Настанови
Guidelines
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
DOI: 10.22141/2307-1257.9.2.2020.203411
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio, Alessandra Pola, Camilla Maffei, Stefano Possenti, Paola Gaggia, Ezio Movilli, Sergio Bove, Fabio Malberti, Marco Farina, Martina Bracchi, Ester Maria Costantino, Nicola Bossini, Mario Gaggiotti, Francesco Scolari on behalf of the "Brescia Renal Covid Task Force"
Ведення пащенлв, як отримують aïo^3 i мають
■ ■ W ■ 1 ■■■
трансплантовану нирку, при KopoHaBipycrnn шфекцп
COVID-19
Пpопозицiя плану терапевтичного ведення пaцieнтiв, якi отримують гемодiaлiз i мають трансплантат, з шфекщею COVID-19
Management of patients on dialysis and with kidney transplant during COVID-19 Coronavirus infection
Proposal for a therapeutic management plan for haemodialysis and transplant patients with COVID-19 infection
For citation: Pocki. 2020;9(2):117-120. doi: 10.22141/2307-1257.9.2.2020.203411
1. Безсимптомний/малосимптомний хворий на гемодiалiзi (лихоманка > 37,5 °С, але < 38 °С, кашель БЕЗ задишки) i негативна рентгенографiя грудноТ клiтки
Патент може знаходитись дома, повинен носити хiрур-гiчну маску постiйно.
Антив1русна тератя (тривалють: 5—20 днiв визначаеть-ся на основi клiнiчного прогресування):
— лопiнавiр/ритонавiр 200/50 мг 2 табл. двiчi на добу, АБО
— дарунавiр 800 мг 1 табл. на добу + ритонавiр 100 мг 1 табл. на день, АБО
— дарунавiр/кобiцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терашя для взаемодш (http://www.covШ9-
druginteractions.org/)
Пдроксихлорохтт
200 мг тсля кожного сеансу дiалiзу (тричi на тиждень у пацiентiв на дiа^iзi або двiчi на тиждень).
Емтрична антибютикотератя
Ттьки за наявностi бактерiальноi супершфекци.
Д1ал1зна тератя
У пацiентiв, яы проходять гемодiафiльтрацiю, про-довжують юнуючий метод дiалiзу. У пацiентiв, яы проходять дiа^iз, рекомендуеться використовувати фшьтр Theranova з метою збшьшення ефективностi видалення молекул середнього розмiру i, отже, медiаторiв запа-лення.
1. Asymptomatic/paucisymptomatic haemodialysis patients (fever > 37.5 °C but < 38°C, cough, cold WITHOUT dyspnoea) and negative chest X-ray
Possible home management, if compatible with transport-related logistic management. The patient must wear a surgical mask at all times.
Antiviral therapy (duration: 5-20 days to be determined based on clinical progression)
— Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabs x2/day OR
— Darunavir 800 mg 1 tab/day + ritonavir 100 mg 1 tab/day OR
— Darunavir/cobicistat 800/150 mg 1 tab/day
No adjustment for renal function necessary in any circumstances. Screen ongoing therapy for interactions (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Hydroxychloroquine
200 mg after each dialysis session (three times a week in patients on dialysis twice weekly).
Empirical antibiotic therapy
Only in the presence of bacterial superinfection.
Dialysis therapy
In patients undergoing hemodiafiltration, continue the existing dialysis method. In patients undergoing dialysis, the use of the Theranova filter is recommended with the aim of increasing the efficiency of removal of middle size molecules and, therefore, inflammation mediators.
Настанови / Guidelines
2. Пацieнти з трансплантованою ниркою iз безсимптомною/малосимптомною коронавiрусною iнфекцieю (з легкими симптомами: лихоманка > 37,5 °С,
але < 38 °С, кашель БЕЗ задишки) i негативною рентгенографieю грудноТ кл^ки
Питання про госпiталiзацiю чи перебування дома вирь шуються кпiнiчно в кожному конкретному випадку. Вдо-ма — щоденний монiторинг лихоманки й насичення 02 (якщо можливо) шляхом щоденного телефонного вщвь дування трансплантацшного центру.
1муносупресивна тератя:
— припинення прийому ММФ або азатюприну;
— припинення прийому шпбггору кальциневрину;
— глюкокортико1ди: прийом метилпреднiзолону 16 мг.
Примлка. Якщо прогресування сприятливе, термши й
методи вiдновлення iмуносупресивноí терапи ще не зрозу-мiлi, 1х слiд оцiнювати, ретельно зваживши коефщент ко-ристi й ризику в кожного пащента.
Запропонований нами шдхщ полягае у вiдновленнi iнгiбiтору кальциневрину в половиш попередньо'1 дози, починаючи щонайменше через 15 днiв тсля зникнення симптомiв i негативiзацií мазюв, з метою поступового досяг-нення в кровi рiвня 3—5 нг/мл такролiмусу i 200—300 нг/мл циклоспорину на другу годину.
Подальше збтьшення дози iнгiбiтору кальциневрину слщ розглянути принаймнi ще через 15 дшв без симптомiв i при негативному теста на коронавiрус. У перюд повторного титрування iнгiбiтору кальциневрину рекомендуеться тд-тримувати дозу метилпредшзолону 8—16 мг/добу, виходячи з клМчного судження.
Оцiнка кожного конкретного випадку подальшого повторного iнiцiювання ММФ, азатюприну та iнгiбiторiв m-TOR.
Антивiрусна тератя (тривалють: 5—20 днiв визначаеть-ся на основi клiнiчного прогресування):
— лопiнавiр/ритонавiр 200/50 мг 2 табл. двiчi на добу, АБО
— дарунавiр 800 мг 1 табл. на добу + ритонавiр 100 мг 1 табл. на день, АБО
— дарунавiр/кобiцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терашя для взаемодш (Ы1р://и^^со^19-
druginteractions.org/)
Пдроксихлорохтт
— 200 мг двiчi на добу, якщо рШКФ > 30 мл/хв;
— 200 мг/добу, якщо рШКФ > 15 мл/хв i < 30 мл/хв;
— 200 мг через день, якщо рШКФ < 15 мл/хв.
Емтрична антибютикотератя
Ттьки за наявност бактерiальноí супершфекци.
3. Хворi на гемодiалiз iз вираженими симптомами (лихоманка > 38 °С, кашель, задишка) i/або позитивними ознаками при рентгенографiТ грудноТ кл^ки
Госттап1защя
Антивiрусна терапiя (тривалiсть: 5—20 днiв визначаеть-ся на основi клiнiчного прогресування):
— лопiнавiр/ритонавiр 200/50 мг 2 табл. двiчi на добу, АБО
2. Asymptomatic/paucisymptomatic transplant patients (with mild symptoms: fever > 37.5 °C but < 38 °C, cough, cold WITHOUT dyspnoea) and negative chest X-ray
Hospitalization or home management, to be clinically decided on a case-by-case basis. Daily monitoring when at home, of fever and O2 saturation (if possible) with daily telephone visit by the transplant centre.
Immunosuppressive therapy:
— Stop MMF or azathioprine
— Stop calcineurin inhibitor
— Glucocorticoids: initiation of methylpredniso-lone 16 mg
Note: If progression is favourable, the timing of and methods for immunosuppressive therapy resumption are not yet clear and should be evaluated by carefully weighing the benefit-risk ratio in the individual patient.
Our proposed approach is to resume the calcineurin inhibitor at half of the previous dosage, starting at least 15 days after disappearance of symptoms and swab ne-gativization, with the aim of gradually reaching a blood level of 3-5 ng/ml of tacrolimus and 200—300 ng/ml of cyclosporine at the second hour.
Further increase in the calcineurin inhibitor dosage should be considered after at least another 15 days with no symptoms and an additional negative swab. In the calcineurin inhibitor re-titration period, it is recommended to maintain the dose of methylprednisolone at 8—16 mg/day, based on clinical judgement.
Case-by-case evaluation of subsequent re-initiation of MMF, azathioprine and m-TOR inhibitors
Antiviral therapy (duration: 5-20 days to be determined based on clinical progression)
— Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabs x2/day OR
— Darunavir 800 mg 1 tab/day+ ritonavir 100 mg 1 tab/day OR
— Darunavir/cobicistat 800/150 mg 1 tab/day
No adjustment for renal function necessary in any circumstances. Screen ongoing therapy for interactions (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Hydroxychloroquine
— 200 mg x2/day if GFR > 30 ml/min
— 200 mg/day if GFR > 15 ml/min and < 30 ml/min
— 200 mg every other day if GFR < 15 ml/min
Empirical antibiotic therapy
Only in the presence of bacterial superinfection
3. Haemodialysis patients with severe symptoms (fever > 38 °C, cough, dyspnoea) and/or positive chest X-ray
Hospitalization
Antiviral therapy (duration: 5—20 days to be determined based on clinical progression)
— Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabs x2/day OR
— Darunavir 800 mg 1 tab/day + ritonavir 100 mg 1 tab/day OR
ft-
HacraHOBM / Guidelines
— gapyHaBip 800 Mr 1 Ta6n. Ha go6y + pHTOHaBip 100 Mr 1 Ta6n. Ha go6y, ABO
— gapyHaBip/Ko6iaucTaT 800/150 Mr 1 Ta6n. Ha go6y. Tepania g^a B3aeMogiH (http://www.covid19-
druginteractions.org/) TidpoKcuxnopoxiHiH
200 Mr nepe3 geHb (Tpu pa3H Ha TuxgeHb y пaцieнтiв Ha giani3i a6o gBrni Ha TuxgeHb).
EMnipmHa aHmudiommomepanin
TinbKH 3a HaHBHocri 6aKTepianbHoi cynepiH^eKaii.
ffianisHa mepanin (KapaHmuHHa 30Ha)
y naaieHTiB, HKi npoxogHTb reMogia^inbTpaqiro, 36epi-raroTb icHyro^HH MeTog giani3y. y naqiemiB, HKi npoxogHTb giani3, peKOMeHgyeTbCH BHKopucTOByBaTH ^inbip Theranova 3 MeToro 36inbmeHHH e^eKTHBHocri BHganeHHH MoneKyn cepeg-Hboro po3Mipy i, OTxe, MegiaTopiB 3ananeHHH.
4. naweHTM 3 nepecagweHora HupKora i BMpa№eHMMM cuMnTOMaMu (niABM^eHHq TeMnepaTypu > 38 °C, KameAb, 3aguwKa)
i/a6o no3MTMBHMMM o3HaKaMu npu peHTreHorpa0ii rpyAHOi KAiTKu
TocnimaMsawx iMyHocynpecueHa mepanin:
— npunHHeHHH npHHOMy MM® a6o a3aTionpHHy;
— npunHHeHHH npHHOMy iHri6iTopy KanbquHeBpuHy;
— rnroKOKopTHKoigu: npHHOM MeTHnnpegHi3onoHy 16 Mr.
AHmueipycHa mepanin (TpHBanicTb: 5—20 gHiB BH3HanaeTb-ch Ha ocHOBi KnrnrnHoro nporpecyBaHHH):
— noniHaBip/pHToHaBip 200/50 Mr 2 Ta6n. gBHi Ha go6y, ABO
— gapyHaBip 800 Mr 1 Ta6n. Ha go6y + pHTOHaBip 100 Mr 1 Ta6n. Ha go6y, ABO
— gapyHaBip/Ko6iaucTaT 800/150 Mr 1 Ta6n. Ha go6y. Tepania g^a B3aeMogift (http://www.covid19-
druginteractions.org/) TidpoKcuxnopoxiHiH
— 200 Mr gBrni Ha go6y, hk^o GFR > 30 mh/xb;
— 200 Mr Ha go6y, hk^o GFR > 15 Mn/xB i < 30 mh/xb;
— 200 Mr nepe3 geHb, hk^o GFR < 15 Mn/xB. EMnipmHa aHmudiomuKomepanin
TinbKH 3a HaHBHocTi 6aKTepianbHoi cynepiH^eKqii.
5. rocniTaAi3OBaHMM (i3 nepecagweHora HUpKOra, AiaAi3HMM) XBOpMM i3 KAiHNHMM noripmeHHqM cTaHy
mk^o 3a mKanoro THXKocri guxaHHH Brescia-COVID > 2 I MK^O B ^H HAC:
— $a3a BucoKoro BipycHoro HaBaHTaxeHHH Moxe BBaxa-thch 3aKiHHeHoro (HanpuKnag, TeMnepaTypa He nepeBH^ye 72 rog i/a6o npuHaHMHi 7 gHiB Big noHBH cuMnTOMiB);
— nepe6ir cynep6aKTepianbHOi iH^eKqii Moxe 6yTH bh-KnroneHO KnrnrnHo;
— TpuBae noripmeHHH guxanbHux o6MiHiB i/a6o 3Hame noripmeHHH gaHux peHTreHorpa^ii rpygHoi' KniTKH.
ffeKcaMemasoH
20 Mr/go6y npoTHroM 5 gHiB, nicnH qboro 10 Mr/go6y npo-THroM 5 gHiB.
— Darunavir/cobicistat 800/150 mg 1 tab/day
No adjustment for renal function necessary in any circumstances. Screen ongoing therapy for interactions (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Hydroxychloroquine
200 mg every other day (three times a week in patients under dialysis twice weekly) Empirical antibiotic therapy Only in the presence of bacterial superinfection Dialysis therapy (quarantine area) In patients undergoing hemodiafiltration, continue with the existing dialysis method. In patients undergoing dialysis, the use of the Theranova filter is recommended with the aim of increasing the efficiency of removal of middle size molecules and, therefore, inflammation mediators.
4. Transplanted patients with severe symptoms (fever >38 °C, cough, dyspnoea) and/or positive chest X-ray
Hospitalization Immunosuppressive therapy:
— Stop MMF or azathioprine
— Stop calcineurin inhibitor
— Glucocorticoids: initiation of methylpredniso-lone 16 mg
Antiviral therapy (duration: 5-20 days to be determined based on clinical progression)
— Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 tabs x2/day
OR
— Darunavir 800 mg 1 tab/day + ritonavir 100 mg 1 tab/day OR
— Darunavir/cobicistat 800/150 mg 1 tab/day
No adjustment for renal function necessary in any circumstances. Screen ongoing therapy for interactions (http://www.covid19-druginteractions.org/) Hydroxychloroquine
— 200 mg x2/day if GFR > 30 ml/min
— 200 mg/day if GFR > 15 ml/min and < 30 ml/min
— 200 mg every other day if GFR < 15 ml/min Empirical antibiotic therapy
Only in the presence of bacterial superinfection
5. Hospitalised
(transplanted, dialysis) patient with clinical deterioration
If Brescia-COVID respiratory severity scale > 2 (see appendix) AND IF, AT THE SAME TIME:
— The high viral load phase can be considered to be finished (e.g. no fever for > 72h and/or at least 7 days from symptoms onset)
— Ongoing superbacterial infection can be ruled out clinically
— There is ongoing worsening of respiratory exchanges and/or significant worsening of chest X-ray
Dexamethasone
20 mg/day for 5 days, thereafter 10 mg/day for 5 days.
Настанови I Guidelines
Розгляньте комбшащю з тоцилiзумабом
У разi дефiциту лiкiв прiоритетними зробiть випадки зi швидким i значним тдвищенням рiвня D-димеру.
Вимагае в 1тали пiдписання шформовано'1 згоди.
6. Пащенти з СОУЮ-19 iз гострим ураженням нирок (ГУН), що потребуе нирково-замюноТ терапiТ (НЗТ)
Показання: пацiенти з ГУН 3-1 стади (визначаеться як 3-кратне пiдвищення рiвня креатинiну вщ вихщного рiвня, або креатинiн > 4,0 мг/дл, або визначений з огляду на юль-кiсть дiурезу: дiурез < 0,3 мл/кг/год протягом > 24 год або анурiя для > 12 год) госштатзуються до вiддiлення штен-сивно! терапи.
Споаб: двопросвггаий катетер до i пiсля розведення зi встановленою дозою > 25 мл/кг/год (для отримання введено! дози > 25 мл/кг/год).
Антикоагулящя
Перший вибiр: репонарна цитратна антикоагулящя.
Другий вибiр: системна гепаришзащя з нефракщонова-ним гепарином.
Третш вибiр: лшування без антикоагулянтiв.
Примiтка. Бтьшють пацiентiв, iнфiкованих COVID-19, потребують штенсивно'1 терапи з боку функци печшки, вто-ринно щодо шдуковано! препаратами гепатотоксичносп, а також через можливе залучення печiнки. Це пов'язано з пдвищеним ризиком накопичення цитрату.
7. Хворi на СОУЮ-19 iз ГУН, якi потребують замiсноТ терапiТ нирок гемодiалiзом
Для пацiентiв з ГУН, яю потребують перiодичного ге-модiалiзу, радимо використовувати фiльтр Theranova для того, щоб збтьшувати клiренс протизапальних молекул.
Для пiдвищення ефективностi л^вання необхiдне ви-користання двопросвiтного катетера. ■
Consider combination with Tocilizumab
In case of drug shortage, put cases with rapidly and significantly increasing of the D-Dimer levels first.
Requires in Italy signing of informed consent.
6. COVID-19 patients with Acute Kidney Injury (AKI) requiring continuous renal replacement therapy (CRRT)
Indication: patients with stage 3 AKI (defined as a 3-fold increase in creatinine levels from baseline or creatinine > 4.0 mg/dl or defined based on amount of diuresis: diuresis < 0.3 ml/kg/h for > 24 h or anuria for > 12 h) hospitalized in ICU
Method: CVVH pre- and post-dilution with a prescribed dose > 25 ml/kg/h (to obtainan administered dose > 25 ml/kg/h).
Anticoagulation
First choice: regional citrate anticoagulation (RCA).
Second choice: systemic heparinization with unfrac-tionated heparin (UFH).
Third choice: treatment with no anticoagulants.
Note: most COVID-19-infected patients requiring intensive care management show altered liver function values secondary to drug-induced hepatotoxicity as well as due to possible liver involvement. This is associated with an increased risk for citrate accumulation.
7. COVID-19 patients with AKI requiring renal replacement therapy with haemodialysis
For AKI patients requiring intermittent haemodialy-sis, we recommend using the Theranova filter in order to increase the clearance of pro-inflammatory molecules.
Use of bilumen CVC is necessary to increase treatment efficiency. ■
Переклад: проф. Д. 1ванов, к.м.н. М.Д. 1ванова ■