CC BY
142
частью мультимодального подхода в терапии. В связи с развитием лекарственного лечения ушли в прошлое крупные поля сложной конфигурации и профилактическое облучение при лучевой терапии. Облучение только пораженных зон (IFRT) стало стандартом. В Европе активно продвигается концепция конформной лучевой терапии только на пораженные лимфатические узлы (INRT). В США внедряется облучение пораженного места (ISRT), которое по объему занимает промежуточное положение между IFRT и INRT. В последнее время такой подход применяется и в нашем Центре. Наиболее приняты в большинстве центров суммарные очаговые дозы 30—36 Гр.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
О.П. Трофимова, д-р мед. наук
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохи-на» Минздрава России, Каширское ш., д. 24, Москва, Российская Федерация, 115478
Получено: 3 ноября 2015 г. Принято в печать: 22 декабря 2015 г.
Исследования зарубежных и отечественных авторов показали большое значение лучевого лечения в достижении полных ремиссий после лекарственного этапа у пациентов с диффузной В-крупноклеточной, первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной, фолликулярной лимфомами, а также при лимфомах желудка, органа зрения. Продемонстрирована важная роль позитронно-эмиссионной томографии с '^-фтор-дезоксиглюкозой в оценке результатов терапии. Получены обнадеживающие результаты лучевой терапии электронами у пациентов с лимфомой кожи. Разработаны показания к проведению лучевой терапии у больных множественной миеломой и плазмоцитомами.
RADIATION THERAPY AS INDEPENDENT TREATMENT OPTION IN ONCOHEMATOLOGY
O.P. Trnfimova, DSci
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 24 Kashirskoye sh., Moscow, Russian Federation, 115478
Received: November 3, 2015 Accepted: December 22, 2015
В настоящее время лечение пациентов с онкогематоло-гическими заболеваниями является мультимодальным. За последние десятилетия соотношение вкладов лучевой и лекарственной терапии изменилось в пользу последней, но и сегодня лучевая терапия — это важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. В лечении некоторых онкогемато-логических заболеваний лучевая терапия является самостоятельным методом противоопухолевого воздействия.
Нодулярная лимфома Ходжкина (ЛХ) с лимфоидным преобладанием — редкий подтип ЛХ (составляет 3-8 %). Отличается от классической ЛХ морфологическими, им-мунофенотипическими и клиническими характеристиками. Большинство больных имеют ранние стадии заболевания. В 1944 г. H. Jackson и F. Parker по морфологическим критериям выделили один из подтипов ЛХ, который отличался индолентным течением и был назван ими «параграну-лемой». Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием имеет отличную от классической ЛХ морфологическую картину. Основными отличительными признаками являются наличие «попкорн»-клеток, экспрессия CD20, CD45 и CD79a и отсутствие экспрессии CD 15 и CD30. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются возраст больных старше 45 лет, наличие B-симптомов, распространенные стадии, уровень гемоглобина менее 105 г/л, лимфопения, низкий уровень альбумина.
Согласно международным рекомендациям (NCCN, ILROG, EORTC, ESMO) и Всероссийским клиническим рекомендациям для лечения больных ЛХ IA-IIA стадии с лимфоидным преобладанием без факторов риска, первым методом лечения служит лучевая терапия в дозе 30-36 Гр, а при Ш—ПВ стадии — комбинированная хи-миолучевая терапия. Необходимо обеспечивать активное наблюдение, поскольку даже у больных с радикально удаленными лимфатическими узлами частота рецидивов
составляет более 30 %. Иммунотерапия (анти-CD20) является эффективным методом, однако моноклональные антитела в монорежиме не рекомендуются в качестве первой линии терапии.
Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, связанные со слизистой оболочкой (MALT-лимфомы), — это опухоли с уникальными клинико-патологическими особенностями. Локализованные I и II стадии встречаются у 70—90 % пациентов. Экстранодальные поражения чаще всего возникают в желудке (около 32 %), орбите (около 14 %), слюнных железах (около 9 %), щитовидной железе и др. Этот подтип лимфом высокочувствителен к лучевой терапии в суммарной очаговой дозе (СОД) около 30 Гр на зоны поражения. Локальный контроль обеспечивается практически у 100 % больных. У 75—80 % пациентов достигаются высокие показатели общей выживаемости. Рецидивы, как правило, диагностируются в необлученных парных органах.
При MALT-лимфоме желудка инфицирование Helicobacter pylori встречается у 75 % больных. Антихе-ликобактерная терапия ранитидином, кларитромицином, амоксициллином в настоящее время является первой линией лечения больных MALT-лимфомой желудка. В результате антихеликобактерной терапии эрадикация H. pylori достигается у 90 % больных. Следует отметить, что при обнаружении t(11;18) может наблюдаться резистентность к антибактериальной терапии. Лучевая терапия в СОД 30—36 Гр на желудок и перигастральные лимфатические узлы применяется при всех стадиях, за исключением пациентов с полной морфологически доказанной эрадикацией Н. pylori после первой линии лекарственного (антибактериального) лечения.
Чувствительность современных методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) повышает точность определения зоны облучения при объемном планировании. Использование
www.medprint.ru
99
передовых технологий, например, SD-конформной лучевой терапии и ее вариантов (IMRT, VMAT), позволяет подвести высокую дозу к органу-мишени и снизить ее на «органы риска» (левую почку, спинной мозг, поджелудочную железу).
MALT-лимфома с поражением орбиты и придаточного аппарата глаза чаще всего встречается у больных старше 65 лет. Билатеральное поражение наблюдается у 10—15 % пациентов. Традиционным методом лечения MALT-лимфом орбиты IE стадии считается локальная лучевая терапия с достаточно хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Рекомендуемые СОД лучевой терапии — 24 — 30 Гр. При значительном местном распространении обсуждается повышение СОД до 36 Гр. Локальный контроль и излечение при подведении указанных доз составляют 95—100 %. Объем лучевого воздействия включает всю орбиту. При частичном облучении орбиты у 33—40 % больных отмечаются рецидивы в других, необлученных ее отделах. При распространенных стадиях возможно применение лучевой терапии с иммунотерапией. Повышение СОД > 36 Гр не приводит к улучшению результатов лечения, но увеличивает частоту осложнений (кератит, катаракта, ретинопатия, ксерофтальмия).
В связи с увеличением количества работ о наличии MALT-лимфом орбит, ассоциированных с Chlamydophyla psittaci, обсуждается вопрос о целесообразности проведения 1—2 курсов лечения доксициклином или кларитроми-цином до начала традиционной противоопухолевой терапии.
Солитарная плазмоцитома — это локализованная плазмоклеточная злокачественная опухоль без других очагов поражения в костях и/или мягких тканях, ги-перкальциемии, почечной недостаточности или анемии, поражения костного мозга. Солитарная плазмоцитома чаще встречается у мужчин (70 %), медиана возраста — 55—60 лет. Солитарная плазмоцитома подразделяется на вариант с поражением костей (чаще всего — позвонков; 42—61 %) и экстраоссальную плазмоцитому с более частым поражением мягких тканей головы и шеи (85 %).
Форма заболевания с поражением костей встречается в 2—5 раз чаще, чем экстраоссальная плазмоцитома. Прогрессирование в множественную миелому происходит чаще у больных с костным поражением.
Для подтверждения диагноза проводится гистологическое исследование опухоли, КТ всех отделов скелета, МРТ, ПЭТ-КТ. Несомненно, ПЭТ-КТ имеет преимущества по
сравнению с другими методами диагностики из-за возможности одновременной оценки наличия или отсутствия как костных, так и мягкотканных очагов поражения.
Местное облучение является первой линией терапии больных с солитарной плазмоцитомой костей, обеспечивающей локальный контроль у 80 % пациентов. Суммарные дозы (СОД) лучевого воздействия обсуждаются в литературе и варьируют от 30 до 50 Гр (противоречивыми остаются мнения о связи СОД с размерами поражения). Объем лучевой терапии — это зона исходного поражения (по данным КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) с отступом не менее 2 см. При поражении позвонка необходим отступ не менее 1 позвонка.
В ряде случаев до начала лучевой терапии больным проводится хирургическое вмешательство, например, при наличии патологических переломов или при угрозе переломов (литический очаг более 2—3 см). При наличии очагов литической деструкции выполняется вертебропла-стика с целью укрепления позвонков. При компрессии спинного мозга мягкотканным компонентом выполняется ламинэктомия с его удалением и возможной транспедику-лярной фиксацией позвонков.
Экстраоссальные плазмоцитомы высокорадиочувствительны. Подведение СОД 35—45 Гр обеспечивает локальный контроль у 80 % пациентов. Риск местного рецидива в зоне облучения выше у больных с исходной опухолью более 4 см. В таких клинических ситуациях рекомендуется доза лучевого воздействия 45—50 Гр. Хирургическое удаление опухоли в области головы и шеи не улучшает результаты лечения в сравнении с одной лучевой терапией. Лучевое воздействие на лимфатические узлы шейно-надключичной зоны показано при их клиническом поражении или у больных с высоким риском рецидива — «bulky», поражение кольца Вальдейера. Стандартным объемом лучевой терапии является первичная опухоль с отступами 2 см. Хирургическое лечение оправдано при поражении ЖКТ. К настоящему времени при экстраос-сальной плазмоцитоме нет доказательств необходимости проводить адъювантную химиотерапию или назначать иммуномодулирующие препараты, ингибиторы протеасом.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может также выполняться у больных с фолликулярной лимфомой I стадии, грибовидным микозом IIB стадии, экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой назального типа I стадии.
100
Клиническая онкогематология
