическим инсультом отмечается когнитивный дефицит, у 86 % - дислипидемия [11]. Только 18 % пациентам с ишемическим инсультом была назначена низкодозовая терапия статинами в стационаре, что говорит о существенном разрыве между реальной клинической практикой и современными рекомендациями по лечению дислипидемий [11]. Влияние нарушений липидного обмена на скорость развития ЦВБ и ХПП издавна известна. В условиях анемии проатерогенное изменения наблюдаются у пациентов нефрологического профиля. В статье Б.А. Кистенева и соавторами представлен случай ишемического инсульта, развившегося у пациента молодого возраста на фоне железодефицитной анемии [21]. Так, в неврологическом статусе отмечалось горизонтальный нистагм при взгляде в стороны и легкий правосторонний гемипарез с небольшим повышением тонуса по пирамидному типу [21]. При обследовании у пациента выявлялись признаки анемии: гемоглобин 95 г/л и гипертригли-церидемия (триглицериды 3,12 ммоль/л). Содержание железа сыворотки крови 2,5 мкмоль/л [21]. Анализ данных литературы показывают, что анемический синдром ускоряет развитие системного атеросклероза, гипертрофии левого желудочка, расширение полостей сердца, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий [13,5,6,19,29,30,35,36]. Что в совокупности приводит к возникновению ЦВБ. С другой стороны при анемии наблюдается гипоксия центральной нервной системы, вызывая головные боли, расстройства сна, чувство усталости и мышечной слабости, что ухудшает качество жизни.
Атеросклероз. Эндотелиальная дисфункция при ХПП рассматривается как неадекватная продукция в эндотелии различных биологических веществ и как значимое звено атеросклероза [9]. Известно, что при ХПП атеросклероз быстро прогрессирует, и атеросклеротические бляшки выявляются часто вне зависимости от возраста пациента. В исследовании М.А. Меншутина проведено сравнение вазомоторной активности кровеносных сосудов у пациентов с атеросклерозом и ХПП с гиперлипиде-мией [24]. Показано, что у пациентов ХПП выявлено нарушение как эндотелийзависимой, так и эн-дотелийнезависимой вазодилатации [24]. Как утверждает автор, ХПП сопровождается системной эндотелиальной дисфункцией [24]. А проявлением дисфункции эндотелия является измененная реактивность сосудов, в том числе на уровне микроцир-куляторного русла [24]. Причиной ЦВБ является атеросклероз приводящий к сужению просвета сосудов головного мозга и снижению мозгового кровотока [55,56]. Часто такие заболевания ассоциированы с ХПП [38,40,42]. Г.Б. Бабаян с соавторами обследовали 49 пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом маги-
стральных сосудов шеи и головы [8]. Авторы исследовали предикторы развития неврологического дефицита у оперированных пациентов с гемодинами-чески значимым стенозом внутренних сонных и позвоночных артерий на основе комплексного клинико-инструментального и клинико-лаборатор-ного обследования, и технологий машинного обучения [8]. Показано, что наиболее значимыми предикторами неврологического дефицита является нарушения кровотока в вертебробазилярном бассейне, показатели гемостаза и характеристики насосной функции сердца [8]. Не менее важно отметить, что нередко причиной ЦВБ при ХПП служит внутрисердечные кальцинозы. Так, М.М. Волков и соавторы исследовали частоту кальциноза митрального и аортального клапанов сердца у пациентов в додиализном периоде ХПП [10]. В исследование авторы включили 317 пациентов (46,1% мужчин и 53,9% женщин) с ХПП 1 - 5 стадий в додиализном периоде, в возрасте 50,7±15,2 лет. Пациенты с хроническим гломерулонефритом составляли 30,7%, с диабетической нефропатией 29,4%, с гипертонической болезнью 17,7%, с прочими заболеваниями 22,0% [10]. Установлено, что кальциноз клапанов в обследованной группе выявлен у 22,1% пациентов: аортального клапана - у 6,3%, митрального клапана - 4,1% и обоих клапанов у 11,7% [10]. При сравнении групп, различающихся по наличию кальциноза клапанов, выявлено, что у пациентов с кальцинозом было больше толщина сонных артерий [10]. В настоящее время различают преходящие, острые и хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения. Важно подчеркнуть, что ОНМК являются второй по распространённости причиной смертности в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы после коронарной болезни сердца. М.М. Танашян с соавторами отмечает, что длительное прогрессирующее течение атеросклеротического поражения ка-ротидных и позвоночных артерий приводит к постепенному развитию гипоперфузии головного мозга и, как следствие, к развитию и нарастанию различных проявлений неврологической симптоматики [52]. Считается, что фактор некроза опухоли альфа (Т№-а) один из основных медиаторов воспаления в организме, обладающий многофакторным и неоднозначным влиянием на сосудистую патологию [31,37]. Установлено, что гиперпродукция Т№-а приводит к усилению прокоагулятного потенциала крови, а также ускоряет атеросклероз [52]. В другом исследовании М.М. Танашян и соавторы анализировали данные 117 «асимптомных» пациентов с каротидным атеросклерозом (средний возраст обследованных составил 65,7±9,3 лет; несколько преобладали мужчины - 59%) [53]. Было выявлено достоверное повышение уровня ТОТ-а, что может свидетельствовать о текущих деструктивных процессах при прогрессировании атеросклероза [53]. В работе И.А. Гончар и соавторами проведено определение взаимосвязи между концентрацией Т№-а в плазме крови и выживаемостью пациентов с инфарктом головного мозга в те-
чение 180 суток после инсульта [12]. Авторы показали, что предикторами летального исхода в течение 180 суток были фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность и тотальный инсульт в бассейне сонных артерий [12]. Кроме того, при анализе данных 44 пациентов с инфарктом головного мозга установлено, что уровень тар-а в плазме крови в первые 48 ч инсульта достоверно превышал аналогичный параметр здоровых лиц: 44 {31;73} и 7 {5;9} пг/мл соответственно; р<0,001 [12]. Интересно отметить, что у пациентов с благоприятным исходом заболевания концентрация Т№-а была выше, чем у умерших больных: 46 {32; 76} и 27 {16; 34} пг/мл соответственно; р = 0,0229 [12]. Публикации о влиянии цитокинов на факторы риска ЦВБ при ХПП весьма немногочисленны, особенно те, которые отражают прогностический уровень Т№-а в крови пациентов с дисфункцией почек [34,37]. В исследовании И.Т. Мур-камилова и соавторами у пациентов с ХПП и концентрацией Т№-а более 2,01 пг/мл имели высокие уровни жесткости сосудов [41]. Кроме того, в этом исследовании выявлено наличие статистически значимой прямой связи между концентрацией тар-а и цистатином С плазмы крови (0,406; р=0,019), а также тенденция обратной связи между тар-а и величиной расчетной скорости клубочко-вой фильтрации (-0,267; р=0,051) [41]. Авторы сделали вывод, что на ранней стадии дисфункции почек повышение концентрации Т№-а ассоциируется с увеличением жесткости сосудов [41]. Отечественные исследователи изучили взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и жесткости сосудов с содержанием цистатина С, ТОТ-а у пациентов с ХПП в сочетании с ЦВБ [45]. Показали, что при ХПП возникновению ЦВБ предшествуют снижение скорости клубочковой фильтрации, рост частоты коморбидных патологий, увеличение систолического и диастолического артериального давления [45]. Между тем, увеличение жесткости сосудов связано с повышением риска развития ЦВБ, коронарной болезни сердца и сердечной недостаточности независимо от артериального давления [45]. В то же время гиперпродукция провоспалительных цитокинов вызывает развитие сосудистого фиброза, пролиферацию гладкомы-шечных клеток и эндотелиальную дисфункцию, которые способствуют увеличению жесткости сосудов [59]. Провоспалительные цитокины стимулируют синтез С-реактивного белка в гладкомышечных клетках артериальных сосудов [31,63]. В обзоре исследований показано, что повышенная продукция Т№-а является одним из дополнительных механизмов развития сердечно-сосудистых осложнений и может ухудшать течение анемии у пациентов ХПП [34]. У пациентов с ХПП в сочетании с ЦВБ регистрируются достоверное повышение жесткости сосудов и снижение функции почек [45]. С.И. Дроздецкий и К.В. Кучин в аналитическом обзоре отметили, что повреждающее воздействие высокой сосудистой жесткости на органы тесно связано с нарушением демпфирующей функции артериальной системы, которая обеспечивает
сглаживание колебаний давления, обусловленных циклическим выбросом крови из левого желудочка, и превращение пульсирующего артериального кровотока в необходимый периферическим тканям непрерывный кровоток [14]. Снижение демпфирующей функции артериальной системы вызывает ряд патофизиологических явлений, увеличивающих риск ЦВБ [57]. Изменения характеристики распространения скорости пульсовых волн ответственны за патофизиологических эффектов жесткости сосудов [35,36,39]. К тому же прогностическая ценность определения скорости распространения пульсовых в отношении цереброваскулярного риска имеет достаточную базу. Ранее показано, что аортальная жесткость связана с повышенным риском ишеми-ческого или геморрагического инсульта [62]. Стоит отметить, показатели жесткости сосудов могут быть использованы для контроля проводимой терапии. О.Г. Киндалева и соавторы проводили комплексную оценку состояния сосудистой стенки по параметрам функции эндотелия и жесткости артерий с определением сосудистого возраста у пациентов с АГ разной степени тяжести и у пациентов с АГ, перенесших ишемический инсульт [20]. Получено, что у пациентов с АГ и с АГ после перенесенного инсульта выявлены как функциональные изменения сосудистой стенки, так и морфологические нарушения [20]. Сосудистый возраст у пациентов с АГ после перенесенного инсульта выше паспортного [20]. На величину сосудистого возраста оказывает влияние значение жесткости сосудов и уровень систолического артериального давление как у здоровых лиц, так и у пациентов с АГ. С.М. Носков и соавторы отмечают, что увеличение жесткости сосудов является следствием фиброза и деградации эластичных волокон крупных артерий [22,48,49,54]. Риск ЦВБ наивысший при ХПП ассоциированное нарушением углеводного обмена. В исследовании К.В. Антоновой и соавторами проведена сравнительная оценка клинического течения ОНМК у пациентов с наличием и без СД 2 типа [7]. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, в том числе с наличием атероскле-ротических бляшек и гемодинамически значимых стенозов (>60%), превалировало у пациентов с СД 2 типа [7]. При сопоставимых объемах поражения головного мозга и исходном уровне неврологического дефицита на фоне СД 2 типа чаще отмечалось нарастание неврологической симптоматики, что нередко обусловливает худший функциональный исход [7]. Отечественные исследователи показали, что у пациентов с хроническим гломерулонефри-том структурные изменения каротидных артерий выявляются еще на додиализной стадии и не обнаруживают существенной разницы в зависимости от пола [5,18,29,36]. Лица мужского пола характеризовались гипопротеинемией, субнефротической про-теинурией, клинически значимой гипертриглице-ридемией и более высокими показателями толщины каротидных артерий по сравнению с пациентами женского пола [42,20]. В то же время лица женского пола демонстрировали достоверно
худшие показатели периферической крови и почечной функции по сравнению с мужским [42]. Одним из важных событий, лежащих в основе атеросклероза, является повышение жесткости сосудов [28,40]. Так, И.А. Золотовская с соавторами исследовали влияния антикоагулянтной терапии на параметры артериальной жесткости и эндотелиальной дисфункции у 93 пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт [16]. Авторы исследование пациентов разделены на две группы: основную группу, в которой все пациенты (п=48) получали антикоагулянты, и группу сравнения (п=45), в которой антикоагулянты были назначены, но пациенты их не принимали [16]. Длительность наблюдения составила 180,5±5,5 дня. За это время пациенты дважды посетили врача: первый визит - исходно, второй визит - через 24 нед. Исследователи показали, что параметры артериальной жесткости и функции эндотелия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэм-болический инсульт, имеют тенденцию к улучшению на фоне антикоагулянтной терапии [16]. А.Н. Сумин и соавторы исследовали гендерные особенности факторов, ассоциированных с патологическим лодыжечно-плечевым индексом у пациентов с ОНМК [51]. Как отмечает авторы, гендерные различий по значении лодыжечно-плечевого индекса не выявлено. Однако, у мужчин независимым фактором, ассоциированное с патологическими лоды-жечно-плечевыми индексами являлись уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, толщина комплекса интима медиа и билатеральный стеноз брахиоцефальных артерий [51]. Интересно, что у женщин статистически значимым оказались только билатеральный стеноз брахиоцефальных артерий. В настоящее время специфические факторы риска развития ЦВБ у пациентов с ХПП изучается активно.
Заключение. Учитывая сложный и многокомпонентный патогенез, ведение и лечение пациентов с ЦВБ в ассоциации с ХПП должно быть прежде всего направлено на основные заболевания и факторы риска.
Список литературы
1. Адамова Н.А., Ромашова Т.А., Поселюгина О.Б. Понятие о нефрогенной анемии и принципах ее терапии // Электронный научный журнал. - 2018. - С.27-31.
2. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Лечение нефрогенной анемии: от гемотрансфузий и экзогенных стимуляторов эритропоэза - к новым физиологическим подходам // Сеченовский вестник. - 2018. - №. 1. - С. 28-33.
3. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Нефрогенная анемия: новые физиологические подходы к терапии на основе имитации гипоксических ответов // Альманах клинической медицины. -2018. - Т. 45. - №. 7. - С. 565-574.
4. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В., и др. Нефрогенная анемия: прогресс в пони-
мании патофизиологии и потенциал новых подходов к безопасной терапии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2017. - Т. 62. - №. 12.
5. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Артериальная жёсткость как новый фактор риска прогрессирования нефропатии // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2017. № 3 (24). С. 64-71.
6. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Ингибирование ШБ-пролил 4-гидроксилаз как перспективный подход к терапии кардиометаболиче-ских заболеваний // Терапевтический архив. 2018. Т. 90. № 8. С. 86-94. Б01: 10.26442ЛегагкЬ201890886-94
7. Антонова К.В., Танашян М.М., Романцова Т.И., и др. Острые нарушения мозгового кровообращения: клиническое течение и прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа // Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т. 13. - №. 2.-С.20-25.Б01: 10.14341/0МЕТ2016220-25
8. Бабаян Г.Б., Зорин Р.А., Пшенников А.С., и др. Предикторы неврологического дефицита при гемодинамически значимых стенозах сонных и позвоночных артерий // Наука молодых - ЕгиШйо •Гиуепшш. - 2019. - Т. 7. - №. 4.-С.533-540. Б01: 10.23888/ИМ1201974533-540
9. Булумбаева Д.М., Климонтов В.В., Хапаев Р.С., и др. Факторы риска атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет-2019: от мониторинга к управлению. - 2019. - С. 19-22.
10. Волков М.М., Дегтерева О.А., Смирнов А.В., и др. Атеросклероз как основной фактор каль-циноза клапанного аппарата сердца в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология.
- 2007. - Т. 11. - №. 4.
11. Воробьева М.А., Виллевальде С.В., Коба-лава Ж.Д. Когнитивная дисфункция, дислипидемия и модели липидснижающей терапии у пациентов с ишемическим инсультом // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы. - 2016. - С. 122-122.
12. Гончар И. А., Прудывус И. С., Степанова Ю. И. Прогностическое значение фактора некроза опухоли альфа при инфаркте мозга // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана». - 2012.
- №. 4 (29).-С.5-11.
13. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Безруких
A.М., и др. Анемия и преддиализные стадии хронической болезни почек: клиническое значение, распространенность и факторы риска // Нефрология. -2006. - Т. 10. - №. 3.-С.7-13.
14. Дроздецкий С.И., Кучин К.В. Артериальная жёсткость в повседневной клинической практике: что важно знать Практикующему врачу // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. - 2018. - Т. 6. - №. 19.
15. Зинкевич А.А., Савицкая О.Н., Григорчук
B.А. Особенности клинического течения ишемиче-ского инсульта у пациентов с железодифицитной анемией // Богаре. - 2019. - №. Приложение.С.615-616.
16. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Пове-реннова И.Е., и др. Влияние антикоагулянтной терапии на параметры артериальной жесткости и эн-дотелиальной дисфункции у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт // Неврология, нейро-психиатрия, психосоматика. - 2016. - Т. 8. - №. 4.-.С.25-31.
17. Ибадуллаев З.Р., Шамуратова Г.Б. Исследование относительного риска развития инсульта у коренных жителей Хорезмской области Узбекистана // Врач-аспирант. - 2009. - Т. 34. - №. 7. - С. 541-544.
18. Иманов Б.Ж., Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Сарыбаев А.Ш. Влияние почечной дисфункции на сердечнососудистую систему. Возможности ранней диагностики почечной дисфункции // Ар-хивъ внутренней медицины. 2018. Т. 8. № 4 (42). С. 260-265. DOI: 10.20514/2226-6704-2018-8-4-260265
19. Кинванлун И.Г., Какеев Б.А., Сабиров И.С., и др. Нейрогормональный статус и состояние внут-рипочечной гемодинамики при хронической об-структивной болезни легких, осложненной легочной гипертонией и правожелудочковой сердечной недостаточностью (обзор литературы) // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2018. № 5. С. 52-55.
20. Киндалева О. Г., Пронько Т. П. Синдром раннего сосудистого старения как клинический маркер поражения сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией после перенесенного ишемического инсульта // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. -2018. - Т. 16. - №. 3. doi: 10.25298/2221-8785-201816-3-279-285
21. Кистенев Б. А., Максимова М. Ю., Лагутин А. В. Ишемический инсульт у больного, страдающего железодефицитной анемией // Нервные болезни. - 2007. - №.2.-С.28-32.
22. Коденко Д.Ф., Трунина И.И., Шарыкин А.С., и др. Фактор сосудистой жесткости при формировании и течении артериальной гипертензии у детей и подростков // Pediatriya named after GN Speransky. - 2020. - Т. 99. - №. 3.
23. Максимов Р.С., Бусалаева Е.И., Деомидов Е.С., и др. Острые нарушения мозгового кровообращения и анемия // Спешите делать добро. - 2016. - С. 322-323.
24. Меншутина М.А. Сравнительная оценка реактивности сосудов, как формы дисфункции эндотелия, у больных атеросклерозом и хронической болезнью почек // Нефрология. - 2004. - Т. 8. - №. 3.-С.56-61.
25. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Мило-ванова Л.Ю., и др. Факторы риска развития анемии на ранних стадиях хронической болезни почек // Терапевтический архив (архив до 2018 г.). - 2017. -Т. 89. - №. 6. - С. 41-47.
26. Милованов Ю.С., Милованова Л.Ю. Эффективность лечения нефрогенной анемии эритро-поэтином длительного действия у больных хрони-
ческой болезнью почек на додиализном этапе // Терапевтический архив. - 2012. - Т. 84. - №. 6. - С. 48-52.
27. Моисеев В.С., Мухин Н.А. Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропро-текции // Клиническая нефрология. 2014;2:4-29.
28. Муркамилов И. Т. Хроническая болезнь почек у лиц пожилого и старческого возраста: факторы риска и возможности ранней диагностики // Лечебное дело. - 2019. - №. 4.-С.108-114.DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12164
29. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В. Половые особенности сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулоне-фритом на преддиализной стадии заболевания // Терапевтический архив (архив до 2018 г.). - 2017. - Т. 89. - №. 6. - С. 56-61. DOI: 10.17116ЛегагШ01789656-61
30. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.
B., и др. Современный взгляд на проблему лечения гломерулонефритов // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т. 19. - №. 12. -С.25-36.http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12
31. Муркамилов И., Сабиров И., Айтбаев К., и др. Роль провоспалительных цитокинов в развитии почечной дисфункции // Врач.2020. №2.Т.31.С.33-37^01: https://doi.org/10.29296/25877305-2020-02-07
32. Муркамилов И.Т. Анемия как фактор риска прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений при хронических болезнях почек // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2011. - Т. 104. -№. 5.-С.11-15.
33. Муркамилов И.Т. Распространенность, клинико-функциональная характеристика хронической болезни почек у жителей городской и сельской местности в Кыргызской Республике // Клиническая нефрология. 2019. Т. 11. № 4. С. 5-10. DOI: 10.18565/перЫ"0^.2019.4.05-10
34. Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Айтбаев К.А., и др. Цитокиновая модель развития сердечнососудистых осложнений при хронической болезни почек // Клиническая нефрология. - 2017. - №. 2. -
C. 71-75.
35. Муркамилов И.Т., Айдаров З.А., Айтбаев К.А., и др. Современный взгляд на проблему хронической болезни почек: в фокусе - цереброваску-лярные заболевания // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2017. № 4. С. 79-94.
36. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Маасаи-дова А.Ж., и др. Гендерные различия показателей артериальной жесткости у больных хронической болезнью почек // Медицина Кыргызстана. 2018. № 4. С. 55-60.
37. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Провоспалительные цитокины у больных с хронической болезнью почек: в фокусе ин-терлейкин-6. Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(6): 428-433. DOI:10.20514/2226-6704-2019-9-6-428-433
38. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Влияние массы тела и артериальной ги-пертензии на структурную перестройку сердца при хроническом гломерулонефрите // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». - 2018. - Т. 20. - №. 4.
39. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Исследование эндотелиального фактора роста сосудов, маркеров воспаления и жесткости сосудов при хронической болезни почек // Клиническая нефрология. 2020. Т. 12. № 2. С. 43-51. DOI: 10.18565/перЫ"0^.2020.2.43-51
40. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Факторы риска атеросклеротического поражения аорты на разных стадиях развития хронической почечной недостаточности // В сборнике: V Пичугинские чтения. Актуальные проблемы современной педиатрии. Материалы российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 95-летию пермской педиатрической школы. 2017. С. 304-311.
41. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Цитокины и артериальная жесткость на ранней стадии хронической болезни почек: взаимосвязь и прогностическая роль // Клиническая нефрология. 2018. № 4. С. 25-32Л01: 10.18565/перЫ"0^.2018.4.25-32
42. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Субклиническое ремоделирование каро-тидных артерий при хроническом гломерулоне-фрите // Архивъ внутренней медицины. 2017; 7(4): 300 - 305. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7- 4-300305
43. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Юсупов Ф.А. Скорость распространения пульсовой волны как новый фактор риска прогрессирования хронической болезни почек // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017. Т. 16. № 4. С. 83-87.
44. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Юсупов Ф.А., и др. Анемический кардиоренальный синдром при хроническом гломерулонефрите у женщин // Проблемы женского здоровья. - 2016. - Т. 11. - №. 4. - С. 32-41.
45. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Взаимосвязь параметров центральной гемодинамики и цитокинового профиля при хронической болезни почек в сочетании с цереброваскуляр-ными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. - 2019. - Т. 119. - №. 6.
- С. 65-71.
46. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Возможности терапевтического воздействия и профилактики цереброваскулярных осложнений при фибрилляции предсердий у больных, находящихся на программном гемодиализе // Клиническая нефрология.2019.№.3.С.54-62. DOI: 10.18565/перЫ-о^.2019.3.54-62
47. Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., и др. Дисфункция эндотелия и жесткость артериальной стенки: новые мишени при диабетической нефропатии // Терапевтический архив. - 2017.
- Т. 89. - №. 10. - С. 87-94. DOI: 10.17116ЛегагШ017891087-94
48. Носков С.М., Заводчиков А.А., Широкова К.Ю., и др. Значение воспаления в развитии жесткости сосудистой стенки // Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51. - №. 2. 159-162
49. Сабирова А.И., Мамытова А.Б., Сабиров И.С., и др. Артериальная ригидность при метаболическом синдроме и генерализованном парадонтите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. № 6 (142). С. 99-104.
50. Стуклов Н.И., Сарапова Е.В. Патогенез анемий и оценка возможности применения препаратов железа у больных в остром периоде инсульта с анемией // Медицинский вестник МВД. - 2015. -№. 5. - С. 48-53.
51. Сумин А.Н., Кухарева И.Н., Колмыкова Ю.А., и др. Факторы, ассоциированные с патологическим лодыжечно-плечевым индексом у пациентов с инсультом: гендерные особенности // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. - Т. 5. - №. 2.-.С.66-75.
52. Танашян М.М., Лагода О.В., Антонова К.В., и др. Хронические цереброваскулярные заболевания и метаболический синдром: подходы к патогенетической терапии когнитивных нарушений // Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. - 2016. - Т. 116. - №. 9. - С. 106-110. Б01:10.17116/]пеуго201611691106-110
53. Танашян М.М., Раскуражев А.А., Шаба-лина А.А., и др. Биомаркеры церебрального атеросклероза: возможности ранней диагностики и прогнозирования индивидуального риска // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2015. - Т. 9. - №. 3.-С.20-25.
54. Удовиченко М.М., Рудык Ю.С. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс-новый прогностический фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Актуальш проблеми сучасно! медицини: Вюник украшсько! медично! стоматолопчно! ака-деми. - 2017. - Т. 17. - №. 3 (59).
55. Хоконова Т.М., Уметов М.А., Аджиева И.А., и др. Исследование центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек и
артериальной гипертонией на фоне сочетанной терапии // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2017. - №. 2. - С. 7-12.
56. Хрулёв А.Е., Никитина А.А., Хрулёва Н.С. Специфические факторы риска развития церебро-васкулярных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек в додиализный период // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2019. -Т. 18. - №. 3.-С.88-93. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2019-3-88-93
57. Юсупов Ф.А., Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А. Цереброваскулярный риск при хроническом гломерулонефрите: клинико-функциональные проявления // Национальный журнал неврологии. 2017. Т. 1. № S11. С. 35-50.
58. Babitt J.L., Lin H.Y. Mechanisms of anemia in CKD // Journal of the American Society of Nephrology. - 2012. - Т. 23. - №. 10. - С. 1631-1634.
59. Boos C.J., Lip G.Y. Elevated high-sensitive C-reactive protein, large arterial stiffness and atherosclerosis: a relationship between inflammation and hypertension? // J Hum Hypertens 2005;19:511-3.
60. Coresh J., Astor B.C., Greene T., et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult // Am J Kidney Dis.- 2003.- 41 (1).- Р.1- 12.
61. Kliger A.S., Foley R.N., Goldfarb D.S., et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for anemia in CKD // American Journal of Kidney Diseases. - 2013. - Т. 62. - №. 5. - С. 849-859.
62. Laurent S., Katsahian S., Fassot C. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke inessential hypertension // Stroke. 2003;34:1203-1206.
63. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells // Circulation 2000;102:2165-8.
64. Stauffer M.E., Fan T. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States // PloS one. - 2014. - Т. 9. - №. 1. - С. e84943.
