CC BY
45
ные престазы и стазы 1 степени. Картина сосудистых нарушений усугублялась многочисленными периваскулярными кровоизлияниями. Спустя 2 часа после оперативного периода в венах наблюдалось шунтирование кровотока, сохранялась дистония капилляров, главным образом с расширением просвета в 2 раза. Спазм артерий уменьшился по сравнению с нормой в 0,74 раза. Сохранялись плазмостазы и появились пристеночные микротромбы; малые периваскулярные кровоизлияния были единичными. По прошествии 4 часов после операции глубоких изменений в сосудах не обнаружено, имели место лишь малые периваскулярные кровоизлияния с примесью полиморфноядерных лейкоцитов.
УДК 616. 89 - 008. 441. 13 - 07 - 036. 122 - 085
И.М. Тазетдинов, В.Д. Менделевич, Ф.З. Фат-тахов (Казань) Маркеры эффективности реабилитации больных наркоманией
Цель настоящей работы: изучение психопатологических особенностей, личностных качеств больных наркоманией, а также анализ их влияния на эффективность реабилитации. В качестве модели была взята программа “12 шагов”, которая является одной из наиболее распространенных методов в мировой наркологии. Были обследованы больные в возрасте от 18 до 37 лет (152 чел.), проходившие лечебно-реабилитационные программы в наркологических диспансерах г. Казани и Республики Татарстан в 1999-2003 гг. Обследованные были разделены на две группы. В основную группу вошли 56 больных, успешно прошедших реабилитационный курс по программе “12 шагов” и находившихся к моменту обследования в состоянии устойчивой ремиссии различной длительности (от 3 мес до 4 лет). Контрольная группа состояла из пациентов, леченных по сходным программах, но у которых ремиссии добиться не удалось. Подавляющее большинство являлись носителями гепатита С (94,5%), 11% - ВИЧ -инфицированными.
Для проведения исследования была разработана квантифицированная карта, состоявшая из 28 частей (всего 333 вопроса). В качестве основного нами был применен клинико-психопатологический метод исследования. Клиническое интервьюирование больных дополнялось наблюдением за их поведением в Республиканском наркологическом диспансере (РНД), в частности на групповых психотерапевтических занятиях. Существенное значение имели анамнестические сведения, полученные от самих больных, их родственников, медицинского персонала, которые дополнялись данными амбулаторных карт и историй болезни РНД. Особое внимание уделялось психопатологическим и индивидуально-психологическим личностным особенностям больных.
Важное значение имело применение экспериментально-психологических методов исследования. Скрининг-обследование и ориентировочное синдромологическое определение психических нарушений проводились с помощью клинического опросника SCL-90-R. Психологические особенности больных изучали стандартизованным многофакторным методом исследования личности (СМИЛ) в адаптированном варианте, по характерологическому опроснику К.Леонгар-да, Висбаденскому опроснику. Актуальное эмоциональное состояние больных определяли по методике цветовых выборов Люшера. С целью
оценки прогностической способности, считающейся важной дифференцирующей характеристикой зависимых личностей, применялся тест анти-ципационной состоятельности. Все больные прошли соматическое и неврологическое обследование.
Анализ данных квантифицированных карт показал, что 64% обследованных употребляли героин, 19% - гашиш, марихуану, 7% - кокаин, по
5% - морфий и ЛСД. Б олее половины пациентов (58%) начали употреблять психоактивные вещества в возрасте до 17 лет. Большинство пациентов испытывали психотравмирующие воздействие неблагоприятных факторов в родительской семье в виде внутрисемейных конфликтов (56%), развода родителей (21%), воспитания в социально неблагополучной семье (16%). Преобладающими типами воспитания были доминирующая протекция (19%) и гиперпротекция (17%). У значительной части больных выявлялась психопатологическая наследственность (злоупотребление алкоголем родителями), воспитание вне семьи, неохотное посещение школы, плохая успеваемость, участие в подростковых группировках.
У всех обследованных были проблемы раннего развития: ночные страхи (30%), чрезмерная капризность (26,5%), сноговорение (17,5%), ночной энурез (12,5%).
Исследование темперамента показало преобладание среди пациентов лиц с холерическим темпераментом (55%), изучение характерологических особенностей - преобладание лиц с гипертимным и неустойчивым типом акцентуации характера (по 28%).
Усредненный профиль личности обследованных, установленный с помощью теста СМОЛ, характеризовался высокой 8-й шкалой (шизоид-ность), что может свидетельствовать о формальном уровне контактов, эмоциональной холодности и отчужденности в межличностных отношениях. Изучение направленности интересов выявило у них увлечение азартными играми (24%).
Обследованные больные объясняли мотив лечения от наркозависимости различным образом: по собственному желанию (45%), под давлением родственников (27 %), в связи с плохим состоянием здоровья (16%), по примеру друзей (6%) или решению суда (6%).
Проведенные в ходе исследования межтесто-вые корреляции и составленные корреляционные плеяды позволили лучше понять особенности личности пациентов. Корреляционный анализ данных опросников Леонгарда, Н. Пезешкиана и СМОЛ выявил высокую положительную корреляцию между шкалами неуравновешенности и психастении (0,87), циклотимности и надежды (0,72), ипохондрии и контактов (0,77), а также максимальную отрицательную корреляцию между шкалами циклотимности и времени (-0,82), гипомании и времени (-0,94).
Корреляционный анализ тестов антиципаци-онной состоятельности и СМОЛ показал отрицательную корреляцию шкал хроноритмологической антиципационной состоятельности и гипомании (-0,77), что подтверждало обнаруженные выше закономерности - отрицательную корреляцию в параллели гипомания - время. Следовательно, важной характеристикой психологических особенностей обследованных является недифференциро-ванность реальных и идеальных целей, т. е. неумение объективно оценивать возникающую ситуацию, видеть ее в развернутой временной перспективе и ставить реальные цели.
Показатели методики 8СЬ-90-К у обследованных больных
Группы Средние баллы то шкалам 1 —10 Общие и ндексы дистресса
обследованных 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 031 Р301 рте
Основная Контрольная р< 0,88 1,18 1,21 1,44 1,15 1,33 0,05 0,98 1,64 0,97 1,45 0,96 1,32 0,80 0,81 1,17 1,27 0,05 0,84 1,16 0,93 1,31 0,05 88,77 122,32 0,05 89,55 88,88 52,41 62,26
Оказалось, что большинству пациентов с наркотической зависимостью (65%) присущи антиципационная несостоятельность, неспособность в полной мере предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях. Для них были типичными непосредственное подчинение ситуации, неадекватность прогноза и снижение способности к использованию прошлого опыта для реализации собственных действий в значимых ситуациях.
Анализ корреляций между тестом антиципа-ционной состоятельности и характерологическим опросником Леонгарда показал, что наиболее выраженный отрицательный коэффициент корреляции выявлен между хроноритмологической антиципационной состоятельностью и экзальтированностью (-0,92). Экзальтированные черты характера сопровождались резкими колебаниями настроения. Такие люди реагировали на жизнь более бурно, чем остальные. В связи с отсутствием практического здравого смысла и расчетливости у них формировалась хроноритмологичес-кая антиципационная несостоятельность. В ходе психокоррекционной работы с личностями экзальтированного типа требовалась коррекция хроноритмологической (временной) антиципа-ционной состоятельности.
Проведенное нами исследование подтверждало необходимость разработки новых рекомендаций по стратегии и тактике проведения индивидуально-ориентированных психокоррекционных мероприятий с учетом особенностей личности наркозависимых пациентов. Из различных психопатологических нарушений на эффективность реабилитации больных наркоманией в наибольшей степени влияла выраженность депрессивных расстройств (см. табл.). По шкале 1 (депрессии) опросника ЭСЬ-90-К средний балл больных основной группы, успешно прошедших реабилитацию, составил - 0,98, в контрольной - 1,64 (р << 0,05). Анализ феноменологии депрессии выявил высокую прогностическую значимость следующих симптомов: чувство безысходности, пониженная самооценка, чувство вины, суицидальные мысли. Эти симптомы отражали остроту психологического кризиса и ощущение бесперспективности усилий. Они оказались более важными для прогноза неэффективности реабилитации, чем подавленное настроение, апатия, упадок сил и заторможенность.
Второе место по значимости в прогнозе низкой эффективности реабилитации занимали тревожные расстройства (средний балл по шкале в основной и контрольной группах - соответственно 0,97 и 1,45; р < 0,05). Особенно выраженными оказались такие симптомы, как ощущение, что случится что-то плохое, и кошмарные мысли или видения. Сильное негативное влияние на успешность реабилитации депрессивных и тревожных расстройств требует применения когнитивно-поведенческих или иных психотерапевтических методов, а также адекватной эмоциональному состоянию пациента психофармакотерапии.
Негативное влияние на результаты реабилитации оказывает уровень враждебности пациен-
тов (наличие внешних проявлений враждебности по отношению к окружающим), а также их неадекватности (“мысли о том, что с рассудком творится что-то неладное”). Все вышеперечисленные расстройства могли иметь место до формирования наркотической зависимости либо являлись следствием употребления психически активного вещества.
Анализ обобщенных индексов дистресса по методу ЭСЬ-90-К показал, что прогноз низкой эффективности реабилитации зависит не столько от количества выявленных психопатологических симптомов, сколько от интенсивности переживаемого дистресса. В связи с этим следует особо отметить важность проведения терапевтических вмешательств, снижающих выраженность дистресса.
Значение преморбидных личностных особенностей определялось нами с помощью опросника СМИЛ. Усредненный профиль личности нарко-зависимых лиц со стойкой ремиссией не выходил за пределы нормы, в то время как у лиц контрольной группы выявлялись высокие (свыше 70Т) показатели по шкалам “шизоидность”, “аффективная ригидность”, “психопатия” и “психастения”. Это означает, что к прогностически неблагоприятным для реабилитации особенностям личности наркозависимых следует отнести склонность к отгороженности, эмоциональную неадекватность, паранойяльные и антисоциальные черты, эгоцентризм, импульсивность, склонность к асоциальным поступкам, а также повышенную тревожность.
Представляет интерес тот факт, что личностные профили наркозависимых, не успешных в преодолении своей наркозависимости, оказались близкими к профилям лиц, не страдающих наркоманией, с установленным диагнозом психоорганических (энцефалопатических) психических расстройств (дополнительная группа).
Сопоставление результатов обследования больных методами ЭСЬ-90-К и СМОЛ позволило предположить, что депрессивные расстройства у нар-козависимых в большей мере обусловлены употреблением психоактивных веществ, в то время как шизоидные, параноидные, антисоциальные и тревожные проявления могли иметь место еще до формирования наркотической зависимости.
Таким образом, знание прогностически благоприятных и неблагоприятных для реабилитации наркозависимых психопатологических симптомов и синдромов, а также особенностей личности позволяет точнее оценить уровень реабилитационного потенциала, а значит подобрать адекватные методы терапии и реабилитации, целенаправленно повышать уровень мотивации пациентов, создавать более эффективные реабилитационные программы. Так, например, наркозависи-мым с низким и средним уровнем реабилитационного потенциала, у которых обнаружились прогностически значимые психологические и психопатологические признаки, необходимо после купирования абстинентных проявлений рекомендовать не программу “12 шагов”, а традиционные методы психотерапии и психокоррекции выявленных нарушений.
