CC BY
65
терапии (перспективной является оценка роли минимальной остаточной болезни (МОБ) и данных ПЭТ для определения показаний к ТГСК). АутоТГСК при Т-ЛБЛ демонстрирует аналогичные результаты в сравнении со стандартной химиотерапией в рамках современных протоколов лечения ОЛЛ. АллоТГСК представляется более подходящей опцией для лечения рецидивов (ПР > 1) либо при поражении костного мозга.
В отделении гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина» Минздрава России лечение больных с РИ-негативными ОЛЛ и Т-ЛБЛ проводится по протоколу «ОЛЛ-2009», разработанному в ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (QinicalTrials.gov, № ЫСТ01193933). Основными принципами протокола являются его многоком-понентность с использованием 8 цитостатических агентов, непрерывность и длительность с обязательным этапом поддерживающей терапии на протяжении 2 лет.
Согласно дизайну, облучение средостения в суммарной очаговой дозе 36 Гр рекомендовано пациентам с большой опухолевой массой в переднем средостении в дебюте при наличии остаточной опухолевой массы перед этапом поддерживающей терапии. Профилактика нейролейкоза предусматривает проведение только люмбальных пункций. Краниальное облучение в дозе 24 Гр используется в качестве лечебной опции при нейролейкозе.
Исследование в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России было инициировано в 2009 г. За это время лечение по протоколу получило 28 первичных больных ОЛЛ и 10 пациентов с Т-ЛБЛ. Среди больных Т-ЛБЛ преобладали мужчины молодого возраста (медиана 30 лет). Поражение костного мозга было диагностировано у 10 % больных (при этом число бластных клеток не превышало 22 %). У всех пациентов выявлено массивное поражение средостения. Нейролейкоз и спленомегалия были редкими (< 3 %). У большинства больных Т-ЛБЛ (90 %) был диагностирован иммунопод-вариант тимического этапа дифференцировки Т-клеток.
Непосредственные результаты терапии Т-ЛБЛ оказались высокими и практически не отличались от таковых при В-ОЛЛ и Т-ОЛЛ. ПР были достигнуты у 9 (90 %)
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ
Ю.Н. Виноградова, д-р мед. наук
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России, Ленинградская ул., д. 70, пос. Песочный, Ленинградская область, Российская Федерация, 197758
Получено: 2 ноября 2015 г. Принято в печать: 22 декабря 2015 г.
больных, резистентное течение наблюдалось у 1 (10 %) пациента. Летальных исходов в период индукции не отмечалось.
Массивное опухолевое поражение средостения в дебюте заболевания диагностировано у 15 из 38 больных: 5 (56 %) — Т-ОЛЛ, 10 (100 %) — Т-ЛБЛ. Полная редукция опухоли после проведения как минимум двух фаз индукции (поздний ответ) отмечалась у 5 (36 %) пациентов. У 9 (64 %) больных перед этапом поддерживающей терапии по данным КТ продолжала определяться остаточная опухоль в средостении. На постконсолидационном этапе 2 из этих 9 пациентов выполнена родственная аллоТГСК (поводом для ее проведения помимо наличия остаточной опухоли средостения также послужили поражение костного мозга в дебюте и сохраняющийся МОБ-положительный статус клеток костного мозга перед этапом поддерживающей терапии). Лучевая терапия в дозе 30—36 Гр проведена 5 больным.
Медиана наблюдения за 38 больными, получившими лечение по протоколу «0ЛЛ-2009», составила 2,5 года. Завершили программу 18 больных, в т. ч. 4 пациентам проведена родственная аллоТГСК. Долгосрочные результаты терапии оказались удовлетворительными и значимо не различались при Т-ЛБЛ, Т-ОЛЛ и В-ОЛЛ. Показатель 5-летней ОВ при Т-ЛБЛ составил 70 %, а 5-летней БРВ — 87 %. Отмечался лишь один ранний рецидив у больного Т-ЛБЛ.
Таким образом, лечение больных Т-ЛБЛ по протоколу «ОЛЛ-2009» демонстрирует высокую непосредственную эффективность, долгосрочную выживаемость даже при малом числе ТГСК. Профилактика нейролей-коза с помощью люмбальных пункций с интратекальным введением цитостатических препаратов без краниального облучения в рамках интенсивного протокола (с включением двух курсов интенсифицированной консолидации цитарабином и метотрексатом) представляется оправданной. Рецидив в виде нейролейкоза диагностирован только у 1 больного. Кроме того, при проведении лучевой терапии в дозе 36 Гр на остаточную опухоль средостения при Т-ОЛЛ и Т-ЛБЛ локальных рецидивов в зоне облучения не зарегистрировано.
RADIATION THERAPY IN COMBINED TREATMENT OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMAS
Yu.N. Vinogradova, DSci
Russian Scientific Center of Radiology and Surgical Technologies under the Ministry of Health of Russia, 70 Leningradskaya str., Pesochyi, Leningrad Oblast, Russian Federation, 197758
Received: November 2, 2015 Accepted: December 22, 2015
История развития методов облучения больных с лимфо-мами насчитывает более века. В настоящее время в связи с бурным технологическим прорывом в лучевой терапии и накоплением радиобиологических знаний появилась настоятельная необходимость их использования при облучении пациентов с лимфомами на фоне современной химиотерапии и таргетного лечения. Очевидно, что расши-
рение возможностей и практического применения лучевой терапии при лимфомах может повысить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Этому же будут способствовать и дальнейшие разработки в данном направлении, которые уже ведутся в России, Европе и США.
В настоящее время по сравнению с прошлым веком роль лучевой терапии значительно изменилась. Она стала
98
Клиническая онкогематология
частью мультимодального подхода в терапии. В связи с развитием лекарственного лечения ушли в прошлое крупные поля сложной конфигурации и профилактическое облучение при лучевой терапии. Облучение только пораженных зон (IFRT) стало стандартом. В Европе активно продвигается концепция конформной лучевой терапии только на пораженные лимфатические узлы (INRT). В США внедряется облучение пораженного места (ISRT), которое по объему занимает промежуточное положение между IFRT и INRT. В последнее время такой подход применяется и в нашем Центре. Наиболее приняты в большинстве центров суммарные очаговые дозы 30—36 Гр.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
О.П. Трофимова, д-р мед. наук
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохи-на» Минздрава России, Каширское ш., д. 24, Москва, Российская Федерация, 115478
Получено: 3 ноября 2015 г. Принято в печать: 22 декабря 2015 г.
Исследования зарубежных и отечественных авторов показали большое значение лучевого лечения в достижении полных ремиссий после лекарственного этапа у пациентов с диффузной В-крупноклеточной, первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной, фолликулярной лимфомами, а также при лимфомах желудка, органа зрения. Продемонстрирована важная роль позитронно-эмиссионной томографии с '^-фтор-дезоксиглюкозой в оценке результатов терапии. Получены обнадеживающие результаты лучевой терапии электронами у пациентов с лимфомой кожи. Разработаны показания к проведению лучевой терапии у больных множественной миеломой и плазмоцитомами.
RADIATION THERAPY AS INDEPENDENT TREATMENT OPTION IN ONCOHEMATOLOGY
O.P. Trnfimova, DSci
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 24 Kashirskoye sh., Moscow, Russian Federation, 115478
Received: November 3, 2015 Accepted: December 22, 2015
В настоящее время лечение пациентов с онкогематоло-гическими заболеваниями является мультимодальным. За последние десятилетия соотношение вкладов лучевой и лекарственной терапии изменилось в пользу последней, но и сегодня лучевая терапия — это важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. В лечении некоторых онкогемато-логических заболеваний лучевая терапия является самостоятельным методом противоопухолевого воздействия.
Нодулярная лимфома Ходжкина (ЛХ) с лимфоидным преобладанием — редкий подтип ЛХ (составляет 3-8 %). Отличается от классической ЛХ морфологическими, им-мунофенотипическими и клиническими характеристиками. Большинство больных имеют ранние стадии заболевания. В 1944 г. H. Jackson и F. Parker по морфологическим критериям выделили один из подтипов ЛХ, который отличался индолентным течением и был назван ими «параграну-лемой». Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием имеет отличную от классической ЛХ морфологическую картину. Основными отличительными признаками являются наличие «попкорн»-клеток, экспрессия CD20, CD45 и CD79a и отсутствие экспрессии CD 15 и CD30. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются возраст больных старше 45 лет, наличие B-симптомов, распространенные стадии, уровень гемоглобина менее 105 г/л, лимфопения, низкий уровень альбумина.
Согласно международным рекомендациям (NCCN, ILROG, EORTC, ESMO) и Всероссийским клиническим рекомендациям для лечения больных ЛХ IA-IIA стадии с лимфоидным преобладанием без факторов риска, первым методом лечения служит лучевая терапия в дозе 30-36 Гр, а при Ш—ПВ стадии — комбинированная хи-миолучевая терапия. Необходимо обеспечивать активное наблюдение, поскольку даже у больных с радикально удаленными лимфатическими узлами частота рецидивов
составляет более 30 %. Иммунотерапия (анти-CD20) является эффективным методом, однако моноклональные антитела в монорежиме не рекомендуются в качестве первой линии терапии.
Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, связанные со слизистой оболочкой (MALT-лимфомы), — это опухоли с уникальными клинико-патологическими особенностями. Локализованные I и II стадии встречаются у 70—90 % пациентов. Экстранодальные поражения чаще всего возникают в желудке (около 32 %), орбите (около 14 %), слюнных железах (около 9 %), щитовидной железе и др. Этот подтип лимфом высокочувствителен к лучевой терапии в суммарной очаговой дозе (СОД) около 30 Гр на зоны поражения. Локальный контроль обеспечивается практически у 100 % больных. У 75—80 % пациентов достигаются высокие показатели общей выживаемости. Рецидивы, как правило, диагностируются в необлученных парных органах.
При MALT-лимфоме желудка инфицирование Helicobacter pylori встречается у 75 % больных. Антихе-ликобактерная терапия ранитидином, кларитромицином, амоксициллином в настоящее время является первой линией лечения больных MALT-лимфомой желудка. В результате антихеликобактерной терапии эрадикация H. pylori достигается у 90 % больных. Следует отметить, что при обнаружении t(11;18) может наблюдаться резистентность к антибактериальной терапии. Лучевая терапия в СОД 30—36 Гр на желудок и перигастральные лимфатические узлы применяется при всех стадиях, за исключением пациентов с полной морфологически доказанной эрадикацией Н. pylori после первой линии лекарственного (антибактериального) лечения.
Чувствительность современных методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) повышает точность определения зоны облучения при объемном планировании. Использование
www.medprint.ru
99
