CC BY
97
Злокачественные новообразования шейки матки, ассоциированные с беременностью
Шириналиев Н.М., Андреева Н.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Shirinaliev N.M., Andreeva N.L.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Malignant neoplasms of the cervix associated with pregnancy
Резюме. Проведен обзор научных статей, касающихся диагностированного рака шейки матки у беременных, проанализированы основные положения ведения беременности при онкологической патологии шейки матки и существующих методов диагностики и родоразрешения беременных при раке шейки матки.
Ключевые слова: беременность, вирус папилломы человека, злокачественные заболевания шейки матки.
Медицинские новости. — 2016. — №12. — С. 16-22. Summary. The literature reviewof scientific articles concerning diagnosed with cervical cancerin pregnant women, analyzed the main provisions of the management of pregnant women with oncological pathology of the cervix, the existing methods of diagnosis and delivery of pregnant women with cervical cancer.
Keywords: pregnancy, human papilloma virus, malignant disease of the cervix. Meditsinskie novosti. - 2016. - N12. - P. 16-22.
В Беларуси смертность от злокачественных новообразований среди всех причин смерти занимает второе ранговое место, что негативно сказывается на средней продолжительности жизни в стране и размерах потерь среди населения, особенно в трудоспособном возрасте, а также наносит значительный экономический ущерб [1, 2].
В настоящее время рак шейки матки (РШМ) в большинстве стран мира продолжает оставаться наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью среди женского населения. Каждый год впервые выявляются более 400 тысяч больных женщин по всему миру, из которых чуть менее половины умирают в течение первого года после постановки диагноза из-за поздней диагностики, и высоким удельным весом (более 48%) больных с неблагоприятным прогнозом - II-IV стадии. РШМ в совокупности составляет 15,8% и занимает 2-е место среди всех злокачественных новообразований у женщин [4, 7]. Пятилетняя выживаемость при I стадии РШМ равна 88,8%, а при IV - только 7,8% [17].
Эпидемиологические данные об уровнях заболеваемости инвазивным РШМ показывают существенные различия по странам: от 4 на 100 000 в Швейцарии и до 21 на 100 000 в Литве. В Беларуси и странах СНГ уровни заболеваемости находятся в пределах 12-15 на 100 000 женского населения, приведенного по возрастной структуре к мировому стандарту - World [3]. Во многих европейских странах эти показатели в два раза ниже. В странах Северной Америки также наблюдаются преимущественно низкие показатели
заболеваемости [2]. Таким образом, Беларусь входит в группу стран с высоким уровнем заболеваемости РШМ. Также в эту группу входят Польша, страны Балтии, Украина и Россия.
Подобный разброс показателей заболеваемости в европейских и развивающихся странах позволяет предположить наличие ведущих социальных факторов риска РШМ, что в дальнейшем должно стать основой стратегии профилактики [3, 19].
По данным Clobocan (2008) и Белорусского канцеррегистра, отношение смертности к заболеваемости в Беларуси одно из самых высоких. В Беларуси в 2011 году в структуре всех злокачественных новообразований женского населения, доля пациенток с РШМ составила 4,3%, а с учетом рака in situ - 8,9% [19].
В литературных источниках имеются данные, что наиболее уязвимым в отношении заболеваемости РШМ является возраст репродуктивного периода, когда РШМ становится основной ведущей локализацией среди остальных злокачественных новообразований и в среднем по диапазону составляет период с 25 по 44 года [4]. Однако имеются случаи как более раннего, так и более позднего начала заболевания.
Рост числа злокачественных новообразований женской половой системы
и все более юный возраст пациенток приводят к возрастанию частоты встречаемости психопатологии, что негативно сказывается на социальной активности женщин и существенно снижает качество жизни [6, 39].
Сегодня все еще не существует эффективной профилактики гинекологической и онкогинекологической заболеваемости, повышения качества жизни данных категорий пациентов.
Каждый год регистрируется свыше 500 тысяч первичных случаев заболевания РШМ по всему миру и около 270 тысяч женщин умирает от данного заболевания. Так, в США было зарегистрировано 11 069 новых больных РШМ и констатировано 3869 смертей от последствий РШМ за 2008 календарный год [43]. Данные показатели считаются сравнительно низкими, что можно объяснить ультрасовременной скрининговой системой для ранней диагностики в США, для которой используются мазки по методу Papanicolaou (PAP).
В настоящее время участились случаи регистрации заболевания у первородящих и случаи выявления инвазивного РШМ во время желанной беременности, когда больные настаивают на сохранении плода, несмотря на риски прогрессирования заболевания [28]. Учитывая малую медицинскую просвещенность среди населения об
В литературных источниках имеются данные, что наиболее уязвимым в отношении заболеваемости РШМ является возраст репродуктивного периода, когда РШМ становится основной ведущей локализацией среди остальных злокачественных новообразований и в среднем по диапазону составляет период с 25 по 44 года
онкологических заболеваниях, а также малую онконастороженность среди врачей, нередки случае выявления РШМ у больной уже во время беременности [23].
Требует внимания и организация акушерско-гинекологической помощи женщинам 35-49 лет, которые находятся в группе риска по заболеваниям шейки матки. Показано, что возраст беременной женщины отражается на течении и исходе беременности. Стоит отметить, что по факту гинекологическая заболеваемость значительно выше данных статистики [21]. По литературным данным, 40-60% женщин репродуктивного возраста имеют гинекологическую патологию, но при этом они зачастую не обращаются к врачу, болезнь переходит в латентную фазу, что повышает риск развития преонкологических состояний, впоследствии приводящих к развитию РШМ.
Выявление у беременной женщины злокачественной опухоли ставит пациентку перед трудным выбором сохранения беременности. Такая ситуация создает множество психологических и этических проблем, которые должен помочь разрешить опытный врач. Что рекомендовать пациентке? Как вести ее беременность? Какой способ родоразрешения предпочтительнее? Важно понимать, что прогноз при начальных формах РШМ у небеременных женщин и во время беременности практически не отличается. Предсказать биологическое поведение опухоли шейки матки во время беременности крайне трудно [15]. Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и решения самой больной в отношении беременности и метода лечения, поскольку сохранение фертильности на фоне лечения РШМ подвергается большой угрозе [15].
Таким образом, проблема РШМ при беременности представляет собой весьма актуальную и спорную тему, поскольку порождает не только клинические трудноразрешимые вопросы, но и вопросы этики и деонтологии.
РШМ в акушерско-гинекологической практике
В практике врача акушера-гинеколога онкологическая настороженность способствует скорейшему выявлению заболевания [22]. Сегодня мы можем отметить, что зачастую причинами запущенности РШМ беременных являются отсутствие необходимого цитологического исследования во время постановки на диспансерный учет женщины, повсеместно встречается, что при наличии у женщин кровянистых выделений из влагалища врачи не осматривают
шейку матки на наличие эрозий и не берут мазки для проведения цитологического исследования [20]. Неопытные врачи неправильно интерпретируют клинические проявления РШМ у женщин на фоне
беременности. Встречается и страх при проведении биопсии эрозированной влагалищной части шейки матки при беременности, аргументируется это тем, что можно вызвать кровотечение, выкидыш и т.д. [22].
Тенденция к увеличению числа неопластических процессов в слизистой оболочке шейки матки можно объяснить расширением распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ), а также процессом клинической активации герпетической и цитомегаловирусной инфекций во время беременности. Информационный бюллетень ВОЗ 1996 года официально подтвердил, что причиной возникновения РШМ является ВПЧ [12]. Как известно, инфицированность ВПЧ увеличивает риск развития диспластических процессов шейки матки в 10 раз. У беременных ВПЧ лабораторно выявляется в 10 раз чаще, чем у небеременных. Повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ во время беременности связана с гормональной перестройкой, возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые увеличивают экспрессию ВПЧ 16-го типа в цервикальном эпителии [8]
Установлено, что необходимое условие для возникновения предраковых изменений в шейке матки - это наличие определенных ВПЧ, последующая интеграция которых может привести к развитию рака. Приблизительно от 9 до 13% населения всего мира (около 630 млн человек) являются носителями ВПЧ-инфекции, причем оценка степени инфицирования варьирует в зависимости от страны проживания [7, 26, 41].
Следует отметить, что иногда изменения слизистой оболочки шейки матки трактуются неверно, женщине сообщается неверный диагноз, тем самым нарушаются деонтологические нормы врачебного поведения. Крайне важно помнить о физиологических изменениях слизистой оболочки шейки матки во время беременности [5, 12, 22]. В I триместре шейка матки имеет характерную синюшность, при проведении кольпоскопии отмечается наличие белесоватых точечных возвышений, обусловленных физиологической
гипертрофией, и обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпоско-пически визуализируются белые пятна
метаплазированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Только опытный врач может дифференцировать эти изменения с эрозированным эпителием. Фактически, физиологические изменения регрессируют в течение 2-4 месяцев после родов [6].
Классификация, клиническая картина
Важную роль в прогнозировании онкологического процесса играет гистологическая характеристика рака, в частности РШМ.
Международная гистологическая классификация РШМ, предложенная в 2003 году, выделяет:
1. Опухоли из плоского эпителия и их предшественники:
- плоскоклеточный рак:
- ороговевающий;
- неороговевающий;
- базалоидный;
- веррукозный;
- кондиломатозный;
- папиллярный;
- лимфоэпителиальный;
- плоскоклеточно-переходнокле-точный;
- плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный);
- дисплазия шейки матки и рак in situ:
- легкая дисплазия (CIN I);
- умеренная дисплазия (CIN II);
- тяжелая дисплазия (CIN III);
- рак in situ (CIN III).
2. Опухоли из железистого эпителия и их предшественники:
- аденокарцинома:
- муцинозная:
- эндоцервикального типа;
- кишечного типа;
- перстневидноклеточная;
- с минимальными изменениями (злокачественная аденома);
- виллогландулярная;
- эндометриоидная;
- светлоклеточная;
- серозная (папиллярная серозная);
- мезонефральная;
- аденокарцинома с началом инвазии;
- аденокарцинома in situ;
- дисплазия железистого эпителия.
Тенденция к увеличению числа неопластических процессов в слизистой оболочке шейки матки можно объяснить расширением распространенности вируса папилломы человека, а также процессом клинической активации герпетической и цитомегаловирусной инфекций во время беременности
3. Другие эпителиальные опухоли:
- железисто-плоскоклеточный рак;
- стекловидноклеточный рак;
- аденокистозный рак;
- аденобазальный рак;
- нейроэндокринные опухоли:
- карциноид;
- атипичный карциноид;
- мелкоклеточный рак;
- крупноклеточный нейроэндокрин-ный рак;
- недифференцированный рак.
Выделяю три степени дифференци-
ровки РШМ:
- G1 - высокодифференцированная;
- G2 - умереннодифференциро-ванная;
- G3 - низкодифференцированная или недифференцированная.
Необходимо подчеркнуть, что РШМ -это единственное злокачественное заболевание репродуктивной системы у женщин, которое на сегодняшний день подразделяется по стадиям только клинически. В настоящее время при определении стадии учитывается только степень распространения опухоли [24].
Стадия РШМ устанавливается по клиническим данным (классификация FIGO, 2009) на основании следующих обследований: осмотр, пальпация, кольпоскопия, выскабливание цервикального канала, гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия, в/в урография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и костей скелета, при необходимости конизации или ампутации шейки матки [26]. Данные УЗИ, КТ МРТ ПЭТ-КТ и лапароскопии не влияют на постановку клинической стадии, но учитываются при составлении плана лечения [13, 58].
Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, поскольку в зависимости от стадии будет выбран наиболее подходящий метод лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно. Для этой цели используется номенклатура TNM 2010 года, применяемая в клинической практике врачами повсеместно [9, 10].
Клиническая картина РШМ интересна тем, что дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются
только морфологически. Преинвазивный РШМ может быть выявлен при гистологическом исследовании на визуально неизменной шейке матки на фоне дис-плазии. Зачастую такие находки являются случайными, обнаруживаются в ходе регулярных медосмотров, прохождении
смотровых кабинетов пациентками в период отпусков и санаторно-курортного лечения [38].
Клиническими признаками, на которые может обратить внимание женщина и сообщить о них врачу, могут быть обильные водянистые или слизистые бели, а также кровянистые выделения из половых путей вне менструации после полового контакта. У женщин репродуктивного возраста возможно появление кровянистых выделений из половых путей вне зависимости от дня менструального цикла, а в постменопаузе такие выделения могут иметь постоянный характер. При значительном распространении опухоли пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации.
При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых путей мутные, слизисто-гнойные, с неприятным запахом [27]. В запущенных случаях могут образовываться ректо-вагиналь-ные и мочепузырно-вагинальные свищи, пальпаторно могут определяться увеличенные безболезненные паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно развитие лимфостаза одной из нижних конечностей [40]. Основными симптомами РШМ, которые позволяют своевременно предположить диагноз во время беременности, являются: влагалищное кровотечение, встречающееся более чем у половины пациенток, которое обычно расценивают в I триместре как угрозу выкидыша, а как во II, так и в III триместрах обычно врачи предполагают предлежание или даже преждевременную отслойку плаценты. Тогда как после родов обычно принимают за осложнения послеродового периода. Также у беременных могут наблюдаться лейкорея и боли [41].
Современные методы диагностики РМШ
Согласно стандартам оказания медицинской помощи, диагностические меро-
приятия при подозрении на РШМ включают в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр, проведение бимануального исследования, забор мазков из шейки матки, цервикального канала, уретры для цитологического исследования, расширенная кольпоскопия, цервикогистероскопия,
кюретаж цервикального канала и полости матки, прицельная биопсия шейки матки, комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных, паховых лимфатических узлов, тест на ДНК ВПЧ, Маркер SCC [14].
Для установления степени инвазии и выявления метастазирования наиболее точным является метод МРТ-диагностики. МРТ малого таза информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, при этом точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71-97%. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с высокой достоверностью определить метастазы в различных органах.
Наиболее современный метод, применяемый для диагностики РШМ, - трехмерная сонография. В режиме цветового или энергетического допплеровского картирования можно оценить состояние кровотока в опухоли, при этом в отличие от двухмерной допплеровской сонографии визуализируется васкуляризация всей опухоли. Трехмерная сонография с доп-плерографией может использоваться и для оценки эффективности химиолучевого лечения РШМ, исключая необходимость использования МРТ.
Важным диагностическим критерием РШМ является ассоциированность с ВПЧ. Исследования последних лет выявили тенденцию к увеличению частоты встречаемости ВПЧ среди беременных в среднем до 31%, в то время как среди небеременных этот показатель не превышает 18% [22]. В литературных источниках отмечается, что от I к III триместру частота выявления ВПЧ возрастает до 46%, а затем резко снижается после родов. Объяснить это можно тем, что изменение гормонального фона женщины влияет на степень репликации вируса, при этом не повышается частота клеточной атипии [17].
Необходимо подчеркнуть, что РШМ - это единственное злокачественное заболевание репродуктивной системы у женщин, которое на сегодняшний день подразделяется по стадиям только клинически. В настоящее время при определении стадии учитывается только степень распространения опухоли
РШМ представляет собой одну из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые возможно выявить на ранних стадиях путем проведения популяционного скрининга, поскольку это заболевание широко распространено, имеет распознаваемую пре-клиническую фазу и длительный период развития. При этом сегодня имеются возможности для повсеместного проведения цитологического исследования. Впервые уникальные возможности цитологического исследования для ранней диагностики РШМ использованы еще в 40-х годах прошлого века. Было предположено, что если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявлять РШМ в преклинической фазе, что позволит использовать менее радикальные методы и сократить сроки лечения, сохранить фертильность, снизить случаи инвалидизации и смертности. На сегодняшний день жидкостная цитология рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики патологии шейки матки. В исследованиях продемонстрированы преимущества жидкостной цитологии в диагностике РШМ [16].
Ассоциация с беременностью
В настоящее время при постановке на учет по беременности каждая женщина проходит цитологическое исследование под контролем кольпоскопии. Онкологическая настороженность весьма высока при обследовании беременных пациенток, поскольку на сегодняшний день РШМ чаще других онкологических заболеваний диагностируется специалистами во время беременности. По данным литературных источников, на 10 000 беременных приходится 1-15 случаев заболевания, а также 1-3 случая на 2500 родов [6, 29]. Европей-
ское общество медицинской онкологии ^МО) приводит данные, по которым карциному шейки матки выявляют у 0,05% беременных [3, 26]. РШМ, обнаруженный в первые 6 месяцев после аборта, а также в период с 12-го по 18-й месяц после родов, врачи относят к злокачественным новообразованиям, ассоциированным с периодом беременности, ввиду того что как клинические, так и морфологические признаки опухолевого роста присутствуют еще до родоразрешения или аборта. Важно, что в группе пациенток до 29 лет среднегодовой темп прироста частоты РШМ составляет 2,1% [13]. Сочетание
беременности и РШМ является весьма распространенным, встречаемость почти 45%. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет РШМ составляет 8,5% [22] Эпидемиологические сведения о сочетании различных видов онкологических заболеваний и беременности демонстрируют, что заболеваемость генитальным раком в период беременности относительно невысока и составляет порядка от 0,02 до 0,1% от общего числа злокачественных новообразований [16]. Данные, собранные Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), свидетельствуют о ежегодном осложнении онкологическими заболеваниями порядка 3500 беременностей. При этом имеется тенденция возрастания подобных случаев, учитывая ежегодный рост числа беременностей [17]. Данные, которые представляют отечественные ученые [4, 19], свидетельствуют о том, что беременность может стимулировать рост и способствовать развитию опухолей. Некоторые исследователи связывают это с подавленным клеточным иммунитетом, а другие -с возможной стимуляции опухоли благодаря воздействию женских гормонов и фетоплацентарного комплекса. Однако в ряде научных работ [6, 30] обнаруживаются данные о том, что беременность может даже не ухудшать, а в некоторых случаях улучшать результаты проведенного лечения, а вместе с ним прогноз для пациентки. Эти предположения отчетливо прослеживаются в структуре РШМ при беременности. По данным цитологического скрининга, проведенного у беременных женщин, у около 70% больных РШМ представлен начальными стадиями не более 1а, а это определяет позитивный прогноз для пациенток [24].
Определенные риски для беременных и плода связаны с диагностическими и лечебными манипуляциями на фоне РШМ. Важно понимать, что для плода прогноз более благоприятен при выявлении опухоли в III триместре, а для матери - в I [2].
У беременных с выявленной патологией в мазке по Papanicolaou диагноз может быть установлен с помощью кольпоскопии и биопсии, проводимой прицельно под кольпоскопическим контролем. Проведение эндоцервикального кюретажа при беременности противопоказано [4].
В работе №А. Pavlidis приводится статистика, что РШМ не оказывает негативного влияния на беременность. Несколько ретроспективных исследований показали отсутствие разницы в степени дифференцировки опухоли или 5-летней выживаемости беременных и небеременных пациенток.
В настоящее время отсутствуют данные о принципиальной разнице исходов РШМ для пациенток, родивших через естественные родовые пути, в сравнении с кесаревым сечением. Однако кесарево сечение может быть предпочтительнее вследствие возможности избежать им-плантационные метастазы в область промежности.
Мировой опыт наблюдения беременных женщин с РШМ. Сложности определения тактики ведения беременности в зависимости от сроков гестации
Цервикальные интраэпителильные нео-плазии, к которым относят РШМ, разной степени имеет около 1% беременных женщин, а аномальные результаты мазков обнаруживают у 5% [9, 31]. Особенно остро ситуация складывается при обнаружении неоплазии в I триместре гестации, так как в случае донашивания впереди долгий период ожидания при невозможности исключить инвазивный процесс и неопределенные риски прогрессирования заболевания, а прерывание беременности в России - ординарно выполняемое по желанию женщины законодательно разрешенное вмешательство. При ранних формах заболевания визуальные признаки опухоли отсутствуют, неопластический процесс чаще всего обнаруживают по результатам цитологического исследования мазков, взятых при первом обращении пациентки для постановки на учет с желанной беременностью. В этой ситуации женщине предстоит принимать решение о судьбе будущего ребенка, способное повлиять на ее личную судьбу и судьбу семьи.
В России большинство врачей предлагает прервать беременность не только при РШМ и других формах цервикальных интраэпительальных неоплазий, но и при аномалиях в мазках любой степени, а тем более при HSIL(+), соответствующих тяжелым повреждениям с подозрением на РШМ [8]. Такие установки не согласуются с мировыми рекомендациями, ориентированными на сохранение беременности как при цервикальных интраэпителильных неоплазиях, так и при микроинвазивном РШМ. В российской печати есть единичные сообщения о благополучном ведении до родов малого количества беременных, больных преинвазивным раком. Прогрес-
На сегодняшний день жидкостная цитология рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики патологии шейки матки
сия до инвазивного рака занимает 8-10 и более лет от момента инфицирования ВПЧ ВКР и возникает не более чем у 50% больных РШМ [20]. Столь длительный период развития и необязательность инвазии обнадеживают в отношении благоприятного исхода при донашивании беременности. К тому же сочетание РШМ и беременности встречается значительно чаще, чем удается выявить в связи с недостаточной чувствительностью цитологических исследований. Дети благополучно рождаются у
больных после полного периода гестации при неведении в отношении скрыто текущего заболевания. Учитывая неопровержимые факты выявления инвазивного РШМ IB—IV стадии у женщин до 39 лет, можно смело утверждать, что у них CIN и малоинвазивный РШМ сочетались с беременностями и не были диагностированы вовремя, но беременности были доношены и разрешены через естественные родовые пути. В связи с неопределенными рисками прогрессии при продолжении гестации, сопровождающейся до зрелости плода естественной иммуносупрессией, решение о судьбе будущего ребенка должен принимать не врач, а сама пациентка, которой и принадлежит беременность.
В современной мировой акушерской практике принято считать, что больным цервикальными интраэпителаильными неоплазиями 2—3-й степени можно вынашивать беременность, так как это внутриэпителиальные поражения, не влияющие на состояние беременной, а развитие процесса до инвазии может быть длительным — многолетним. До инвазии прогрессирует не более 50% в течение 3—30 лет. Таким образом, риск прогрессии до инвазивного рака за 6—7 месяцев донашивания беременности существует, но очень мал, несмотря на сопровождающую беременность естественную иммуносу-прессию [23].
Во время беременности больная должна оставаться под кольпоскопическим и цитологическим контролем с визитами каждые 2—3 месяца, что позволит минимизировать риски пропустить инвазию и прогрессирование при донашивании [16].
На фоне беременности возможна гипердиагностика поражений по результатам цитологического исследования и кольпоскопии в результате продолженной
гестации, истинная степень их может быть меньше.
Необходимо учитывать и тот немаловажный факт, что сегодня доказано, что как микроинвазивный РШМ, так и более тяжелые его формы не вредят развивающиеся плоду. Этот аргумент является наиболее весомым для беременных для принятия решения по сохранению беременности.
В отечественной и зарубежной литературе сегодня также имеются данные, что сразу после родов или по прошествии
небольшого количества времени возможно полноценное хирургическое лечение с благополучным исходом [3, 5].
Обоснование необходимости прерывания беременности. Психологические аспекты
Ни одна ситуация не только в гинекологической, но и во всей практической медицине не может быть столь сложной в разрешении и одновременно эмоционально тяжелой, как ведение беременности со злокачественной опухолью.
Постановка подобного диагноза ставит перед крайне сложным выбором женщину, ее окружение и врачей. Создается пропасть между счастьем рождения и ужасом онкологического диагноза. Это ведет к появлению множества как психологических, так и этических проблем. Уже доказано, что прогноз при начальных формах РШМ у небеременных и во время беременности существенно не отличается. В то же время точно предположить биологическое поведение РШМ во время беременности довольно трудно.
Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и решения самой больной в отношении беременности и метода лечения. Врач берет на себя ответственность за обе жизни и ему необходимо решить ряд трудных задач: как и когда информировать беременную о прогнозе заболевания, а вместе с ним и беременности, выбор метода лечения [2].
В соответствии с существующим приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь (№88 от 10.12.2014) при диагностике онкозаболевания во время беременности показано ее прерывание. Однако это ставит врача и беременную в сложное психологическое положение.
Психологические аспекты становятся одними из ведущих аспектов выбора так-
тики ведения пациентки. С одной стороны, имеются данные, что беременность не ухудшает течение онкологического заболевания, что позволяет выбрать тактику пролонгирования беременности до сроков жизнеспособности плода, что позволит женщине испытать радость материнства. С другой стороны, стоит вопрос о возможности выживания матери. В любом случае принятие решения возможно только с согласия женщины.
Также весьма сложным остается вопрос о своевременном прохождении осмотров, поскольку среди пациенток, особенно беременных, отмечается излишняя и неоправданная боязнь врачей. Преодоление психологических барьеров становится задачей не только пациентки, но и врача. Лишь грамотная и своевременная диагностика позволит выявить онкологическое заболевание на ранних стадиях, что весьма позитивно скажется на сохранении репродуктивной способности женщины.
Возможность пролонгации беременности. Родоразрешение путем кесарева сечения
Самым важным вопросом при подтверждении диагноза РШМ является решение о сохранении беременности [2, 8]. Проведение любых диагностических и лечебных процедур, отдаление сроков начала терапии или возможность прерывания беременности, а также объем терапии принимает лечащий врач с согласия женщины и после консультации специалистов [15]. Необходимость выбора между срочным и отложенным лечением практически не возникает в случаях, если беременность не является желанной, срок беременности до 24 недель, РШМ диагностирован после достижения зрелости плода, РШМ имеет распространенный характер, и несвоевременное лечение может изменить прогноз выживаемости для матери. Такие ситуации весьма просто разрешимы. Сложности же в выборе обусловлены такими случаями, когда беременность является желанной, а плод — незрелым [9].
В I и II триместрах сохранение здоровья женщины является приоритетом в тактике ведения беременности при РШМ, обеспечение донашивания беременности и рождения жизнеспособного ребенка возможно в случае, когда РШМ не представляет угрозы для жизни матери [19, 30]. Определение стадии опухоли осуществляется на основе классификаций FIGO и ТNМ с учетом данных гинекологического и дополнительных лучевых методов исследования, что позволяет определить риск для женщины.
На фоне беременности возможна гипердиагностика поражений по результатам цитологического исследования и кольпоскопии в результате продолженной геста-ции, истинная степень их может быть меньше
В процессе лечения следует обеспечить улучшение состояния беременной, адекватный объем лечения заболевания, защиту матери и плода на фоне терапии, сохранение репродуктивной функции женщины.
Прерывание беременности в I триместре показано пациенткам с диагнозом местнораспространенного РШМ [13]. При инвазии опухоли до 3 мм и отсутствии метастазов в лимфатические узлы, без лимфостаза и венозной недостаточности может быть сохранена до срока доношен-ности с возможностью родоразрешения через естественные родовые пути [14]. При инвазии 3-5 мм и подтверждении распространения метастазов гематогенным путем возможно продление беременности с последующим родоразрешением кесаревым сечением с одномоментной экстирпацией матки по Вертгейму с тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более 5 мм ее необходимо лечить как инвазивную карциному с учетом срока беременности и пожеланий пациентки [5, 13].
На основании обобщенных данных литературы предложены схемы лечения РШМ во время беременности (Урманче-ева А.Ф. Российская школа онкологов СПб., 2002) [10], в которых учитывается не только стадия РШМ, но и желание женщины сохранить беременность и фертильность. Например, при лечении внутриэпителиального РШМ (CIN III) в
I триместр при нежелании сохранить беременность пациентке предлагается проведение медицинского аборта, а затем через 4-8 недель - конизации шейки матки; фертильность сохраняется. При желании сохранить беременность или при подтверждении диагноза РШМ во II, III триместрах женщина наблюдается до родов, после влагалищных родов через 4-8 недель проводится конизация шейки матки [4, 22]. В случае РШМ IB,
II стадии при сроке до 20 недель проводится радикальная гистерэктомия, при сроке более 20 недель возможна пролонгация беременности на срок до 8 недель, выполнение кесарева сечения, затем одномоментная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией, затем через 2-3 недели показано проведение адъювантной лучевой терапии [20, 52].
Принципы терапии РШМ, ассоциированного с беременностью
На сегодняшний день главными методами лечения РШМ принято считать хирургические, комбинированные и со-четано-лучевые. Результаты радикального хирургического вмешательства и соче-
танной лучевой терапии у больных РШМ и I, и II стадий примерно одинаковы [1, 2].
Лечение рШм in situ напрямую зависит от возраста женщины, возможности и желания сохранить репродуктивную функцию, а также общесоматического состояния. Хирургическое лечение пре-инвазивного рака может быть проведено путем конизации, ножевой ампутации шейки матки и простой гистерэктомии. Проведение конизации не влияет на состояние краев резекции, что позволяет выявить достоверную морфологическую картину удаленного конуса шейки матки при выполнении исследований, в сомнительных случаях данному методу отдается предпочтение [7, 22].
Конизация является рекомендованным методом хирургического лечения РШМ при беременности. В литературе имеются данные об оптимальных вариантах хирургического лечения, которые широко применяются в Европе и США [4]. Характер хирургического вмешательства зависит от того, что РШМ зачастую характеризуется преимущественно местным боковым распространением. Наиболее часто наблюдается переход опухоли на верхние отделы влагалища, параметрий и крестцово-маточные связки. Рост в вертикальном направлении наблюдается значительно реже - в 15-26% случаев [19]. При начальных формах заболевания у 49-55% больных опухолевые изменения ло-
кализуются в переходной зоне, у 29-35% -в нижней части цервикального канала, у 15-20% - в средней, и у 2-5% - в верхней части канала шейки матки, как правило, только при тотальном его поражении [18].
Нижняя и средняя трети влагалища поражаются крайне редко. В целом, распространение РШМ на тело матки у женщин репродуктивного возраста имеет место не более чем в 10% случаев, однако у пациенток старше 50 лет этот показатель может возрастать до 32% [15]. Частота метастазов в яичники при плоскоклеточном РШМ варьирует, по данным разных авторов, от 0,22 до 2,17%, при аденокар-циноме - от 3,72 до 9,85% [9, 12]. Таким образом, редкое поражение верхних отделов цервикального канала, тела матки и придатков позволили предположить наличие потенциальной возможности сохранения репродуктивной функции у больных с начальными и инвазивными формами РШМ.
Органосохраняющее лечение РШМ появилось в середине ХХ века. Впервые предложение о проведении расширенной абдоминальной трахелэктомии при РШМ высказал в своей статье хирург из Румынии E. Abure [47]. Позднее D. Dargent в 1994 году во Франции предложил расширенную влагалищную трахелэктомию, широко применяемую сегодня в передовых онкологических центрах Европы и США. Влагалищная трахелэктомия делается по основным показаниям, среди которых возраст пациентки до 40 лет, желание сохранить способность к деторождению, отсутствие клинически подтвержденного бесплодия, размер опухоли до 2 см, IA-IB1 стадии (FIGO) [9].
В настоящее время действительно важным является вопрос о лечении женщин с подтвержденным диагнозом РШМ на различных сроках гестации.
Сегодня существуют основные варианты ведения таких пациенток с целью сохранения жизнеспособности плода [6, 19]. Одним из наиболее распространенных вариантов принято считать отсроченные хирургические вмешательства до времени наступления зрелости плода. По данным отечественных и зарубежных источников, этот вариант считается наиболее оптимальным, однако данная тактика имеет место быть лишь в конце II или в период III триместра беременности [21]. На сроке беременности 35 недель
и более пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме кесарева сечения с последующей гистерэктомией [8]. По данным литературы, пятилетняя выживаемость после радикальной тра-хелэктомии у беременных коррелирует с показателями гистерэктомии (85-91%), риск развития преждевременных родов при этом составляет всего 20%, из них беременности прерываются чаще в I триместре (порядка 21%), во II эта доля существенно ниже (8%) [14].
Также имеются данные о лечении РШМ Ю-НА стадий, проходящего на фоне беременности с проведением нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии (от 4 до 6), при этом предлагались вариабельные схемы монохимиотерапия и комбинации препаратов [5, 9]. Химиотерапия приемлема только во II и III триместрах гестационного периода.
Важно понимать, что применение цито-статиков во время беременности наносит
На сегодняшний день главными методами лечения РШМ принято считать хирургические, комбинированные и сочетано-лучевые
колоссальный вред плоду. Доля ассоциированных с химиотерапией врожденных пороков развития составляет 12,7—17% [18], а сравнительно малой массы плода при рождении — до 40% [18]. Уровень врожденных пороков развития в популяции варьируется от 1 до 3%.
Заключение
РШМ представляет собой распространенную и опасную патологию, которая поражает женщин молодого и детородного возраста. Этот факт становится ведущим, поскольку представляет собой проблему не только медицинского, но экономического и государственного характера, поскольку напрямую влияет на демографические показатели.
Таким образом, анализ доступной научной и учебно-методической литературы показал, что до настоящего времени, несмотря на рост частоты выявления РШМ у беременных, нет единых подходов к лечению данного заболевания. Стоит отметить, что не существует и единых протоколов по диагностике РШМ у беременных, поскольку к ним нельзя применять некоторые рутинные методы диагностики.
В таких условиях необходимо на основании комплексного анализа анамнеза, сведений о течении беременности, родов и раннего неонатального периода установить наиболее значимые перинатальные факторы риска ведения беременности и родов у пациенток с РШМ.
Собранные данные помогут в разработке научно обоснованных рациональных подходов к диагностике и лечению беременных женщин со злокачественными заболеваниями шейки матки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина О.В. // Мед. альманах. — 2011. — №5 (18). — С.116—120.
2. Ахметзянова А.В., Нигматулина Н.А. Онко-белки Е7 и p16ink4a в диагностике цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазии / Материалы Всерос. конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья» — М., 2012. — С.154—155.
3. Бебнева Т.Н., Роговская С.И. // Мед. наука и образование Урала. — 2012. — №3. — С.114—118.
4. Бестаева Н.В., Назарова Н.М, Прилепская В.Н. и др. // Акушерство и гинекология. — 2013. — №7. — С.45—50.
5. Гаврилюк Д.В., Дыхно Ю.А. // Сибирское мед. обозрение. - 2012. - №3(75). - С.85-87.
6. Герасимова А.А., Швырев С.Л., Степанов К.И. и др. // Акушерство и гинекология. - 2012. - №2. -С.50-56.
7. Ягудина Л.А. // Практическая медицина. - 2014. -№3 (79). - С.46-49.
8. Яковлева О.В., Музурова Л.В. // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2013. - Т.9, №1. -С.43-46.
9. Alemany L., de Sanjose S., Tous S., et al. // Int. J. Cancer. - 2014. - Vol.135, N1. - P.88-95.
10. Bahmanyar R.E., Paavonen J, Naud P., et al. // Gynecol. Oncol. - 2012. - Vol.127, N3. - P.440-450.
11. Bergeron C., Ronco G., Reuschenbach M, Wentzensen N. // Int. J. Cancer. - 2014: doi:10.1002/ ijc.28900.
12. Bray F, Lortet-Tieulent J, Znaor A, et al. // Vaccine. - 2013. - Vol.31. - P.32-45.
13. Brown D.L. Sonographic differentiation of benign versus malignant adnexal masses [Электронный ресурс]. - Дата обновления: 07.08.2012. - Режим доступа: http://www.uptodate.com/contents/ sonographic-differentiation-of-benignversus-malignant-adnexal-masses.
14. Castellsague X, Naud P., Chow S.N., et al. // J. Infect. Dis. - 2014. - Vol.210, N94. - P.517-534.
15. Castellsague X., Pawlita M, Roura E, Marqall N. // Int. J. Cancer. - 2014. - Vol.135, N2. -P.440-452.
16. Chen A.A., Heideman D.A., Boon D, et al. // J. Virol. - 2014. - Vol.88, N8. - P.4514-4521
17. De Kok I.M., van Rosmalen J., Dillner J, et al. // Br. Med. J. - 2012. - Vol.344. - P.670.
18. Denny L.A., Wetten S, Woodhall SC., et al. // Vaccine. - 2012. - Vol.30 (Suppl.5). - P.168-174.
19. DinkelspielH, Fetterman B, Poitras N, et al. // J. Low Genit. Tract Dis. - 2014. - Vol.18, N1. - P.57-60.
20. DoorbarJ., Quint W, Banks L, et al. // Vaccine. -2012. - Vol.30 (Suppl.5). - P.55.
21. Ercan S, Kaymaz O, Yucel N, Orcun A. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2012. - №285. - P.579-584.
22. Gedefaw A., Astatkie A., Tessema G.A. // PLoS One. - 2013. - Vol.8 (12): e84519.
23. Guan P., Howell-Jones R, ii N, et al. // Int. J. Cancer. - 2012. - Vol.131, N10. - P.2349-2359.
24. Herfs M, Crum CP. // Adv. Anat. Pathol. - 2013. -Vol.20, N2. - P.86-94.
25. HesseiinkAI, Berkhof J, et al. // J. Clin. Microbiol. -2014. - Vol.52, N3. - P.890-896.
26. DailyL.R., Erickson B.K., Smith H.J, et al. // Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol.123. - P.91.
27. Lin J., Qin J, Sangvatanakul V, et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2013. - Vol.167, N1. -P.81-85.
28. IkenbergH., Bergeron C., Shmidt D, et al. // J. Natl. Cancer. Inst. - 2013. - Vol.105, N20. - P.1550-1557.
29. CuschieriK., Brewster-D., Graham C., et al. // Int. J. Cancer. - 2014. - Vol.135, N11. - P.721-726.
30. WrightJ.D., ChenL., TergasA.I., et al. // Am. J. Obst. Genecol. - 2013. - Vol.213, Is.5. - P.670.e1-670.e7
31. Jenkins M., Chiriva-Internati M., Mirandola L., et al. // Int. Rev. Immunol. - 2012. - Vol.31, N1. -P.3-21.
32. Jiménez-Wences H., Peralta-Zaragoza 0, Fernóndez-Tilapa G. // Oncol. Rep. - 2014. - Vol.31, N6. - P.2467-2476.
33. Kesic V. // Vaccine. - 2013. - Vol.31. - P.7-9.
34. Kim S.A., Hong R. // Oncol. Lett. - 2014. - Vol.7, N5. - P.1589-1593.
35. Kjaer S, Munk C, Junge J, Iftner Y // Cancer Causes Control. - 2014. - Vol.25, N2. - P.179-189.
36. Al-Daiwish A.A., Al-Naim A.F, Al-Mulhim K.S., et al. // Asian Pac. J. Cancer. Prev. - 2014. -Vol.15, N6. - P.2529-2532.
37. Koo YJ, Kim H.J, Lim KT, et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. - 2012. - N52. - P.34-42.
38. Munoz N, Bravo L.E. // Colomb. Med. - 2012. -Vol.43, N4. - P.298-304.
39. Muto M. G. Approach to the patient with an adnexal mass [Электронный ресурс] // Дата обновления: 19.12.2012. - Режим досупа: http://www.uptodate. com/contents/approachto-the-patient-with-an-adnexal-mass.
40. Patel D.A., Lu M., Elshaikh M.A., Munkarah A, Movsas B. // J. Low.r Genital Tract Disease. - 2014. -Vol.14, N4. - P.328-339
41. PatelD.A., Saraiya M., Copeland G, et al. // J. Reg. Management. - 2013. - Vol.40. N2. - P.84-92
42. PeccatoriFA, Azim H.A.Jr, Orecchia R, et al. // Ann. Oncol. -2013. - P.1-11.
43. Pety K.U. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl. -
2014. - Vol.244. - P.59-62.
44. Plummer M., Peto J., Franceschi S. // Int. J. Cancer. - 2014. - Vol.130, N11. - P.2638-2644.
45. Rebolj M, Pribac I, Frederiksen M.E., Lynge E. // Curr. Pharm. Des. - 2013. - Vol.19, N8. - P.1439-1449.
46. Rijkaart DC., Berkhof J., Rozendaal L, et al. // Lancet Oncol. - 2012. - Vol.13. - P.78-88.
47. Hakansson F, HodgallE.V., NedergaardL, et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2012. - N91. - P.496-502.
48. Ordi J., Sagasta A, Munmany M, et al. // Cancer Cytopathol. - 2014. - Vol.122, N3. - P.227-235.
49. Roura E., Castellsaqu, X., Pawitta M // Int. J. Cancer. - 2014. - Vol.135, N2. - P.453-466.
50. Sharma M., Bruni L., Diaz M., et al. // Int. J. Cancer. - 2013. - Vol.132, N8. - P.1895-1900
51. Statistical Information System: CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective). Geneva: World Health Organisation (WHO); 2013. Available at: http:// www.who.int/choice/en.
52. Spinillo A, Gardella B, Roccio M, Alberizzi P. // J. Med. Virol. - 2014. - Vol.86, N7. - P.1145-1152: doi:10.1002/jmv.23938.
53. Suwalska A, Owczarek W, FiedorP. // Pol. Merkur. Lekarski. - 2014. - Vol.212, N36 - P.129-132.
54. Tota J.E., Ramana-Kumar A.V., El-Khatib Z., Franco EL // Curr. Oncol. - 2014. - Vol.21, N2. - P.255-264.
55. Wang J, Yan B., Lu S.M, et al. // J. Cancer. -
2015. - Vol.29, N10. - P.930-937.
56. Xia T, Gao Y, Wu B, Yang Y// J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2015. - Vol.141, N9. - P.1633-1637.
57. Yacobozzi M., Nguyen D. // Semin. Ultrasound CT MRI. - 2012. - N33. - P.55-64.
58. ZaalA, de Wilde M.A., Duk M.J., et al. // Gynecol. Oncol. - 2015. - Vol.138, Is.2. - P.450-410.
59. Zaal A., Louwers J.A., Kocken M., et al. // Gynecol. Oncol. - 2015. - Vol.139, Is.3. - P.452-457.
60. Zhang CX, Bao W.L., Wang H. // Int. J. Mol. Med. -2014. - Vol.33, N6. - P.1577-1585.
Поступила 17.08.2016 г.
