CC BY
219
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.34-00Б.441-053.9-07
MALT-ЛИМФОМЫ ЖЕЛУА1КА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Ю.В. Косталанова, И.А. Королева, И.Л. Давыдкин, А.М. Осадчук, Т.А. Гриценко,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Косталанова Юлия Владимировна - e-mail: kostaianova@yandex.ru
Целью исследования явилось определение новых механизмов возникновения MALT-лимфом желудка на основе анализа клинико-эндоскопических и морфофункциональных данных. В статье
показано, что наименьшая степень экспрессии молекул Ki-67 и Bcl-2 наблюдается в лимфоидных фолликулах слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированном гастритом. Экспрессия Ki-67 и Bcl-2 последовательно нарастает у пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом, достигая максимальных значений у пациентов с мальтомой желудка, что позволяет рассматривать данную опухоль в качестве возможного варианта прогрессирования H. pylori-ассоциированного гастрита.
Ключевые слова: MALT-лимфома желудка, хронический гастрит, H. pylori.
The aim of the study was to identify new mechanisms of MALT-Lymphoma of the stomach on the basis
of the analysis of clinical-endoscopical and morphological data. The article shows that the lowest level of the expression of Ki-67 and the molecule Bcl-2 is observed in lymphoid follicles of gastric mucosa in patients with chronic non-atrophi H. pylori-associated gastritis. Expression of Ki-67 and Bcl-2 has consistently increased in patients with chronic atrophic H. pylori-associated gastritis, reaching maximum values in patients with MALT-lymphoma of the stomach, which allows us to consider this as an option in the tumor progression of H. pylori-associated gastritis.
Key words: MALT-lymphoma of the stomach, chronic gastritis, H. pylori.
Средний показатель заболеваемости MALT-
лимфомами желудка составляет 1 на 100 000 населения в год [1]. При этом лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми (MALT-лимфома), составляет 7,6% всех неходжкинских лимфом. Процесс может возникать в любых экстранодальных зонах, но большую часть (треть всех случаев) составляют лимфомы желудка [2].
Наиболее часто MALT-лимфомы желудка диагностируются у лиц пожилого возраста. При этом средний возраст заболеваемости MALT-лимфомами желудка составляет 61 год [3]. Более чем у 90% пациентов развитие MALT-лимфом желудка ассоциируется с H. pylori [4].
Не оставляет сомнение тот факт, что предикторами возникновения различных опухолевых заболеваний желудка,
ассоциированных с H. pylori, является нарушение клеточной пролиферации, апоптоза и дифференцировки клеток, находящихся под контролем различных генов, экспрессирующих регуляторные молекулы [5]. Роль Bcl-2, p53, Ki-67 и других регуляторных молекул подробно исследовалась в реализации каскада Корреа, конечным звеном которого является возникновение рака желудка кишечного типа [5,6]. Несмотря на то, что H. pylori-ассоциированный гастрит практически всегда предшествует появлению MALT-лимфомы желудка [7], данный вид опухоли так и не включен в каскад Корреа. При этом роль наиболее значимых молекул, регулирующих процесс клеточного обновления (Ki-67, p53, Bcl-2) в слизистой оболочке желудка в возникновении и прогрессировании MALT-лимфом желудка, требует дальнейшего исследования [8].
Цель исследования: определение новых механизмов возникновения MALT-лимфом желудка на основе анализа клинико-эндоскопических и морфофункциональных данных.
Материалы и методы
В динамике обследовано 30 пациентов с MALT-лимфомами желудка: до проведения эрадикационной и химиотерапии и спустя 3 месяца. Группы сравнения составили 30 пациентов с хроническим атрофическим H. pylori -ассоциированным гастритом и 30 пациентов с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом, обследованные в динамике: до проведения эрадика-ционной терапии и спустя 3 месяца. Эрадикация H. pylori проводилась стандартной схемой 1-й линии и включала омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Химиотерапия MALT-лимфом включала схемы R-CHOP или R-CVP. Четырём (13,3%) пациентам с недостаточной эффективностью анти-хеликобактерной терапии применена схема эрадикацион-ной квадротерапии, включающая препараты висмута.
Критерии включения: пациенты со II стадией MALT-лимфомы желудка с отсутствием транслокации - t (11;18). Инфицированность H. pylori. Возраст пациентов от 60 до 74 лет.
Критерии исключения: пациенты с I и IV стадиями MALT -лимфомы желудка, пациенты с MALT-лимфомами с транслокацией - t (11;18). Отсутствие инфицированности H. pylori. Возраст моложе 60 и старше 74 лет. Наличие атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка.
В исследовании применен стандартный набор клинических и инструментальных методов исследования. Для топографической диагностики патологических изменений слизистой оболочки желудка применяли хромоэндоскопию с метиленовым синим. Для диагностики H. pylori-инфекции применялся гистологический метод с использованием окраски по Романовскому-Гимзе и быстрый уреаз-ный тест.
Общее гистоморфологическое исследование биоптатов и иммуногистохимическое исследование проводились на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при научном консультировании д. м. н. профессора И.М. Кветного.
Для диагностики хронического гастрита и MALT-лимфом желудка применяли гистологический метод с окраской
РИС. 1.
Мальтома желудка. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 200.
РИС. 2А.
Экспрессия Ю-67 у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом. Иммуногистохимический метод. Увеличение х 400.
РИС. 2Б.
Экспрессия Ki-67 у пациентов с MALT-лимфомой желудка. Иммуногистохимический метод. Увеличение х 400.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
гематоксилином и эозином. Для выполнения морфологических исследований биопсийный материал слизистой оболочки желудка забирался из антрального, фундального отделов и тела желудка. Биоптат фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине, по Лилли, в течение 24 часов, с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли^-лизина (Sigma).
Всем пациентам с MALT-лимфомами выполняли иммунофенотипирование биопсийного материала. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток - Ki-67 (1:100, Novocastra, USA), антиапоптозному белку bcl-2 (1:100, Novocastra, USA) и молекуле р53 (1:100, Novocastra, USA). Пациенты групп сравнения обследовались по той же программе, что и больные с MALT-лимфомами, но однократно.
Морфометрический анализ проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Использовали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. При этом относительную площадь экспрессии анализируемых молекул оценивали в процентах, а оптическую плотность экспрессии - в условных единицах.
Диагностика MALT-лимфом желудка по стадиям основывалась на классификации Lugano (1994) [9].
Эндоскопическое описание MALT-лимфом желудка базировалось на классификации Б.К. Поддубного и соавт. (1981) [10, 11].
Эффект от проводимой эрадикационной и химиотерапии оценивался по рекомендациям, предложенным И.В. Поддубной [11, 12]. Соответственно, полная ремиссия определялась при отсутствии клинической симптоматики и исчезновении всех эндоскопических и эндосонографи-ческих признаков опухолевого процесса в желудке, отрицательных результатах морфологического и иммуногисто-химического исследования гастробиоптатов. Частичная ремиссия верифицировалась при уменьшении всех измеряемых опухолевых проявлений на 50% и более. Стабилизация опухолевого процесса диагностировалась при отсутствии выраженных изменений (уменьшение опухолевых проявлений менее чем на 50%, увеличение -менее чем на 25%). Прогрессирование констатировалось при отсутствии эффекта от проводимой терапии, увеличении размеров опухоли на 25% и более, появлении новых опухолевых очагов в желудке.
Результаты и их обсуждение
Наиболее частым клиническим проявлением MALT-лимфомы желудка явилась умеренная боль в эпигастральной области, определяющаяся у 27 (93,3%) пациентов, не купирующаяся после приема антацидных препаратов. Более редко встречались изжога (у 8 человек - 26,7%), тошнота (у 4 человек - 13,3%), частая отрыжка (у 7 человек
- 23,3%), похудание до 10% от исходной массы тела (у 9 человек - 30%), нечастая рвота (у 2 человек - 6,7%).
При эндоскопическом исследовании наиболее часто верифицировалась инфильтративно-язвенная форма MALT-лимфомы желудка (у 9 человек - 30% пациентов). Реже диагностировалась инфильтративная форма роста опухоли (у 6 человек - 20%). Язвенная форма определялась у 4 (13,3%) человек. Более редко выявлялись смешанный вариант роста (у 5 человек - 16,7%), гастритоподобный вариант роста (у 3 человек - 10%) и экзофитный вариант роста опухоли у (3 человек - 10%).
Эндоскопическое исследование показало, что очаги MALT-лимфомы у 10 (33,3%) больных располагались в теле желудка, у 7 (23,3%) - в антральном отделе желудка, у 13 (43,3%) пациентов в фундальном или кардиальном отделе желудка.
При окраске гематоксилином и эозином во всех образцах слизистой оболочки желудка выявлено характерное строение мальтом - экстранодальных лимфом, характеризующихся процессом хоуминга лимфоцитов в эпителиальные ткани (рис. 1). У 10 (33,3%) пациентов с MALT-лимфомами определена незначительная степень обсеме-ненности слизистой оболочки желудка H. pylori, у 16 (53,3%) - умеренная степень и у 4 (13,3%) - высокая степень обсемененности.
При проведении иммуногистохимического исследования установлено, что площадь экспрессии Ki-67 и антиа-поптозной молекулы Bcl-2 в MALT-лимфомах желудка более чем в 4 раза превышает этот показатель у пациентов с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом и в 2 раза - у пациентов с хроническим атрофическим гастритом (рис. 2А, рис. 2Б). При этом у пациентов с MALT-лимфомами желудка наблюдается достоверное увеличение оптической плотности экспрессии Ki-67 и Bcl-2 по сравнению с пациентами с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом. Оптическая плотность экспрессии Ki-67 и антиапоптозной молекулы Bcl-2 у пациентов с MALT-лимфомами достоверно не различалась с таковой у больных с хроническим атрофическим гастритом. При этом площадь экспрессии и оптическая плотность р53 в мальтомах желудка достоверно превышают соответствующие показатели у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом, но достоверно не отличаются от таковых при хроническом атрофическом H. pylori-ассоциированном гастрите (таблица).
При обследовании пациентов через 3 месяца от начала лечения у 23 (76,7%) пациентов определялась полная ремиссия заболевания и у 7 (23,3%) - частичная ремиссия заболевания.
Иммуногистохимическое исследование, проведенное у пациентов с MALT-лимфомами желудка через 3 месяца после выполнения химиотерапии и эрадикационной терапии H. pylori, показало улучшение показателей экспрессии молекул Ki-67 и Bcl-2 при отсутствии достоверной динамики экспрессии молекулы р53 (таблица).
Заключение
Наименьшая степень экспрессии молекул Ki-67 и Bcl-2 наблюдается в лимфоидных фолликулах слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом. Экспрессия
КІ-67 и ВсІ-2 последовательно нарастает у пациентов с хроническим атрофическим Н. руІогІ-ассоциированньїм гастритом, достигая максимальных значений у пациентов с мальтомой желудка, что позволяет рассматривать данную опухоль в качестве возможного варианта прогрессирования Н. руІогІ-ассоциированного гастрита. Экспрессия молекулы р53 у пациентов с мальтомами, хотя и превышает таковую у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом, но достоверно не отличается от экспрессии р53 у лиц с хроническим атрофическим Н. руІогІ-ассоциированным гастритом.
ТАБЛИЦА.
Иммуногистохимические показатели экспрессии молекул №-67, Bcl-2 и p53 у пациентов с хроническими H. pylon-ассоциированными гастритами и MALT-лимфомой желудка
Показатели Хронический неатрофический H. pylori-ассоциированный гастрит Хронический атрофический H. pylori-ассоциированный гастрит MALT- лимфома желудка
(N=30) (N=30) (N=30)
Площадь экспрессии Кт-67, % 4.72+0.34 4,58+0,31 11.53+0.72* 9,45+0,65*** 21.1+1.56** 12,21+0,88***
Оптическая плотность К1-67, усл. ед. 0.18+0.03 0,17+0,03 0.26+0.04* 0,24+0,04 0.28+0.04 0,28+0,04
Площадь экспрессии р53, % 4.56+0.32 4,38+0,3 7.3+0.56* 7,1+0.51 8.34+0.61 7,63+0,58
Оптическая плотность р53, усл. ед. 0.17+0.03 0,17+0,03 0.25+0.04* 0,24+0,04 0.26+0.04 0,25+0,04
Площадь экспрессии Вс1-2, % 5.12+0.36 5,01+0,33 12.67+0.78* 10,31+0,72*** 20.2+1.25** 13,3+0,93***
Оптическая плотность Вс1-2, опт. ед. 0.2+0.03 0,19+0,03 0.28+0.04* 0,27+0,04 0.32+0.05 0,29+0,04
Примечание: в числителе дроби представлены показатели до проведения эрадикационной терапии H. pylori, в знаменателе представлены показатели спустя 3 месяца после проведения эрадикационной терапии. Знаком «*» показаны достоверные различия (р<0,05) с аналогичными показателями группы пациентов с хроническим неатрофическим
H. pylori-ассоциированным гастритом. Знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) с аналогичными показателями группы пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом. Знаком «***» показаны достоверные различия (р<0,05) с аналогичными показателями до проведения эрадикационной терапии.
Удачно проведенные эрадикация H. pylori и химиотерапия мальтом желудка обусловливают достоверное улучшение показателей экспрессии молекул Ki-67 и Bcl-2 в течение 3 месяцев от начала проводимой терапии. Тем не менее, полной нормализации исследуемых маркеров клеточного гомеостаза не наблюдается, и их показатели остаются на уровне соответствующем хроническому атрофическому гастриту до проведения эрадикационной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morgner A., Bayerdorffer E., Neubauer A., et al. Malignant tumors of the stomach: gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin orth Am. 2000. Vol. 29 (3). Р. 593-607.
2. Zucca E. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при MALT-лимфоме желудка. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). Москва. 2010. С.276-278.
Zucca E. Klinicheskie rekomendacii ESMO po diagnostike, lecheniyu i nablyudeniyu pri MALT-limfome zheludka. Minimal'nye klinicheskie rekomendacii Evropeyskogo Obshestva Medicinskoy Onkologii (ESMO). Moskva. 2010. S. 276278.
3. Gisbert J.P., Aguado B., Luna M., et al. Gastric MALT lymphoma: clinical characteristics and prevalence of H. pylori infection in a series of 37 cases. Rev Esp Enferm Dig. 2006. Sep. Vol. 98 (9). Р. 655-65.
4. Wotherspoon A.C., Doglioni C., Diss T.C., et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1993. Vol. 342 (8871). Р. 575-7.
5. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика, 2003.
Isakov V.A., Domaradsky I.V. Helicobacterioz. M.: ID Medpractica, 2003.
6. Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.А., Коган Н.Ю. и соавт. Особенности апоптозной активности и экспрессии регуляторных молекул (ki-67, bcl-2) эпителиоцитов слизистой оболочки желудка в реализации каскада Корреа. Клин. мед. 2007. Т. 85. № 10. С. 48-52.
Komarov F.I., Osadchuk A.M., Osadchuk M.A., Kogan N. Yu. i soavt. Osobennosty apoptosnoi activity i expressii regulatornich molecul (Ki-67, bcl-2) epitheliocitov slisistoy obolochki geludca v realizacii kasdada Correa. Klin. med. 2007. Vol. 85. № 10. S. 48-52.
7. Parsonnet J., Hansen S., Rodriguez L., et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med. 1994. Vol. 330. Р. 1267-1271.
8. Косталанова Ю.В., Королева И.А., Давыдкин И.Л., Осадчук А.М. и соавт. MALT-лимфома желудка: современное состояние проблемы. Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. 2013. № 4. С. 26-29.
Kostalanova Yu.V., Koroleva I.A., Davydkin I.L., Osadchuk A.M. i soavt. MALT-lymphoma geludoa: sovremennoia sostoianiae problemi. Effectivnaia
pharmacotherapia. Oncologia, hematologia i radiologia. 2013. № 4. S. 26-29.
9.Rohatiner A., d'Amore F., Coiffier B. et al. Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann Oncol. 1994. Vol. 5 (5). P. 397-400.
10. Москаленко О.А. Первичные MALT-лимфомы желудка I-II стадии (клинико-морфологические особенности, диагностика, лечение): автореф. диссер. ... канд. мед. наук. Москва, 2008. 32 с.
Moskalenko O.A. Primary MALT-lymphomi geludca I-II sthadii (clinico-morphologicheskie osobennosty, diagnosthyca, lechenie): а^геГ disser. ... cand. med. nauk. Moscow, 2008. 32 s.
11. Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Поддубная И.В. и соавт. Возможности эндоскопической дифференциальной диагностики экс-транодальных В-клеточных лимфом желудка маргинальной зоны MALT-типа. Современ. онколог. 2006. № 1. С. 25-30.
Malichova O.A., Poddubnii B.K., Kuvschinov U.P., Poddubnai I.V. i soavt. Vozmognosty endoscopicheskoi differentialnoi diagnostiky ekstranodalnich B-kletochnich lymphom geludka marginalnoi zoni MALT-tipa. Sovremen. onkolog. 2006. № 1. S. 25-30.
12. Малихова О.А. Современная стратегия комплексной эндоскопической диагностики и мониторинг неходжкинских лимфом желудка: автореф. дисс. ... доктор. мед. наук. Москва, 2010. 42 с.
Malichova O.A. Sovremennaia strategia komplexnoi endoskopicheskoi diagnostiki i monitoring nechodgkinskich lymphoma geludka: а^геГ disser. ... doctor. med. nauk. Moskva, 2010. 42 s. mu
