CC BY
80
УДК 616.33-006.441
malt-лимфома желудка и хронический H. PkOÄJ-ассоциированный гастрит: клинико-эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические сопоставления
Юлия Владимировна КОСТАЛАНОВА1, Игорь Леонидович ДАВЫДКИН1, Ирина Альбертовна КОРОЛЕВА2, Алексей Михайлович ОСАДЧУК1, Тарас Алексеевич ГРИЦЕНКО1
1 ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89
2 ГБОУ ВПО Самарский областной клинический онкологический диспансер 443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50
Цель исследования - определение новых механизмов возникновения MALT-лимфом желудка у пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом на основе определения клинико-эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических данных. Материал и методы. Обследовано 49 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет с I и II стадиями MALT-лимфомы желудка субтипов A и B по классификации D. de Jong с отсутствием транслокации t (11;18). Исследовалась экспрессия молекул Ki-67, Bcl-2 и p53 в эпителиальной и лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка. Результаты и обсуждение. Выполненные исследования подтверждают наличие ассоциативной связи между прогрессированием атрофического гастрита, нарастанием выраженности кишечной метаплазии, увеличением случаев дисплазии желудочного эпителия и степени выраженности лим-фоидной гиперплазии слизистой оболочки желудка, конечным этапом которой является формирование MALT-лимфомы желудка. Таким образом, MALT-лимфома желудка, наряду с раком желудка кишечного типа, является конечным звеном прогрессирования хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori.
Ключевые слова: MALT-лимфома, хронический гастрит, H. pylori, лимфоидная гиперплазия.
H. pylori-ассоциированные патологии являются одной из наиболее распространенных болезней современности. Так, инфицированность H. pylori населения Сибири варьирует от 71 до 86 % [5]. Приводятся данные о том, что 88 % трудоспособного населения Москвы инфицированы H. pylori [1]. По крайней мере, более половины лиц, инфицированных H. pylori, страдают хроническим гастритом (ХГ). Существуют также свидетельства о том, что H. pylori не может не вызывать воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Предпосылками для возникновения опухолевых заболеваний желуд-
ка, ассоциированных с H. pylori, являются нарушения клеточной пролиферации, апоптоза и диф-ференцировки клеток. Показано, что процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ находятся под контролем генов, экспрессирующих различные регуляторные молекулы [2]. Подробно исследовалась роль Bcl-2, p53, Ki-67 и других регуляторных белков в реализации каскада Кор-реа, конечным звеном которого является возникновение рака желудка кишечного типа [2, 3, 8]. Доказано, что MALT-лимфома желудка практически всегда развивается на фоне хронического H. pylori--ассоциированного гастрита [12]. При
Косталанова Ю.В. - аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, e-mail: kostalanova@yandex.ru
Давыдкин И.Л. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, директор, главный внештатный гематолог МЗ Самарской области, член координационного совета по донорству при Общественной Палате РФ, e-mail: dagi2006@rambler.ru
Королева И.А. - д.м.н., зав. отделением химиотерапии № 2, e-mail: korolevaia_samara@mail.ru Осадчук А.М. - д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, e-mail: maxlife2004@mail.ru
Гриценко Т.А. - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, врач-гематолог гематологического отделения, e-mail: taras876@mail.ru
этом роль наиболее значимых молекул, регулирующих процесс клеточного обновления (Ki-67, p53, Bcl-2), в СОЖ в возникновении и прогрес-сировании MALT-лимфом желудка требует дальнейшего изучения [4]. В свою очередь раскрытие новых патогенетических механизмов возникновения MALT-лимфомы желудка, ассоциированной с H. pylori, позволит расширить понимание механизмов развития данного заболевания, улучшит показатели его диагностики и лечения.
Цель исследования - определение новых механизмов возникновения MALT-лимфом желудка у пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом на основе определения клинико-эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических данных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 49 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет с I и II стадиями MALT-лимфомы желудка субтипов A и B по классификации D. de Jong с отсутствием транслокации t (11;18) [10]. Группы сравнения составили 30 пациентов с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом (ХНГ) в сочетании с лимфоидной гиперплазией (ЛГ) СОЖ I—II степеней, 30 пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом (ХАГ) в сочетании с ЛГ I—II степеней и 30 больных с ХАГ в сочетании с ЛГ III—IV степеней. Степень лимфоидной гиперплазии оценивалась по шкале A.C. Wotherspoon [15]. Эрадикация H. pylori проводилась в соответствии с Маастрихтскими соглашениями IV (2010) по схеме, включающей омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Химиотерапия MALT-лимфом включала схемы R-CHOP или R-CVP. Части пациентам с недостаточной эффективностью антихеликобактерной терапии применена схема эрадикационной квадротерапии, включающей препараты висмута.
В исследовании применен стандартный набор клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Для топографической диагностики патологических изменений СОЖ применяли хромоэндоскопию с метиленовым синим. H. pylori-инфекцию диагностировали с помощью гистологического метода с использованием окраски по Романовскому — Гимза и быстрого уреаз-ного теста.
Общее гистоморфологическое исследование биоптатов и иммуногистохимическое исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Се-
веро-Западного отделения РАМН при научном консультировании засл. деят. науки РФ, проф. И.М. Кветного.
Полученный материал фиксировали в 10%-м нейтральном забуференном формалине (рН 7,2) в течение 24 ч. Последующую обработку проводили в изопропиловом спирте по стандартной методике с изготовлением парафиновых блоков. С каждого блока выполнены срезы толщиной 4 мкм и окрашены гематоксилином и эозином.
Для иммуногистохимического окрашивания серийные парафиновые срезы помещали на предметные стекла, покрытые поли^-лизином. Исследования выполняли на депарафинизиро-ванных и дегидратированных срезах с использованием авидин-биотинового иммуноперокси-дазного метода. Температурную демаскировку антигенов проводили с использованием 0,01М цитратного буфера рН 6,0 под давлением. С целью блокады эндогенной пероксидазы стекла помещали в 3%-й раствор перекиси водорода на 10 мин, для промывки использовали трис-NaCl-буфер рН 7,6.
В качестве специальных методов применяли иммуногистохимическую верификацию характера экспрессии молекул Bcl-2, Ki-67 и р53 в эпителии СОЖ и лимфоидной ткани в собственной пластинке СОЖ, использовали соответственно Monoclonal Mouse Anti-Human Bcl-2 Oncoprotein (Clone 124, DAKO, Дания; разведение 1:50), Monoclonal Mouse Anti-Human p53 Protein (Clone DO-7, DAKO; разведение 1:25) и Monoclonal Mouse Anti-Human Ki-67 Antigen (Clone MIB-1, DAKO; разведение 1:75), во всех случаях время инкубации 30 мин при комнатной температуре. В качестве вторичных использовали антитела, конъюгированные с полимером, маркированным пероксидазой (универсальный набор DAKO EnVisionTM). Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера (DAKO). Препараты изучали в микроскопе Nikon Eclipse400 (Япония) с использованием встроенной фотокамеры Nikon DXM1200. Для оценки результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическое исследование с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений Морфология 5.2 (Видеотест). В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении х 400.
Относительную площадь экспрессии рассчитывали как отношение площади, занимаемой им-мунопозитивными клетками, к общей площади клеток в поле зрения и выражали в процентах. Оптическую плотность экспрессии исследуемых молекул измеряли в условных единицах. Указан-
ные параметры отражают интенсивность синтеза или накопления исследуемых молекул.
Диагностика MALT-лимфом желудка по стадиям основывалась на классификации Lugano [13]. Эндоскопическое описание MALT-лимфом желудка базировалось на классификации Б.К. Под-дубного и соавт. [6, 7]. Морфологические проявления хронического H. pylori-ассоциированного гастрита оценивались по классификации OLGA [14]. Гистологическую ремиссию MALT-лимфомы определяли на основании балльной оценки, после выполнения эрадикационной терапии, в соответствии с рекомендациями GELA [IV, B] [9]. У пациентов с баллами 3 и 4 гистологических изменений по шкале A. Wotherspoon, а также MALT-лимфоме желудка (5 баллов изменений) проводили иммуногистохимическое исследование с определением CD2G, CD79a, CD2/CD3, (CD45RO), CD15, CD1G, CD23, анализируемые маркеры подбирали с учетом рекомендаций A. Parker et al. [11].
У всех обследованных пациентов с наличием лимфодных фолликулов и изменений, подозрительных на MALT-лимфому (3, 4, 5 баллов по шкале Wotherspoon), выполняли иммуногистохи-мическое исследование поверхностных IgM и их легких цепей. Для определения к-цепи использовался клон R1G-21-F3 (1:25, DAKO), для верификации ^-цепи - клон N1G/2 (1:75, DAKO), для определения IgM - клон R1/69 (1:5G, DAKO).
Для диагностики клеточных мутаций использовали метод флуоресцентной гибридизации, проводилось морфологическое исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При выяснении характера болевого синдрома установлено, что 19 (38,8 %) пациентов отмечали незначительную боль постоянного характера в эпигастральной боли, усиливающуюся после приема пищи. На боль умеренного характера предъявляли жалобы 17 (34,7 %) пациентов, сильную боль - 2 (4,1 %) больных, 11 (22,4 %) больных указывали на наличие дискомфорта в верхней части живота, 16 (32,7 %) - на чувство раннего насыщения. Проведенное сопоставление характера болевого синдрома у пациентов с I и II стадиями MALT-лимфомы желудка показало, что у пациентов со II стадией заболевания частота встречаемости болевого синдрома и его интенсивность достоверно превышали таковые у больных с I стадией болезни (р < G,G5).
Восемь (16,3 %) пациентов с MALT-лимфомой предъявляли жалобы на изжогу и 6 (12,2 %) - на тошноту. При этом достоверных различий в ука-
занных клинических признаках между пациентами с I и II стадиями заболевания не наблюдалось (р > 0,05). 20 (40,8 %) больных отмечали снижение аппетита, при этом 4 (8,2 %) - вплоть до анорексии. Шесть (12,2 %) пациентов отмечали у себя нечастую рвоту, из них с I стадией МАКГ-лимфомы - один человек, остальные 5 (10,2 %) -со II стадией. Рвота с прожилками крови определялась у 2 человек - 6,7 % больных со II стадией заболевания, у одного (3,3 %) из них диагностировалась мелена. Необходимо отметить, что явления анорексии и рвота достоверно чаще определялись у пациентов с МАКГ-лимфомой II стадии (р < 0,05). Похудание в течение последних 3 месяцев отмечали 8 (16,3 %) пациентов, данный симптом достоверно чаще регистрировался у больных со II стадией заболевания (р < 0,05). Все обследованные, отмечавшие похудание, предъявляли жалобы на общую слабость, частота и выраженность которой у пациентов со II стадией болезни превышали таковые у больных с I стадией МАКГ-лимфомы (р < 0,05). Похудание ассоциировалось с диарейным синдромом, который определялся у 9 (18,3 %) больных и несколько чаще встречался у лиц со II стадией опухоли (р > 0,05). Запор верифицировался у 13 (26,5 %) пациентов, при этом существенных различий в частоте его встречаемости у лиц с I и II стадиями заболевания не обнаруживалось (р > 0,05). При оценке уровня диспепсического синдрома по ВАШ выявлено, что его интенсивность была достоверно выше у пациентов со II стадией заболевания (3,67 ± 0,61), чем у лиц с I стадией болезни (5,3 ± 0,72). Повышение температуры тела до субфебрильных значений диагностировалось у 2 (4,1 %), потливость в ночное время - у 3 (6,1 %) пациентов, у всех из них была II стадия МАКГ-лимфомы. Достоверных различий в указанных показателях у больных с I и II стадиями заболевания не отмечалось (р > 0,05). У 6,7 % (2) пациентов со II стадией заболевания опухолевидное образование удавалось прощупать через переднюю брюшную стенку в области эпигастрия.
При эндоскопическом исследовании чаще выявлялись язвенная (23 - 46,9 %) и гастритоподоб-ная формы (у 9 человек - 18,4 %) МАКТ-лимфомы желудка. Реже встречались инфильтративная форма - у 8 (16,3 %) человек, инфильтратив-но-язвенная - у 5 (10,2 %), полиповидная (экзо-фитная) - у 2 (4,1 %), смешанная - у 2 (4,1 %). У 19 (38,8 %) пациентов опухоль располагалась в антральном отделе желудка, у 11 (22,4 %) - в теле желудка, у 3 (6,1 %) - в фундальном отделе желудка. У 14 (28,6 %) больных наблюдался мультицентрический рост опухоли с захватом нескольких отделов желудка, как правило, тела
и антрума, у 2 (4,1 %) больных определялось тотальное поражение желудка. При сопоставлении результатов эндоскопического исследования у пациентов с различными стадиями МАШТ-лимфомы установлено, что у больных со II стадией поражения достоверно чаще регистрировалась инфиль-тративно-язвенная (р < 0,05), но - реже гастрито-подобная (р < 0,05) форма заболевания. При этом у больных со II стадией МАШ-лимфомы чаще верифицировался мультицентрический тип роста опухоли (р < 0,05).
Гастритоподобный вариант роста опухоли верифицирован лишь у пациентов с I стадией заболевания (9 человек), при этом у всех этих больных рост опухоли ограничивался СОЖ. У лиц с гастритоподобным вариантом в опухолевом очаге также определялись эрозивные поражения слизистой. При инфильтративной форме роста у 4 из 5 пациентов (80 %) опухолевая инвазия ограничивалась подслизистым слоем, у 1 (20 %) верифицировалось распространение опухоли на мышечный слой и субсерозный слои желудочной стенки. У 60 % (3) пациентов с I стадией заболевания и язвенной формой опухоли ее рост ограничивался подслизистым слоем стенки желудка и у 40 % (2) распространялся на мышечный и субсерозный слой.
У 7 пациентов из 19 (36,8 %) со II стадией заболевания, имеющих язвенную форму новообразования, опухоль ограничивалась слизистым и подслизистым слоями, аналогичная локализация опухоли определялась у одного (100 %) пациента с экзофитной формой и у 2 (66,7 %) больных с инфильтративной формой новообразования. У 12 (63,2 %) из 19 пациентов с язвенной формой опухоли новообразование достигало мышечного и субсерозного слоев, у одного (33,3 %) из 3 пациентов с инфильтративной формой заболевания - мышечного слоя. При инфильтративно-яз-венной форме опухоли новообразование всегда распространялось за пределы подслизистого слоя и у 4 (80 %) из 5 пациентов - трансмурально с выходом за пределы органа. У 100 % (2) больных со смешанной формой опухоли верифицировалось глубокое поражение стенки желудка, достигающее мышечного и субсерозного слоев СОЖ. Таким образом, у пациентов со II стадией болезни достоверно чаще регистрировалось глубокое поражение стенки желудка - 66,7 % (20 человек) по сравнению с пациентами с I стадией МАШТ-лимфомы, у которых в 84,2 % (16) случаев новообразование ограничивалось слизистым и под-слизистым слоями (р < 0,05).
У всех пациентов со II стадией МАШТ-лимфомы определялось поражение региональ-
ных лимфатических узлов, у 26 (86,7 %) - парага-стральных и у 4 (13,3 %) - мезентериальных.
В целом при эндосонографическом исследовании МАШТ-лимфома желудка представляла собой гиперэхогенное образование, располагающееся, как правило, в пределах слизистого и под-слизистого слоев - у 26 (53,1 %) пациентов. При этом язвенная форма МАШТ-лимфомы доминировала и верифицировалась у 24 (49 %) пациентов.
У обследованной группы пациентов при гистологическом исследовании определялась диффузная инфильтрация собственной пластинки СОЖ центроцитоподобными клетками и малыми лимфоцитами, диагностировались лимфоэпите-лиальные повреждения с разрушением железистого эпителия, внутриопухолевые реактивные лимфоидные фолликулы. В некоторых биоптатах верифицировались немногочисленные иммуно-бластные клетки, проникновение инфильтрата за собственную мышечную пластинку. Необходимо отметить, что лимфоэпителиальные повреждения наблюдались у 42 (85,7 %) пациентов с МАШТ-лимфомой и лишь у 4 (44,4 %) больных с гастри-топодобным вариантом заболевания. У 14,3 % (7 чел.) с МАШТ-лимфомой определялась ЛГ III-IV степени (III степени - у 2 (4,1 %) и IV степени - у 5 (10,2 %)). Тем не менее у всех пациентов с отсутствием лимфоэпителиальных повреждений в СОЖ при иммуногистохимическом исследовании легких цепей верифицировался моно-клональный характер лимфоидного инфильтрата.
Необходимо отметить, что у пациентов с
I стадией заболевания при гистологическом исследовании всегда верифицировался субтип А МАШТ-лимфомы, т.е. чистая мелкоклеточная МАШТ-лимфома с содержанием крупноклеточного (бластный) компонента в составе опухоли менее 1 %. У таких пациентов определялись скопления центробластов и иммунобластов в СОЖ менее 5 клеток. У пациентов с МАШТ-лимфомой
II стадии, как правило, верифицировался гистологический субтип В, так называемая мелкоклеточная МАШТ-лимфома с крупноклеточным компонентом. Таких пациентов было 25 (83,3 %) человек. При гистологическом исследовании биоптатов опухолевой лимфоидной ткани в данной когорте больных обнаруживался крупноклеточный компонент в количестве менее 10 % от общего содержания опухолевых клеток. Также определялись скопления центробластов и имму-нобластов от 5 до 20 клеток. Еще у 5 (16,7 %) пациентов со II стадией опухоли верифицировался гистологический субтип А.
При исследовании СОЖ за пределами МАШТ-лимфомы мы наблюдали типичную картину хронического атрофического Н. ру!оп-
ассоциированного гастрита. У всех обследованных определялся ХАГ, атрофические изменения верифицировались в слизистой оболочке как ан-трального отдела, так и тела желудка. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела 1 степени определялась у 12 (24,5 %) пациентов, 2 степени - у 16 (32,7 %), 3 степени - у 21 (42,9 %). Атрофический процесс 1 степени в слизистой оболочке тела желудка диагностировался у 15 человек (30,6 %), 2 степени - у 14 (28,6 %), 3 степени - у 20 (40,8 %). Оценка проведенных результатов свидетельствовала о наличии хронического гастрита 2 стадии у 15 (30,6 %) человек, 3 стадии - у 14 (28,6 %) и 4 стадии - у 20 (40,8 %).
У 40 (81,6 %) человек верифицировалась слабая степень лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела желудка и у 9 (18,4 %) - умеренная. У 42 (85,7 %) больных определялась незначительная по степени инфильтрация слизистой оболочки тела желудка и у 7 (14,3 %) - умеренная. При анализе характера инфильтративных изменений у 42 (85,7 %) пациентов определялась 2 степень гастрита, а у 7 (14,3 %) - 3 степень. Также у пациентов с MALT-лимфомой наблюдалась инфильтрация антрального отдела СОЖ нейтрофильными лейкоцитами: у 41 (83,7 %) - I степени и у 8 (16,3 %) - II степени. У пациентов с ХАГ при MALT-лимфоме нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки тела желудка регистрировалась значительно реже, чем антрального отдела желудка (р < 0,05). У 7 (14,3 %) человек диагностировались полные эрозии и у 4 (8,2 %) - неполные. Полипы определялись у 11 (22,4 %) больных. У всех пациентов верифицирована обсемененность H. pylori СОЖ: у 30 (61,2 %) - 1 степени и у 19 (38,8 %) - 2 степени.
У пациентов с ХАГ с ЛГ III-TV степени по сравнению с больными ХАГ с ЛГ I и II степени чаще встречалась атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка 3 степени (р < 0,05) и реже - атрофия 1 степени (р < 0,05). Также у пациентов с ХАГ с ЛГ III и IV степени атрофия слизистой оболочки тела желудка наблюдалась значительно чаще (25 (83,3 %) случаев), чем у больных с ХАГ и ЛГ I-II степени (14 (46,3 %), р < 0,05). У пациентов с ХАГ с ЛГ III и IV степени определялась менее выраженная степень инфиль-тративных изменений антрального отдела желудка (р < 0,05), тогда как инфильтрация тела желудка определялась достоверно чаще (р < 0,05), чем у больных с ХАГ с ЛГ I-II степени. При этом выраженность инфильтративных изменений чаще была незначительной, тогда как у лиц с ХАГ I-II - средней степени интенсивности (р < 0,05). Также у пациентов с ХАГ и ЛГ III и
IV степени чаще определялась полная кишечная метаплазия и дисплазия эпителия (р < 0,05), а степень обсемененности СОЖ H. pylori была достоверно меньше, чем у больных ХАГ с ЛГ I и II степени (р < 0,05). У пациентов с ХАГ и ЛГ III и IV степени реже верифицировалась I стадия ХГ (р < 0,05) и чаще - IV стадия (р < 0,05) по сравнению с больными ХАГ и ЛГ I и II степени. В свою очередь у пациентов с ХАГ с ЛГ I и II степени реже диагностировалась 1 степень ХГ (р < 0,05) и чаще - 2 степень (р < 0,05). Необходимо отметить, что у пациентов с ХАГ и I-II степени ЛГ стадия гастрита была ниже, а степень выше, чем у лиц с ХАГ и III-IV степени ЛГ (р < 0,05).
В свою очередь у пациентов с MALT-лимфомой желудка по сравнению с больными ХАГ и ЛГ III и IV степени определяется прогрессирующее нарастание атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка (р < 0,05), недостоверное снижение степени лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела желудка (р > 0,05), значительное увеличение частоты встречаемости и выраженности неполной кишечной метаплазии и дисплазии эпителия желудка (р < 0,05). При этом стадия ХГ достоверно увеличивалась (р < 0,05), что обусловливалось высокой частотой определения ХГ III и IV стадий соответственно у 14 (28,6 %) и 20 (40,8 %) пациентов (рис. 1, табл. 1).
Иммуногистохимические исследования свидетельствовали о нарастании площади экспрессии Ki-67 в эпителиальных клетках по мере усиления атрофических изменений СОЖ, что подтверждает точку зрения о том, что усиление
Рис. 1. ЫЛЬТ-лимфома желудка. Инфильтративные изменения СОЖ. Наличие лимфоэпителиаль-ных повреждений. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200
Таблица 1
Морфологическая характеристика СОЖу пациентов с хроническим Н. руЪп-ассоциированным гастритом, лимфоидной гиперплазией и MALT-лимфомой, п (%)
Тип морфологических изменений ХНГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ III-IV степени, n = 30 MALT-лимфома, n = 49
Кишечная метаплазия Метаплазия полная Метаплазия неполная 0 0 0 18 (60 %)* 16 (53,3 %)* 2 (6,7 %) 23 (76,7 %)*•# 20 (66,7 %)*•# 3 (10 %) 48 (98 %)*^ 33 (67,3 %)* 15 (30,6 %)*.л
Выраженность кишечной метаплазии: незначительная умеренная выраженная 0 0 0 12 (40 %)* 5 (16,7 %)* 1 (3,3 %) 13 (43,3 %) 9 (30 %)*•# 2 (6,7 %) 12 (24,5 %) 25 (51 %) 12 (24,5 %)*-л
Дисплазия: I степень II степень III степень 0 0 0 0 16 (53,3 %)* 12 (40 %)* 3 (10 %) 1 (3,3 %) 20 (66,7 %)*•# 10 (33,3 %) 7 (23,3 %)# 3 (10 %) 45 (91,8 %)*л 20 (40,8 %) 18 (36,7 %) 7 (14,3 %)
Стадия гастрита: I стадия II стадия III стадия IV стадия 0 0 0 0 15 (50 %)* 11 (36,7 %)* 4 (13,3 %)* 0 5 (16,7 %)*•# 14 (46,7 %)* 4 (13,3 %)* 7 (23,3 %)*•# 0*,л 15 (30,6 %) 14 (28,6 %) 20 (40,8 %)*
Степень гастрита: I степень II степень III степень IV степень 5 (16,7 %) 12 (40 %) 8 (26,7 %) 5 (16,7 %) 5 (16,7 %) 20 (66,7 %)* 5 (16,7 %) 0* 11 (36,7 %)*•# 16 (53,3 %)# 3 (10 %) 0 24 (49 %)* 17 (34,7 %) 8 (16,3 %) 0
Эрозии СОЖ Полные эрозии Неполные эрозии 2 (6,7 %) 0 2 (6,7 %) 5 (16,7 %) 3 (10 %) 2 (6,7 %) 6 (20 %) 3 (10 %) 3 (10 %) 11 (22,4 %) 7 (14,3 %) 4 (8,2 %)
Степень обсемененности СОЖ H. pylori: I степень II степень III степень 8 (26,7 %) 12 (40 %) 10 (33,3 %) 12 (40 %)* 16 (53,3 %)* 3 (10 %)* 20 (66,7 %)*•# 10 (33,3 %)*•# 0 30 (61,2 %)* 19 (38,8 %)* 0
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 обозначены статистически значимые (р < 0,05) отличия от соответствующих показателей: * - пациентов с ХНГ / ЛГ 1-11 степени, # - пациентов с ХАГ / ЛГ 1-11 степени, л - пациентов с ХАГ / ЛГ Ш-1У степени.
пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ прямо пропорционально степени выраженности атрофического процесса. Показано, что площадь экспрессии Ki-67 в СОЖ у пациентов с ХАГ и ЛГ I и II степени достоверно превышает таковую у больных с ХНГ и ЛГ I—II степени (р < 0,05), а площадь экспрессии Ki-67 у больных с ХАГ и ЛГ III и IV степени достоверно превышает таковую у больных с ХАГ I и II степени (р < 0,05). При этом площадь экспрессии Ki-67 в эпителии СОЖ у пациентов с MALT-лимфомой больше, чем у больных ХАГ с ЛГ как I и II, так и III и IV степени (р < 0,05), а оптическая плотность экспрессии Ki-67 у пациентов с ХАГ и ЛГ I—II степени достоверно не отличается от таковой при ХНГ и ЛГ I—II степени (рис. 2). У пациентов с ХАГ и ЛГ III- IV степени и MALT-лимфомой желудка оптическая плотность экспрессии Ki-67
превышала таковую у пациентов с ХНГ и ЛГ 1-11 степени. При ХАГ и ЛГ 1-11 степени наблюдалось достоверное увеличение экспрессии р53 в эпителии СОЖ (р < 0,05). По мере увеличения степени ЛГ экспрессия р53 усиливалась, достигая максимальных значений у больных с МАЦГ-лимфомой (р < 0,05). В свою очередь оптическая плотность экспрессии р53 достоверно превышала соответствующее значение у больных с ХНГ и ЛГ 1-11 степени только у пациентов с МАШ-лимфомой желудка (р < 0,05). Площадь экспрессии Вс1-2 в СОЖ достоверно нарастала у пациентов с ЛГ высоких степеней (Ш-1У) и МАШ-лимфомой желудка (р < 0,05). Аналогичная закономерность отмечалась и в нарастании оптической плотности экспрессии Вс1-2.
Проведенные исследования экспрессии р53 и Вс1-2 в эпителии желудка подтверждают точ-
Рис. 2. Высокий уровень экспрессии Ш-67 в МЛЬТ-лимфоме желудка. Иммуногистохимический метод. Ув. х 400
ку зрения о достоверном увеличении экспрессии данных молекул по мере нарастания атрофии, что, безусловно, свидетельствует о генетическом изменении продуцирующих их клеток (табл. 2).
Анализ экспрессии маркеров клеточного обновления в лимфоидной ткани СОЖ показал отсутствие достоверных различий между ЛГ I—II степени при ХНГ и ХАГ. У пациентов с ЛГ III-
IV степени определялось достоверное нарастание площади экспрессии и оптической плотности экспрессии Ki-67, площади экспрессии р53, площади экспрессии и оптической плотности экспрессии Bcl-2. При MALT-лимфоме верифицировалось статистически значимое увеличение площади экспрессии Ki-67, Bcl-2 и р53 по сравнению с ЛГ III-IV степени, тогда как в увеличении оптической плотности указанных показателей такой закономерности не было. Полученные данные, свидетельствующие о схожести нарушений характера экспрессии молекул Ki-67, p53 и Вс1-2 в лимфоидной и эпителиальной ткани СОЖ у пациентов с H. pylori-ассоциированной патологией, демонстрируют общность механизмов их повреждения (табл. 3).
Выполненные нами исследования подтверждают наличие ассоциативной связи между про-грессированием атрофического гастрита, нарастанием выраженности кишечной метаплазии, увеличением случаев дисплазии желудочного эпителия и степенью выраженности лимфоидной гиперплазии, конечным этапом которой является формирование MALT-лимфомы желудка. Таким образом, MALT-лимфома желудка, наряду с раком желудка кишечного типа, является одним из завершающих этапов прогрессирования ХГ, ассоциированного с H. pylori.
Таблица 2
Показатели экспрессии К1-67, Вс1-2 и р53 в эпителиальных клетках СОЖ у пациентов с хроническим Н. ру1оп-ассоциированным гастритом, лимфоидной гиперплазией и МЛЬТ-лимфомой, п (%)
Показатель ХНГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ III-IV степени, n = 30 MALT-лимфома, n = 49
Площадь экспрессии К1-67, % 18,5 ± 1,6 25,6 ± 2,1* 36,4 ± 2,7*,# 47,7 ± 3,8*-#-л
Оптическая плотность К1-67, усл. ед. 0,28 ± 0,04 0,33 ± 0,05 0,42 ± 0,07* 0,46 ± 0,08*-#
Площадь экспрессии р53, % 4,3 ± 0,8 11,8 ± 1,8* 16,8 ± 2,2*-# 20,4 ± 3,1*,#
Оптическая плотность р53, усл. ед. 0,22 ± 0,03 0,25 ± 0,04 0,27 ± 0,05 0,32 ± 0,05*
Площадь экспрессии Вс1-2, % 1,4 ± 0,6 2,0 ± 0,7 3,8 ± 0,8*-# 4,7 ± 0,9*,#
Оптическая плотность Вс1-2, усл. ед. 0,16 ± 0,04 0,18 ± 0,05 0,32 ± 0,07*,# 0,34 ± 0,07*,#
Таблица 3
Показатели экспрессии Кг-67, Вс1-2 и р53 в лимфоидной ткани СОЖ у пациентов с хроническим Н. ру1оп-ассоциированным гастритом, лимфоидной гиперплазией и МЛЬТ-лимфомой, п (%)
Показатель ХНГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ I-II степени, n = 30 ХАГ / ЛГ III-IV степени, n = 30 MALT-лимфома, n = 49
Площадь экспрессии К1-67, % 4,72 ± 0,34 5,14 ± 0,43 11,53 ± 0,72*,# 21,1 ± 1,56*#
Оптическая плотность К1-67, усл. ед. 0,18 ± 0,03 0,19 ± 0,03 0,27 ± 0,04*,# 0,28 ± 0,04*,#,л
Площадь экспрессии р53, % 4,56 ± 0,32 4,72 ± 0,34 7,3 ± 0,56*,# 9,12 ± 0,64*,#,л
Оптическая плотность р53, усл. ед. 0,17 ± 0,03 0,22 ± 0,04 0,25 ± 0,04* 0,26 ± 0,04*
Площадь экспрессии Вс1-2, % 5,12 ± 0,36 5,63 ± 0,48 12,67 ± 0,78*,# 20,2 ± 1,25*,#,л
Оптическая плотность Вс1-2, усл. ед. 0,20 ± 0,03 0,22 ± 0,04 0,28 ± 0,04* 0,28 ± 0,05*
ВЫВОДЫ
У пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом наблюдается усиление пролиферативных процессов как в эпителиальной, так и в лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка, наряду с возрастанием экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2 и, вероятно, компенсаторным увеличением экспрессии проапоптозной молекулы р53.
У пациентов с MALT-лимфомой желудка наблюдается максимально выраженная экспрессия молекул Ki-67, p53 и Bcl-2 как в клетках эпителия, так и в лимфоидных структурах слизистой оболочки желудка, достоверно отличающаяся от таковой у пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом, сопровождающимся лимфоидной гиперплазией. Это свидетельствует о перспективах использования данного метода в дифференциальной диагностике MALT-лимфомы и лимфоидной гиперплазии у пациентов с хроническими гастритами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Герман С.В., Зыкова И.Е., Модестова А.В. и др. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы // Рос. журн. гастроэнтерол. ге-патол. колопроктол. 2010. (2). 25-30.
2. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобакте-риоз. М.: ИД Медпрактика, 2003.
3. Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др. Особенности апоптозной активности и экспрессии регуляторных молекул (Ki-67, Bcl-2) эпителио-цитов слизистой оболочки желудка в реализации каскада Корреа // Клин. медицина. 2007. 85. (10). 48-52.
4. Косталанова Ю.В., Королева И.А., Давыд-кин И.Л. и др. MALT-лимфома желудка: современное состояние проблемы // Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. 2013. (4). 26-29.
5. Курилович С.А., Решетников О.В., Шлыкова Л.Г. Некоторые итоги и перспективы изучения
Helicobacter pylori-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия. 2002. (2, Прил.). 65-71.
6. Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. и др. Возможности эндоскопической дифференциальной диагностики экстранодальных В-клеточных лимфом желудка маргинальной зоны MALT-типа // Соврем. онкология. 2006. (1). 25-30.
7. Малихова О.А. Современная стратегия комплексной эндоскопической диагностики и мониторинг неходжкинских лимфом желудка: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010.
8. Осадчук А.М., Осадчук М.А., Кветной И.М. Роль маркеров клеточного обновления (bcl-2, Ki-67) и апоптоза эпителиоцитов в возникновении опухолевых заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori // Клин. медицина. 2008. (5). 33-38.
9. Copie-Bergman C., Gaulard P., Lavergne-Slo-ve A. et al. Proposal for a new histological grading system for post-treatment evaluation of gastric MALT lymphoma // Gut. 2003. 52. 1655-1658.
10. De Jong D., Boot H., van Heerde P. et al. Histological grading in gastric lymphoma: pretreatment criteria and clinical relevance // Gastroenterology. 1997. 112. 1466-1474.
11. Parker A., Bain B. Devereux S. et al. Best practice in lymphoma diagnosis and reporting. Specific disease appendix. L., 2012.
12. Parsonnet J., Hansen S., Rodriguez L. et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma // N. Engl. J. Med. 1994. 330. 1267-1271.
13. Rohatiner A., d'Amore F., Coiffier B. et al. Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma // Ann. Oncol. 1994. 5. (5). 397-400.
14. Ruggea M., Correa P., Mariod Di F. et al. OLGA staging for gastritis: A tutorial // Dig. Liver Dis. 2008. 40. 650-658.
15. Wotherspoon A.C., Doglioni C., Diss T.C. et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori // Lancet. 1993. 342. (8871). 575-577.
malt-lymphoma of the stomach and chronic H. PYLORI-ASSOCIATED gastritis: clinical, endoscopic, morphological and immunohistochemical comparison
Yuliya Vladimirovna KOSTALANOVA1, Igor' Leonidovich DAVYDKIN1, Irina Al'bertovna KOROLEVA2, Aleksei Mikhailovich OSADCHUK1, Taras Alekseevich GRITSENKO1
1 Samara State Medical University of Minzdrav of Russia 443099, Samara, Chapaevskaya str., 89
2 Samara Regional Clinical Oncological Dispensary 443031, Samara, Solnechnaya str., 50
The purpose of the study. Identification of new mechanisms of the stomach MALT-lymphoma occurrence in patients with chronic H. pylori-associated with gastritis on the basis of clinical-endoscopic, morphological and immunohistochemical data. Material and methods. 49 patients with the stomach MALT-Lymphoma of I and II stages of A and B subtypes according to D. de Jong classification (1997) without t translocation in age from 60 to 74 years have been examined. Te expression of Ki-67, Bcl-2 and p53 in epithelial and lymphoid tissue of the stomach mucosa has been investigated. Results and discussion. The carried out research confirmed the existence of associative relation between progression of atrophic gastritis, increasing intestinal metaplasia severity, increase in gastric epithelial dysplasia numbers and degree of gastric mucosa lymphoid hyperplasia manifestation, which is the final stage of the stomach MALT-lymphoma formation. Thus, MALT-lymphoma of the stomach along with gastric cancer of intestinal type is the final link in the progression of chronic gastritis associated with H. pylori.
Key words: MALT-lymphoma, chronic gastritis, H. pylori, lymphoid hyperplasia.
Kostalanova Yu.V. - postgraduate student of the chair for hospital therapy with transfusion course, e-mail: kostalanova@yandex.ru
Davydkin I.L. - doctor of medical sciences, professor. chief hematologist, head of the chair for hospital therapy with transfusion course, e-mail: dagi2006@rambler.ru
Koroleva I.A. - doctor of medical sciences, head of the chemotherapy ward, e-mail: korolevaia_samara@mail.ru Osadchuk A.M. - doctor of medical sciences, professor of the chair for hospital therapy with transfusion course, e-mail maxlife2004@mail.ru
Gritsenko T.A. - doctor of medical sciences, professor of the chair for hospital therapy with transfusion course, e-mail taras876@mail.ru
