CC BY
46
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.33-002-022:579.835.12]-07
ДИФФУЗНАЯ НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ЖЕЛУДКА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ В РЕАЛИЗАЦИИ КАСКАДА КОРРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI
Свистунов А.А.1, Киреева Н.В.1, Осадчук М.А.1, Кветной И.М.2
1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва; 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Москва
Для корреспонденции: Киреева Наталья Викторовна — канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак.; e-mail: kireeva_nat@inbox.ru
Цель исследования. Определить роль сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), Ki-67, Bcl-2 и эндокринных клеток (ЭК) слизистой оболочки желудка, продуцирующих соматостатин (СС), глюкагон (ГЛ), панкреатический полипептид (ПП), при заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori, и на их основе дополнить ранние диагностические критерии прогрессирования структурных изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), хроническим атрофическим гастритом (ХАГ), аденоматозными полипами желудка (АПЖ) и раком желудка (РЖ) до и после оперативного вмешательства и эрадикации H. pylori.
Материал и методы. Обследованы 104 больных с заболеваниями желудка, ассоциированными с H. pylori: 30 больных ЯБЖ, 30 больных ХАГ, 20 больных с АПЖ в сочетании с ХАГ и 24 больных c некардиальным РЖ II стадии. Оценку эффективности эрадикационной терапии проводили через 2 мес после стихания воспалительных процессов в желудке, после полипэктомии при АПЖ или после гастрэктомии по поводу РЖ. Материал для морфологического исследования забирали из антрального и фундального отделов желудка. Иммуногистохимическое исследование базировалось на использовании моноклональных мышиных антител к СЭФР, СС, ГЛ, ПП, Ki-67, Вcl-2 (1:100, Novocastra). Гистиобакте-риоскопию проводили с помощью изучения мазков-отпечатков со слизистой оболочки антрального отдела желудка, окрашенных по Романовскому — Гимзе.
Результаты. Для обострения ЯБЖ типично уменьшение числа эпителиальных клеток и ЭК желудка, секретирующих СЭФР, ГЛ и ПП, на фоне увеличения количества ЭК, продуцирующих СС, при активации пролиферативных процессов, определяемой по числу эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Ki-67 и Bcl-2. ХАГ, АПЖ и РЖ кишечного типа связаны с персистенцией Н. pylori и сопровождаются гиперплазией ЭК желудка, секретирующих СЭФР, ГЛ и ПП, и гипоплазией ЭК, секретирующих СС, на фоне высокой пролиферативной активности эпителиоцитов, выраженной через Ki-67 и Bcl-2.
Заключение. В прогнозировании возникновения и течения ассоциированных с Н. pylori заболеваний важное место занимают СЭФР, ГЛ, СС и ПП, реализующие свои патологические свойства прямо или опосредованно через Н. pylori, Bcl-2, Ki-67. Эрадикация Н. pylori при наличии кишечной метаплазии не приводит к ее исчезновению.
Кл ючевые слова: каскад Коррея; Helicobacter pylori; заболевания желудка.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 35—41.
DIFFUSE NEUROENDOCRINE SYSTEM OF THE STOMACH AND CHARACTERISTICS OF PROLIFERATION IN REALIZATION OF CORREA'S CASCADE IN DISEASES ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI
Svistunov A.A.1, Kireeva N.V.1, Osadchuk M.A.1, Kvetnoy I.M.2
4M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, Moscow, Russia
Correspondence to: Natalia V. Kireeva — MD, PhD; e-mail: kireeva_nat@inbox.ru
Aim. To study the role of the vascular endothelial growth factor (VEGF), Ki-67, BCL-2, and endocrine cells (EC) of gastric mucosa producing somatostatin (SS), glucagon (GL), and pancreatic polypeptide (PP) in diseases associated with Helicobacter pylori. To use the data obtained to develop early diagnostic criteria for the progress of structural changes in gastric mucosa of the patients with stomach ulcer disease [SUD), chronic atrophic gastritis (CAG), gastric adenomatous polyps (GAP), and gastric cancer (GC) before and after surgical intervention and eradication of H. pylori.
Materials and methods. We examined 104 patients with gastric pathology associated with Helicobacter pylori including 30 with SUD, 30 with CAG, 20 with GAP and CAG, 24 with stage II noncardia GC. The effectiveness of the treatment was evaluated 2 months after alleviation of inflammation in the stomach following polypectomy in case of GAP or gastrectomy in case of GC. Material for immunohistochemical studies was taken from the fundus. Monoclonal antibodies against VEGF, SS, GL, PP, Ki-67, BCL-2 (1:100, Novocastra) were used. Histobacterioscopy was conducted using antral mucosal smears stained by the Romanowsky-Giemsa procedure.
Results. Exacerbation of SUD was accompanied by a decrease in the number of epithelial cells and EC producing VEGF, glucagon (GL), and pancreatic polypeptide (PP) with the increase in the number of SS-secreting EC along with intensification of proliferative processes determined from the number of Ki-67 and BCL-2 immunopositive epithelial cells. CAG and GC were associated with persistence of H.pylori, hyperplasia of EC producing VEGF, glucagon (GL), pancreatic polypeptide (PP) and hypoplasia of SS-secreting EC along with high proliferative activity of epitheliocytes expressed via Ki-67 and BCL-2. Conclusion. Endothelial growth factor (VEGF), somatostatin (SS), glucagon (GL), and pancreatic polypeptide (PP) are of importance for the prognostication of development and clinical course of diseases associated with Helicobacter pylori since their pathological properties are realized either directly or indirectly through H.pylori, Ki-67 and BCL-2. Eradication of H.pylori does not result in the disappearance of intestinal metaplasia.
Key words: Correa's cascade; H.pylori; gastric pathology.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 35—41. (in Russian)
Заболевания желудка, ассоциированные с Helicobacter pylori (H. pylori), играют решающую роль в реализации каскада Коррея [1—3]. Прогрессия в изменении клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка (СОЖ) обусловливает возникновение хронического атрофического гастрита (ХАГ), кишечной метаплазии и дисплазии, что служит фоном для возникновения рака желудка (РЖ) [4, 5]. Развитие некардиального РЖ у больных ХАГ на фоне инфекции H. pylori происходит в 2—9 раз чаще, чем у неинфицированных [6, 7].
Особое значение в прогрессировании нарушений клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ при инфекции H. pylori принадлежит сосудистому эндотелиальному фактору роста (СЭФР), Ki-67, антиапоптозной молекуле Bcl-2, находящимся под контролем диффузной эндокринной системы (ДЭС) [8—12]. Среди элементов ДЭС представляет интерес изучение влияние соматостатина (СС), глюкагона (ГЛ) и панкреатического полипептида (ПП) на процессы пролиферации СОЖ, так как они могут играть важную роль в реализации каскада Коррея. В то же время характер и степень указанных изменений при прогрессировании хронического хеликобактерного гастрита изучены недостаточно, следствием чего является невозможность адекватного прогноза заболеваний га-стродуоденальной области, ассоциированных с H. pylori. Остаются дискутабельными многие вопросы, ассоциированные с формированием аденоматозных полипов желудка (АПЖ), возникших на фоне ХАГ и связанных с хеликобактериозом [13]. Данные, характеризующие соотношение пролиферации и основных показателей ДЭС при заболеваниях желудка, ассоциированных с H. pylori, имеют противоречивый характер. Дискутабельна возможность обратного развития предраковых состояний и изменений под влиянием успешно выполненной эради-кации H. pylori. Весьма противоречивы данные, касающиеся проведения эрадикационной терапии у больных с дистальным РЖ, перенесших субтотальную резекцию желудка [14]. В научной литературе продолжает обсуждаться место язвенной болезни желудка (ЯБЖ) как стадии каскада Коррея, которое требует уточнения [11]. В свою очередь решение указанных вопросов позволит адекватно прогнозировать степень риска возникновения предраковых состояний, рецидивов РЖ после радикальной терапии, улучшить их раннюю диагностику и, следовательно, оптимизировать лечение заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori.
Цель исследования — определить роль СЭФР, Ki-67, Bcl-2 и эндокринных клеток (ЭК) СОЖ, продуцирующих СС, ГЛ, ПП при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori, и на их основе дополнить ранние диагностические критерии прогрессирования структурных изменений СОЖ у пациентов с ЯБЖ, ХАГ, АПЖ и РЖ до и после оперативного вмешательства и проведения эрадикационной терапии при инфекции H. pylori.
Материал и методы
Всего обследованы 104 больных с заболеваниями желудка, ассоциированными с H. pylori: 30 больных
ЯБЖ, 30 больных ХАГ, 20 больных с АПЖ в сочетании с ХАГ и 24 больных некардиальным РЖ II (T1N2,T2N1, все M0) и III (T2N2, T3N1, T4N0, все M0) стадии. Группу сравнения составили 12 практически здоровых пациентов. Больные и здоровые обследованы в динамике по единой программе, включающей клинические методы исследования, фиброгастродуоденоскопию, общее морфологическое, цитологическое и иммуноги-стохимическое исследования, гистиобактериоскопию. Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа Olympus-GF-40l и набора инструментов к нему. Оценку эффективности эрадика-ционной терапии у больных с заболеваниями, ассоциированными с H. pylori, проводили через 2 мес после стихания воспалительных процессов в желудке, после полипэктомии при АПЖ или гастрэктомии по поводу некардиального РЖ.
Материал для цитологического и гистологического исследования забирали из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном растворе формалина по Лилли в течение 24 ч с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. Иммуногистохимиче-ское исследование проводили с использованием моно-клональных мышиных антител к СЭФР, СС, ГЛ, ПП, Ki-67, В^-2 (1:100, Novocastra). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные антимышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксида-зой (ABC-kit) с последующим проявлением пероксида-зы хрена диаминобензидином. Количество Ki-67, В^-2. СЭФР, СС, ГЛ и ПП — иммунопозитивных ядер клеток автоматически подсчитывали в 10 рандомизированных полях зрения. При указанном увеличении цифровые данные пересчитывали на 0,1 мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ Видеотест-Морфология 4.0.
Гистиобактериоскопию проводили с помощью изучения мазков-отпечатков со слизистой оболочки ан-трального отдела желудка, окрашенных по Романовскому—Гимзе. Оценку степени обсемененности СОЖ H. pylori осуществляли по классификационным критериям, предложенным Л.И. Аруиным и соавт. [15]. Для этого число микробных тел H. pylori подсчитывали в 10 полях зрения. Выделяли 3 степени обсемененности: I (легкая) степень — до 20 микробных тел в поле зрения, II (средняя) степень — от 20 до 50 микробных тел, III (тяжелая) степень — более 50 микробных тел. Анти-хеликобактерную терапию проводили пациентам всех групп по традиционной схеме, включающей ингибитор протонной помпы (омепразол 40 мг/сут) и 2 антибактериальных препарата (кларитромицин в дозе1000 мг/сут и амоксициллин в дозе 2000 мг/сут) в течение 10 дней.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ Microsoft Excel на персональном компьютере IBM Pentium 4.
Результаты и обсуждение
Анализ бактериальной экспансии свидетельствует о более высокой степени обсемененности СОЖ H. pylori при ЯБЖ (табл. 1). Достоверно более низкий уровень отмечен у больных ХАГ (р<0,05). У пациентов с опухолевыми заболеваниями (АПЖ и РЖ) степень обсемененности H. pylori уменьшалась, что обусловлено прогрессирующим нарастанием распространенных форм кишечной метаплазии и атрофии при этих заболеваниях и изменением тропности H.pylori к эпителию СОЖ [1].
Эрадикация H. pylori достигалась у 83,3% пациентов с ЯБЖ, 76,7% пациентов с ХАГ, 80% пациентов с АПЖ. У пациентов с РЖ антибактериальная терапия была более эффективной — приближалась к 93,3%, что связано, по-видимому, с оперативным вмешательством.
Воспалительный процесс в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка определялся у всех пациентов с ЯБЖ и имел высокую степень активности. Воспалительные изменения в фундальном отделе желудка отмечались у 40% больных. При этом их активность была незначительной (у 26,7%) или умеренной (у 13,3%).
Таким образом, развитие обострения ЯБЖ сопровождалось высокой степенью активности гастрита, обсе-мененности СОЖ и более значительным (по сравнению с ХАГ) преобладанием частоты и степени атрофиче-ских изменений антрального отдела желудка перед частотой и выраженностью атрофии фундального отдела (табл. 2).
После проведения эрадикационной терапии активность воспалительного процесса в СОЖ у большинства больных купировалась. У остальных (16,7%) больных сохранялись признаки I степени активности воспалительного процесса. Атрофические и метапластические
Таблица 1. Характер и степень обсемененности H. pylori при заболеваниях желудка, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией
Степень обсемененности Обсемененность СОЖ H. pylori, степень
I II III
n % n % n %
Практически здоровые (n = 12)
ЯБЖ (n = 30) 4 13,3 7 23,3 19 63,4
5 16,7 — — — —
ХАГ (n = 30) 13 43,3 15 50 2 6,7
7 23,3 — — — —
ХАГ + аденома-тозные полипы (n = 30) 21 6 70 20 9 30 — -
РЖ (n = 30) 22 73,3 8 26,7 — —
2 6,7 — — — —
Примечание. В числителе указано абсолютное число и процент пациентов с различной степенью обсемененности СОЖ H. pylori при заболеваниях гастродуоденальной области, ассоциированных с H. pylori, до проведения эра-дикационной терапии. В знаменателе приведены показатели обсемененности H. pylori через 2 мес после проведения эрадикации.
изменения СОЖ отмечались в том же количестве, что и до проведения эрадикации. Начальные проявления дисплазии в части случаев (16,7%) подвергались обратному развитию.
В результате проведенного иммуногистохимиче-ского исследования установлено, что в норме эпители-оциты желудка имеют низкий потенциал пролифера-тивной активности (см. табл. 2). При всех формах заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori, имело место многократное увеличение вектора пролифера-тивной активности эпителиоцитов СОЖ, выраженное через Ki-67 и Bcl-2.
Формирование ХАГ происходило в результате более значимого, чем при ЯБЖ, повышения степени пролиферативных процессов, индикатором которых выступают Ki-67 и антиапоптозная молекула Bcl-2 (рис. 1, см. вклейку). При ХАГ значительно чаще, чем при ЯБЖ, развивались морфологические признаки нарушенного клеточного гомеостаза, доминировали распространенные формы атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии СОЖ. При этом степень их выраженности в среднем превосходила таковую при ЯБЖ.
У пациентов с АПЖ морфологическая картина СОЖ вне зоны полипа качественно не отличалась от таковой у пациентов с ХАГ. Необходимо отметить, что атро-фические, метапластические и диспластические изменения СОЖ при ХАГ в сочетании с АПЖ значительно чаще распространялись на слизистую оболочку фун-дального отдела желудка и были более глубокими, чем у пациентов с ХАГ. Фокусы атрофических изменений сочетались с фовеолярной гиперплазией у всех больных с АПЖ. Активность гастрита и степень обсемененности СОЖ были достоверно ниже, чем у пациентов с ХАГ. Распространение H. pylori на слизистую оболочку фундального отдела желудка у больных с АПЖ происходило чаще. У 20% больных, помимо АПЖ, определялись гиперпластические полипы, являющиеся стадией развития фовеолярной гиперплазии. У больных с АПЖ при иммуногистохимическом исследовании регистрировалась высокая активность пролиферативных процессов, выраженная через Ki-67 и Bcl-2 (рис. 2 и 3, см. вклейку).
Активность воспаления у больных с АПЖ после эрадикационной терапии удалось купировать, однако инфильтративные изменения, преимущественно моно-нуклеарными лейкоцитами, сохранялись. Это обстоятельство может быть связано с тем, что в воспалительном процессе в СОЖ, помимо H. pylori, большое значение имеет нарушение процессов местного иммунитета, что продолжает существовать и в период клинико-эн-доскопической ремиссии заболевания. У 20% больных сохранялась инфильтрация СОЖ нейтрофилами, что обусловливало сохранение активности воспалительного процесса. Атрофия и кишечная метаплазия сохранялись, видимой регрессии указанных изменений не наблюдалось. У незначительной части (15%) пациентов отмечалась регрессия признаков начальной степени дисплазии, что, вероятно, связано с воспалительным
CL
* LQ
К
СЧ
<
X
Hh *
IZ <
о
СЧ
<
X
о
CO
о о
r- cn со сч
со со со" CD со" со т- оо
ю ■t
05
N S со" ^ со"
о
ЮСО СО
"
СЧ
« о Я « 2
Г- сч |
-&
0 d н то .0
1
ф
с
ф
н
о
ю 1 8
о -
М N Л ^ N О)" со" со" „-Т- со" СМ Т- СО ^ Т-
ююо юооюо
СЧ СЧ СО т-т-^т-СЧ
4 (О "i
СО СЧ 00 со -t
"
О О
СЧ 1- со
о о о о о
т- т- Ю т- СЧ
00 Ю СЧ Ю СО СО СЧ
со со ^ со со
о I " со со СЧ I $2 со" со"
о о
со -t
■t
-
.0 I d га н 5
о
CK CK CK
I I I
Т- СЧ со
с
5 -&
I
5
ш fc га d га X
.0 I d га н 5
о
.0 I .0 с
5 -&
о
.0 I d га н 5
о
с
Hh >5 .0 I d га н 5
о
.0 I d га н 5
о
с
Hh >5 .0 I .0 с £
га -&
о
О СП Г- СЧ
оо ю о" сч" со"
СЧ СО Т-
о -
ЮЮ 010Ю0 ою СЧт- сч1сч->-сч Ют-
"
ю
га d
Й с
о о Г- со
"" СЧ Т-
о о
ю ю
СЧ к
"" т- 00
о -
о
г""
£ СЧ
" -
о -
о о
Г- т-
О т-
"-
т- О -fr СЧ
ю ю
СО Т-
О О Ю Ю ООО
00 СЧ СО СО СО Ю СЧ
"" "-
-& п га
I 5 С с
га
н н Л
Ü ф I
о 5 к ф
I к к га к С
ш к к га ск К 5 а)
5 га I га га С п н
О ю ч .0 X о га о
I га ф с т ф С с С CK 1
ф ц и. 5 о ф с
н о о О 3 с I о
I 5
СЧ СЧ
" "
"" СЧ
.0 I
01 с 01 н
0
CK
1
-
0
1 .0 с га d н
I
га
0
01 у
5 -&
о
IZ
характером дисплазии и улучшением процессов клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ после проведенной эра-дикационной терапии. Следует, однако, подчеркнуть, что и в период ремиссии пролифератив-ная активность эпителиоцитов желудка, определяемая по показателям Ki-67 и Bcl-2, была достоверно выше, чем у больных с ХАГ (см. табл. 2).
У всех наблюдаемых нами больных с дистальным РЖ опухоль возникла на фоне существующих предраковых изменений в виде АПЖ, высокой степени дисплазии и неполной кишечной метаплазии. Практически в 100% случаев у больных РЖ обнаруживались глубокие атро-фические изменения слизистой оболочки как антрального, так и фундального отдела желудка. Преимущественно регистрировались высокодифферен-цированные аденокарциномы (62,5%), реже — умеренно дифференцированные (20,8%) и низ-кодифференцированные (16,7%). При этом у пациентов с низко-дифференцированными и умеренно дифференцированными аденокарциномами встречались участки опухоли, содержащие высокодифференцированную аденокарциному, что доказывает возможность перехода менее злокачественной формы РЖ в более злокачественную. Все опухоли имели кишечный тип строения, что типично для дистального РЖ, ассоциированного с H. pylori (см. рис. 3, см. вклейку). У больных констатировали воспалительные изменения СОЖ, распространяющиеся на фундальный отдел желудка, проявляющиеся отеком, инфильтрацией, преимущественно мононуклеарными элементами и изредка нейтрофилами. У всех пациентов с РЖ обнаруживали H. pylori. Степень обсеме-ненности СОЖ H. pylori у 73,3% больных была незначительной и у 26,7% — умеренной. У всех пациентов с РЖ выполнена
Табл и ца 3. Показатели клеточного обновления эпителиоцитов и количество эпителиоцитов желудка, иммуно-позитивных к СЭФР, ГГ, ПП и СС, у пациентов с заболеваниями желудка, ассоциированными с H. pylori до проведения эрадикационной терапии и через 2 мес
Группа обследованных Количество эпителиоцитов на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка, иммунопозитивных к СЭФР, ГЛ и ПП
СЭФР ГЛ ПП СС Ki-67 Bcl-2
Практически здоровые (n = 12) 7,44 ± 0,54 4,77 ± 0,39 2,7 ± 0,31 17,33 ± 1,24 1,3 ± 0,25 1,1 ± 0,6
ЯБЖ (n=30) 4,7 ± 0,61*/** 3,03 ± 0,49*/** 1,93 ± 0,44 19,21 ± 1,12* 3,2 ± 0,4* 2,65 ± 0,26*
7,61 ± 0,34** 4,86 ± 0,35** 3,04 ± 0,31** 16,54 ± 1,42 1,6 ± 0,38** 1,8 ± 0,49**
ХАГ (n = 30) 13,17 ± 1,39* 5,94 ± 0,65* 4,36 ± 0,31* 14,13 ± 1,32* 4,43 ± 0,2* 4,63 ± 0,34*
9,46 ± 0,82* 5,89 ± 0,45* 4,31 ± 0,42* 16,72 ± 1,26 3,05 ± 0,24* 2,83 ± 0,48*
АПЖ+ХАГ (n = 20) 15,61 ± 1,21*/** 7,03 ± 0,54*/** 5,69 ± 0,39*/** 12,04 ± 0,89*/** 6,38 ± 0,45*/** 7,9 ± 0,59***
11,79 ± 1,38*** 5,99 ± 0,40*/** 4,85 ± 0,36* 14,21 ± 0,67*/** 4,23 ± 0,38*/** 4,11 ± 0,42*/**
РЖ (n = 24) 22,77 ± 1,74*/** 8,89 ± 0,52*/** 7,43 ± 0,64*/** 10,56 ± 0,72*/** 12,9 ± 0,56*/** 16,5 ± 0,72***
16,83 ± 0,88*/** 6,33 ± 0,56* 5,56 ± 0,41*/** 12,67 ± 0,54*/** 5,91 ± 0,61*/** 8,15 ± 0,72***
Примечание. В числителе указаны изучаемые показатели до проведения эрадикационной терапии; в знаменателе — через 2 мес после ее проведения. р < 0,05: * — по сравнению с практически здоровыми, ** — с соответствующим показателем при ХАГ.
субтотальная резекция желудка с сохранением проксимального отдела, затем проведена эрадикационная терапия.
В результате проведенного иммуногистохимиче-ского исследования установлено, что в норме ЭК желудка проявляют определенный потенциал активности клеток, секретирующих СЭФР, СС, ГЛ и ПП (табл. 3). В момент образования язвы желудка отмечается достоверное уменьшение числа клеток, иммунопозитивных к СЭФР. Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о том, что продукция соляной кислоты реализуется через ген роста Egr-1, блокирующий СЭФР, что приводит к ухудшению кровоснабжения СОЖ и формированию пептического дефекта [16]. Подтверждением сказанному являются работы I. Massodi и соавт. [12] и A. Fontana и соавт. [13], демонстрирующие ульце-рогенное действие нестероидных противовоспалительных препаратов через блокаду синтеза СЭФР.
В период ремиссии ЯБЖ отмечено достоверное увеличение числа эпителиоцитов, продуцирующих СЭФР, что свидетельствует об активизации процессов кровоснабжения в околоязвенной зоне. Полученные нами данные находят подтверждение и в экспериментальных работах ряда авторов. Так, гиперплазия и гиперфункция клеток, экспрессирующих СЭФР и эпидермальный рецептор фактора роста, при заживлении ран отмечена в эксперименте на 7-й день [14]. Имеется мнение, что СЭФР играет решающую роль в эпителизации пепти-ческой язвы [17]. В противоположность сказанному при ХАГ, АПЖ и РЖ отмечается выраженная гиперплазия ЭК желудка с СЭФР, нарастающая по мере формирования РЖ (рис. 4, см. вклейку). Известно, что СЭФР играет важную роль и в опухолевой прогрессии, реализуемой через увеличение ангиогенеза в опухолевой и околоопухолевой ткани [7, 17].
Возникновение ХАГ, АПЖ и РЖ ассоциировано с гиперплазией ЭК слизистой оболочки антрально-го отдела желудка, иммунопозитивных к ГЛ и ПП, и
гипоплазией СС-клеток, наиболее выраженной при опухолевых процессах (рис. 5, 6, см. вклейку). В противоположность сказанному при ЯБЖ регистрируются гипоплазия ЭК СОЖ, продуцирующих ГЛ и ПП, и статистически незначимое уменьшение числа ЭК, секре-тирующих СС.
В литературе продемонстрировано положительное влияние ГЛ на желудочный кровоток. Так, предварительное введение ГЛ предупреждает появление эрозий в СОЖ после этаноловой экспансии [18]. В связи с этим снижение уровня кровотока в СОЖ может инициировать появление язв в желудке. В то же время гиперплазия ЭК, секретирующих ГЛ, у пациентов с ХАГ и опухолевыми заболеваниями желудка может индуцировать уменьшение продукции соляной кислоты и задержку эвакуации содержимого желудка. Так, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа задержка эвакуации из желудка и уменьшение продукции соляной кислоты ассоциируются с высоким уровнем ГЛ, в ряде случаев за счет модуляции гена СУР1Л [19—21]. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что ЭК на периферии, в частности в пищеварительном тракте, продуцируют не ГЛ (энтероглюкагон), а глюкагоноподобный пептид-1, обладающий свойствами ГЛ и дающий с ним перекрестную иммунологическую реакцию на рецепторах нейронов и клетках глии, за счет чего реализуются его нейропротективные свойства [20]. Часть авторов считают, что ГЛ и глюкагоноподобные пептиды секрети-руются Ь-клетками кишечника и головного мозга, где они выполняют роль не только гормонов, но и в большей степени нейротрансмиттеров [22]. Известно, что СС, дающий антипролиферативный и проапоптозный эффекты, задерживает развитие и прогрессирование опухолевого процесса [23, 24].
Полученные результаты подтверждают данные ряда авторов о том, что ПП стимулирует антиапоптозную активность посредством индукции Вс1-2 и ингибирует содержание проапоптозного белка ВАХ, что является
ключевым моментом онкогенеза [25]. Известно также, что нейропептид Y, пептид YY и ПП — структурно связанные пептиды, которые осуществляют функцию передачи сигнала в нервной и эндокринной системах [26]. Нельзя исключить того, что отсутствие аппетита у части пациентов с ХАГ, АПЖ и РЖ связано с гиперплазией и гиперфункцией ЭК желудка, секретирую-щих ПП, так как ему присущи выраженные свойства быстрого постпрандиального насыщения [27].
Через 2 мес после проведения эрадикационной терапии и достижения ремиссии у пациентов с ЯБЖ отмечена нормализация содержания ЭК антрального отдела желудка, секретирующих СС, ГЛ и ПП и СЭФР, и числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 и Bcl-2. При ХАГ через 2 мес после проведенной эрадикационной терапии отмечается снижение активности воспалительного процесса в СОЖ. Следует подчеркнуть, что степень тяжести, объем атрофии и кишечной метаплазии не изменялись. В связи с этим следует предположить, что эффект эрадикации H. pylori как основного средства профилактики РЖ является спорным. Кишечная метаплазия — это точка невозврата в каскаде Коррея. Эту точку зрения разделяют и другие авторы. Так, проанализировав результаты 10 рандомизированных клинических исследований, проводимых до марта 2014 г., и охватывающих 7955 больных, авторы пришли к выводу, что эрадикации H. pylori не может уменьшить риск развития РЖ у больных с кишечной метаплазией и дисплазией [28].
У больных РЖ после радикального хирургического лечения и проведенной эрадикации отмечалось хотя и достоверное, но менее значимое уменьшение числа ЭК, иммунопозитивных к СЭФР, ГЛ и ПП, и снижение степени гипоплазии ЭК, секретирующих СС. Это дает основание высказать мнение об участии в канцерогенезе не только местных регулирующих онкогенных факторов, таких как H. pylori, но и других повреждающих механизмов, ассоциированных с генетическими дефектами на уровне организма и связанных с основными элементами ДЭС. Полученные нами данные о высокой информативности ЭК СОЖ, секретирующих СС и ГГ, в прогнозировании канцерогенеза находят подтверждение и в литературе [29]. В настоящей работе продемонстрирована высокая степень корреляции между количественной характеристикой ЭК, продуцирующих СС и ГГ, и клетками, характеризующими пролифера-тивные процессы (Ki-67 и Bcl-2). Это дает основание высказать мнение о тесной взаимозависимости проли-феративных процессов и функциональной активности основных ЭК СОЖ, секретирующих СС, ГГ и ПП. Собственные данные свидетельствуют об определенном участии H. pylori в формировании АПЖ, что необходимо учитывать при решении вопроса о тактике ведения подобных больных.
Выводы
1. Для обострения язвенной болезни желудка типично уменьшение числа эпителиальных и эндокринных клеток желудка, секретирующих сосудистый эндоте-
лиальный фактор роста, глюкагон и панкреатический полипептид, на фоне увеличения количества эндокринных клеток, продуцирующих соматостатин, при активации пролиферативных процессов, определяемой по числу эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Kí-67 и Bcl-2. Через 2 мес в период ремиссии язвенной болезни желудка отмечается нормализация всех изучаемых показателей диффузной эндокринной системы и индикаторов клеточной пролиферации.
2. Хронический атрофический гастрит, аденоматоз-ные полипы желудка и рак желудка кишечного типа связаны с персистенцией H. pylori и сопровождаются гиперплазией эндокринных клеток желудка, секрети-рующих сосудистый эндотелиальный фактор роста, глюкагон и панкреатический полипептид, гипоплазией эндокринных клеток, секретирующих соматостатин, на фоне высокой пролиферативной активности эпите-лиоцитов, выраженной через Ki-67 и Bcl-2.
3. В прогнозировании возникновения и течения ассоциированных с H. pylori заболеваний важное место занимают сосудистый эндотелиальный фактор роста, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид, реализующие свои патологические свойства прямо или опосредованно через Н. pylori, Bcl-2, Ki-67.
4. Эрадикация Н. pylori при наличии кишечной метаплазии не приводит к ее исчезновению, в связи с чем больные нуждаются в динамическом наблюдении, как и пациенты, имеющие указанную микробную экспансию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему. Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006; 4: 3S—47.
2. Correa M., Piazuelo B. The gastric precancerous cascade. J. Dig. Dis. 2012; 13(1): 2—9.
3. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA. Cancer J. Clin. 2014; 64(1): 9—29.
4. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. Cancer Res. 1992; 52: б735—40.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F. et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012; 61: 646—64.
6. Piazuelo M.B., Correa P. Gastric cáncer: Overview. Colomb. Med. (Cali). 2013; 44(3): 192—201.
7. Yang D.X., Han Y.C., Liu L.Y., Yu N., Wang X., Shi Y. Expression and significance of Elf-1 and vascular endothelial growth factor in non-small cell lung cancer. Ai Zheng. 2009; 2S(7): 7б2—7.
S. Осадчук М.А., Балашов Д.В., Осадчук А.М., Кветной И.М. Роль эпителиоцитов, секретирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста, панкреатический полипептид и глюкагон, в возникновении опухолевых заболеваний желудка. Клиническая медицина. 2012; 2: 44—9.
9. Abdel-Latif M.M., Windle H.J., Davies A., Volkov Y., Kelleher D. A new mechanism of gastric epithelial injury induced by acid exposure: The role of Egr-1 and ERK signaling pathways. J. Cell Biochem. 2009; 10S(1): 249-60. doi: 10.1002/jcb.22247
10. Banerjee D., Bhattacharya S., Bandyopadhyay S.K., Chattopadhyay
5. Biochemical mechanism of healing activity of the natural phenolic, allylpyrocatechol against indomethacin-induced gastric ulceration in mice. Dig. Dis. Sci. 200S; 53(11): 2S6S—77.
11. Ljubicic N., Kujundzic M., Roic G., Banic M., Cupic H., Doko M., Zovak M. Benign epithelial gastric polyps frequency, location, and age and sex distribution. Coll. Antropol. 2002; 26(1): 55—60.
12. Massodi I., Thomas E., Raucher D. Application of thermally responsive elastin-like polypeptide fused to a lactoferrin-derived peptide for treatment of pancreatic cancer. Molecules. 2009; 14(б): 1999—2015.
13. Fontana A., Galli L., Fioravanti A., Orlandi P., Galli C., Landi L. et al. et al. Clinical and pharmacodynamic evaluation of metronomic cyclophosphamide, celecoxib, and dexamethasone in advanced hormone-refractory prostate cancer. Clin. Cancer Res. 2009; ...: 489—96.
14. Liu X.H., Xia H., Zhou X.T., Luo W., Zhou J.G., Dong L. Effects of aloe gel on doxorubicin-induced extravasation injury in rats. Ai Zheng. 2009; 28(4): 356—60.
15. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Амстердам, 1993.
16. Nishikawa K., Amagase K., Takeuchi K. Effect of dopamine on the healing of acetic acid-induced gastric ulcers in rats. Inflammopharmacology. 2007; 15(5): 209—13.
17. Yagi Y., Fushida S., Fujita H., Kinami S., Ninomiya I., Fujimura T. et al. Anti-VEGF therapy for peritoneal dissemination model of gastric cancer considering of pharmacokinetics. Gan To Kagaku Ryoho. 2008; 35(12): 2005—8.
18. Isbil-Buyukcoskun N., Cam-Etoz B., Gulec G., Ozluk K. Effect of peripherally-injected glucagon-like peptide-1 on gastric mucosal blood flow. Regul. Pept. 2009; 157(1—3): 72—5.
19. Gentilella R., Bianchi C., Rossi A., Rotella C.M. Exenatide: a review from pharmacology to clinical practice. Diabet. Obes. Metab. 2009; 11(6): 544—56.
20. Monostory K., Pascussi J.M., Kóbori L., Dvorak Z. Hormonal regulation of CYP1A expression. Drug Metab. Rev. 2009; 41(4): 547—72.
21. Schubert M.L. Gastric secretion. Curr. Opin. Gastroenterol. 2008; 24(6): 659—64.
22. Wideman R.D., Kieffer T.J. Mining incretin hormone pathways for novel therapies. Trends Endocrinol. Metab. 2009; 20(6): 280—6.
23. Leiszter K., Sipos F., Galamb O., Krenács T., Veres G., Wichmann B. et al. Promoter hypermethylation-related reduced somatostatin production promotes uncontrolled cell proliferation in colorectal cancer. Published online 2015 Feb 27. doi: 10.1371/journal. pone.0118332.
24. Seretis E.C., Agnantis N.J., Golematis V.C., Voloudakis-Balatzis I.E. Electron immunocytochemical demonstration of serotonin, vasoactive intestinal polypeptide, bombesin, somatostatin and glucagon in mirror biopsies from primary colorectal adenocarcinoma. J. Exp. Clin. Cancer Res. 2004; 23(3): 477—84.
25. Umeda T., Kanatani A., Iwaasa H. Cloning and characterization of rabbit neuropeptide Y receptor subtypes. Peptides. 2009; 30(8): 1441—7.
26. Mcintosh C.H., Widenmaier S., Kim S.J. Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (Gastric Inhibitory Polypeptide; GIP). Vitam. Horm. 2009; 80: 409-71.
27. Chaudhri O.B., Field B.C., Bloom S.R. Gastrointestinal satiety signals. Int. J. Obes. (Lond.). 2008; 32 (Suppl. 7): S28—S31.
28. Chen H.N., Wang Z., Li X., Zhou Z.G. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Cancer. 2015 Jan 22. [Epub ahead of print].
29. Sentani K., Oue N., Noguchi T., Sakamoto N., Matsusaki K., Yasui W. Immunostaining of gastric cancer with neuroendocrine differentiation: Reg IV-positive neuroendocrine cells are associated with gastrin, serotonin, pancreatic polypeptide and somatostatin. Pathol. Int. 2010; 60(4): 291—7.
REFERENCES
1. Maev I.V., Zayrat'yants O.V., Kucheryavy Y.A. Intestinal metaplasia ofthe gastric mucosa in the practice ofthe gastroenterologist: a modern approach to the problem. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2006; 4: 38—47. (in Russian)
2. Correa M., Piazuelo B. The gastric precancerous cascade. J. Dig. Dis. 2012; 13(1): 2—9.
3. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA. Cancer J. Clin. 2014; 64(1): 9—29.
4. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. Cancer Res. 1992; 52: 6735—40.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012; 61: 646—64.
6. Piazuelo M.B., Correa P. Gastric cáncer: Overview. Colomb. Med. (Cali). 2013; 44(3): 192—201.
7. Yang D.X., Han Y.C., Liu L.Y., Yu N., Wang X., Shi Y. Expression and significance of Elf-1 and vascular endothelial growth factor in non-small cell lung cancer. Ai Zheng. 2009; 28(7): 762—7.
8. Osadchuk M.A., Balashov D.V., Osadchuk A.M., Kvetnoy I.M. The Role of epithelial cells secreting vascular endothelial growth factor, pancreatic polypeptide and glucagon, in the occurrence of neoplastic diseases of the stomach. Clinical. medicine. 2012; 2: 44—9. (in Russian)
9. Abdel-Latif M.M., Windle H.J., Davies A., Volkov Y., Kelleher D. A new mechanism of gastric epithelial injury induced by acid exposure: The role of Egr-1 and ERK signaling pathways. J. Cell Biochem. 2009; 108(1): 249—60. doi: 10.1002/jcb.22247
10. Banerjee D., Bhattacharya S., Bandyopadhyay S.K., Chattopadhyay S. Biochemical mechanism of healing activity of the natural phenolic, allylpyrocatechol against indomethacin-induced gastric ulceration in mice. Dig. Dis. Sci. 2008; 53(11): 2868—77.
11. Ljubicic N., Kujundzic M., Roic G., Banic M., Cupic H., Doko M., Zovak M. Benign epithelial gastric polyps frequency, location, and age and sex distribution. Coll. Antropol. 2002; 26(1): 55—60.
12. Massodi I., Thomas E., Raucher D. Application of thermally responsive elastin-like polypeptide fused to a lactoferrin-derived peptide for treatment of pancreatic cancer. Molecules. 2009; 14(6): 1999—2015.
13. Fontana A., Galli L., Fioravanti A., Orlandi P., Galli C., Landi L. et al. et al. Clinical and pharmacodynamic evaluation of metronomic cyclophosphamide, celecoxib, and dexamethasone in advanced hormone-refractory prostate cancer. Clin. Cancer Res. 2009; ...: 489—96.
14. Liu X.H., Xia H., Zhou X.T., Luo W., Zhou J.G., Dong L. Effects of aloe gel on doxorubicin-induced extravasation injury in rats. Ai Zheng. 2009; 28(4): 356—60.
15. Aruin L.I., Grigor'ev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Chronic Gastritis. Morphological Diagnosis of Diseases of the Stomach and Intestines. Amsterdam; 1993. (in Russian)
16. Nishikawa K., Amagase K., Takeuchi K. Effect of dopamine on the healing of acetic acid-induced gastric ulcers in rats. Inflammopharmacology. 2007; 15(5): 209—13.
17. Yagi Y., Fushida S., Fujita H., Kinami S., Ninomiya I., Fujimura T. et al. Anti-VEGF therapy for peritoneal dissemination model of gastric cancer considering of pharmacokinetics. Gan To Kagaku Ryoho. 2008; 35(12): 2005—8.
18. Isbil-Buyukcoskun N., Cam-Etoz B., Gulec G., Ozluk K. Effect of peripherally-injected glucagon-like peptide-1 on gastric mucosal blood flow. Regul. Pept. 2009; 157(1—3): 72—5.
19. Gentilella R., Bianchi C., Rossi A., Rotella C.M. Exenatide: a review from pharmacology to clinical practice. Diabet. Obes. Metab. 2009; 11(6): 544—56.
20. Monostory K., Pascussi J.M., Kobori L., Dvorak Z. Hormonal regulation of CYP1A expression. Drug Metab. Rev. 2009; 41(4): 547—72.
21. Schubert M.L. Gastric secretion. Curr. Opin. Gastroenterol. 2008; 24(6): 659—64.
22. Wideman R.D., Kieffer T.J. Mining incretin hormone pathways for novel therapies. Trends Endocrinol. Metab. 2009; 20(6): 280—6.
23. Leiszter K., Sipos F., Galamb O., Krenacs T., Veres G., Wichmann B. et al. Promoter hypermethylation-related reduced somatostatin production promotes uncontrolled cell proliferation in colorectal cancer. Published online 2015 Feb 27. doi: 10.1371/journal. pone.0118332.
24. Seretis E.C., Agnantis N.J., Golematis V.C., Voloudakis-Balatzis I.E. Electron immunocytochemical demonstration of serotonin, vasoactive intestinal polypeptide, bombesin, somatostatin and glucagon in mirror biopsies from primary colorectal adenocarcinoma. J. Exp. Clin. Cancer Res. 2004; 23(3): 477—84.
25. Umeda T., Kanatani A., Iwaasa H. Cloning and characterization of rabbit neuropeptide Y receptor subtypes. Peptides. 2009; 30(8): 1441—7.
26. McIntosh C.H., Widenmaier S., Kim S.J. Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (Gastric Inhibitory Polypeptide; GIP). Vitam. Horm. 2009; 80: 409—71.
27. Chaudhri O.B., Field B.C., Bloom S.R. Gastrointestinal satiety signals. Int. J. Obes. (Lond.). 2008; 32 (Suppl. 7): S28—S31.
28. Chen H.N., Wang Z., Li X., Zhou Z.G. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Cancer. 2015 Jan 22. [Epub ahead of print].
29. Sentani K., Oue N., Noguchi T., Sakamoto N., Matsusaki K., Yasui W. Immunostaining of gastric cancer with neuroendocrine differentiation: Reg IV-positive neuroendocrine cells are associated with gastrin, serotonin, pancreatic polypeptide and somatostatin. Pathol. Int. 2010; 60(4): 291—7.
Поступила (received) 15.04.15
