CC BY
30Методы диагностики и лечения предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью
Профессор Ю.Э. Доброхотова1, профессор М.Г. Венедиктова1, профессор Е.И. Боровкова1, к.м.н. С.Ж. Данелян2, к.м.н. А.Н. Саранцев2, к.м.н. К.В. Морозова1, К.Ф. Оруджова1
1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40» ДЗ г. Москвы
РЕЗЮМЕ
Беременность и злокачественные заболевания представляют собой нестандартную и сложную клиническую ситуацию, в последние годы наблюдается тенденция к росту числа таких случаев. Это связано и с увеличением среднего возраста беременных женщин, и с большой распространенностью HPV-инфекции. В структуре гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью, рак шейки матки (РШМ) занимает 1-е место. Сочетание РШМ и беременности осложняется невозможностью проведения полного комплекса диагностических и лечебных мероприятий, т. к. необходимо думать о рисках со стороны матери и со стороны плода. В настоящей статье рассматриваются точки зрения отечественных и мировых экспертов, занимающихся данной проблемой, которая находится на стыке специальностей. Также в данной статье рассмотрены методы диагностики и ведения беременных пациенток с предраковыми процессами шейки матки. В последние годы наблюдается тенденция к динамическому наблюдению, если речь идет о предраковых состояниях. Также стали рассматриваться варианты органосохраняющих операций в случае микроинвазивного РШМ.
В связи с актуальностью этой проблемы целесообразно изучить оптимальные методы диагностики, ведения и лечения пациенток с предраком шейки матки, ассоциированным с беременностью.
Ключевые слова: CIN, рак шейки матки и беременность, методы ведения, диагностика.
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э, Венедиктова М.Г., Боровкова Е.И. и др. Методы диагностики и лечения предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью //РМЖ. 2017. № 15. С. 1084-1086.
ABSTRACT
Methods of diagnosis and treatment of cervical precancer associated with pregnancy
Dobrokhotova Yu.E.1, Venediktova M.G.1, Borovkova E.I.1, Danelyan S.Zh.2, Sarantsev A.N.2, Morozova K.V.1, Orudjova K.F.1
' Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
2 City Clinical Hospital № 40, Moscow
Pregnancy and malignant diseases represent a non-standard and complex clinical situation, the trend towards which has increased in recent years. This is related to the increase in the average age of pregnant women and the high prevalence of HPV infection. In the structure of gynecological tumors associated with pregnancy, cervical cancer ranks first. The combination of cervical cancer and pregnancy is complicated not by the possibility of carrying out a full range of diagnostic and therapeutic measures, as it is necessary to think about the risks on the part of both the mother and the fetus. This article examines the points of view of domestic and international experts dealing with this problem, which is at the intersection of specialties. Also this article considers the methods of diagnosis and management of pregnant women with the cervical precancer. In recent years, there has been a trend towards dynamic observation, when it comes to precancerous conditions. Also, variants of organ-preserving surgeries in the case of microinvasive cervical cancer are considered. In connection with the urgency of this problem, it is advisable to study the optimal methods of diagnosis, management and treatment of patients with the cervical precancer associated with pregnancy.
Key words: CIN, cervical cancer and pregnancy, methods of management, diagnostics.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Venediktova M.G, Borovkova E.I. et al. Methods of diagnosis and treatment of cervical precancer associated with pregnancy// RMJ. 20'7. № '5. P. '084-1086.
Введение
Рак шейки матки (РШМ) занимает 1-е место среди гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью: от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовой период, и 1 случай на 10002500 родов [1].
РШМ, обнаруженный в течение 6 мес. после прерывания беременности и 12-18 мес. после родов, относится к опухолям, ассоциированным с беременностью, т. к. клини-ко-морфологические проявления злокачественного процесса присутствуют уже во время беременности [1]. Так, средний возраст больных РШМ в сочетании с беременностью - 30 лет [2].
Также ряд авторов отмечают тенденцию к увеличению числа беременных, у которых были выявлены предрак шейки матки и РШМ, т. к. все чаще женщины откладывают решение о материнстве. Возраст первородящих в Европе увеличился за последнее десятилетие в среднем на два года [3].
Если речь идет о дисплазии шейки матки и РШМ, то стоит отметить, что факторы риска у беременных такие же, как и у небеременных пациенток. К таким факторам относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, что нередко приводит к инфицированию ИРУ [2].
Стоит отметить, что частота хронической ИРУ-инфек-ции, которая связана с развитием цервикальной интра-
Акушерство/Гинекология Актуальные проблемы акушерства
эпителиальной неоплазии, самая высокая среди женщин детородного возраста (20-25 лет). Но несмотря на это, современная тактика лечения за эти годы сменилась - от агрессивного хирургического воздействия до консервативного подхода [4].
Выявление патологии шейки матки на уровне церви-кальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) стало возможно благодаря профилактическим осмотрам с использованием цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала на атипические клетки. Эффективность цитологического скрининга была доказана, данный метод является «золотым стандартом» профилактики и диагностики дис-плазии и РШМ. С учетом факторов риска, а также среднего возраста пациенток с данными патологическими состояниями целесообразность цитологического скрининга при постановке на учет по беременности не вызывает сомнения.
Методы диагностики дисплазии во время беременности
Преобладание цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в популяции беременных женщин составляет примерно 1% [5]. По данным литературы, в последние годы рекомендуется цитологическое исследование в качестве рутинного метода обследования во время беременности, т. к. большинство поражений шейки матки встречается у молодых женщин в детородном возрасте [4].
В I триместре при кольпоскопии будет отмечаться наличие белесоватых точечных возвышений, связанных с физиологической гипертрофией, обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпо-скопически - белые пятна метаплазированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Данные изменения подвергаются обратному регрессу в послеродовом периоде в течение 2-4 нед. и могут привести к гипердиагностике во время беременности [2].
Ряд авторов отмечают, что интерпретация данных РАР-теста во время беременности может быть затруднена из-за таких факторов, как эрозия, воспаление, а также наличие децидуальных клеток, которые принимаются за атипию (так называемая реакция Ариас -Стелла) [3].
Но не менее опасной в вопросах диагностики может быть гиподиагностика в связи с неоднозначным отношением клиницистов и морфологов к возможным малигни-зирующим процессам в тканях шейки матки у беременных. В настоящее время доказано, что малигнизированные внутриэпителиальные процессы не имеют связи с проли-феративными процессами во время беременности. В дополнение к этому, как показали исследования F.G. Jones, частота выявления рака in situ во время беременности равна соотношению 3:10 000. Такое же соотношение было отмечено и у небеременных [2] .
После того как при цитологическом скрининге была обнаружена аномальная цитологическая картина, следует рекомендовать беременным пациенткам ряд обследований, таких как визуальный осмотр шейки матки при помощи зеркал, цитологическое исследование, кольпоскопия. Ряд авторов считают, что диагностические процедуры не должны отличаться от таковых у не-
беременных женщин [3].
Наблюдение в течение беременности за группой пациенток с CIN (верифицированной цитологически) необходимо проводить с помощью регулярных гинекологических осмотров, включая PAP-мазок, кольпоскопию и прицельную биопсию (по показаниям). Была доказана безопасность данных обследований, и они рекомендуются группами экспертов [4].
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) рекомендует при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) или клеток со слабой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (L-SIL/CIN 1) у беременных отложить кольпоскопию на период до 6 нед. после родов, поскольку вероятность обнаружить CIN 2-3 в этих случаях после родов составляет только 3,7% [6]. Если нет никаких доказательств, подтверждающих наличие РШМ, никакое лечение не должно осуществляться во время беременности, вся терапия может быть отложена до послеродового периода. У пациенток с cаncer in situ и с микроинвазивным процессом без каких-либо изменений рекомендуется мониторинг: кольпоскопия в любом триместре, в случае подозрения в отношении прогрессии следует выполнять модифицированную конизацию шейки матки [3].
Для уточнения предполагаемого диагноза при выявлении дисплазии эпителия шейки матки умеренной или тяжелой степени без признаков воспаления, а также при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки по данным цитологического исследования как этап углубленной диагностики целесообразно выполнение морфологического исследования ткани шейки матки. Вопрос о методе забора материала для гистологического исследования во время беременности остается дискутабельным. На данный момент рассматриваются несколько методов забора материала для гистологического исследования, такие как прицельная биопсия под контролем кольпоскопии, множественная квадрантная биопсия и модифицированная конизация шейки матки [7].
Часть авторов предлагают использовать множественную пункционную биопсию, учитывая то, что данный метод - наиболее щадящий и практически не вызывает осложнений. Но, по данным литературы, при таком способе забора материала была отмечена значительная частота ошибочных заключений - от 6 до 25% [7].
Ряд авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения модифицированной конизации шейки матки, т. к. значительное число отклонений в репаративных процессах шейки матки возникает на стыке двух видов эпителия: плоского и цилиндрического, считают достаточной глубину конуса от 1,5 до 2,0 см вместо 3-3,5 см [7]. Используя метод модифицированной конизации, врач получает более точную информацию о патологическом процессе за счет большего числа срезов, выполненных гистологом, что дает преимущество в диагностике по сравнению с прицельной биопсией, даже выполненной из нескольких участков.
При подозрении на РШМ прицельная биопсия или модифицированная конизация может быть выполнена на любом сроке беременности, но следует помнить, что выполнение конусовидной биопсии на раннем сроке беременно-
РМЖ, 2017 № 15
1085
сти и после 34 нед. может сопровождаться тяжелыми осложнениями: обильными кровотечениями, выкидышами, преждевременными родами [7].
При обследовании беременных сохраняется принцип двухэтапности диагностики ранних форм РШМ. Основным методом первичного выявления преклинического РШМ является цитологическое исследование (I этап). При сомнительных и позитивных цитологических данных применяется комплекс диагностических методов: кольпоскопия, повторное цитологическое исследование и прицельная биопсия как во время беременности, так и после (II этап). Как исключение - при подозрении на инвазивный рост опухоли и при нежелании женщины прервать беременность возможно выполнение атипичной конизации (меньшего объема по сравнению с общепринятым) или клиновидной биопсии во время беременности [2].
Лечение предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью
Тактика ведения беременных с CIN в настоящее время выжидательная, поскольку риск прогрессирования в инва-зивный рак за столь короткий промежуток времени крайне низкий - 0,0-0,4% [2]. Конизация шейки матки может быть выполнена через 6-8 нед. после завершения беременности, а именно после срочных влагалищных родов [2]. На способ родоразрешения при наличии дисплазии шейки матки разной степени тяжести могут влиять только акушерские показания.
Изменения, характерные для CIN 1, подвергаются регрессу после родов примерно в 60% случаев и остаются неизменными примерно в 30%. Прогрессирование к более сложным изменениям (CIN 3) отмечается редко - максимум у 6% пациенток. При CIN 3 процент регрессии после родов низок - около 30%, и прогрессирование наблюдается приблизительно у 10% пациенток.
Из-за низких темпов прогрессирования во время беременности в настоящее время принято считать, что для большинства пациенток будет безопасна выжидательная тактика в течение всего срока гестации, если инвазивный процесс был исключен [4].
Ряд иностранных исследователей в своих работах сообщают о значительно более высокой скорости послеродовой регрессии CIN в группе беременных, чем в группах небеременных пациенток. Некоторые авторы предположили, что у женщин с ВПЧ-инфекцией типичный гормональный фон во время беременности индуцирует активацию вируса, что впоследствии приводит к увеличению скорости спонтанной регрессии после родов [8]. В исследовании Ahdoot et al. показано, что скорость регрессии была выше у женщин, которые не подвергались биопсии шейки матки как части дородовой оценки, по сравнению с женщинами, которые подверглись биопсии (70% по сравнению с 52%) [9]. Другие исследования свидетельствуют о корреляции между CIN и способом родоразрешения, обнаружив более высокую скорость регрессии дисплазии шейки матки после влагалищных родов по сравнению с кесаревым сечением (67% по сравнению с 13%) [4]. Возможный механизм этого может быть связан с потерей диспластического эпителия шейки матки во время созревания, открытия шейки матки и прохождения плода через родовые пути [4]. Другие исследования не сообщали о каких-либо различиях в частоте регрессии среди пациенток с влагалищными рода-
ми и кесаревым сечением [4]. У беременных пациенток с диагнозом CIN 2 - CIN 3 скорость прогрессирования в инвазивный РШМ, по данным различных авторов, разная. В своих работах Ackermann et al. и Everson et al. сообщили о скорости прогрессирования 2,4% [10] и 3% [11], в то время как Coppola et al. - о более высоком уровне в 8% [4].
Выводы
Проанализировав данные исследований иностранных и российских ученых, стоит отметить, что при выполнении цитологического скрининга у беременных и в случае выявления в мазках картины, соответствующей дисплазии шейки матки умеренной и тяжелой степени и даже cancer in situ, возможно избежать конизации шейки матки, которая может привести к самопроизвольному аборту, преждевременным родам, кровотечению и другим осложнениям. Сегодня тактика ведения беременных с дисплазией шейки матки заключается в динамическом наблюдении, включающем в себя цитологическое исследование, коль-поскопическую оценку состояния покровного эпителия шейки матки с учетом физиологических особенностей, характерных для беременности. При подозрении на инвазив-ный процесс возможно использование более щадящих способов забора гистологического материала, таких как прицельная биопсия. Все дополнительные диагностические мероприятия целесообразно отложить на послеродовый период - проводить их не ранее, чем через 6-8 нед. после родоразрешения. Несмотря на приведенные выше данные о частоте регресса дисплазии шейки матки, данная группа пациенток требует тщательного наблюдения, поскольку в течение 2-5 лет сохраняется высокий риск рецидива дисплазии.
Литература
1. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность // Прак. онкология. 2002. Т. 3. № 3. С. 183-193 [Urmancheeva A.F. Rak sheykl matkl 1 beremennost' // Prak. Onkolo-glya. 2002. T. 3. № 3. S. 183-193 (in Russian)].
2. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А. Опухоли женских половых органов и беременность: Пособие для врачей. СПб.: Н-Л, 201 1. 40 с. [Urmancheeva A.F. Ul'rikh E.A. Opukholi zhenskikh polovykh organov i beremennost': Pos. dlya vrachey. SPb.: N-L, 201 1. 40 s. (in Russian)].
3. Skrzypczyk-Ostaszewicz A., Rubach M. Gynaecological cancers coexisting with pregnancy - a literature review // Contemp Oncol (Pozn). 2016. Vol. 20(3). P. 193-198. doi: https://doi.org/10.5114/wo.2016.61559.
4. Mailath-Pokorny M., Schwameis R., Grimm C. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy: postpartum histo-pathologic outcome and review of the literature // BMC Pregnancy and Childbirth. 2016. Vol. 16. P. 74. doi: 10.1186/s12884-016-0861-8.
5. Insinga R.P., Glass A.G., Rush B.B. Diagnoses and outcomes in cervical cancer screening: a population-based study // Am J Obstet Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 105-113. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.01.043.
6. Ульрих Е.А., Вербитская Е.А., Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Тактика ведения беременности при преинвазивном раке шейки матки // Фарматека. 2014. № 4. С. 6870 [Ul'rikh E.A., Verbitskaya E.A., Urmancheeva A.F., Kutusheva G.F. Taktika vedeniya beremennosti pri preinvazivnom rake sheyki matki // Farmateka. 2014. № 4. S. 68-70 (in Russian)].
7. Венедиктова М.Г., Доброхотова Ю.Э. Онкогинекология в практике гинеколога. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 288 с. [Venediktova M.G. Dobrokhotova Yu.E. Onkoginekologiya v praktike ginekologa. M.: GEOTAR-Media, 2015. 288 s. (in Russian)].
8. Serati M., Uccella S., Laterza R.M. et al. Natural history of cervical intraepithelial neo-plasia during pregnancy // Acta Obstet Gynecol. 2008. Vol. 87. P. 1296-300. doi: 10.1080/00016340802482986.
9. Ahdoot D., Van Nostrand K.M., Nguyen N.J. et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period // Am J Obstet Gynecol. 1998. Vol. 178. P. 1116-1120. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(98)70310-2.
10. Ackermann S., Gehrsitz C., Melhorn G., Beckman M.W. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy // Acta Obstet Gyne-col Scand. 2006. Vol. 85. P. 1134-1 137. doi: 10.1080/00016340600555926.
11. Everson J.A., Stika C.S., Lurain J.R. Postpartum evolution of cervical squamous in-
