CC BY
12в сравнении с I степенью ЭИ (p<0,05), и в 5,2 и 6,3 раза соответственно в сравнении с группой контроля при p<0,05. Одновременно, значения ЛИИ и ЯИИ при III степени ЭИ были достоверно выше в 3,9 и 4,0 раза в сравнении с I степенью ЭИ, в 1,2 и 1,6 раза со II степенью ЭИ и в 6,4 и 10 раз с контролем соответственно, во всех случаях при p<0,05 и p<0,01.
Как видно из представленных данных, расчетные гематологические индексы эндогенной интоксикации -ЛИИ, ЯИИ, достоверно отражали тяжесть клинической картины заболевания. Полученные данные соответствуют известным в литературе сведениям о маркерах ЭИ при некоторых заболеваниях внутренних органов [2].
Вывод:
В качестве диагностических критериев для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации у больных с внебольничной пневмонией необходимо использовать величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и ядерного индекса интоксикации (ЯИИ). Данные показатели достоверно отражают тяжесть клинической картины заболевания.
Список литературы
1. Дмитренко М.М. Роль соотношения форменных элементов крови при синдроме эндогенной интоксикации / М.М. Дмитренко, Я.А. Осыко, А.В. Кули-гин // Вестник современной клинической медицины. - №5 - С.145-149.
2. Ким А.П. Эндогенная интоксикация при внебольничной пневмонии / А.П. Ким, А.Б. Макаров, В.Н. Котельников // Наука и образование в жизни современного общества. - №1 - С.101-102.
3. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология / Е.А. Лужникова. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. - 928 с.
4. Писарев В.В. Гематологические показатели интоксикации приоценки тяжести течения и ранней диагностике воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей / В.В.Писарев, С.Е. Львов // Травматология и ортопедия России. - №2 - С.42-52.
5. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А.Г.Чучалин, А.И. Синоп-альников, Р.С. Козлов и др. - М.: Атмосфера, 2005, 106 с.
ЛИЦОМ К ЛИЦУ С ОНКОЛОГИЕЙ
Никулина Ляйсан Росиловна
Врач - акушер гинеколог, Бюджетное учреждение ХМАО-Югры, «Мегионская городская больница № 1», г.
Мегион, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Кузьмичев Денис Евгеньевич
Заведующий филиалом, врач - судебно-медицинский эксперт, Казенное учреждение ХМАО-Югры, «Бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Мегион, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Раннев Алексей Юрьевич
Заведующий патологоанатомическим отделением, врач - патологоанатом, Бюджетное учреждение ХМАО-Югры, «Мегионская городская больница № 1», г. Мегион, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
FACE TO FACE WITH CANCER АННОТАЦИЯ
В статье описана актуальность проблемы онкологических заболеваний рака шейки матки при беременности, проведен пример из практической деятельности, озвучены профилактические мероприятия. Ключевые слова: рак шейки матки, беременность. ABSTRACT
This article describes the relevance of the problem of cancer cancer of the cervix during pregnancy, spent an example of a practical activity voiced preventive measures. Key words: cervical cancer, pregnancy.
«... Наша жизнь является результатом нашего выбора, выбора, который мы совершаем...»
Рак является второй причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста и в 0,02-0,1 % сочетается с беременностью. Наиболее часто встречаемыми опухолями в сочетании с беременностью являются рак шейки матки, рак молочной железы, лимфомы и меланомы.
Рак шейки матки (далее по тексту РШМ) занимает первое место среди опухолей, ассоциированных с беременностью, и выявляется, по данным различных авторов, от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовый период, и 1 на 1000-2 00 родов. Рак шейки,
обнаруженный в течение 6 месяцев после прерывания беременности и 12-18 месяцев после родов, может быть отнесен к опухолям, ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности. Среди больных раком шейки матки частота сочетания с беременностью составляет 1-3 %, т.е. каждый 50-ый случай. Средний возраст больных раком шейки - 50 лет, отмечается два пика: в возрастной группе 35-39 лет и 6064 года. Поэтому среди пациенток моложе 35 лет данное сочетание возможно в 30 % случаев, а до 45 лет - в 23 %. Средний возраст больных раком шейки матки в сочетании с беременностью - 30 лет. Эпидемиологические факторы риска развития РШМ во время беременности те же, что и
среди небеременных женщин. Наиболее значимым фактором является HPV-инфекция. Во время беременности активизируются процессы метаплазии цервикального эпителия, а, как известно, цервикальный эпителий наиболее чувствителен к HPV-инфекции в период метаплазии. Другим объяснением высокой частоты обнаружения HPV во время беременности могут быть гормональные изменения, которые играют роль в стимуляции репликации HPV и делают более доступным определение вируса во время беременности. В дополнении к HPV-инфекции, отсутствие регулярного цитологического скрининга является важным фактором в риске развития инвазивного РШМ. Женщины, как вне беременности, так и во время беременности, должны подвергаться рутинному цитологическому скринингу. По данным J.Lurain, D.Gallup, в среднем 1,3-2,2 % акушерских пациенток выявляется цитологическая атипия. Хотя при обследовании беременных, необходимо отметить, увеличивается число как ложнопо-ложительных, так ложноотрицательных цитологических результатов. Физиологические изменения шейки матки во время беременности, регрессирующие в течение 2-4 месяцев после родов, могут привести к заблуждениям в постановке диагноза при кольпоскопическом и цитологическом обследовании беременной. Помимо возможной гипердиагностики злокачественных процессов на шейке матки у беременной, не менее опасным может быть гипо-диагностика в связи со скептическим отношением клиницистов и морфологов к возможным малигнизированным внутриэпителиальным изменениям у беременных. Долгое время существовало мнение, что выявленный Ca in situ во время беременности не является истинным, так как часто регрессирует после родов и абортов, и, следовательно, пролиферативные изменения во время беременности симулируют малигнизированный процесс. С целью уточнения диагноза при подозрении опухолевого процесса во время проведения цитологического скрининга необходимо выполнение гистологического исследования на этапе углубленной диагностики. До настоящего времени дискутируется вопрос о методе получения материала для гистологического исследования во время беременности: прицельная биопсия под контролем кольпо-скопии, множественная квадратная биопсия или кониза-ция шейки матки. Дилемма, возникшая в ранней диагностике РШМ во время беременности (биопсия или кониза-ция?) Исследования последних лет показали, что прицельная биопсия под контролем кольпоскопии является адекватной процедурой для выявления РШМ у беременных.
Симптомы и клиническая картина РШМ при беременности не имеют существенных отличий от опухолей у небеременных женщин. Наиболее частым первым симптомом РШМ у беременных является влагалищное кровотечение. В большинстве случаев РШМ во время беременности выявляется случайно, несмотря на имеющиеся признаки заболевания, которые трактуются ошибочно из-за отсутствия онкологической настороженности среди акушеров-гинекологов. Гистологически злокачественные опухоли шейки матки у беременных представлены плоскоклеточным раком - 73 %, железистым раком - 4 %, и в 23 % - низкодифференцированные формы.
Подробно останавливаться на методах лечения РШМ во время беременности, в данной статье мы не бу-
дем, озвучим лишь основные принципы. С момента установления диагноза рака шейки матки выбор метода лечения определяется стадией заболевания, сроком беременности и решением матери в отношении пролонгирования беременности. Распространенность злокачественной опухоли является главным фактором, определяющим прогноз, интенсивность и, соответственно длительность лечения. Существует три основных метода лечения: хирургический, комбинированный и сочетанная лучевая терапия, причем лучевое воздействие является ведущим методом лечения РШМ при запущенных стадиях заболевания. До настоящего времени не существует единого мнения относительно лечения РШМ во время беременности. В лечении РШМ в сочетании с беременностью создается парадоксальная ситуация: в интересах матери диагностика и лечение рака шейки матки желательны на ранних сроках беременности; в интересах жизни плода - более позднее установление диагноза и лечения. Ни одна ситуация в практической медицине не является столь сложной и эмоциональной как выявление у беременной женщины злокачественной опухоли. Диагноз рака ставит перед трудным выбором женщину, ее семью и медицинский персонал. Пропасть между радостью новой жизни и ужасом диагноза злокачественной опухоли создает множество психологических и этических проблем.
Случай, который мы хотели бы привести в данной статье в качестве примера, как раз касается такого трудного выбора, который встал перед беременной женщиной. К счастью, женщина осталось жива, хотя и ценой долгожданной и планированной беременности, которую, к сожалению, для пациентки пришлось прервать на ранних сроках.
Пациентка Д., 39 лет, из города SOS. Из гинекологического и акушерского анамнеза: первая беременность 14 лет назад, закончилась срочными родами (течение беременности, родов и послеродового периода без особенностей), вторая беременность закончилась медицинским абортом спустя три года после родов. Данная беременность третья, планированная. Встала на учет в женскую консультацию в сроке 7 недель. По осмотру per speculum шейка матки без видимых изменений, взяты мазки из цервикального канала на степень чистоты (в пределах нормы) и онкоцитологию (цитограмма воспаления, признаки хламидийной инфекции, CIN II ст). Проведена коль-поскопия: шейка матки цилиндрическая, гипертрофирована, наружный зев щелевидный, выделения слизистые умеренные. Цвет синюшный, рубцовой деформации не выявлено. При обработке шейки матки 5% раствором уксусной кислоты - цвет бледно-розовый, поверхность шероховатая, определяется эктопия цилиндрического эпителия (ЦЭ), поверхность ЦЭ - четкая зернистая, размер эктопии 2 см. Определяется ацето-белый эпителий, плоский, границы четкие, проявляются быстро, сохраняется длительно, занимает всю поверхность экзоцервикса. Определяется грубая мозаика, проявляющаяся быстро, длительно сохраняющаяся. Визуализируется атипическая сосудистая сеть, окрашивающаяся неравномерно. Выявлен йод-негативный эпителий. Выявлены показанияк биопсии. Кольпоскопическое заключение: абнормальная коль-поскопическая картина (ацето-белый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативный эпителий, атипические сосуды), что характерно для CIN II-III. Выставлен предварительный диагноз CIN II-III? Выполнена биопсия шейки
матки. ПГЗ - плоскоклеточный рак, стадия инвазии. Направлена в онкодиспансер на консультацию онкогине-колога, пересмотр стеклопрепаратов и определения дальнейшей тактики ведения беременной. В ПАО стекло-препараты пересмотрены - плоскоклеточный неорогове-вающий рак шейки матки, Gr 2. На момент консилиума в онкодиспансере срок беременности составлял 11-12 недель. Решением врачебной комиссии принято: 1. прервать беременность по медицинским показаниям, произвести выскабливание цервикального канала; 2. дообследование по месту жительства; 3. Явка в онкодиспансер после прерывания беременности и дообследования для решения вопроса об оперативном лечении. Спустя полтора месяца после постановки на учет по беременности пациентке выполнено прерывание беременности по медицинским показаниям, проведено дообследование в объеме КТ ОМТ, ОБП и ЗП - выявлены КТ-признаки остеобласти-ческих очагов костей таза слева, лимфоаденопатия забрю-шинных лимфоузлов. Направлена вонкодиспансер, КТ-диски пересмотрены - забрюшинные лимфоузлы не увеличены, в костях дегенеративные изменения, лимфоузлы малого таза не увеличены. Спустя еще полтора месяца пациентка прооперирована, выполнена расширенная экстирпация матки с придатками. ПГЗ - плоскоклеточный рак шейки матки со слабой склонностью к ороговению, глубина инвазии 2,5 мм. Эндометрий - очаговая железисто-кистозная гиперплазия. Яичники, маточные трубы - без онкопатологии. Метастазов в лимфатические узлы и жировую ткань не обнаружено. Пациентка выписана из хирургического отделения онкодиспансера на 13-е сутки под наблюдение онкогинеколога по месту жительства. Учитывая результат ПГЗ специальное лечение, а именно лучевая и химиотерапия данной пациентке не показаны. На данный момент пациентка жива, с хорошим прогнозом находится на долечивании у онкогинеколога по месту жительства, послеоперационный период протекает без особенностей.
Выводы. Данный случай можно считать условно предотвратимым. Во-первых, учитывая наличие изменений на шейке матки, о которых пациентка знала, задолго до беременности и лечением которой она пренебрегла, не обращаясь за обследованием и лечением эктопии шейки матки. Следует отметить, что причины «небрежного» отношения женщины к своему здоровью, и была ли эта, в самом деле, небрежность, остались не выясненными. Врач, несмотря ни на что, должен в тесном контакте работать с пациентом. Во-вторых, «атипический» тип мазка, взятый по медицинской комиссии, по непонятной причине, остался без внимания медицинских работников, пациентка не приглашена на прием для уточнения диагноза и лечения при необходимости, а такая необходимость, по-видимому, учитывая этот клинический случай, «назрела» еще ранее. И вот он, все тот же «человеческий фактор». Что касаемо причины возникновения РШМ у данной пациентки, сложно сказать однозначно, какие факторы стали причиной развития заболевания, но выявленный вирус папилломы человека 16-го типа, который является высокоонкогенным, безусловно, мог стать причиной развития опухоли. В дополнении хроническая никотиновая интоксикация женщины, скорее всего, стала ко-канцерогеном в развитии патологии шейки матки. К сожалению, пациентка «явилась» на прием спустя год с фак-
том установленной, планированной и долгожданной беременности, которая для пациентки и ее семьи так и не закончилась рождением ребенка.
В нашей стране врачебная тактика при выявлении РШМ на ранних сроках беременности, как правило, заключается в первую очередь, в прерывании беременности по медицинским показаниям и лишь после в лечении опухоли у женщины. В странах же Европы и США, беременных женщин настраивают на вынашивание беременности. Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от РШМ, в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа случаев рака шейки матки у молодых, что может усугубляться сочетанием с беременностью. В практической медицине такого рода сочетания, к сожалению, нельзя еще полностью исключить, особенно учитывая тот факт, что современные женщины откладывают рождение детей на более поздний возраст, когда вероятность онкологического процесса выше. Предсказать биологическое поведение опухоли шейки матки во время беременности крайне трудно. Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и от решения самой больной в отношении беременности и метода лечения. Врач стоит перед сложной задачей, как в информировании пациентки о прогнозе заболевания и беременности, так и в непосредственном осуществлении лечения, беря на себя ответственность нередко за две жизни. В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения РФ регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин в возрасте с 18 лет с проведением цитологического исследования мазков с шейки матки и шеечного канала. Отсутствие программы скрининга, с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Решающим фактором эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. Повышение эффективности скрининга в противораковой борьбе может быть достигнуто не за счет увеличения ее частоты, а за счет активного привлечения женщин, не проходивших осмотр. С этой целью, как раз необходимо правильная организация и оказание медицинских консультаций. При анализе случаев инвазивного РШМ, выявленного у женщин в странах с организованным скринингом, было установлено, что в 70 % этих наблюдений рак возник у женщин, которые вообще не участвовали в скрининге или обследовались нерегулярно. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует организовывать скрининг женщин в возрасте 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах - каждые 3 года. Только четкая организация всех звеньев скрининга, адекватная диагностика, прослеживание и лечение выявленных больных в Финляндии при 5-летних интервалах между раундами скрининга женщин в возрасте 30-55 лет и 75% охвате этих контингентов добиться самых низких в Европе показателей частоты и смертности от РШМ. Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование и лечение выявленных больных. Первостепенное значение ранней диагностики и своевременное лечение больных с дисплазией и преинвазивным раком является реальным способом вторичной профилактики инвазивного РШМ.
Список литературы
1. Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки // Акуш. и гин. - 2001. - Т^Х. - Вып.1. - с. 80-86.
2. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практическая окология. -2002. - Т.3. №3. - с. 156-162.
3. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность// Практическая окология. - 2002. - Т.3. №3. -с. 183-191.
4. Новик В.И., Урманчеева А.Ф., Сафронникова Н.Р. Пути повышения эффективности цитологического скрининга рака шейки матки // Материалы Всероссийского симпозиума «Новые информационные технологии в онкологической статистике» Под ред. Мерабишвили В.М. - СПб, 2001. - с. 195-197.
5. Моисеенко В.М. Практическая онкология. - 2009. -Т.10. №4. - с. 177-178.
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОМИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ
Ли Сергей Станиславович
клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии, Алтайский государственный медицинский
университет, г. Барнаул
ASSESSMENT OF HEMOMICROCIRCULATORY DISORDERS OF ORAL TISSUES IN WOMAN WITH SURGICAL MENOPAUSE Li Sergey, medical resident of prosthetic dentistry department, Altai State Medical University, Barnaul
АННОТАЦИЯ
В статье изучено влияние резко выраженного дефицита эстрогенов у женщин, возникающего в результате хирургической менопаузы, на показатели микроциркуляции тканей полости рта до оперативного лечения и в течение первого года после него. Клинико-лабораторное исследование включало: оценку состояния микроциркулятор-ного русла слизистой полости рта методом лазерной допплеровской флоуметрии, определение уровня эстрогенов (E2) в плазме крови. Установлено что на фоне резкого дефицита уровня эстрогенов определяется прогрессирующее снижение гемодинамических параметров кровотока тканей полости рта.
ABSTRACT
The influence of pronounced estrogen deficiency resulting from surgical menopause on indices of oral tissues microcirculation in patients before surgery and during the first year after it were studied in this article. Clinical and laboratory study included: assessment of condition of oral mucosa microvasculature by lazer Doppler flowmetry, as well as identifying levels of estrogen (E2) in plasma. In the setting of acute estrogen deficit, the progressing deterioration of hemodynamic parameters of oral tissue bloodflow was registered.
Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия; эстрогены; хирургическая менопауза.
Key words: lazer Doppler flowmetry; estrogens; surgical menopause.
Актуальность. Как известно, соматическое здоровье женщины тесным образом зависит от состояния и особенностей обмена половых гормонов, что сказывается в том числе и на показателях микроциркуляции. Особое значение это имеет в периоды резкой и массированной гормональной перестройки женского организма — особенно после хирургической менопаузы [5, 7]. Для диагностики нарушений регионарного кровообращения, сопутствующим заболеваниям пародонта, в связи со сложностью их патогенеза применяются достаточно чувствительные методы. Объективная регистрация состояния кровотока возможна методом лазерной допплерографии (ЛДФ), широко используемой в различных областях медицины [4, 6] и в последнее время — в отечественной стоматологии [1, 2].
Цель исследования: изучить степень нарушений микроциркуляции тканей полости рта у женщин с хирургической менопаузой.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было исследовано состояние микроциркуляции тканей полости рта у 68 женщин. Группу наблюдения составили 34 женщины с хирургической менопаузой без заместительной гормональной терапии в возрасте 45-56 лет. В группу сравнения вошли 34 относительно здоровых
женщин, пременопаузального возраста (45-53 года). Наблюдение пациенток проводилось до оперативного лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после него.
Измерение объемной скорости кровотока и оценка состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта проводились с помощью аппарата ЛАКК-02 (Россия, «ЛАЗМА») методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Запись ЛДФ-граммы велась в программе LDF 2.2 (версия 2.2.509.511, НПП ЛАЗМА), при этом определяли: параметр микроциркуляции М, характеризующий уровень капиллярного кровотока; средне-квадратическое отклонение амплитуды колебаний от среднего значения параметра микроциркуляции о; коэффициент вариации М. Исследования проводили в пяти точках: область резцового сосочка, вершина альвеолярного бугра, середина слизистого бугорка в позадимоляр-ной области, межзубной сосочек между центральным и латеральным резцами и межзубной сосочек между первым и вторым премолярами.
Для определения в плазме крови эстрадиола использовался метод твердофазного фермент-связанного иммуно-сорбентного анализа (ИФА) с помощью верти-
