CC BY
220
Лекфя
Lecture
±У ?J_rVy-sï 'JIljllsiyl
УДК 616.936-07-08
еРШОВА 1.Б., ОСИПОВА Т.Ф., МОЧАЛОВА Г.О., КАЛАПАЛА Б. ДЗ «Луганський державний медичний унверситет»
МАЛЯР|Я
(КЛ^ЧНА ЛЕЩЯ)
Резюме. У лекцйному мaтерiaлi наведено сучасн данi про поширенсть, захворювансть та смертнють вд маляри в св'т та Украíнi, етюпатогенетичнi, клiнiчнi особливост р^зних форм маляри, сучасн методи дiагностики, лiкування та профшактики маляри, а також тактику епщемолотного нагляду у раз/ виник-нення маляри в Украíнi. Лек^я розрахована на л'1кар'1в-1нфекц'юн'1ст'1в, амейних лiкарiв, педiатрiв. Ма-тер'али лекци можуть бути корисними для студентов 4-6-х курав вищих медичних навчальних закпа^в. Ключовi слова: малярiя, ^агностика, лiкування, профлактика.
Малярiя — трансмюивна шфекцшна хвороба, якш властивi перюдичш напади гарячки, збтьшення пе-чшки та селезшки, анемiя. II спричиняють чотири види плазмодив: триденну малярш — РМшх, чотири-денну — Р.та1апае, особливий вид триденно! — Р.оуа1е, тротчну — Р./а1арагыт.
Актуальнють проблеми
Мaлярiя продовжуе залишатись дуже великою проблемою сучасно! медицини. Загальна частка захворю-вaностi на малярш становить 2,6 % вщ ушх захворю-вань у свiтi. Всесвггая оргaнiзaцiя охорони здоров'я прогнозуе щорiчне пiдвищення зaхворювaностi на мaлярiю в середньому на 16 %. Смертнють вщ маляри коливаеться вiд 1,5 мтьйона людей щорiчно, причому 85 % вщ цього показника становить смертнють вiд маляри в Африщ. У вiдсотковому вiдношеннi смертнють вщ маляри сягае 4—5 % вщ загально! смертностi у свт.
Ендемiчнi вогнища iнфекцií зберiгaються в бтьше нiж 100 державах свпу. За даними «Всесвггаьо! допо-вщ з маляри 2011 року», у 2010 рощ було зареестровано близько 216 мтьошв захворювань на малярш та 65 000 летальних випадыв ще! хвороби, причому бiльшiсть з них спостериалася серед дитячого населення. В Афри-цi кожну хвилину вiд маляри гине одна дитина. Маля-рiя разом iз такими захворюваннями, як туберкульоз та В1Ч/СН1Д, увiйшлa в трiйку нaйбiльш актуальних iнфекцiй за остaннiй час. Юльысть завезених випaдкiв маляри в Украшу постшно збiльшуеться. Стaтистичнi дaнi свщчать, що в Украш у 2010 рощ зареестровано 69 випадыв маляри, у 2012 рощ — 57, зокрема в Луган-ськш област — 6 та 4 випадки вщповщно [1, 3, 5, 6, 9, 13, 14, 17, 18, 21].
Поширенють маляри залежить вщ соцiальних, природних та бiологiчних факторiв. До соцiальних факторiв зараховують умови життя. На ендемiчних територiях голод, вщсутнють медично! допомоги та профтактичних заходiв, вiйськовi конфлiкти, руйну-вання житлових примiщень призвели до неконтрольо-вано! мiграцii населення та поширеност екзотичних хвороб, у першу чергу маляри. Тенденщя до занесення маляри з ендемiчних вогнищ простежуеться з миро-творчими мiсiями, паломниками та туристами. Велика роль належить сучасним засобам комунiкацii, особливо повпряним («аеродромна малярiя»). Потенцiйнi джерела шфекци з числа персоналу та пасажирiв можуть опинитися в дуже короты термiни на вiддалених територiях, де ранiше випадки маляри були невщоми-ми, особливо з !! наслiдками, з причини несвоечасно! дiагностики та лiкування.
Природш фактори. Уявлення про малярiю здавна асоцшвались iз клiматичними умовами. Старовиннi назви: mala aria («погане повпря», «палюдизм») — вщ palus — «болото»; болотна лихоманка, як виявилось, поширювалася комарами. Комарi роду Anopheles вщ-рiзняються пристосуванням до розмноження в рiзних природнЬх та штучних водоймищах, вони легко при-стосувалися до розмноження в найрiзноманiтнiших емкостях: у скатах автомобшв, на звалищах та ш. До природних факторiв належать сезоннють активностi комарiв у помiрному кшмап та цiлорiчну активнiсть у
© бршова 1.Б., Осипова Т.Ф., Мочалова Г.О., Калапала Б., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
трошчних умовах. 3aBe3eHi випадки малярй' з трошыв можуть з'явитися у n0MipH0My KniMaTi в будь-який час.
До бюлопчних фaкторiв зараховують зростаючу резистентнiсть збуднитв до хлорохшу (делaгiлу) у 44 крашах Африки, 25 — Азй' та Океанй', 10 — Центрально! та Швденно'' Америки. Такою же мiрою шдвищу-еться i резистентнiсть комaрiв до репелентiв, викорис-товування яких вважаеться основоположною умовою ефективно'' боротьби з мaлярiею [8, 11—13, 19, 20].
кторичш BiAOMOOTi про захворювання
Маляр1я ще з глибоко! давнини вiдомa людству. Згiдно з рукописами, що дiйшли до нашого часу, впер-ше Гiппокрaт (430—377 рр. до н.е.) описував лихоманку, пов'язану з «сирим Шматом». Пiзнiше юпанський ль кар Хуан дель Вего (1640) з усшхом застосовував для ль кування малярй' нaстiй хшного дерева. Гiзi (1816) з кори хшного дерева отримав кристaлiчний хшш; Pelletier i Caventou (1820) видтили алкало!д хiнiну. Збудник малярй' був вщкритий у 1880 р. французьким лiкaрем Laveran. У 1890 р. Д.Л. Романовським розроблено метод забарвлення плазмодйв, що застосовуеться до цього часу. У 1897 р. Ross встановив, що переносниками малярй' е комaрi роду Anopheles, i нaдaлi описав спорогонiю. У 1948 р. Shortt i ствавт. вщкрили екзоеритроцитарну шизогонiю P.vivax. А.Я. Лисенко (1976) розробив те-орш полiтипiчностi спорозотв цього виду. У 1980 р. Krotoski описав «др1маючЬ> в печiнцi форми збудника.
Етюлопя захворювання
Збудники малярй' належать до типу Sporozoa, сь мейства Plasmodiidae. У людини паразитують чотири види збудника: P.vivax — викликае триденну малярш, P.ovale — викликае шший тип триденно! овале-маля-рй', P.malariae — чотириденну малярш, P.falciparum — збудник трошчно1 малярй'.
Маляршш паразити в процеш свое'' життед1яльнос-т проходять так1 цикли розвитку зi змiною господaрiв: безстатевий розвиток (шизогошя) — перебiгaе в орга-нiзмi пром1жного господаря — людини; статевий розвиток (спорогошя) — в оргaнiзмi остаточного господаря — самки комара роду Anopheles. В оргашзм людини спорозогги збудника потрапляють при укусi зараженого мaлярiйного комара. Шсля проникнення в кров через 15—45 хвилин вони перемiщуються в гепатоцити з си-нусоТдальних судин печшки i починають екзоеритро-цитарний цикл (тканинна шизогошя). Вибiрковiсть i швидкiсть швазй гепaтоцитiв обумовлена наявшстю на 1х мембранах специфiчних рецепторiв. Паразити збть-шуються в розмiрaх, багаторазово дтяться i утворюють безлiч дрiбних одноядерних утворень — мерозотв. Mi-нiмaльнa тривaлiсть екзоеритроцитарно'' стадй стано-вить 5—7 дiб у P.falciparum, 6—8 — у P.vivax, 9 — у P.ovale i 14—16 — у P.malariae. У подальшому мерозоТти виходять з гепатоципв у кров i перемiщуються в еритроцити, де починаеться еритроцитарна шизогошя. Для триденно1 i овале-малярй характерний особливий тип екзоери-троцитарного розвитку: частина паразипв або всi вони можуть тривалий час (7—14 мюящв i бiльше) перебувати
в гепатоцитах в дрiмаючому станi (ппнозоТти), i тiльки пiсля закiнчення цього перюду починаеться 1'х розвиток в мерозо'Гти, як1 здатнi заражати еритроцити. Це обумовлюе тривалу iнкубацiю i виникнення вiддалених рецидивiв до 3 роив. Еритроцитарна шизогошя супро-воджуеться циклiчним розвитком паразитiв i 1х мно-жинним подiлом. Малярiйнi плазмодй проходять такi стад!'!: юний трофозо'Гт (мае форму кiльця), трофозо'Гт у сташ розвитку, зрiлий трофозо'Гт (мае велике ядро), шизонт у стади розвитку та зртий шизонт. У результат завершення процесу шизогонй еритроцит руйнуеться. Вивiльненi мерозо'Гти активно проникають у новi клгга-ни червоно'1 кровi, але бiльша частина !х гине пiд впли-вом захисних iмунних факторiв господаря. Тривалiсть розвитку паразипв в еритроцитах рiзна для кожного виду плазмодйв малярй: для Рмпах, P.ovale, Р./а1арагыт становить 48 годин, а для Р.та1апае — 72 години. Пд час еритроцитарного циклу частина мерозотв форму-еться в статевi форми — жiночi (макрогаметоцити) або чоловiчi (мкрогаметоцити).
Проникнення гаметоцилв в органiзм комара-пере-носника вщбуваеться при харчуваннi кров'ю хворого або паразитонос1я, що мiстить зрш гаметоцити. У шлунку комара через 9—12 хвилин чоловiчий гаметоцит викидае 8 тонких рухливих джгутiв. Втьш джгути — мкрогаме-ти проникають у жшочу клiтину — макрогамету i пiсля злиття обох ядер утворюеться зигота — кругла заплщ-нена клiтина. Далi послiдовно розвиваються оок1нети, ооцисти зi спорозо'Гтами, дозрiвання яких завершуеться в слинних залозах комара. При оптимальнiй температу-рi повiтря навколишнього середовища (25 °С) спорогония тривае 10 дшв у Рппах, 12 днiв — у Р./а1арагыт та 16 дшв — у Р.та1апае i Р.опа1е; при температурi повпря нижче 15 °С спорозо'Гти не розвиваються [7, 8].
Патогенез
Уш клiнiчнi прояви малярй обумовлеш еритроци-тарною шизогошею — зростанням i розмноженням у кровi безстатевих еритроцитарних форм паразита. Тканинна шизогошя ктшчно не проявляеться. Маля-рiйний пароксизм пов'язаний iз завершенням еритро-цитарно! шизогонй, масовим розпадом еритроцитав та виходом у кров'яне русло великого числа мерозотв, продукпв метаболiзму паразитiв, якi мають пiрогеннi та токсичнi властивостi, що призводять до розвитку га-рячково'1 реакцй та iнших проявiв хвороби. У зв'язку з ци^чшстю еритроцитарно'1 шизогонй гарячковi напади повторюються кожш 48 годин при триденнш, овале- i тропiчнiй малярй та через 72 години — при чоти-риденнш. В оргашзм людини при зараженш потрапляе гетерогенна популящя маляршних паразитiв, i шизогошя в початковому перiодi перебйае асинхронно, через що тип лихоманки може бути неправильним. У мiру формування iмунних реакцiй здатнiсть до парази-тування в еритроцитах отримуе одна провщна генера-цiя плазмодйв, яка обумовлюе властивий даному виду ритм лихоманки. Ттьки при трошчнш малярй може бути кшька (2—3) провщних генерацiй плазмодйв, тому лихоманка частше мае неправильний характер.
Анемш, властива малярй', е наслiдком руйнування еритроцитiв, в яких знаходяться паразити. Вiдомо, що P.vivax i P.ovale уражають переважно молодi еритроцити, P.malariae — зрш. P.falciparum може iнфiкувати еритроцити рiзного ступеня зрiлостi, що сприяе бтьш зна-чному ix гемолiзу, тому при тропiчнiй малярй' в re^3i анемй' гемолiз вiдiграе провщну роль. Додатковими факторами гемолiзу еритроципв можуть служити та-кож автоiмуннi меxанiзми, що пошкоджують нешфшэ-ваш еритроцити. Гiперплазiя ретикулоендотелiальниx елементiв селезшки при малярй' пригнiчуе гемопоез, що, у свою чергу, посилюе анемш i тромбоцитопенiю.
Збiльшення печiнки i селезшки спочатку обумовле-но застшними явищами в органах, але незабаром в них вщбуваеться лимфощна i ретикулоендотел1альна ri-перплазiя. Гемолiз еритроцилв, а також ураження гепа-тоципв обумовлюють жовтяницю. Зменшення всмок-тування вуглеводiв i гальмування глюконеогенезу в печшш викликае гiпоглiкемiю. Активацiя анаеробного глiколiзу призводить до накопичення лактату в кров^ цереброспiнальнiй рiдини i виникнення ацидозу, що е одшею з причин тяжкого перебиу тротчно1 малярй'.
При тропiчнiй малярй' важливе значення в патоге-незi мають змiни властивостей еритроцитiв, що при-зводять до порушення мiкроциркуляцiï: цитоадгезiя, секвестрацiя, розетинг. Цитоадгезiя — приклеювання уражених еритроцитiв до ендотелiальниx клггин, що призводить до секвестрацй' в каптярах i посткаптяр-них венулах. Основну роль у цитоадгезй' вщграють специфiчнi бiлки — лiганди, шдуковаш паразитом на поверxнi еритроцитiв i рецепторами, що знаходяться на зовшшнш поверхш ендотелiальниx клiтин. Через закупорювання судин розвиваеться iшемiя уражених оргашв. На мембранах еритроцитiв з'являються про-туберанцi (кноби), що контактують iз виростами у формi псевдоподiй, яы утворюються на ендотелiаль-них клпинах. Деякi рiзновиди P.falciparum мають влас-тивiсть викликати прилипання здорових еритроцилв до iнфiкованиx, що призводить до утворення «розеток». Еритроцити стають рипдними, що попршуе реологiчнi властивост кровi i посилюе порушення мкроциркуляцп'. Важливим ушкоджуючим фактором е гшокшя, викликана недостатньою киснево-тран-спортною функшею заражених еритроцитiв. Най-менш стшкою до гiпоксiï виявляеться тканина мозку, що вщграе важливу роль у генезi церебрально! маля-рй'. Значш порушення виникають в системi згортання кровк при тяжкiй тропiчнiй малярй' спостериаються ознаки синдрому ДВС, тромбоцитопешя i гiпофiбри-ногенемiя. Певну роль у патогенезi тропiчноï малярй' вщводять генералiзованiй неспецифiчнiй запальнш реакцй'. Ураження судин викликано в основному дiею ендогенних факторiв — медiаторiв запалення. Най-бiльш активнi — продукти перекисного окислення лшщв i протеази, що видтяються гранулоцитами. У патогенезi тяжкого перебiгу малярй' велика увага при-дiляеться цитокiнам, зокрема фактору некрозу пух-лини (TNF) та штерлейкшам (IL-2 i -6). Найбтьш характерш змiни при тяжкiй трошчнш малярй' вини-
кають у головному мозку, де спостериаються набряк, набухання речовини мозку, периваскулярш i периган-глiонарне розростання невроглй' (гранульоми Дюрка). Капiляри блокованi iнвазованими еритроцитами i паразитами, виникають великi гемостази. Розвиваеться периваскулярний набряк iз геморапями i вог-нищевими некрозами. На пiдставi патологоанатомiч-но'' картини можна зробити висновок, що у випадках маляршно! коми розвиваеться специфiчний меншго-енцефалiт. Малярiйна iнфекцiя здатна дезоргашзува-ти iмунну вiдповiдь господаря, що викликае каскад iмунопатологiчних реакцiй. Фшсащя iмуноглобулiнiв i комплементу на базальних мембранах клубочкiв викликае гостру нефропатш. Нефротичний синдром, що розвиваеться у хворих на чотириденну малярш, належить до iмунокомплексних гломерулопатiй [1, 3, 4, 10, 15, 16].
КлЫчна картина
З урахуванням видових особливостей малярiйних паразитiв i вщповщних вiдмiнностей клiнiчних про-явiв видтяють 4 форми малярй': триденну малярш (vivax-малярiя, malaria tertiana); триденну овале-ма-лярiю (ovale-malaria); чотириденну малярiю (malaria quartana); трошчну малярiю (falciparum-малярiя, malaria tropica).
Зпдно з рекомендацiями ВООЗ, розрiзняють маля-рiю неускладнену, тяжку й ускладнену. Злоякiснi форми малярй' та ускладнення характернi в основному для ш-фекци P.falciparum. Хвороба, викликана P.vivax, P.ovale i P.malariae, як правило, мае доброяысний переби.
Шифр МКХ-10
В50 Малярiя, що спричинена Plasmodium falciparum.
В50.0 Маляргя, що спричинена Plasmodium falciparum, з церебральними ускладненнями.
В50.8 Iншi тяжкi та ускладненi форми малярй', що спричинена Plasmodium falciparum.
В50.9 Маляргя, що спричинена Plasmodium falci-parum, не уточнена.
В51.0 Маляргя, що спричинена Plasmodium vivax, ускладнена розривом селезшки.
В51.8 Маляргя, що спричинена Plasmodium vivax, з шшими ускладненнями.
В51.9 Маляргя, що спричинена Plasmodium vivax, без ускладнень.
В52 Маляргя, що спричинена Plasmodium malariae.
В52.0 Маляргя, що спричинена Plasmodium malariae, з нефропатаею.
В52.8 Маляргя, що спричинена Plasmodium malariae, з шшими ускладненнями.
В52.9 Маляргя, що спричинена Plasmodium malariae, без ускладнень.
В53 Iншi форми паразитолопчно шдтверджено1 малярй'.
В53.0 Маляргя, що спричинена Plasmodium ovale.
B53.1 Маляргя, що спричинена плазмодгями мавп.
В53.8 Iншi форми паразитолопчно шдтверджено1 малярй'.
В54 Малярiя не уточнена.
Клшчш критерй' дiагностики:
— шкубацшний перiод: у Plasmodium falciparum (трошчна малярiя) — 8—16 дшв, у Plasmodium vivax (триденна малярiя) — 10—14 днiв, у Plasmodium ovale (овале-маляргя) — 7—30 дшв, у Plasmodium malariae (чо-тириденна маляргя) — 25—40 днiв;
— при маляри, спричиненш Plasmodium vivax та Plasmodium ovale за рахунок брадиспорозотв, тканин-ний цикл розвитку в органiзмi людини завершуеться лише через 8—19 Mic., iнколи 2 роки;
— початок хвороби гострий;
— штоксикацшний синдром виражений;
— скарги на бть у м'язах, спиш, грудях, животi;
— шдвищення температури тiла до 39—41 °С;
— часто виникае iнiцiальна гарячка постшного типу тривалicтю 3—7 дшв, у подальшому формуеться типовий маляршний пароксизм;
— типовi маляршш пароксизми лихоманки мина-ють 3 стади: озноб, жар, пiт;
— озноб — раптовий, трясучий, шкiра шрого вщтш-ку, губи цiанотичнi; турбуе головний бть, ломота в по-переку, нудота, задишка, тахiкардiя; температура тта дещо пiдвищена, тривалють стади — 2—3 год;
— жар змшюе озноб; температура тта сягае 40— 41 °С, турбуе сильний головний бiль, спрага, нудота, блювання, iнколи марення; шк1ра суха, обличчя гше-ремоване, очi блищать, тахiкардiя; тривае ця cтадiя вiд 3 до 8 год, а при маляри falciparum — 24—36 год;
— тт — надзвичайно рясний, нередко профузний, температура тта знижуеться iнодi до субнормально!', пульс уповтьнюеться, АТ знижуеться, риси обличчя загострюються;
— збтьшення печшки та cелезiнки;
— школи жовтяниця;
— бувае 10—12 парокcизмiв;
— cприйнятливicть майже 100 %;
— найтяжче хворшть дгги вiком вiд 3 мic. до 2 роыв;
— в Укра'ш вiдбуваетьcя поcтiйне завезення малярй' з ендемiчних регiонiв, зберiгаетьcя загроза поширення мicцевого передавання маляри vivax;
— тяжысть перебiгу маляри часто визначаеться рiв-нем паразитемй'.
Перебiг первинног малярй' охоплюе початковий перюд захворювання, перiод розпалу i реконвалесценци. Без лiкування або неповноцiнноi етютропно! терапй' хвороба переходить у перюд рецидивного перебiгу. Роз-рiзняють екзоеритроцитарний i еритроцитарний реци-диви, а за часом !'х розвитку — ранш й пiзнi. Еритро-цитарш рецидиви cпоcтерiгаютьcя при зараженнi вшма видами плазмодй'в. Раннi виникають у перюд до 2 мю. шсля первинних нападiв, пiзнi рецидиви розвиваються в бiльш пiзнi термiни. У разi вiдcутноcтi лiкування або неадекватного л^вання триденно!' й овале-маляри на-стае затишшя тривалicтю 6—11 мюящв зi зникненням паразитiв iз кровi i клiнiчним одужанням. Потiм на-стають пiзнi рецидиви (обумовленi активащею гшно-зоiтiв у печiнцi), яы без лiкування знову змiнюютьcя латентним перюдом, пicля чого захворювання знову рецидивуе. Тривалють icнування в органiзмi людини
(без лiкувaння) для Р./аШрагит становить до 1,5 року, для РМтах i Р.оуа1е — до 3 роыв, для Р.та1апае — багато роив, iнодi довiчно.
На тлi хiмiопрофiлaктики тривaлiсть iнкубaцií про-довжуеться. При одночасному зaрaженнi тахь i бради-спорозо!тами розвиваеться триденна маляргя з короткою шкубащею i пiзнiми рецидивами. За походженням розрiзняють первинну, повторну (реiнфекцiя), приро-джену та прищепну мaлярiю, а за тяжыстю — легкий, середньо! тяжкостi та тяжкий ступiнь.
Триденна малярш. 1нкубацшний перiод коливаеться в межах в1д 10—21 дня до 6—14 мюящв. Продромальш явища перед первинним маляршним приступом спо-стериаються рiдко, але часто передують рецидивам. Вони проявляються почуттям загального нездужання, слабкютю, розбитiстю, болями в поперековш дiлян-цi, кiнцiвкaх, незначним тдвищенням температури тiлa, зниженням апетиту, головним болем. Тривалють продромального перюду в середньому становить 1—5 дшв. Спочатку температурна крива мае неправильний характер (шщальна лихоманка), що пояснюеться не-синхронним виходом у кров ктькох генерaцiй Рутах. У подальшому починаються типовi мaлярiйнi пароксизми з интермпуючою триденною лихоманкою, що свтчать про формування провiдноí' генерацй паразилв у кровi. У мaлярiйному гарячковому нaпaдi клiнiчно чiтко вирaженi три фази, що безпосередньо слтують одна за одною: стадгя ознобу, лихоманки i пiтливос-тi. Напад починаеться з ознобу, штенсивнють якого може бути рiзною: вiд легкого позноблювания до при-голомшливого ознобу. У цей час хворий лягае в лiжко, безуспiшно намагаеться зiгрiтися, але озноб наростае. Шкра стае сухою, на дотик шорсткою або «гусячою», холодною, кiнцiвки i видимi слизовi цiaнотичнi. Вiд-значаеться сильний головний бть, iнодi блювота, болi в суглобах i поперековiй дiлянцi. Стaдiя ознобу тривае вiд декiлькох хвилин до 1—2 годин i змшюеться стaдi-ею лихоманки. Хворий скидае з себе одяг, бiлизну, але це не примае йому полегшення. Температура тта сягае 40—41 °С, шкiрнi покриви стають сухими i гарячими, обличчя червонiе. Головний бть, бть у дтянщ нирок i суглобах посилюються. Стaдiя лихоманки тривае вiд одного до декiлькох годин i змiнюеться перiодом по-товидтення. Температура критично знижуеться, пото-видтення нерiдко профузне, тому хворому доводиться неодноразово змшювати бiлизну. Ослаблений перене-сеним приступом, хворий незабаром засинае. Трива-лють пароксизму становить 6—10 годин. Характерним вважаеться наступ нaпaдiв хвороби в рaнковi i деннi години. Шсля пароксизму настае перiод ашрекси, що тривае близько 40 год. Шсля 2—3 температурних паро-ксизмiв чiтко виявляються збiльшенi в розмiрaх печiнкa i селезiнкa. Змiни кровi у хворих характеризуються ане-мiею, що розвиваеться поступово з другого тижня хвороби. У периферичнш кровi виявляеться лейкопенiя, нейтропенiя з паличкоядерним зрушенням, вiдносний лiмфоцитоз, анеозинофшя та пiдвищенa ШОЕ.
При природному перебиу хвороби без протипара-зитарного лшування пiсля 12—14 нaпaдiв (4—6 тижшв)
штенсивнють лихоманки зменшуеться, напади посту-пово згасають, розмiри печшки та селезiнки зменшуеться. Проте через 2 тижш — 2 мюяш знову виникають гарячковi пароксизми — ранш рецидиви, що характеризуются синхронною температурною кривою, збть-шенням печiнки i селезiнки, анемiею. У подальшому, з наростанням iмунiтету, паразити зникають iз кровi i на-стае латентний перiод. Якщо в цей перiод не провести л^вання гiстошизотропними препаратами, то через 6—8 мюяшв, а iнодi через 1—3 роки, вщбудеться активация «дрiмаючиx» тканинних форм паразитiв i розви-ток вщдалених рецидивiв. Вщдалеш рецидиви характе-ризуються гострим початком, бтьш легким перебиом, раннiм збтьшенням селезiнки, коротким числом па-роксизмiв — до 7—8, меншою штенсивнютю i тривалю-тю паразитемй', наявнютю гаметоцитiв у кровi.
Овале-малярiя за багатьма клшшо-патогенетич-ними ознаками схожа на триденну vivax-малярш. Iнкубацiйний перюд тривае 11—16 днiв. При овале-маляри' спостерiгаеться сxильнiсть збудника до пер-винно'1' латенци': тривалють шкубацшного перiоду може розтягнутися вiд 2 мюящв до 2 роыв i бшьше. У клiнiчнiй картинi з перших дшв хвороби переважае штермпуюча триденна лихоманка, рщше спостерь гаеться щоденна. Гарячковi пароксизми з великою постшнютю спостерiгаються у вечiрнi години, а не в першу половину дня, як це властиво шшим формам малярй'. Овале-маляр1я характеризуеться пере-важно легким перебiгом iз невеликим числом паро-ксизмiв, що перебиають без виражених ознобов i з меншою висотою температури тша на шку нападiв. Характерна велика частота спонтанного припинення пароксизмiв при первиннш атацi, що пояснюеться швидким розвитком шдвищення рiвня iмунiтету. При вщсутносп лiкування гiстошизотропними препаратами можливi вiд 1 до 3 рецидивiв iз мiжрецидивним штервалом вщ 17 днiв до 7 мю.
Чотириденна малярiя. Захворювання, що викли-каеться P.malariae, перебiгае зазвичай доброякюно. Iнкубацiйний перiод коливаеться вiд 3 до 6 тижшв. Продромальш симптоми спостериаються рщко. Початок хвороби гострий. З першого нападу встанов-люеться штермпуюча лихоманка з перюдичнютю нападiв через 2 днi. Пароксизм зазвичай починаеться ошвдш, середня його тривалють близько 13 годин. Перюд ознобу тривалий i рiзко виражений. Перюд лихоманки тривае близько 6 годин, супроводжуеть-ся головним болем, м1алпею, артралпею, iнодi нудо-тою, блювотою. Може спостертатися занепокоення хворих i марення. У перюд мiж нападами стан хворих задовшьний. Анем1я, гепатоспленомегалiя розвиваються повiльно — не рашше нiж через 2 тижш вщ початку хвороби. Прояви чотириденно!' малярй' куш-руються без лшування пiсля 8—14 нападiв, але процес еритроцитарно!' шизогонй' на низькому рiвнi тривае багато рокiв. Найчаспше хвороба перебiгае без акти-вiзацiï еритроцитарно!' шизогонй' у виглядi паразито-носiйства, що робить таких оаб потенцiйно небез-печними донорами.
В ендемiчниx осередках чотириденна маляр!я спри-чинюе розвиток нефротичного синдрому у дней iз не-сприятливим прогнозом.
Tponi4Ha маляр1я е найбтьш тяжкою формою маля-рiйноï шфекцй'. Iнкубацiйний перiод становить 8—16 дшв. Наприкшш його у частини неiмунниx осiб вiдзна-чаються продромальнi явища тривалютю вiд декiлькоx годин до 1—2 дшв: нездужання, слабкiсть, розбипсть, ломота в тiлi, мiалгiï та артралгй', головний бiль. У бть-шостi хворих тропiчна малярiя починаеться гостро, без продроми, з шдйому температури тша до 38—39 °С. На-явнiсть в iнфiкованому органiзмi к1лькох провiдниx ге-нерацiй P.falciparum з рiзниx тимчасовим закiнченням циклу еритроцитарно!' шизогонй' клМчно виражаеть-ся у вщсутносп циклiчноï перiодичностi пароксизмiв лихоманки. При наявностi пароксизмiв лихоманки, що перебиають iз почерговою змшою фаз, напад починаеться з ознобу, тривалють якого становить вщ 30 хвилин до 1 години. У цей перюд ширш покриви при оглядi блiдi, xолоднi на дотик, нерщко з шорсткiстю за типом «гусячо1» шк1ри. Озноб супроводжуеться пiд-йомом температури тiла до 38—39 °С. З припиненням ознобу настае друга фаза пароксизму — жар. У хворих з'являеться легке вщчуття тепла, iнодi вони вщчувають спеку. Шырш покриви стають гарячими на дотик, об-личчя — гшеремованим. Тривалiсть цiеï фази — близько 12 годин, що змшюеться слабо вираженою штли-вютю. Температура тiла знижуеться до нормальних i субнорм^ьних цифр i через 1—2 години пщвищуеться знову. З великою частотою в початковому перiодi хвороби зусщчаються слабкiсть, головний бть, а також мi^гiï i артралгй'. У деяких випадках початок трошч-но1 м^ярй' супроводжуеться нудотою, блювотою, дiа-реею. Iнодi рееструються катаральш симптоми з боку верхшх дих^ьних шляxiв: кашель, нежить, бть у гор-лi. У бтьш шзш термiни спостерiгаються герпетич-не висипання на губах i крилах носа. У гострш стадй' у хворих втзначаеться гiперемiя кон'юнктиви, що при тяжкому перебиу захворювання може супрово-джуватися петех1^ьними або бтьшими за розмiрами субкон'юнктивальними крововиливами. У перюд роз-палу тропiчноï малярй' озноб менш виражений, шж у першi днi хвороби, його тривалють становить усього 15—30 хвилин. Лихоманка тривае щлодобово, перю-ди ашрексй' рееструються рiдко. При легкому перебиу хвороби висота температури тiла у хворих сягае 38,5 °С, тривалють лихоманки — 3—4 дш; при середньому сту-пенi тяжкостi втповтно — 39—39,5 °С i 6—7 дшв. Тяжкий переби хвороби характеризуеться пдвищенням температури тта до високого рiвня — 40 °С i вище, а тривалiсть ïï становить 8 днiв i бтьше. Тривалiсть окре-мих пароксизмiв (а по суп нашарування дек1лькох) при трошчнш м^ярй' доходить до 30—40 годин. Переважае неправильний тип температурно!' криво!', рiдше спостерiгаеться ремпуючий, зрiдка — iнтермiтуючий i постшний типи. Збiльшення печiнки зазвичай визна-чаеться на 3-й день хвороби, збтьшення селезiнки — також iз третього дня, але виявляеться часпше тiльки перкуторно, чiтка пальпацiя ïï стае можливою лише на
5-6-й день хвороби. При ультразвуковому досл!джен-нi оргaнiв черевно! порожнини збiльшення розмiрiв печiнки та селезшки визначаеться вже на 2-3-й день вiд початку клiнiчних проявiв тропiчноí' маляр!!. По-рушення тгментного обмшу спостерiгaються т!льки у хворих !з тяжким i середньотяжким (р!дше) перебiгом трошчно! маляр!!. Бiльше шж трикратне пiдвищення р!вня aмiнотрaнсферaз у сироватщ кров! розцшюють як показник несприятливого прогнозу. До метабол!ч-них порушень при трошчнш маляр!! зараховують змь ни в систем! гемостазу та гшоглшемш. Порушення з боку серцево-судинно! системи мають функцюналь-ний характер, в!дзначаються тах!кард!я, приглушешсть серцевих тошв, г!потон!я. Зрiдкa вислуховуеться ми-нущий систол!чний шум на верхiвцi серця. При тяж-к!й форм! хвороби з'являються змши на ЕКГ у вигляд! деформац!! ынцево! частини шлуночкового комплексу — сплощення ! зворотна конф!гурац!я зубця Т, зни-ження сегмента ST Одночасно спостерлаеться зни-ження вольтажу зубщв R у стандартних в!дведеннях. У хворих !з церебральною формою змши зубця Р мають тип Р-ри1шопа1е. При трошчнш маляр!! часто спосте-р!гаються порушення з боку ЦНС, пов'язаш з високою лихоманкою ! !нтоксикац!ею. Турбують головн! бол!, блювота, явища меншпзму, судоми, сонлив!сть, шода дел!р!опод!бний стан, але на вщмшу в!д церебрально! форми св!дом!сть хворого збережена. Характерними ознаками середньо! ! тяжко! маляршно! шфекц!! е ге-мол!тична анем!я ! лейкопен!я, а в лейкоцитарнш формул! в!дзначаються еозино- ! нейтропен!я, в!дносний л!мфоцитоз. При тяжких формах хвороби нер!дко в!д-значаеться нейтроф!льний лейкоцитоз; ШОЕ постшно ! значно п!двищена. Тромбоцитопешя — типова ознака при вс!х видах маляршно! шфекц!!. Як ! при !нших ш-фекц!йних хворобах, у хворих спостер!гаеться гарячко-ва альбумшур!я минущого характеру.
Рецидивуючий передо тротчно'( маляри обумовле-ний або неповнощнним ет!отропним л!куванням, або наявшстю резистентност! Р./аШрагит до використову-ваних х!мюпрепарат!в. Природний переб!г трошчно! маляр!! з усшшним результатом тривае не б!льше двох тижн!в. При в!дсутност! етютропно! терап!! через 7—10 дшв настають рецидиви.
Вагттсть е загальновизнаним фактором ризику при трошчнш маляр!!. Це пов'язано з б!льш високою захворювашстю ваптних ж!нок, схильн!стю до тяжких клМчних форм, ризиком для здоров'я ! життя дитини, з обмеженням терапевтичного арсеналу. Трошчну малярш у дггей перших п'яти роыв сл!д вважати потен-цшно смертельною хворобою. У д!тей молодших вшо-вих груп (до 3—4 роыв), особливо у дггей грудного вшу, маляр!я в!др!зняеться своер!дн!стю клЩчно! картини, в як!й в!дсутн!й найяскравший кл!н!чний симптом — маляр!йний пароксизм. Водночас спостер!гаються так! симптоми, як судоми, блювота, пронос, бол! в живо-т1, з1 швидко прогресуючим пог!ршенням стану дитини. Поява судом та шших мозкових симптом!в не обов'язково означае розвиток церебрально! маляр!!, вони нер!дко е одним !з симптом!в нейротоксикозу.
Паразитем!я у дггей молодшого в!ку зазвичай висока: Р./а1арагит може вражати до 20 % еритроципв. Хвороба може швидко набути злояысного переб!гу ! зак!нчи-тися смертю дитини.
Зараження д1тей можливе за наявносп деяких умов:
1. Природним шляхом при укусах комар!в. У ви-сокоендем!чних рег!онах, наприклад у Центральнш Африц!, впродовж перших трьох роыв життя поголовно хворшть на малярш. До 9 роыв у них формуеться !мун!гет до триденно! маляр!!, до 14 — до чотириденно! та тротчно!. Нестерильний !муштет п!дтримуеться по-вторними зараженнями в!дпов!дним типом збудника. За в!дсутност! повторних заражень у ос!б, як! вшхали з вогнища маляр!!, !мун!гет поступово виснажуеться впродовж наступних 3 роыв.
2. П!д час переливання донорсько! кров! або при використанш нестерильних шприц!в. У донорськ!й кров! плазмод!! збер!гаються впродовж тижня. При ге-мотрансфуз!ях можлива передача триденно! або чотириденно! маляр!!.
3. Внутршьноутробно через пошкоджену або не-ушкоджену плаценту. Трансплацентарн!й передач! ш-ваз!! сприяють в!дома схильн!сть плазмодив накопичу-ватися у плацент!. Дегенеративш зм!ни, м!кротромби та крововиливи полегшують передачу збудника в!д матер! до дитини. Необидно враховувати, що маляр!я у ваптних часто переб!гае у тяжк!й злояк!сн!й форм!.
4. П!д час полог!в при змшуванш кров! матер! та плода при в!дторгненш децидуально! оболонки.
5. При проходженш плода через пологов! шляхи у раз! розриву промежини, травматизац!! плода.
Несприйнятлив!сть до маляр!! може бути зумов-лена: трансплацентарним материнським !мун!гетом упродовж 2—5 м!сяц!в шсля народження (хоча не ви-ключена трансплацентарна !нваз!я); нестерильним !мун!тетом в ошб, заражених певними збудниками; мешканщ Зах!дно! Африки неприйнятн! до триденно! маляр!! з причини в!дсутност! в них рецептор!в системи Дафф!, без яких неможлива !нваз!я збудника до еритроципв; нос!! аномального гемоглобшу S, Р-таласемй', деф!циту глюкозо-6-фруктозодифосфату хворшть на трошчну малярш в легкш або безсимптомнш форм!. В шших випадках переб!г хвороби залежить в!д в!ку хворого та типу збудника.
Вроджена маляр1я. При шф!куванш плода в перш!й половин! ваптноста може бути викидень. 1нф!кування у 2-й половин! ваптносп може викликати передчасн! пологи. д1ти народжуються слабкими, з ознаками вну-тр!шньоутробно!' гшотроф!! та анем!!. Пер!одично спо-стер!гаються неспок!й, диспептичн! явища (зригуван-ня, д!арея). Можуть спостер!гатися судоми. Виражеш гепатол!енальний синдром та анем!я. Температура нормальна або неправильного типу.
Маляр1я новонароджених. При зараженш п!д час по-лог!в захворювання розвиваеться шсля шкубацшного пер!оду тривалютю в!д 1 до 5 тижшв залежно в!д виду збудника, при триденнш маляр!! — в!д 1 до 3 тижшв, при трошчнш — до 2 тижшв, при чотириденнш — в!д 2 до 5 тижшв. У дггей грудного в!ку типов! приступи про-
паснищ спостерiгаються рiдко. Температура значно тдвищуеться, потiм лихоманка набувае неправильного характеру та переходить у субфебрилитет. Замють ознобу спостериаються приступи цiанозу та похоло-дання кшщвок. Характерно!' пiтливостi не спостериа-еться, можлива лише вологiсть шири тулуба та голови. Загальний стан хворих характеризуеться неспокоем, порушенням сну. Аппетит знижений до анорексй'. Спо-стерiгаються зригування, повторна блювота, дiарея, що призводить до зневоднення. Швидко розвивають-ся анемiя, збiльшення печiнки та селезшки. Селезш-ка збiльшуеться, у разi периспленiту або iнфаркту при пальпацй' спостерiгаеться бiль. Можливi екшваленти судом, коли замiсть пiдвищення температури в певш днi та час з'являеться гикавка. Тяжи токсичнi форми хвороби можуть перебиати при нормальнш або субфе-брильнiй температурi. Хворi загальмованi, адинамiчнi. Обличчя маскоподiбне. Можливо спостерiгати зако-чування очей, ашзокорш, нiстагм, косоок!сть. Пульс прискорений, аритмiчний. Повторнi блювота та даа-рея призводять до ексикозу, тургор шири знижуеться. Залежно вiд ураження окремих оргашв та систем в!д-окремлюють серцеву, ниркову, надниркову, нервову, панкреатичну, лапдну та iншi форми захворювання. В першу чергу це стосуеться трошчно! малярй', що може вiдрiзнятися ацикл!чним, швидкоплинним перебiгом. Найбiльш суттевi порушення спостерiгаються у дiтей до 3 роыв. Пiзнiше переважають класичш прояви захворювання: чергування пристутв лихоманки, гепато-спленомегалiя, анемiя та ш. [2, 4, 11].
Ускладнення рееструються на вс1х стадiяx трошчно! малярй'. Прогностично несприятливими клiнiчними ознаками, що вказують на можливiсть розвитку зло-якiсноï малярй', е щоденна лихоманка, в!дсутшсть аш-рексй' мiж нападами, сильний головний б!ль, генераль зованi судоми, що повторюються частше 2 разiв за 24 години, децеребрацшна ригiднiсть, гемодинамiчний шок (систолiчний тиск нижче 70 мм рт.ст. у дорослого i менше 50 мм рт.ст. у дитини). Про це свщчать також результати мкроскошчного досл!дження кровк висока паразитемiя (понад 100 тисяч Р/alciparum в 1 мкл кров!), виявлення рiзниx вкових стадiй паразита в периферич-нш кровi, наявнiсть гаметоцитiв, наростаючий лейкоцитоз (понад 12,0 • 109/л). Показниками поганого прогнозу е i так! лабораторш данi: зниження рiвня глюкози кровi менше 2,2 ммоль/л, ацидоз (рН артерiальноï кров! нижче 7,25, лужний резерв менше 15 ммоль/л), бтьше н1ж трикратне пщвищення активност амшотрансфе-раз у сироватщ кров!, а також низький р!вень глюкози в церебросшнальнш р!диш i високий р!вень молочно! кислоти (понад 6 мкмоль/л), виражена гшоальбунем!я. Можлив! так! ускладнення малярй', як синдром трошчно! спленомегал!! та розрив селезшки.
Тяжи ураження центрально!' нервово! системи при трошчнш малярй' об'еднаш п!д назвою «церебральна (мозкова) маляр1я», основним результатом яко! е роз-виток коматозного стану. Маляршна кома може бути ускладненням первинно!, повторно! i рецидивуючо! малярй', але частше спостериаеться при первиннш
малярй. Зустр!чаеться переважно у дiтей, ваптних ж!-нок i в ошб молодого та середнього вiку. У клшщ церебрально! маляр!! видтяють три перiоди: сомноленц!!, сопору i справжньо! коми. Стадiя сомноленц!! характеризуеться псих!чною та ф!зичною млявютю хворого, швидким виснаженням. Хворий орiентований в часi i простор!, але в контакт вступае неохоче, в!дпов!дае на питання односкладово, швидко стомлюеться. Су-хожильш рефлекси збережен! Наступна за нею стад!я сопору проявляеться глибокою прострашею хворого з р!дк!сними проблисками свщомосп. Можлив! атакс!я, амнез!я, судоми, шода ешлептиформного характеру. Ропвков! рефлекси збережеш, зшищ нормально Сухо-жильш рефлекси шдвищеш, з'являються патолопчш рефлекси. При ютиннш ком! хворий без свщомосп, на зовшшш подразники не реагуе. Спостериаються порушення конвергенц!!, розб!жна косооысть, плавают рухи очних яблук при в!дкритих повках (начебто хворий оглядае стелю), горизонтальний ! вертикальний шстагм, парал!ч VI пари черепно-мозкових нерв!в; сухожильш ! черевш рефлекси вщсутш, р!зко поруше-ш вегетативш функц!!. Виражеш патолопчш рефлекси Кершга, Брудзинського, Бабинського, Россол!мо та ш. Спостериаеться рипдшсть м'яз!в потилиц! В!д-значаеться нетримання сеч! й калу. При спинномоз-ковш пункц!! виявляеться шдвищення внутршньоче-репного тиску без виражених порушень бткового та клгганного складу лквору. У товстш крапл! й мазку кров! хворих на коматозну малярш визначаеться високий стутнь паразитем!! з р!зними вковими стад!ями Р.falciparum. Разом !з тим в!дом! випадки летальних результат церебрально'! маляр!! при дуже низькому р!вш паразитем!!. Церебральна маляр!я у д!гей нер!дко супроводжуеться анем!ею. Анем!я попршуе невролопч-ний та соматичний стан дитини. При ефективному ль куванш св!домють повертаеться зазвичай раптово. При церебрально! маляр!! можливий розвиток психоз!в, що е насл!дком дистроф!чних змш у паренх!м! мозку. У го-строму перюд! психози перебиають у вигляд! дел!рш, аменц!!, ептептичних припадыв, машакальних ста-шв. Для постмаляршних психоз!в характерш депрес!я, псих!чна слабкють, !стер!я, синдроми шизофрен!!, у да-тей можлива тимчасова затримка псих!чного розвитку. 1нод! спостер!гаються вщдалеш насл!дки церебр^ьно! м^яр!!: гем!плег!я, атакшя, вогнищева симптоматика з боку черепно-мозкових нерв!в, екстрап!рам!дн! порушення, моно- ! пол!неврити.
Частим ускладненням ушх форм м^яр!йно! !нфек-ц!! е ппохромна анемiя. Тяжка анем!я д!агностуеться у випадках, коли гематокрит знижуеться за 20 %, а рь вень гемоглобшу менше 50 г/л. Серйозними проявами маляр!! е порушення гемостазу: кровоточивють ясен, крововилив у штивку очей, спонтанш носов! та шлун-ково-кишков! кровотеч!, синдром дисемшованого внутр!шньосудинного згортання.
Гостра ниркова недостатнють (ГНН) встановлюеться при зниженн! вид!лення сеч! менше 400 мл/добу у дорослого ! менше 12 мл/кг у д!гей (! в!дсутносп ефек-ту в!д застосування фуросем!ду), креатин!н сироват-
ки KpoBi перевищуе 265 ммоль/л, сечовина — понад 21,4 ммоль/л, виникае rinepKarieMiH. Розрiзняють таи стади' ГНН: початкову, олиоанур!!, noriypiï.
Гeмоглобiнуpiйнa гарячка е нaслiдком масивного внутршньосудинного гeмолiзу, що може бути обумов-лено iнтeнсивною iнвaзieю або застосуванням деяких протималяршних пpeпapaтiв (хшш, примах1н, суль-фaнiлaмiди) в ошб i3 дeфiцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдепдрогенази. При тяжкiй ïï фоpмi розвива-ються iнтeнсивнa жовтяниця, виражений геморапчний синдром, aнeмiя й aнуpiя, що супроводжуються ознобом, високою лихоманкою (40 °С), болями в попере-ковiй дiлянцi, повторною блювотою жовчю, мiaлгiя, apтpaлгiя. Сеча набувае темно-коричневого кольору, що обумовлено наявнютю оксигемоглобшу. Число ери-тpоцитiв у тяжких випадках знижуеться до 1 • 1012/л, а piвeнь гeмоглобiну — до 20—30 г/л. Паразилв у кpовi при мaляpiйнiй гeмоглобiнуpiï дуже мало або вони зо-вшм не виявляються. При швидк1й вщмш протималя-piйного препарату, що викликав гeмолiз epитpоцитiв, стан хворого полшшуеться без серйозних нaслiдкiв. У тяжких випадках через розвиток гостро! нирково! недо-стaтностi прогноз може бути несприятливим.
Маляршний aлгiд характеризуеться клшчними про-явами, властивими iнфeкцiйно-токсичному шоку: пору-шеннями гeмодинaмiки, мiкpоциpкуляцiï, порушення-ми в систeмi гемостазу, полюрганною нeдостaтнiстю та гiпотepмieю. На вщмшу в!д церебрально!' малярй' свщо-мють збережена, хоча нaдaлi можливий розвиток коми, що призводить до летального кшця. Алпд може розви-ватися на rai набряку лeгeнiв, мeтaболiчного ацидозу i piзкого зневоднення. Зазвичай вiдзнaчaeться високий piвeнь паразитемй'. Прогноз багато в чому залежить вщ своечасного та адекватного лiкувaння.
Гострий набряк легень у хворих на трошчну малярш часто призводить до летального кшця. Мехашзм цього тяжкого ускладнення остаточно не вивчений. Набряк легень може бути спровокований надлишковою peri-дратащею, гiпопpотeïнeмieю. Вiн може розвинутися i на фош нормального тиску в малому колi кpовообiгу. В даний час бтьшють дослiдникiв схильш розглядати гостру дихальну нeдостaтнiсть при трошчнш малярй' як прояв ресшраторного дистрес-синдрому дорослих.
Дiaгностикa малярй' Грунтуеться на клшшо-еп!де-мiологiчних даних: перебування в нeспpиятливiй щодо малярй' мюцевосп, типовi напади гарячки через одна-ковi iнтepвaли, гeмолiтичнa анемия, сплeномeгaлiя. Для пiдтвepджeння малярй' застосовують метод паразито-скопй', що полягае в дослщженш мaзкiв i товсто! крапл кpовi, взято! як пщ час гарячки, так i в перюд а^рекс!!. Якщо у хворого з нападами, що нагадують мaляpiю, при повторному багаторазовому дослщженш кpовi паразита не знайдено, слщ думати про наявнють iншоï хвороби.
За допомогою мкроскопа в приготованих препаратах можна побачити мaляpiйнi плазмодй' на piзних стадиях розвитку — найчастше у виглядi кiлeць, шизонлв, морул i гамет. Однак уточнити вид малярй' на основi дослщження товсто'1' кpaплi не завжди можливо, бо для цього необх1дно знати форму та pозмipи epитpоцитiв,
взаемовщносини паразит!в з еритроцитами та ш. У мазку кров! при 3-деннш маляр!! виявляють зб!льшен-ня розм!р!в уражених еритроцит!в; при овале-маляр!! вони мають овальну форму, на розр!з! — зубчаст!; при чотириденн!й маляр!! розм!ри еритроцит!в не зм!нен!, а шизонти стр!чкопод!бш (у раз! триденно!' маляр!! — аме-бопод!бн!). При трошчнш маляр!! в одному еритроцил виявляють илька др!бних к!лець. Полегшуе д!агностику троп!чно! маляр!! виявлення своер!дних гамет, що мають форму швмюяця; пром!жн! стад!! розвитку Р./аШрагит у периферичнш кров! з'являються при виникненш ма-ляр!йно! коми. Кр!м того, для кожного виду плазмод!!в характерна певна зернистють еритроцит!в.
Специф!чну д!агностику маляр!! можна зд!йснити за допомогою серолопчних тест!в, з яких найчастше використовують реакц!ю непрямо! !мунофлюоресцен-ц!!. Вона стае позитивною з 2-3-го тижня хвороби; д!а-гностичний титр 1 : 20-1 : 40 ! вище. Антитта збер!га-ються дек!лька рок!в п!сля одужання.
Параклшчт критерП' д1агностики:
— паразитолопчш методи — досл!дження товсто! крапл! й тонкого мазка кров! — виявлення маляршного плазмод!я, р!вня паразитем!! та визначення його типу;
— серолопчш методи д!агностики (РН1Ф, Р1Ф, РЕМА, 1ФА, РНГА) — можуть застосовуватися пере-важно в неендем!чних районах;
— загальноклшчш методи досл!дження кров! — п-похромна анем!я, пойкшоцитоз, ан!зоцитоз, ретику-лоцитоз, тромбоцитопен!я, при нетривалому переб!гу захворювання зм!ни можуть бути незначними або в!д-сутш, при тяжкому переб!гу — лейкопен!я та л!мфоци-тоз зм!нюються на нейтрофтьний лейкоцитоз;
— загальний анал!з сеч! — поява б!лка, цилшдр!в, незначна еритроцитур!я, лейкоцитур!я;
— сечовина, креатин!н, електрол!ти — можливе п!двищення при розвитку тяжких ускладнень з боку нирок;
— б!л!руб!н, АлАТ, АсАТ — незначне п!двищення р!вня б!л!руб!ну, частше за рахунок непрямого, незна-чне п!двищення активност! АлАТ, АсАТ [1, 4, 13, 15].
Диферен^альна дiагностика
На в!дм!ну в!д маляр!! грип част!ше спостер!гаеться в холодну пору року ! рееструеться у вигляд! спалах!в та еп!демш. З'являються катаральн! явища верхшх ди-хальних шлях!в, але немае типово! пер!одичност! напа-д!в, гепатоспленомегал!!.
Висипний тиф пов'язаний з педикульозом або е рецидивом перенесено! рашше хвороби, супроводжу-еться розеольозно-петех!альною висипкою, явищами меншгоенцефалпу. Д!агноз п!дтверджуеться сероло-г!чними реакц!ями з рикетс!ями Провацека.
Поворотний тиф, особливо клщовий, як ! маляр!я, характеризуеться повторними нападами лихоманки, однак !нтервали м!ж ними р!зн!, ап!ректичн! пер!оди з часом подовжуються. При м!кроскоп!! кров! у темному пол! зору виявляють борел!!.
Под!бн! до маляр!! напади гарячки спостер!гаються при сепсиа. Сл!д мати на уваз! наявн!сть гн!йних вог-
нищ шфекцй' та геморапчного синдрому, нейтрофть-ний лейкоцитоз, негативш результати паразитоскопй'. З кров! можна видтити бактерй'.
При пдозр! на гншний холангт необидно врахову-вати анамнез, наявнють характерних больових точок, результати шструментальних досл!джень гепатобшар-но1 системи (дуоденального зондування, холанпогра-фй', ультразвукового сканування та ш).
У д!агностиш гострого телонефриту допомагають дослщження кров! (лейкоцитоз) та сеч! (велика кшь-ысть лейкоципв, еритроцилв, бактерш).
Важливе значення в д!агностиш крупозно! пневмо-нй' мають кашель з !ржавим харкотинням, бть у грудях, ф!зикальш та рентгенолопчш дослщження легень.
Лептосшроз в!др!зняеться в!д малярй' епщемюло-пчними даними (контакт !з дикими гризунами та свш-ськими тваринами, водний фактор передач! шфекцй') i наявшстю характерно! клшчно1 тр!ади: ураження печшки, нирок, геморапчний синдром. При лабораторному дослщженш виявляють лептостри (спочатку в кров!, потам у сеч!) або антитта до них у реакцй' мь кроаглютинацй'.
Метнгококовий метнгт може починатись !з трясу-чого ознобу, сильного головного болю, виражено! гаряч-ки. Виршальне значення мають виражеш меншгеальш ознаки i дан! дослщження лквору (гншний характер, наявнють меншгокоыв), гшерлейкоцитоз кров!.
Якщо напади малярй' супроводжуються жовтяни-цею, необхщна диференщащя з в1русними гепатитами. Розтзнати останш допомагають епщемюлопчний анамнез (спткування з хворим або парентеральш ма-ншуляцй'), нормальна температура тша, змши бюх1м!ч-них показнитв кров!, що засвщчують паренх!матозний тип жовтяниш, виявлення маркер!в в!русних гепатипв за допомогою !муноферментного методу та ПЛР.
Первинну триденну малярш з ремпуючою шщь альною гарячкою та трошчну малярш доводиться ди-ференцшвати з черевним тифом i паратифами. Слщ ураховувати характерш для тиф!в поступовий або пщ-гострий розвиток хвороби, скарги з перших дшв на головний бть, що не припиняеться, i пов'язане з ним безсоння, вщносну брадикардш з дикропею пульсу, «тифозний» язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки, на другому тижш — розеольозне висипан-ня на живот!, загальмовану реакцш i навпъ тифозний статус. Багаторазове вим!рювання температури дозво-ляе визначити il монотонний характер у межах доби. У встановленш д!агнозу виршальне значення повинш мати видтення збудника з кров! та серолопчш досль дження (реакщя Вщаля, РНГА з черевнотифозним i па-ратифозними д!агностикумами в динамщ).
Наявнють при бруцельозг ремпуючо!' або штермиу-ючо1 гарячки, мерзлякувапсть, штливють, гепатоспле-номегалгя, под!бш змши кров! можуть призвести до помилкового д!агнозу малярй'. Однак при бруцельоз! попри високу температуру тала збериаеться вщносно за-довтьний стан хворого, мае мюце комбшоване ураження опорно-рухового апарату, урогештально'1', нервово'1' та шших систем. З метою уточнення д!агнозу використо-
вують специф!чш серолопчш реакцй' (Райта, Хаддлсо-на, РНГА, РЗК), внутршньошырну пробу Бюрне.
Всцеральний лейшматоз на вщмшу вщ малярй' мае довготривалий перебщ гарячка неправильного типу, спленомегал!я на фон! загального виснаження; у ка-хектичний перюд вщзначаються асцит, набряки, явища геморапчного д!атезу. При шдшському кала-азар! на обличч! та шших частинах тта з'являються лейшмано-щи. На мюш укусу москтаа виникае первинний афект. Виршальним у д!агностиш е дан! паразитоскопй' кров!, а також виявлення лейшманш у пунктата кюткового мозку та л!мфовузл!в [1, 3, 4, 7, 8].
Акування
Хвор! та паразитоносй' лшуються в умовах стацюна-ру. Осктьки напади малярй' зв'язаш з еритроцитарною шизогошею, лшування проводять за допомогою гема-тошизотропних препарат1в — хтту, акрихту, делагглу. Часпше використовують делапл: у 1-шу добу 1 г на при-йом i через 6—8 год — ще 0,5 г, у таи 2 дш — по 0,5 г 1 раз на день.
При маляршнш ком! лшування починають з внутршньом'язового або внутршньовенного введения 1 мл 50% розчину хшшу диггдрохлориду або 10 мл 5% розчину делагту (на добу до 30 мл), попм переходять на пероральне приймання препарату. За необхщнос-т! проводять масивну дезштоксикацшну терап!ю !з застосуванням кортикостерощв та протишокових засоб!в. Нав!ть при п!дозр! на м^яр!ю у зв'язку !з загрозою розвитку м^яр!йно1 коми i швидким ïï про-гресуванням хворому необх!дно негайно дати першу дозу протималяршного препарату i термшово госп!та-л!зувати його.
П!зн! рецидиви малярй' обумовлеш розвитком тканинних шизонпв. Як г!стошизотропний препарат використовують примахш протягом 14 дн!в, який призначають одночасно з делаглом. Комбшашя ге-мато- i г!стошизотропних препарапв забезпечуе ра-дик^ьне л!кування малярй'. Якщо при повторному дослщженш в кров! продовжують виявлятися ши-зонти, повторюють курс гематошизотропних препа-рапв, бажано !з зам!ною ïx — хгнгн 5—7 дн!в; хлоридин (дараприм, дарахлор) 3 дш; мефлохт (фансидар) одноразово.
Присутшсть гамонт!в у кров! не зумовлюе жодних порушень стану хворого чи ношя, однак за наявносп переносника так! особи можуть стати джерелом шфекцй' для тих, хто ïx оточуе. Тому гаметоцидш препарати сл!д застосовувати обов'язково для санацй' вшх виявле-них паразитоносй'в. Примахш мае не тльки г!стошизо-тропну, але й гаметоцидну дш.
Л!кування хворих на трошчну малярш складшше, тому що делапл (хлорохш) на ïi збудника майже не д!е. З гематошизотропних препарапв застосовують хлоридин, при л1куванш рецидив!в в!н комб!нуеться з х1шном чи сульфадоксином. Для терапй' хлорохшостшких форм можна призначити мефлохт або фансидар, а також бак-трим, дапсон, антиб!отики тетрацикл!нового ряду (у комбшацй' з х1н!ном).
Алгоритм лкування малярй:
1. Обов'язкова госштал!зашя до шфекцшного в!д-дiлення.
2. Дiета — на перюд гарячки слл № 2 або 5 за Певзне-ром, шсля нормал!зац!' температури тiла — слл № 15.
3. Режим — за тяжкого перебиу та у разi розвитку ускладнень — лiжковий; в iнших випадках — палатний.
4. Хворим на малярш застосовують етiотропне лi-кування, метою якого е:
— припинення гострих нападiв хвороби, при цьо-му призначають лiкарcькi засоби гемошизотропно'' дй' (проти еритроцитарних шизонтiв) — делагт, лiкарcькi засоби II ряду — хшш, мефлохш, фансидар, артемiзин та його похiднi;
— знешкодження тканинних шизонт1в при малярй vivax та ovale (пстошизотропш лшарсью засоби): примахш;
— знешкодження гаметоцитiв (статевих клпин): примахш, лiкарcькi засоби II ряду — мефлохш, фансидар.
5. Для л!кування малярй' vivax, ovale i чотириденно'' (malariae) застосовують так! лшарсьы засоби (хлорохш та його аналоги):
— при надходженш — 1 г, через 6—8 год — 0,5 г хло-рохшу (делагiлу). На 2-гу та 3-тю добу — по 0,5 г лшар-ського засобу одноразово; при збереженш гарячки ль кування хлорохшом може бути подовжене до 5-го дня включно (по 0,5 г щоденно);
— в!д початку лiкування призначають примахш по 0,027 г 1 раз на день протягом 14 дшв або по 0,027 г 2 рази на день протягом 7 дшв;
— застосування лише хлорохшу чи мефлохшу не звтьняе оргашзм людини в!д тканинних форм (бра-диспорозо'ти);
— вагiтним примахiн не призначають, можливе застосування примахшу через кiлька тижшв або мюяшв, ефективнicть радикального лiкування не зменшуеться.
6. Для лiкування трошчно'' малярй, з огляду на значне поширення спйких до хлорохшу Plasmodium falciparum, хворим !з неускладненими формами хвороби призначають:
— перорально хшшу дипдрохлорид по 0,5 г 4 рази на добу в комбшац!' з доксициклшом по 0,1 г 2 рази на добу протягом 7 дшв;
— можлива замша доксициклшу клшдамщином по 0,4 г 3 рази на добу;
— альтернативою е мефлохш по 15 мг/кг маси тта одноразово; можливий подт ще'' дози на два прийоми
3 штервалом 8—24 год;
— з метою гаметоцидно'' дй призначають примахш по 0,027 г протягом 3 дшв або шриметамш 50 мг одноразово;
— лшарсьы засоби II ряду: у випадку хшшстшко-го збудника трошчно' малярй' показано застосування артемiзину, високоефективною е комбшащя артем!зи-ну по 10 мг/кг на добу протягом 3 дшв з мефлохшом 25 мг/кг маси тта одноразово на 2-й день лшування; аналопчш результата дае артесунат або артеметр по
4 мг/кг на добу протягом 3 дшв та по 10 мг/кг мефлохь ну щоденно на 2-й i 3-й дш лшування.
7. Для лшування трошчно' маляри хворим !з тяжким перебиом та/або ускладненими формами хворо-би призначають:
— внутрiшньовенно краплинно на 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрш хлориду, хшшу гщро-хлорид по 10 мг/кг маси тта на одне введення повтьно краплинно (20 крапель/хв) трич! на добу (кожи! 8 год);
— одночасно призначаеться доксициклш або клш-дамщин у вказаних вище дозах;
— альтернативою хшшу та у випадках стшкосп збудника до хшшу — внутршньовенне застосування похщних артем!зину;
— шсля покращення стану хворого можливе пере-ведення його на пероральне застосування протималя-ршних засоб!в;
— у вшх випадках тривалють л!кування залежить в!д р!вня паразитемй'; при тяжкому перебиу може тривати до 10 д!б.
8. Дезштоксикацшна терап!я проводиться переваж-но кристало'дними розчинами з додаванням сорбалак-ту, реосорбтакту, ксилату.
9. Лшування чотириденно'' малярй' (маляр!я, що спричинена Plasmodium malariae):
— хлорохш при надходженнш — 1 г, через 6— 8 год — 0,5 г хлохшу (делаплу); на 2-5-й дш — по 0,5 г лшарського засобу одноразово.
10. Л!кування триденно'' малярй', спричинено'' Plasmodium ovale:
— при надходженш — 1 г, через 6-8 год — 0,5 г хлохшу (делаплу). На 2-гу та 3-тю добу — по 0,5 г ль карського засобу одноразово; при збереженш гарячки лшування хлорохшом може бути подовжене до 5 дня включно (по 0,5 г щоденно);
— в!д початку лшування призначають примахш по 0,027 г 1 раз на день протягом 14 дшв або по 0,027 г 2 рази на день протягом 7 дшв.
Виписування реконвалесценпв з! стацюнару допус-каеться не рашше шж через 1-2 дш шсля звтьнення кров! в!д плазмодив.
Диспансеризащя
Осктьки джерелом маляршного плазмодия е хворий i гаметонос1й, "х потр!бно своечасно виявити, !золювати та лкувати. З щею метою лшар кабшету шфекцшних захво-рювань, дльничш та шмейш лшар! здшснюють нагляд за особами, як! прибули з неблагополучно'' мюцевосп. Диспансеризация продовжуеться не менше шж 2 роки i перед-бачае регулярну паразитоскопш кров! (кожен квартал, а для тих, хто перехвор!в на малярш, — щомюяця в сезон можливо'' передач! збудника, тобто з травня по жовтень), а також профшактичний та протирецидивний курси лщвання.
Кр!м того, обстеженню на малярю тдлягають:
— вш хвор!, як! мають тривалу гарячку (з температурою тта 37,5 °С i вище протягом 5 дшв i довше);
— особи з гарячковим станом, яи хворти на малярш протягом останшх двох роыв;
— вш хвор! з гарячкою, яы повернулися з трошыв, протягом 2 роыв шсля повернення незалежно в!д пер-винного д!агнозу;
— при наявносп гепатоспленомегал!', анем!' невь домо'' етiологii; у випадку пщвищення температури тiла в найближчi 3 мю. шсля переливания кров!;
— у стьськш мюцевосп з дуже високою можливю-тю поширення малярй' в сезон передач! при будь-якому захворюванш з гарячковою реакщею в день звертання.
Особа, яка прибула з мюцевосп, неблагополучно!' щодо малярй', одержуе профлактичне лкування не-залежно вщ того, хворта вона на малярш чи ш Лши приймаються пщ суворим наглядом у кабшеп, кожен прийом засвщчуеться пщписом медичного пращвни-ка, який здшснюе нагляд. Т!, хто перехвор!в на малярш протягом останшх двох роыв, навесш одержують протирецидивне лкування. Обидва курси проводять примахшом по 0,027 г у день протягом 2 тижшв.
На територ!ях !з середньою i високою можливютю поширення малярй' у випадку виявлення хворого або паразитоношя проводять паразитоскотчне обстежен-ня члешв його шм'1 та найближчих сусщв, а при ви-явленш повторного мюцевого випадку у стьськш мюцевосп — подв!рш обходи та лабораторне дослщження ошб, пщозртих щодо малярй'.
Здшснюючи диспансеризащю реконвалесцент1в, треба мати на уваз! можлив! несприятлив! наслщки i ускладнення: 1) вторинну гшохромну анемш, яка може бути обумовлена не лише тривалим гострим пе-рюдом хвороби, але й незбалансованим харчуванням хворого, супутшми та штеркурентними шфекщями й шваз!ями; 2) прогресуючу форму нефриту з розвитком нирково! недостатносп, як правило, при чотириденнш малярй'; 3) ранш та шзш рецидиви; 4) паразитоносш-ство, яке тривалий час може не мати ктшчних прояв!в або машфестуватись рецидивами. У раз! рецидиву хворого л!кують в умовах стацюнару.
З диспансерного облку можна зняти тсля завер-шення визначеного термшу спостереження за умови клИчного одужання i вщсутносп паразипв у кров!. Можливють парентерально! передач! плазмодйв вима-гае дбайливо! стеритзацй' медичних шструменпв i заборони учасп в донорст ошб, ят перехворти на малярш.
Профмактика та заходи в осередку
Маляр!я належить до хвороб, при яких передбачено саштарну охорону територй' держави, активне виявлення та обов'язкову реестрацш хворих i паразитоно-сй'в та ïx лшування в примщеннях, що не доступш для комар!в.
Важливого значення надають боротьб1 з перенос-ником: мелюративш роботи, обробка мюць виплоду комар!в ларвщидними та !магоцидними препаратами, використання бюлопчних метод!в. З метою захисту людей вщ укушв комар!в застосовують репеленти, штки на в!кнах, накомарники. Деяке значення мае зоопро-фтактика — розмщення тонкошерстно!' худоби м!ж населеним пунктом i анофелогенною дтянкою. Реко-мендуеться тсектицидна обробка транспортних засо-б!в, що прибули з мюцевосп, де поширена маляр!я.
Суттеве значення мае х1мюпрофиактика: особам, яи щуть в ендем!чну зону, призначають делапл (хло-рохш, резохш) (0,5 г), хлоридин (0,025 г) або фансидар (1 табл.) чи мефлохш (лар!ам) у доз! 250 мг (1 табл.) раз на тиждень, прогуант (намодрин) у доз! 3 мг/кг маси
або доксициклш 1,5 мг/кг щоденно, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього перюду ризику зараження та ще 6—8 тижн. тсля вт'зду з неблагополучно!' мюцевосп.
Протиетдем1чт заходи. Хворих на малярш л!кують у стацюнарах або вдома. Лкування продовжують доти, доки не припинить видтятися з периферично! кров! збудник. Виписують з! стацюнару не рашше як через 2—3 доби тсля очищення кров! вщ плазмодйв. За пе-рехвортими встановлюють диспансерний нагляд протягом до 2 роив. В осередку малярй' проводять ретельну дезшсекцш. Обстежують ушх, хто спткувався з хво-рим. Пщ час епщемюлопчного обстеження визначають можлив! мюця шф!кування: випадок мюцевий або за-везений; випадок вторинний вщ завезеного, рецидив-ний, щеплений. Епщемюлопчне благополуччя кожно! краши стосовно малярй' Грунтуеться на своечасному i повному виявленш та л!куванш хворих i паразитоносй'в у комплекс! з проведенням протикомарних заход!в.
В умовах Украши обстеженню на наявшсть маля-ршних плазмодйв пщлягають ïï громадяни, а також шо-земщ, як! прибули на тривалий час !з краш, що небла-гополучш стосовно малярй'. Обов'язково на малярш повинш обстежуватися: хвор! з високою температурою тта, що тривае понад 5 д!б i етюлопя ïï не встановлена; особи з ктшчними ознаками малярй' (гепатоспленоме-гал!я, анем!я); хвор!, у яких перюдично пщвищуеться температура пла з невщомих причин; особи, ят мають в анамнез! захворювання на малярш протягом останшх 3 роив, у раз! пщвищення температури тта; реци-тенти кров!, якщо у них пщвищилася температура тта без видимо'1' причини через 3 мюят п!сля переливання кров!. В ендем1чних щодо малярй'регюнах для виявлення хворих на малярш проводять подв1рш обходи 1—2 рази на тиждень. У раз! пщозри на малярш беруть кров для дослщження. Хворим та паразитоношям призначають специф!чне л!кування х1мюпрепаратами. Особливого значення надають такому симптому, як збтьшення селезшки, що часто свщчить про шфшовашсть плаз-мод!ями маляр11'. За так званим селезЫковим ндексом можна судити про напружешсть осередтв м^яр11'. Селез!нковий !ндекс вираховують за допомогою ви-значення вщсотка ос!б з! зб!льшеною селез!нкою вщ числа обстежених. Якщо в!н становить до 10 %, то така мюцевють вважаеться гшоендем1чною, до 50 % — ме-зоендем!чною, до 75 % — гшерендем1чною. Визначають ще й паразитарний ндекс — вщсоток ошб в!д числа обстежених, у яких у товстш крапт виявлено м^яр!й-н! плазмодй'. Ендем1чний тдекс вираховують на пщстав1 визначення в!дсотка ос!б, у кров! яких мютяться паразити, а також ошб з! зб!льшеною селезшкою або двома цими ознаками.
Розрив механ!зму передач!, тобто боротьба з комарами, мае не менше значення для запобиання малярй', шж виявлення хворих на малярш або паразитоносй'в. Боротьбу з !маго (статевозртий маляршний комар) за-лежно в!д еп!дситуац11' проводять шляхом суцтьно'1' або бар'ерно'1' обробки. Суцтьну обробку !нсектицидами проводять в активних осередках малярй' з метою зни-
ження популяцй' комapiв Anophelos i зменшення ризику ix нападу на людину. Обробляють усi будiвлi — житловi, пiдсобнi, тваринницьк (як усередиш, так i зовнi). Не можна проводити обробку тiльки тдсобних та тварин-ницьких будiвeль, пропускаючи житловi пpимiщeння. У цьому paзi збiльшиться контакт комapiв iз людиною i пщвищиться ризик зaxвоpiти на малярш. Бар'ерну дезшсекцш здiйснюють у районах, що потенцшно не-безпечш стосовно малярй'. Для захисту в!д комapiв обробляють околицi населених пункпв. За нaявностi в на-селеному пунктi анофелогенних водоймищ треба також провести пpотиличинковi заходи у мюцях, де комapi розмножуються. Обробку водойм розпочинають iз по-явою в них личинок i продовжують за фено- та епщпо-казаннями. Для знищення маляршних комapiв користу-ються iнсeктицидaми, а також бюлопчними методами.
Якщо не мае змоги запоботи виведенню комapiв, треба вжити зaxодiв, аби вони не залетали в житла, i захисти-ти людей вщ укусiв. З такою метою в сшьсьый мюцевосп ставлять зообар'ери, тобто на шляху польоту комapiв вщ водойми до населеного пункту будують пpимiщeння для худоби, що вiдволiкae комapiв вщ людини як джерела харчування. Треба також подбати про мехашчний захист вщ комapiв (сiтки на вкнах, запони над лiжкaми для захисту пщ час сну, застосування репеленлв).
Для боротьби з комарами проводять гщромелюра-тивнi роботи, висушуючи aнофeлогeннi водоймища, якщо вони не мають господарського значення, а також очищають коpиснi водоймища.
Специф1чна профлактика. Вакцинащя проти маля-piï у наш час не застосовуеться. Протималяршш вак-цини перебувають на стадй' розробки. У регюнах, що нeблaгополучнi щодо малярй', з шею метою застосовують особам, яы були в уpaжeнiй мaляpieю мiсцeвостi, протягом усього пepiоду пepeдaчi малярй' i 6 тижнiв шсля нього протималяршш препарати. Найчастше це хлорохш (делагт), плаквент, бiгумaль.
Ешдемюлопчний нагляд
Система eпiдeмiологiчного нагляду на територй', де мaляpiя практично л^щована, у тому числi в Укра'ш, складаеться з низки зaxодiв, до яких насамперед належать своечасне виявлення заражених ошб, яы при-були з кра'н, що неблагополучш стосовно малярй', зaпобiгaння зараженню вщ них iншиx осiб, а також ентомолопчш спостереження i боротьба з переносни-ками збудниыв хвороби. Заходами проти комapiв пе-редбачено: фенолопчш спостереження за динaмiкою розмноження комapiв роду Anophelos; облiк комapiв на контрольних днiвкax; спостереження за мюцями виведення комapiв; зaпобiгaння утворенню анофело-генних водойм; боротьба з личинками комара та до-рослими комахами. В eндeмiчниx регюнах для оцшки iнтeнсивностi зaxвоpювaностi населення на малярш визначають паразитарний, селезшковий та eндeмiч-ний iндeкси. Анaлiз даних eпiдeмiологiчного нагляду дае можливють прогнозувати тeндeнцiю до розвитку eпiдeмiчного процесу щодо малярй' в кожному конкретному регюш. Про кожний випадок малярй' або па-
разитоносшства надсилають термшове повщомлення в СЕС i проводять епщемюлопчне обстеження осередку з урахуванням умов заражения, ентомолопчно'' та ет-демюлопчно'' ситуацш.
Враховуючи сощальну значущють маляр!', складну ситуацш з ще'' шфекц!' у свт, в кранах ближиього за-руб!жжя, штенсивне завезення триденно'' маляр!' в Украшу, тяжкий клшчний перебю хвороби, появу вщдалених рецидив!в маляр!', наявнють паразитонос!'в, недостатню забезпечен!сть кра'ни протималяр!йними препаратами та !нсектицидами, з метою недопущения поновлення еп!дем!чного процесу в Укра'ш необх^дним е постшне виконання комплексу заход!в, до яких належать:
— здшснення мон!торингу за маляр1ею з метою своечасного виявлення та лшування хворих, паразито-нос!'в м^яр!' та динам!чного системного мошторингу за переносниками !нфекц!';
— створення та поновлення повного запасу лшв для лшування та х1м!опроф!лактики маляр!', в тому числ! препаратост!йких форм;
— здшснення запоб!жного та поточного саштарно-еп!дем!олог!чного нагляду за буд!вництвом та експлуа-тац!ею г!дротехн!чих споруд;
— розробка, виробництво i впровадження в практику нових покол!нь еколопчно нешк!дливих !нсектицид!в;
— сан!тарно-просв!тницька робота серед населення з проф!лактики маляр!', в першу чергу серед ошб, яы в!дг'жджають у трошки та !нш! м^яр!огенн! зони, з метою проведения яысно'' х1м!опроф!лактики п!д час перебування за кордоном та шсля повернення в Укра-''ну [1, 3].
Список л^ератури
1. Иванова М.А., Карпов И.А. Малярия: Учебно-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2005. — 36 с.
2. Кириленко В.А., Кириленко Т.В. Педиатрические аспекты малярии // Здоровье ребенка. — 2013. — № 7(50). http://www.mif-ua.com/archive/article/37382
3. Лысенко А.Я. Маляриология. — М.: Медицина, 1999. — 239 с.
4. Щелкун А.В., Самсон А.А., Шавлов Н.М. Малярия: диагностические критерии и практические рекомендации /
A.В. Щелкун, А.А. Самсон, Н.М. Шавлов, Н.Н. Юровский,
B.В. Щерба, Т.А. Рогачева // Медицина неотложных состояний. — № 1(20). — 2009. http://www.mif-ua.com/archive/article/8120
5. Eisele T.P., Larsen D.A., Walker N., Cibulskis R..E., Yu-kich J.O., Zikusooka C.M., Steketee R.W. Estimates of child deaths prevented from malaria prevention scale-up in Africa 2001—2010// Malar. J. — 2012. — 11. — 93.
6. Essential pediatrics / Ed. by O.P. Ghai. — 8th ed. — New Delhi, 2013. — Ch. 10: Infections and Infestations, protozoan infections Malaria.
7. Principles oflnternalmedicine/Ed. by Tinsley R. Harrison. — 17th ed. — New York, 2008. — Vol. 1. — Ch. 21: Infectious diseases.
8. Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria// Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. 2. — Art. No. CD000363.
9. Lynch M., Korenromp E., Eisele T., Newby H., Steketee R.., Kachur S.P., Nahlen B., Bhattarai A., Yoon S., MacArthur J.,
Newman R., Cibulskis R. New global estimates of malaria deaths// Lancet. — 2012. — 380. — 559.
10. Malaria. UNICEF. http://www.unicef.org/health/index_ malaria.html
11. Moyes C., Temperley W., Henry A., Burgert C., Hay S. Providing open access data online to advance malaria research and control//Malar. J. — 2013. — 12. — 161.
12. Murray C.J.L., Rosenfeld L.C., Lim S.S., Andrews K.G., Foreman K.J., Haring D, Fullman N, Naghavi M, Lozano R., Lopez, A.D. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis // Lancet. — 2012. — 379. — 413-431.
13. Nelson text book of pediatrics. — 18th ed. — Philadelphia, 2007. — S. 15, ch. 285: Infectious diseases — Malariaplasmodium.
14. O'Meara W.P., Mangeni J.N., Steketee R., Greenwood B. Changes in the burden of malaria in sub-Saharan Africa // Lancet Infect. Dis. — 2010. — 10. — 545-555.
15. Peter W. Gething, Katherine E. Battle, Samir Bhatt, David L. Smith, Thomas P. Eisele, Richard E. Cibulskis and Simon
I. Hay Declining malaria in Africa: improving the measurement of progress. http://www.malariajournal.eom/content/13/1/39
16. Pigott DM, Atun R., Moyes C.L., Hay S.I., Gething P.W. Funding for malaria control 2006—2010: a comprehensive global assessment// Malar. — 2012. — 11. — 246.
17. Slutsker L, Kachur S. It is time to rethink tactics in the fight against malaria // Malar. J. — 2013. — 12. — 140.
18. Taylor W.R., Hanson J., Turner G.D., White N.J., Dondorp A.M. Respiratory manifestations of malaria. — 2012. — Ch. 142(2). — 492-505.
19. VogelV. Malaria as a LifesavingTherapy // Science. — 2013. — 342(6159). — 684-687. doi:10.1126/science.342.6159.684
20. WHO Malaria Policy Advisory Committee and Secretariat. — Inaugural meeting of the malaria policy advisory committee to the WHO: conclusions and recommendations // Malar. J. — 2012. — 11. — 137.
21. WHO: World Malaria Report 2012. — Geneva: World Health Organization, 2012. — 259p.
OmpuMaHO 16.02.14 M
Ершова И.Б., Осипова Т.Ф., МочаловаА.А., Калапала Б. ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
МАЛЯРИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ )
Резюме. В лекционном материале приведены современные данные о распространенности, заболеваемости и смертности от малярии в мире и Украине, этиопатогенетических, клинических особенностях различных форм малярии, современных методах диагностики, лечения и профилактики малярии, а также тактике эпидемиологического надзора в случае возникновения малярии в Украине. Лекция рассчитана на врачей-инфекционистов, семейных врачей, педиатров. Материалы лекции могут быть полезными для студентов 4-6-х курсов высших медицинских учебных заведений.
Ключевые слова: малярия, диагностика, лечение, профилактика.
Yershova I.B., Osypova T.F., Mochalova G.O., KalapalaB. State Institution «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
MALARIA (CLINICAL LECTURE)
Summary. The lecture presents current data on the prevalence, morbidity and mortality from malaria worldwide and in Ukraine, etiopathogenic, clinical features of the various forms of malaria, modern methods of diagnosis, treatment and prevention of malaria, as well as the tactics ofepidemiological surveillance in case ofmalaria occurred in Ukraine. The lecture is designed for infectious disease specialists, family physicians, pediatricians. Lecture materials may be useful for students of 4—6th courses of higher medical educational institutions.
Key words: malaria, diagnosis, treatment, prevention.
