CC BY
98
Клин. онкогематол. 2016; 9(1): 90-100 Klin. Onkogematol. 2016; 9(1): 90-100
^^^^^ i клиническая ^^^^^ i n i с a I
ГЕМАТОЛОГИЯ HEMATOLOGY
СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ, CONGRESSES, CONFERENCES,
СИМПОЗИУМЫ SYMPOSIA
Материалы 19-го Российского онкологического конгресса. Гематологическая секция «Лучевая терапия в онкогематологии» (ноябрь 2015 г., Москва)
Materials of the 19th Russian Oncological Convention. Hematological Breakup Group "Radiation Therapy in Oncohematology" (November, 2015; Moscow)
ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
С.И. Ткачев, д-р мед. наук
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохи-на» Минздрава России, Каширское ш., д. 24, Москва, Российская Федерация, 115478
Получено: 12 октября 2015 г. Принято в печать: 23 декабря 2015 г.
PAST AND FUTURE OF RADIATION THERAPY IN ONCOHEMATOLOGY
S.I. Tkachev, DSci
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 24 Kashirskoye sh., Moscow, Russian Federation, 115478
Received: October 12, 2015 Accepted: December 23, 2015
Использование лучевой терапии в онкогематологии берет свое начало с 1902 г., когда после неудачной попытки удаления большой опухоли в левой подчелюстной области у мальчика с лимфомой Ходжкина его направили к профессору W.A. Pusey, который провел пациенту рентгенотерапию (21 экспозиция по 10—15 мин) на зону быстро растущей плотной неподвижной опухоли. Через 2 нед. опухоль значительно уменьшилась в размере, а еще через 2 нед. перестала определяться вовсе. В 1902 г. W.A. Pusey описал это наблюдение в журнале медицинской ассоциации США в статье под названием «Случай саркомы и болезни Ходжкина, леченных с помощью X-лучей: предварительный отчет», что также стало первой публикацией об использовании лучевого воздействия в онкогематологии.
С этого времени на протяжении многих десятилетий лучевая терапия стала основным и единственным методом лечения лимфом. Лимфома Ходжкина, как отметил Henry Kaplan в 1980 г., заняла особое место в истории понимания онкологических заболеваний, т. к. многие принципы, важные для современной диагностики, стади-рования и лечения, впервые были использованы при этой
болезни. Особо следует отметить, что почти все принципы лучевой терапии были разработаны на модели лимфомы Ходжкина и интерполированы на другие злокачественные опухоли, включая и другие лимфомы, отличающиеся значительным разнообразием.
Спустя почти четверть века Rene Gillbert предложил новую тактику лучевой терапии: лучевое воздействие в низких дозах не только на опухоль, но и на всю анатомическую зону, включающую пораженные лимфатические узлы.
Еще через 25 лет, в 1950 г., Vera Peters подошла почти вплотную к созданию радикальной программы лучевого лечения лимфомы Ходжкина в современном ее понимании. Она предложила осуществлять интенсивное лучевое воздействие на область вовлеченных лимфатических узлов в сочетании с профилактическим облучением зон, прилегающих к пораженной области. Это привело к улучшению выживаемости больных с I стадией лимфомы Ходжкина. Однако наличие только низкоэнергетических киловольтных источников излучения, не позволяющих подводить требуемые дозы излучения, особенно к расположенным глубоко опухолям, стало тормозом к даль-
90
© 2016 практическая медицина
нейшему развитию лучевого метода лечения не только лимфомы Ходжкина или других онкогематологических заболеваний, но и всех злокачественных опухолей.
Программа радикальной лучевой терапии показала возможность излечения до 80 % больных с локализованной I —II стадией лимфомы Ходжкина. К этим достижениям привел как накопленный многолетний опыт лучевой терапии, так и революция в техническом ее оснащении. В 1950-х годах появились мегавольтные гамма-терапевтические аппараты с источником излучения Co60, а в 1960-е годы — линейные ускорители электронов, ставшие сегодня основным оборудованием для проведения дистанционной лучевой терапии. Стало возможным одновременно воздействовать на пораженные зоны и проводить профилактическое облучение областей, расположенных рядом. Объем лучевого воздействия от мантиевидного, включающего все лимфатические коллекторы выше диафрагмы, доводился до субтотального и даже тотального с включением паховых зон в высоких дозах ионизирующего излучения.
Радиобиологические и клинические исследования на большом материале, проведенные в 60—70-е годы прошлого века G.H. Fletcher, G. Kaplan, L.G. Shukovsky, H. Brincket, H. Loeffler с целью определить адекватную дозу лучевой терапии для больных лимфомой Ходжкина, подтвердили выводы о достижении максимального противоопухолевого эффекта в интервале 30—40 Гр. Показано, что после достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 36 Гр показатели полной регрессии опухоли не увеличиваются.
Большой вклад, изменивший стратегию лечения больных лимфомами от радикальной лучевой терапии до современной химиолучевой, внес известный радиолог Leonard Prosnitz в 1976 г. Он предложил использовать лучевое лечение после интенсивной химиотерапии при распространенных стадиях лимфомы Ходжкина для усиления противоопухолевого эффекта и уменьшения объема лучевого воздействия.
Эта стратегия остается до настоящего времени и совершенствуется благодаря многочисленным рандомизированным исследованиям, проводимым EORTC, ECOG и особенно германской группой GHSG под руководством профессора V. Diehl.
Современные рекомендации комбинированного хи-миолучевого лечения классической лимфомы Ходжкина базируются на:
• разделении больных на группы риска;
• соблюдении основной концепции что объем лечения должен соответствовать объему поражения;
• лучевая терапия выполняется после химиотерапии на исходно пораженные зоны/узлы или исходно массивную/остаточную опухоль.
Лимфома Ходжкина и сегодня остается оптимальной моделью для построения новых программ лечения и изучения эффективности различных вариантов противоопухолевой терапии. Кроме того, возможно исследование частоты и выраженности отрицательных эффектов различных лечебных средств в связи с высокими показателями продолжительности жизни (> 20—30 лет) у большинства пациентов молодого возраста. Только адекватная оценка 20—30-летних результатов позволит правильно построить будущие лечебные модели.
Многочисленные исследования длительного наблюдения за пациентами показывают, что в результате
использования значительных объемов лучевой терапии вплоть до субтотального и тотального, больших доз облучения (> 40—45 Гр), особенно в комбинации с химиотерапией, большинство пациентов в отдаленный срок умирают не от прогрессирования основного заболевания, а от вторых опухолей, кардиоваскулярных и пульмо-нальных осложнений. Например, риск наиболее часто встречающегося у женщин рака молочной железы возникает в среднем через 18,7 года при СОД на молочную железу 24 Гр и более. Кардиоваскулярные осложнения появляются при СОД на сердце более 15 Гр и особенно возрастают после СОД 35 Гр.
Цитостатические препараты могут привести к развитию лейкозов, доксорубицин обладает кардиотоксиче-ским свойством. Проявление токсичности блеомицина во время лечения достоверно уменьшает 5-летнюю общую выживаемость и в 6 раз увеличивает вероятность смерти от пульмонита, что, конечно же, необходимо учитывать при составлении новых программ комбинированного химиолучевого лечения.
Проведенные при лимфоме Ходжкина и неходжкин-ских лимфомах в 90-е годы прошлого века и начале XXI в. исследования показали, что ранее применяемые СОД для эрадикации опухоли, особенно в комбинации с химиотерапией, превышены, как и объем лучевого воздействия. Дозы и объем облучения можно минимизировать в зависимости от факторов риска без ущерба для противоопухолевой эффективности с целью уменьшить нежелательные явления лучевой терапии. В современном комбинированном лечении лимфом лучевая терапия является мощным консолидирующим методом.
За истекшие после создания радикальной программы лучевого лечения лимфомы Ходжкина 50 лет объем лучевого воздействия снизился от субтотального и тотального до зон вовлеченных полей и даже вовлеченных узлов, а дозы ионизирующего излучения уменьшились с 40—45 до 20-36 Гр.
Уменьшение объема лучевого воздействия значительно снижает лучевую нагрузку на окружающие опухоль нормальные ткани и, особенно, критические органы (сердце, легкие, спинной мозг, молочная железа и др.). Снижению до минимума вероятности лучевых повреждений и развитию вторичных опухолей способствовал прогресс в лучевой диагностике (внедрение КТ, МРТ, ПЭТ-КТ), разработке техники и новых технологий лучевой терапии. Все это позволяет выявлять очаги поражения даже небольшого размера на разных этапах лечебного процесса, четко определять их границы, создавать объемное представление о зоне расположения опухоли, проводить расчеты дозного распределения в объеме, определять точность и гомогенность подведения дозы к опухоли, контролировать и учитывать движение опухоли и органов, связанных с дыханием.
В настоящее время объем лучевого воздействия при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах в лечебной практике варьирует от наибольшего (вовлеченное поле [IFRT] и вовлеченное место [ISRT]) к наименьшему (вовлеченные лимфатические узлы [INRT]). Для адекватного 3D-планирования лучевой терапии необходимы данные МРТ или ПЭТ-КТ до и после проведения химиотерапии.
Сегодня как в российских рекомендациях по лучевому лечению лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом,
www.medprint.ru
91
Таблица 1. Программы комбинированной химиолучевой терапии при лимфоме Ходжкина
Статус опухоли Программа
Ранние стадии,благоприятный прогноз 2-4 цикла AVBD + IFRT(INRT) 30-36 Гр
Ранние стадии, неблагоприятный прогноз 4-6 циклов AVBD + IFRT(INRT) 30-36 Гр
Распространенные стадии 6-8 циклов BEACOPP + IFRT(INRT) 30-36 Гр
так и в NCCN (версия 2.2015) предлагается планировать лучевое воздействие с учетом результатов МРТ или ПЭТ-КТ в объеме ISRT. Используется методика конформного или интенсивно модулированного воздействия. СОД на опухоль составляет 30—36 Гр. Допускается превышать дозу консолидирующего лечения только при положительных значениях ПЭТ в зонах накопления радиофармпрепарата (3—4 балла по шкале Deauville).
Претерпели изменения как схемы химиотерапии, так и варианты комбинированного химиолучевого лечения в ведущих клиниках Европы (табл. 1).
Общая 5-летняя выживаемость вне зависимости от стадии достигает 90 %. Количество больных, получающих современное лучевое лечение как в РФ, так и других странах, увеличивается. Например, число больных с лимфомой Ходжкина, получающих лечение с использованием самых передовых технологий — протонной и IMRT, выросло, по данным национальной онкологической базы США, c 1998 по 2011 г. c 3,1 до 19,1 %, а их 5-летняя общая выживаемость увеличилась с 89,9 до 94,7 %. Число осложнений и вторичных опухолей при использовании современных технологий и объемов лучевого лечения сокращается. Изучение базы данных канцер-регистра University of British Columbia показало, что современные технологии и использование объема лучевой терапии от INRT до IFRT у женщин моложе 50 лет с лимфомой Ходжкина не увеличивают риск рака молочной железы в течение 30 лет. Сравнение дозиметрических параметров различных современных методик лучевой терапии (30 Гр, 15 фракций) ранних стадий лимфомы Ходжкина с поражением лимфатических узлов средостения (3D CRT, VIMAT, томотерапия) показало, что средние дозы на
легкое составили 6,6 Гр, на сердце — 5,1 Гр, на молочную железу — 1 Гр. Это позволяет полностью избежать лучевых повреждений нормальных тканей (C. Fianola et al., 2010).
Однако исследования, изучающие влияние современной лучевой терапии на эффективность комбинированного химиолучевого лечения в зависимости от объема облучения, величины дозы 20—30 Гр, а также оценка отрицательных ее последствий практически отсутствуют. С другой стороны, инициировано огромное число исследований, в которых ведется поиск пациентов, не нуждающихся в лучевой терапии. В них часто делаются поспешные выводы при непродолжительных сроках наблюдения.
Лучевая терапия — важный консолидирующий компонент программного комбинированного химиолучевого лечения у подавляющего числа больных лимфомой Ходжкина и значительного числа больных неходжкинскими лимфомами. При некоторых вариантах онкогематологи-ческих заболеваний лучевая терапия используется как самостоятельный метод лечения.
Радиолог-онколог должен получать все данные о пациенте до химиотерапии для правильного планирования лучевого лечения.
Необходимо строгое соблюдение последовательности, срока и объема выполнения лучевого воздействия согласно последним данным доказательной медицины.
Переход к высоким технологиям лучевой терапии увеличивает противоопухолевую эффективность и уменьшает вероятность появления ранних и поздних отрицательных последствий лечения.
Локализация опухоли в средостении или рядом с критическими органами требует использования передовых технологий лучевой терапии — 3D-планирования с включением ПЭТ-КТ и проведение 3D CRT или IMRT.
Необходимы сравнительные рандомизированные клинические исследования с целью изучить влияние различных современных технологий (3D CRT, IMRT, VIMAT), объемов (IFRT, ISRT, INRT) и СОД лучевой терапии на эффективность комплексного лечения, частоту и выраженность ранних и поздних нежелательных реакций при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОИ ТОМОГРАФИИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
О.В. Мухортова, д-р мед. наук, И.П. Асланиди, д-р мед. наук, Е.П. Деревянко, канд. хим. наук, И.В. Екаева, канд. хим. наук, Т.А. Катунина
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Ленинский пр-т, д. 8, Москва, Российская Федерация, 119049
Получено: 2 ноября 2015 г. Принято в печать: 24 декабря 2015 г.
USE OF POSITRON-EMISSION TOMOGRAPHY IN ONCOHEMATOLOGY
O.V. Mukhortova, DSci, I.P. Aslanidi, DSci, E.P. Derevyanko, PhD, I.V. Ekaeva, PhD, T.A. Katunina
A.N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 8 Leninskii pr-t, Moscow, Russian Federation, 119049
Received: November 2, 2015 Accepted: December 24, 2015
За последние годы позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), стала неотъемлемой частью диагностического алгоритма при онкогематологических заболеваниях. Наиболее ши-
рокое применение метод нашел у больных с лимфомами, активно накапливающими 'Т-фтордезоксиглюкозу ('Т-ФДГ) — основной препарат, используемый в клинической ПЭТ-диагностике. Большая интенсивность накопления
Клиническая онкогематология
