CC BY
31DOI: 10.24412/2076-4189-2023-12865
Липидснижающая терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда: новые реалии
Ю.А. Карпов
Несмотря на наличие эффективных методов лечения, у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, сохраняется высокий риск смерти, а также повторных сердечно-сосудистых событий. Улучшение результатов лечения может быть достигнуто за счет более качественного и своевременного контроля факторов риска, таких как уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества рекомендуемые целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском снижены с 1,8 до 1,4 ммоль/л. В большом количестве исследований доказаны необходимость достижения низкого уровня ХС ЛПНП, хорошая переносимость и безопасность статинов, эзетимиба и препаратов из группы ингибиторов PCSK9. Однако частота назначения комбинированной терапии по-прежнему остается неоправданно низкой. Во многих исследованиях по изучению липидснижающих препаратов и регистрах было продемонстрировано, что высокая частота недостижения целевого уровня ХС ЛПНП связана не только с назначением неинтенсивной терапии или низкой приверженностью пациентов лечению. Это прежде всего обусловлено тем, что у пациентов, имеющих высокие исходные уровни ХС ЛПНП, невозможно добиться цели лечения с помощью монотерапии статинами. Ранняя, интенсивная и при необходимости многокомпонентная липидснижающая терапия является основой профилактики осложнений после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, дислипидемия, холестерин липопротеидов низкой плотности, липидснижающая терапия, фиксированные комбинации статинов и эзетимиба.
Введение
Ежегодно в мире отмечается более 15 млн. новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) [1]. Острый ИМ (ОИМ) часто встречается в нашей стране и несет большие социально-медицинские последствия, о чем свидетельствуют более высокая частота развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц, перенесших ОИМ, по сравнению с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом в целом [2]. По данным Росстата, в России в 2019 г. от ИМ умерло 54 730 человек, причем особо актуальной является проблема высокой смертности от ОИМ населения трудоспособного возраста. Несмотря на то что в последнее время возможности лечения больных ИМ значительно расширились за счет широкого использования лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, а также применения инвазивных методов лечения, краткосрочный и долгосрочный прогноз после ИМ остается неблагоприятным [3, 4]. По разным оценкам, относительный риск смерти от всех причин и сердечно-сосудистых исходов как минимум на 30% выше у пациентов, ранее перенесших ИМ, по сравнению с общей популяцией как в первые 1-3 года, так и в последующие 3-5 лет после ИМ [1, 3, 4].
Юрий Александрович Карпов - докт. мед. наук, профессор, рук. отдела ангиологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России, Москва. Контактная информация: [email protected]
Значительная часть таких пациентов могут не получать интенсивную гиполипидемическую терапию, которая является одним из хорошо доказанных эффективных направлений лечения ОИМ, или у них не проводится необходимая интенсификация этой терапии после ИМ и, соответственно, не достигается целевой уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что существенно повышает риск последующих сердечно-сосудистых событий и смертности [3-5]. Тем не менее улучшение результатов может быть достигнуто за счет эффективного и своевременного контроля факторов риска, таких как уровень ХС ЛПНП [5, 6]. Наряду с уже постулированными ранее положениями о необходимости назначения пациентам с ИМ статинов и достижения целевого уровня ХС ЛПНП формируются новые рекомендации - более низкий целевой уровень ХС ЛПНП и, главное, максимально раннее достижение такого уровня [6, 7]. В этой ситуации возникает запрос на более интенсивное липидснижающее воздействие в остром периоде ИМ, что возможно с помощью стартового назначения комбинированной терапии (статины + эзе-тимиб или статины + ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9)) [7-12].
Новые цели контроля липидных показателей у пациентов, перенесших ИМ
Рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS) по гиполипидемической терапии для пациентов с
острым коронарным синдромом (ОКС) были обновлены в 2019 г. [13]. Это обновление было мотивировано результатами недавних крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES, показавших, что добавление либо эзетимиба, либо моноклональных антител к PCSK9 к терапии статинами ассоциировано с дальнейшим снижением риска связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний, и это тесно коррелирует с абсолютным снижением уровня ХС ЛПНП [14-16]. Эффективность и перспективность концепции комбинированной липидснижающей терапии впервые были подтверждены в клиническом исследовании IMPROVE-IT. В исследование было включено 18 144 пациента, госпитализированных с ОКС в предшествующие 10 дней, у которых уровень ХС ЛПНП составлял 1,3-2,6 ммоль/л, если они получали ранее липидснижающую терапию, или 1,3-3,2 ммоль/л, если они не получали такой терапии [14]. Пациентов рандомизиро-вали в 2 группы - группу симвастатина в комбинации с эзе-тимибом и группу плацебо. В этом исследовании впервые было доказано, что более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП в группе комбинированной терапии статином с эзе-тимибом по сравнению с монотерапией статином (в среднем до 1,4 и до 1,8 ммоль/л соответственно) у пациентов после ОКС в долгосрочной перспективе (7-летнее наблюдение) сопровождается улучшением прогноза за счет статистически значимого снижения частоты развития основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и инсульт) - на 10%.
Следует отметить, что эффективность более выраженного снижения уровня ХС ЛПНП при комбинированной терапии по сравнению с интенсификацией монотерапии ста-тинами была доказана ранее в исследовании EZ-PATH [17]. В этом многоцентровом двойном слепом исследовании с параллельными группами взрослые пациенты с гиперхоле-стеринемией, получавшие аторвастатин в дозе 40 мг/сут, были рандомизированы в группы, получавшие 40 мг атор-вастатина и 10 мг эзетимиба или аторвастатин в увеличенной до 80 мг дозе. Через 6 нед лечения в группе комбинированной терапии уровень ХС ЛПНП снизился на 27%, в то время как в группе увеличенной дозы аторвастатина - на 11% (p < 0,001). Уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл был достигнут у большей доли пациентов, получавших комбинированную гиполипидемическую терапию, по сравнению с пациентами, принимавшими аторвастатин в дозе 80 мг (74 против 32%; р < 0,001). Изменения уровней высокочувствительного С-реактивного белка, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина A-I, а также показатели безопасности и переносимости были сопоставимы между группами. Эти результаты показали, что добавление эзети-миба к аторвастатину в дозе 40 мг было значительно более эффективным, чем повышение дозировки аторвастатина до 80 мг, в снижении уровня ХС ЛПНП [17].
Таблица 1. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска [18]
Параметр Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск
ХС ЛПНП, ммоль/л <3,0 <2,6 <1,8* <1,4*
ХС ЛПВП, ммоль/л Мужчины >1,0, женщины >1,2
ХС не-ЛПВП, ммоль/л - - <2,6 <2,2
ТГ, ммоль/л <1,7
ЛП(а), мг/дл <50 <30
* И снижение >50% от исходного уровня. Обозначения: ЛП(а) - липопротеины (а), ТГ - триглицериды.
Таблица 2. Клинические рекомендации 2023 г: дислипидемия и ОКС/чрескожное коронарное вмешательство
Рекомендации по медикаментозной терапии ESC/EAS УДД УРР
У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендовано начать или продолжить терапию статином в высоких дозах как можно раньше, вне зависимости от исходных значений ХСЛПНП IA 2 А
У всех пациентов через 4-6 нед после ОКС рекомендовано оценить достижение целевых показателей ХС ЛПНП (снижение на 50% от исходного и <1,4 ммоль/л), безопасность терапии статином и при необходимости скорректировать дозы препаратов ИаС 1 А
Пациентам, через 4-6 нед после ОКС не достигшим целевых уровней ХС ЛПНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов, рекомендована комбинация статина с эзетимибом, в том числе фиксированная (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб) IA 2 А
Пациентам после ОКС при недостижении целевых уровней ХС ЛПНП через 4-6 нед на фоне приема максимально переносимых доз статинов с/без эзетимиба рекомендовано присоединение алирокумаба или эволокумаба IB 2 А
Пациентам с противопоказаниями к терапии статином или подтвержденной непереносимостью статинов рекомендована терапия эзетимибом ИаС 2 А
Пациентам с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛПНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статина и эзетимибом, рекомендовано раннее назначение (во время госпитализации в связи с коронарным событием) алирокумаба или эволокумаба ИаС 2 А
Комментарий. Если на фоне терапии статинами в максимально переносимых дозах уровень ХС ЛПНП остается значительно повышенным (>2,5 ммоль/л), можно рассмотреть ингибиторы РСSК9 без предварительного применения эзетимиба. Обозначения здесь и в табл. 3: УДД - уровень достоверности доказательств, УРР - уровень убедительности рекомендаций.
с
В обновленных европейских рекомендациях и недавно утвержденных российских рекомендациях по нарушениям липидного обмена целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском были снижены с 1,8 до 1,4 ммоль/л и для других категорий риска соответственно (табл. 1) [13, 18]. У пациентов с ОКС, как и у всех лиц из когорты очень высокого риска, рекомендовано достижение целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижение по меньшей мере на 50% от исходного через 8 ± 4 нед терапии как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а у пациентов с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием, связанным с атеросклерозом, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктаза) (статина), рекомендован еще более низкий целевой уровень ХС ЛПНП - <1,0 ммоль/л [18]. Высокоинтенсивная или максимально переносимая терапия статинами, при необходимости в комбинации с эзетимибом, считаются методами лечения первой и второй линии для достижения этих целей (табл. 2).
Достижение целевых показателей ХС ЛПНП у пациентов после ИМ в реальной клинической практике на сегодняшний день
Новые цели липидснижающей терапии подразумевают также мониторинг их исполнения и достижения в условиях реальной клинической практики, тем более ранее было показано, что частота назначения гиполипидемических препаратов, как и достижения предыдущих целевых показателей была явно недостаточной [19]. Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда (РЕГИОН-ИМ) - многоцентровое ретроспективно-проспективное наблюдательное исследование, исключающее любое вмешательство в клиническую практику [20]. Регистр был создан с целью получения данных об особенностях диагностики и лечения пациентов с ОИМ в российских стационарах, результатах лечения, краткосрочных и отдаленных исходах (через 6 и 12 мес после ИМ). Включение пациентов в регистр началось в 2020 г. и продолжалось 24 мес. Одна из важных задач регистра - изучение нарушений липидного обмена у пациентов с ИМ в Российской Федерации, назначаемой им гиполипидемической терапии и сопоставление полученных результатов с аналогичными данными международных исследований [21]. Период наблюдения за пациентами состоял из 3 этапов: наблюдение в период пребывания в стационаре, через 6 и 12 мес после включения в регистр. У всех пациентов при поступлении в стационар проводилось определение уровня общего ХС в плазме крови и ХС ЛПНП. В исследование было включено 3620 пациентов, из них у 62,4% при поступлении была выявлена гиперли-
пидемия (крайне высокий уровень ХС ЛПНП - >5 ммоль /л отмечался у 10,7% лиц с гиперлипидемией); средний уровень общего ХС при поступлении составил 5,29 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,35 ммоль/л. При выписке у 95,4% пациентов после перенесенного ИМ была продолжена или назначена терапия статинами, эзетимиб был назначен 1,2% пациентов. Таким образом, по данным РЕГИОН-ИМ отмечается высокая частота гиперлипидемии у пациентов с ОИМ.
В публикации приводятся предварительные данные об уровне ХС ЛПНП спустя 6 мес после ИМ у 218 пациентов, из которых целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии был достигнут лишь у 23%. Следует отметить, что среди получавших монотерапию статинами целевой уровень ХС был достигнут у 21%, а среди получавших комбинированную терапию статин + эзетимиб - у 44%, однако таких лиц было очень мало [21]. Эти данные еще раз подтверждают целесообразность более широкого назначения комбинированной липидснижающей терапии, причем большому количеству пациентов в ее составе показано назначение ингибиторов PCSK9 как наиболее мощного в настоящее время вида липидснижающей терапии, позволяющего в большинстве случаев достигнуть целевых уровней ХС ЛПНП.
Как было отмечено в других исследованиях, даже несмотря на применение высокоинтенсивной терапии ста-тинами, у пациентов, госпитализированных с ОКС, цели по снижению уровня ХС ЛПНП часто не достигаются. При анализе данных 25 466 пациентов после перенесенного ИМ, включенных в общенациональный регистр SWEDEHEART, было установлено, что, хотя 86,6% пациентов через 10 нед после ИМ получали высокоинтенсивную монотерапию статинами, у 82,9% из них не были достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП [22]. Модель, в которой за максимальным использованием высокоинтенсивной терапии статинами следовал прием эзетимиба, показала, что у 19,9% пациентов были достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП с помощью высокоинтенсивных статинов и еще у 28,5% - с помощью высокоинтенсивных статинов плюс эзетимиб (всего у 48,4%). Почти в половине случаев было необходимо назначение ингибиторов PCSK9, с достижением целевого показателя у 90% пациентов.
Продолжающийся проект ACS EuroPath (включая инициативы ACS EuroPath I, II и III) был разработан с целью понимания клинической практики в отношении коррекции липидного профиля пациентов после ОКС и ее изменений [8, 9]. Первое исследование этого проекта было проведено в 2018 г., в нем участвовали 555 кардиологов из 7 европейских стран, которые представили данные о 2775 пациентах с ОКС [8]. Результаты опроса показали, что липидный скрининг и ведение пациентов были неоптимальными, а врачи не соблюдали рекомендации ESC/EAS 2016 г. [23]. Следующая часть исследования, ACS EuroPath IV, была спланирована для сравнения ведения пациентов после ОКС в 2022 г.
с таковым в 2018 г. (т.е. до и после обновления рекомендаций ESC/EAS) и для оценки изменений в терапевтических подходах кардиологов к управлению уровнем липидов и достижению целей у пациентов с ОКС [9]. В ACS EuroPath IV использовались онлайн-опросники с оценкой липидного профиля и лекарственной терапии, были собраны данные о 2650 пациентах с ОКС в 6 европейских странах, проходивших лечение в период с марта по июнь 2022 г. Эти сведения были сопоставлены с данными, собранными у 2650 пациентов, участвовавших в опросе ACS EuroPath I (проведенном в 2018 г). Анализ показателей липидного спектра был проведен у 90% пациентов. Сроки его проведения в стационаре после поступления с ОКС уменьшились в 2022 г. по сравнению с 2018 г (в среднем 1,4 против 1,7 дня). Отмечено увеличение количества проведенных тестов для определения ХС не-ЛПВП, липопротеина (а) и аполипопротеина B. При выписке большинство пациентов (>90%) получали гиполи-пидемическую терапию. В 2022 г. доля пациентов, получавших комбинированную терапию статинами и эзетимибом, была выше в сравнении с 2018 г. (34 против 13%). Уровни ХС ЛПНП были ниже в 2022 г. по сравнению с 2018 г при поступлении и на 1-м, 2-м и 3-м этапах наблюдения после выписки. Больше пациентов достигли целевых показателей ХС ЛПНП в 2022 г. по сравнению с 2018 г. при первом визите (в среднем через 14 нед против 16 нед после выписки; <1,8 ммоль/л - 34 против 20%; <1,4 ммоль/л - 18 против 10%) и на последующих этапах наблюдения. Было сделано заключение, что достижение целевого уровня ХС ЛПНП с момента публикации рекомендаций ESC/EAS 2019 г. участилось, однако контроль уровня липидов у пациентов после ОКС остается неоптимальным [8, 13].
Во многих исследованиях было продемонстрировано, что высокая частота недостижения целевого уровня ХС ЛПНП связана не только с назначением неинтенсивной терапии или низкой приверженностью пациентов лечению. Это прежде всего обусловлено тем, что у пациентов, имеющих очень высокие исходные уровни ХС ЛПНП, невозможно добиться цели лечения с помощью монотерапии статина-ми. При назначении аторвастатина и розувастатина в максимальных дозах ожидаемое снижение уровня ХС ЛПНП составляет 53-55% от исходного. Однако если уровень ХС ЛПНП составляет >3,9 ммоль/л, то для достижения целевых уровней <1,4 ммоль/л необходимо снижение уровня ХС ЛПНП не менее чем на 60% [13, 18]. В этой ситуации возрастают роль и приоритет назначения сразу комбинированной липидснижающей терапии в определенных группах пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском.
Что делать в условиях неоптимального контроля ХС ЛПНП после перенесенного ИМ?
На эффективность и безопасность более раннего интенсивного снижения уровня ХС ЛПНП у пациентов с очень высоким риском указывают полученные в последнее время
данные клинических исследований и дополнительный анализ результатов ранее проведенных исследований. В проспективном клиническом исследовании FOURIER, в которое было включено 27 564 стабильных пациента с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений на фоне статинотерапии, получавших эволокумаб или плацебо, при наблюдении сроком в среднем 2,2 года в группе эво-локумаба отмечалось достоверное снижение риска больших сердечно-сосудистых событий - на 19% [15]. При post hoc анализе этого исследования было выявлено снижение количества острых сосудистых осложнений на 19% (отношение рисков (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,74-0,88; р < 0,001), включая снижение частоты первых острых коронарных событий на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75-0,91), частоты первых острых цереброваскулярных осложнений на 23% (ОР 0,77; 95% ДИ 0,65-0,92), частоты острых периферических сосудистых осложнений на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,38-0,88) и снижение общего количества первых событий плюс общее количество острых событий (отношение частоты событий 0,76; 95% ДИ 0,69-0,85; р < 0,001) [24]. В исследовании наблюдалось более выраженное снижение частоты событий со временем - на 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75-0,95) в течение 1-го года, на 24% (ОР 0,76; 95% ДИ 0,67-0,85) в течение оставшейся части исследования и снижение частоты рецидивов на 35%. Снижение частоты осложнений у пациентов, получавших эво-локумаб, регистрировалось примерно через 9 мес терапии.
Когда следует начинать терапию ингибиторами PCSK9 у лиц с очень высоким риском [25]? Безопасность и эффективность терапии ингибиторами PCSK9 на стационарном этапе лечения ОКС изучались в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, включавшем 308 пациентов, у которых исходный уровень ХС ЛПНП сохранялся >1,8 ммоль/л на фоне приема стати-нов высокой интенсивности в течение как минимум 4 нед, >2,3 ммоль/л на фоне приема статинов низкой или умеренной интенсивности или >3,2 ммоль/л на фоне приема нестабильной дозы статина [26]. Всем пациентам был назначен аторвастатин в дозе 40 мг. В дальнейшем они были рандомизированы в группы подкожного введения в больнице и 4 нед спустя 420 мг эволокумаба или плацебо. Средний уровень ХС ЛПНП снизился с 3,64 до 0,79 ммоль/л на 8-й неделе у пациентов, получавших эволокумаб, и с 3,42 до 2,06 ммоль/л у лиц, получавших плацебо, т.е. снижение этого показателя было на 40,7% более выраженным в группе эволокумаба (р < 0,001). Через 8 нед терапии в группе эволокумаба уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л был достигнут у 95,7% пациентов против 37,5% в группе плацебо. Частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах.
Изменяет ли начало терапии ингибиторами PCSK9 анатомический субстрат для развития сердечно-сосудистых заболеваний с более высоким риском [25]? Результаты исследования показали, что добавление эволокумаба к те-
Рис. 1. Алгоритм усиления липидснижающей терапии при недостаточной эффективности монотерапии высокоинтенсивными статинами.
рапии статинами за 76 нед лечения у пациентов с нестено-зирующим коронарным поражением привело к значительному уменьшению объема атеросклеротических бляшек в коронарных артериях [27]. В post hoc анализе этого исследования сопоставляли влияние эволокумаба и плацебо на необходимость проведения комплексного инвазивного лечения в виде чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (при наличии >1 фактора из следующих: многососудистое ЧКВ, >3 имплантированных стентов или >3 пролеченных повреждений, бифуркационное ЧКВ или общая длина стента >60 мм) или операции аортокоронарного шунтирования в течение среднего периода наблюдения, составляющего 2,2 года [28]. В исследовании было выявлено 1742 пациента, которым была проведена комплексная коронарная реваскуляризация, и было установлено, что эволокумаб снижал риск любой комплексной реваску-ляризации на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ 0,71-0,86; р < 0,001), комплексного ЧКВ - на 33% (ОР 0,67; 95% ДИ 0,54-0,84; р < 0,001), аортокоронарного шунтирования - на 24% (ОР 0,76; 95% ДИ 0,60-0,96; р = 0,019).
В исследовании YELLOW III, результаты которого были представлены на ежегодной сессии ACC (American College of Cardiology - Американская коллегия кардиологов) в марте 2023 г., оценивалось влияние ингибитора PCSK9 эволо-кумаба на морфологию коронарных бляшек с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получавших максимально переносимую терапию стати-нами [29]. Добавление эволокумаба в течение 26 нед пациентам с необструктивными коронарными поражениями привело к значительному увеличению толщины фиброзной покрышки - на 26,8 мкм, снижению максимального индекса липидной нагрузки в пределах 4 мм по данным ближней инфракрасной спектроскопии с абсолютным изменением на 93,7, а также к уменьшению объема атеромы.
В проспективном обсервационном австралийском исследовании у 360 пациентов, госпитализированных с ОКС, которым было проведено ЧКВ и которые получали либо тикагрелор, либо прасугрел, оценивали уровень PCSK9 и
функциональное состояние тромбоцитов [30]. Анализ крови для определения PCSK9 и оценки функции тромбоцитов проводили через 1 день после ЧКВ и после получения поддерживающей дозы любого из антиагрегантных препаратов. Авторы обнаружили прямую корреляцию между уровнями PCSK9 в плазме крови и высокой реактивностью тромбоцитов, что позволяет предположить активирующий тромбоциты эффект PCSK9. Эти результаты были подкреплены в исследовании с использованием мышиной модели, в котором было продемонстрировано, что: 1) белок PCSK9 в плазме непосредственно способствует активации тромбоцитов и тромбозу in vivo; 2) PCSK9 связывается с рецептором CD36 тромбоцитов, что приводит к последующей активации протромботических сигнальных путей; 3) инги-бирование PCSK9 или ацетилсалициловая кислота устраняют PCSK9-индуцированную активацию тромбоцитов и тромбоз in vivo; 4) активация PCSK9 CD36 тромбоцитов способствует обструкции микрососудов и увеличению зоны ИМ [31].
Расширенная роль ингибиторов PCSK9 в лечении острых артериальных осложнений представляет большой клинический интерес, но энтузиазм в отношении этого подхода должен быть подтвержден результатами будущих рандомизированных контролируемых исследований, которые дадут более точный ответ на вопрос о том, обеспечивает ли такое лечение терапевтически выгодный и экономически эффективный подход к профилактической терапии в популяции с очень высоким риском [25].
Для лиц с очень высоким риском развития острых артериальных осложнений сердечного, неврологического или периферического сосудистого происхождения терапия статинами имеет самую сильную доказательную базу в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (рис. 1). Для тех пациентов, у которых не достигается целевой уровень ХС ЛПНП при монотерапии статинами, присоединение эзетимиба считается первой дополнительной опцией и наиболее рациональным вектором усиления гиполипидемической терапии. Если уровень ХС ЛПНП остается устойчиво по-
Индикатор качества 1
Назначение высокоинтенсивной терапии статинами перед выпиской (или комбинации статин + эзетимиб, или ингибитор PCSK9 ± статины)
Изменения для повышения скорости достижения индикатора качества 1
Индикатор качества 2
ХС ЛПНП соответствует или ниже
уровня, рекомендованного для соответствующего сердечнососудистого риска: <1,4 ммоль/л
Изменения для повышения скорости достижения индикатора качества 2
1. Первое назначение статинов - сразу высокоинтенсивная терапия
2. Прием высокоинтенсивных статинов начать при поступлении
3. Ранняя комбинация с эзетимибом и/или бемпедоевой кислотой*
4. Комбинация с ингибитором PCSK9 во время госпитализации
5. Скрининг на наличие семейной гиперхолестеринемии
6. Первый контрольный визит по расписанию через 4-6 нед
7. Передача информации при выписке
8. Управление непереносимостью статинов
9. Пошаговая оптимизация ЛСТ во время визитов
10. Упрощение ЛСТ и информирование для увеличения комплаентности
Рис. 2. Десять предложений по изменениям в реальной клинической практике с выделением 2 индикаторов качества контроля ХС ЛПНП. * Лекарственный препарат не зарегистрирован на территории РФ. ЛСТ - липидснижающая терапия.
вышенным, добавление ингибитора PCSK9 обеспечивает значительное дополнительное преимущество в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний благодаря выраженному дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП и, по-видимому, антитромботическому эффекту.
Новые инициативы по оптимизации контроля ХС ЛПНП после перенесенного ИМ
На недавно состоявшемся форуме ACS EuroPath III эксперты согласились с тем, что внедрение набора для выписки пациентов и алгоритма лечения окажет наибольшее влияние на клинические результаты, но решили отдать приоритет стандартизированному выписному эпикризу для терапевта с рекомендованным алгоритмом лечения для первоначальной разработки и внедрения [32]. Данные недавнего обзора 8 европейских инициатив по оптимизации липидного контроля после ОКС свидетельствуют о том, что применение алгоритмов лечения, стандартизированная идентификация пациентов с высоким риском, рутинный скрининг на семейную гиперхолестеринемию и интенсификация липидснижающей терапии могут значительно повысить частоту достижения целевых уровней ХС ЛПНП, а также снизить риск рецидива сердечно-сосудистых заболеваний. На форуме выделили 5 наиболее актуальных возможных областей вмешательства и ранжировали их с точки зрения приоритетности, осуществимости и важности: 1) неподходящее лечение, назначенное при выписке; 2) отсутствие рекомендаций по липидам в выписном эпикризе; 3) неадекватная оптимизация гиполипидемической терапии; 4) пробелы в знаниях рекомендаций и отсутствие прак-
тики направления пациента к врачу общей практики; 5) опасения пациентов по поводу контроля уровня липидов [32].
Предложенные решения для этих приоритетных областей включали разработку алгоритма лечения в острой фазе заболевания, стандартизированного выписного эпикриза, инструмента оценки эффективности липидсни-жающей терапии при последующем наблюдении, плана обучения для врачей общей практики/пациентов и методов вовлечения пациентов в процесс лечения при выписке. Стандартизированный выписной эпикриз и алгоритм лечения были выбраны в качестве наиболее приоритетных решений для разработки. На рис. 2 и 3 представлен комплекс мероприятий, предложенный экспертами на заседании ежегодного конгресса ЕАЭ в мае 2023 г., который поможет повысить эффективность гиполипидемической терапии у пациентов с очень высоким риском, в том числе после перенесенного ИМ. Среди этих мероприятий следует обратить особое внимание на необходимость назначения таким пациентам комбинации первой линии (статин + эзетимиб), которая доказала клиническую эффективность и приемлемый профиль безопасности [10, 14, 17]. Такой подход упрощает схему гиполипидемической терапии и позволяет при необходимости принять решение о назначении ингибитора РСЭК9 раньше. В регистре SWEDHEART было четко показано, что чем большим было снижение уровня ХС ЛПНП на 6-10-й неделе после начала терапии, тем лучше были долгосрочные результаты в улучшении прогноза [22].
В новых российских рекомендациях по нарушению ли-пидного обмена впервые указывается, что в случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных с очень высоким риском (>4,0 ммоль/л) рекомендуется рассмот-
• Высокоинтенсивная терапия при выписке неэффективна. Несмотря на ее применение у 86% пациентов до выписки, средний уровень ХСЛПНП на первом визите составлял 2,2 ± 1,2 ммоль/л, при этому 18% достигался уровень ХСЛПНП <1,4 ммоль/л. В странах с высоким процентом назначения комбинации высокоинтенсивной терапии + эзетимиб больше пациентов достигают уровня ХСЛПНП <1,4 ммоль/л при первом посещении
• После первого визита изменения в ГЛТ были ограниченными
• 73% кардиологов согласны с назначением комбинаций во время госпитализации
• Комбинация первой линии (статин + эзетимиб) доказала клиническую эффективность и приемлемый профиль безопасности
• Это соответствует упрощению оптимизации ГЛТ и позволяет принять решение о назначении ингибитора PCSK9 раньше
• В SWEDHEART чем больше было снижение ХС ЛПНП на 6-10-й неделе, тем лучше были долгосрочные результаты
• Комбинация высокоинтенсивной терапии статинами + эзетимиб в одной таблетке поддерживается ESC/ACVC; это рекомендовано экспертами для улучшения приверженности лечению
Рис. 3. Почему назначение высокоинтенсивной терапии статинами + эзетимиб при выписке поможет повысить частоту достижения индикатора качества 2. ГЛТ - гиполипидемическая терапия, ACVC - Association for Acute Cardiovascular Care (Ассоциация по неотложной сердечно-сосудистой помощи).
реть возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторваста-тин + эзетимиб) (табл. 3) [18]. Недавно в Российской Федерации была зарегистрирована фиксированная комбинация аторвастатина и эзетимиба (Торвазин Плюс) в капсулах 10 мг/10 мг, 20 мг/10 мг и 40 мг/10 мг. Применение этой фиксированной комбинации у пациентов с ОИМ в период госпитализации будет способствовать быстрому контролю за уровнем липидных показателей и достижению целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л у большинства пациентов в полном соответствии с последними российскими рекомендациями по нарушениям липидного обмена 2023 г. и рекомендациями ведущих экспертов-липидологов мира. Такая комбинированная терапия, по данным представлен-
ных выше исследований, должна у большинства пациентов после перенесенного ИМ через 6-10 нед обеспечить достижение целевого уровня ХС ЛПНП, а при недостижении этого показателя у части пациентов потребуется назначение PCSK9-таргетных препаратов.
Заключение
Достижение целевого уровня ХС ЛПНП улучшилось с момента публикации рекомендаций 2019 г, но контроль уровня липидов у пациентов после ОИМ остается неоптимальным. Несмотря на большое количество исследований, в которых были доказаны необходимость достижения низкого уровня ХС ЛПНП, хорошая переносимость и безопасность статинов, эзетимиба и препаратов из группы ингибиторов PCSK9, частота назначения комбинирован-
Таблица 3. Клинические рекомендации 2023 г: медикаментозная терапия дислипидемии
Рекомендации ESC/EAS УДД УРР
Всем пациентам с дислипидемией рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛПНП IA 1 B
У пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статином с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб) IB 2 А
У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний IA (нет для инклисирана) 1 А
В случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных с очень высоким риском (>4,0 ммоль/л) рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб) Нет 1 А
В случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных с экстремальным или очень высоким риском (>5,0 ммоль/л) рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения статина в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор РСБК9: алирокумаб, эволокумаб или инклисиран IA (нет для инклисирана) 1 А
У пациентов с очень высоким риском, без семейной гиперхолестеринемии, с недостижением целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статина с/без эзетимиба рекомендовано добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний IIbC 2 А
ной терапии по-прежнему остается неоправданно низкой. Во многих исследованиях по изучению липидснижающих препаратов и регистрах было продемонстрировано, что высокая частота недостижения целевого уровня ХС ЛПНП связана не только с назначением неинтенсивной терапии или низкой приверженностью пациентов лечению, но и с невозможностью в условиях монотерапии даже высокоинтенсивными статинами в максимальных дозировках достичь более низких уровней ХС ЛПНП. Назначение комбинированной терапии статином с эзетимибом сразу после госпитализации с ОИМ будет способствовать быстрому контролю за уровнем липидных показателей и достижению целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л у большинства пациентов в полном соответствии с российскими рекомендациями по нарушениям липидного обмена 2023 г и рекомендациями ведущих экспертов-липидологов мира.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. World Health Organization. Newsroom. Factsheets. Cardiovascular diseases (CVDs). 2021. Available from: https://www.who.int/ ru/news-room/factsheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) Accessed 2023 Jul 25.
2. Федеральная служба государственной статистики. Доступно по: https://www.gsk.ru Ссылка активна на 25.07.2023.
3. Аверков О.В., Дупляков Д.В., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А., Шахнович Р.М., Яковлев А.Н., Абугов С.А., Алекян Б.Г., Архипов М.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Васильева Е.Ю., Галя-вич А.С., Ганюков В.И., Гиляревский С.Р., Голухова Е.З., Грацианский Н.А., Затейщиков Д.А., Карпов Ю.А., Космачева Е.Д., Лопатин Ю.М., Марков В.А., Никулина Н.Н., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Погосова Н.В., Протопопов А.В., Скрыпник Д.В., Терещенко С.Н., Устюгов С.А., Хрипун А.В., Шалаев С.В., Шляхто Е.В., Шпектор А.В., Явелов И.С., Якушин С.С. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(11):251-310.
4. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hin-dricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018 Jan;39(2):119-77.
5. Sud M, Han L, Koh M, Abdel-Qadir H, Austin PC, Farkouh ME, Godoy LC, Lawler PR, Udell JA, Wijeysundera HC, Ko DT. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology 2020 Sep;76(12):1440-50.
6. Wang Q, Liang C. Role of lipid-lowering therapy in low-density lipoprotein cholesterol goal attainment: focus on patients with acute coronary syndrome. Journal of Cardiovascular Pharmacology 2020 Dec;76(6):658-70.
7. Ray KK, Reeskamp LF, Laufs U, Banach M, Mach F, Tokgozoglu LS, Connolly DL, Gerrits AJ, Stroes ESG, Masana L, Kastelein JJP. Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. European Heart Journal 2022 Feb;43(8):830-3.
8. Landmesser U, Pirillo A, Farnier M, Jukema JW, Laufs U, Mach F, Masana L, Pedersen TR, Schiele F, Steg G, Tubaro M, Zaman A, Zamorano P, Catapano AL. Lipid-lowering therapy and low-densi-
ty lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: the ACS patient pathway project. Atherosclerosis. Supplements 2020 Dec;42:e49-58.
9. Laufs U, Catapano AL, De Caterina R, Schiele F, Sionis A, Zaman A, Jukema JW. The effect of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines on low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: the ACS EuroPath IV project. Vascular Pharmacology 2023 Feb;148:107141.
10. Карпов Ю.А. Новый вектор снижения сердечно-сосудистого риска - интенсивная гиполипидемическая терапия. Атмосфера. Новости кардиологии 2023;1:3-10.
11. Katzmann JL, Sorio-Vilela F, Dornstauder E, Fraas U, Smieszek T, Zappacosta S, Laufs U. Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/eze-timibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clinical Research in Cardiology 2022 Mar;111(3):243-52.
12. Rea F, Savare L, Corrao G, Mancia G. Adherence to lipid-lowering treatment by single-pill combination of statin and ezetimibe. Advances in Therapy 2021 0ct;38(10):5270-85.
13. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badi-mon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2020 Jan;41(1):111-88.
14. Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2015 Jun;372(25):2387-97.
15. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. The New England Journal of Medicine 2017 May;376(18):1713-22.
16. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. The New England Journal of Medicine 2018 Nov;379(22):2097-107.
17. Leiter LA, Bays H, Conard S, Hanson ME, Tomassini JE, Tershakovec AM. Efficacy and safety of ezetimibe added on to atorvastatin (40 mg) compared with uptitration of atorvastatin (to 80 mg) in hy-percholesterolemic patients at high risk of coronary heart disease. The American Journal of Cardiology 2008 Dec;102(11):1495-501.
18. Министерство здравоохранения РФ; Российское кардиологическое общество; Национальное общество по изучению атеросклероза; Российская ассоциация эндокринологов; Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики; Российское научное медицинское общество терапевтов; Евразийское экономическое сообщество; Евразийская ассоциация терапевтов; Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. М., 2023. 103 с.
19. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, Giovas P, Bray S, Kiru G, Murphy J, Banach M, De Servi S, Gaita D, Gouni-Berthold I, Hov-ingh GK, Jozwiak JJ, Jukema JW, Kiss RG, Kownator S, Ivers-en HK, Maher V, Masana L, Parkhomenko A, Peeters A, Clifford P, Raslova K, Siostrzonek P, Romeo S, Tousoulis D, Vlachopoulos C, Vrablik M, Catapano AL, Poulter NR; DA VINCI study. EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study. European Journal of Preventive Cardiology 2021 Sep;28(11):1279-89.
с
20. Бойцов С.А., Шахнович Р.М., Эрлих А.Д., Терещенко С.Н., Ку-кава Н.Г., Рытова Ю.К., Певзнер Д.В., Рейтблат О.М., Константинов С.Л., Клеткина А.С., Ширикова Г.А., Недбайкин А.М., Борисова Т.В., Макаров С.А., Чеснокова Л.Ю., Быков А.Н., Шилко Ю.В., Николаев Д.С., Истомина Т.А., Еремин С.А., Ромах И.В., Платонов Д.Ю., Рабинович Р.М., Веселова Н.А., Урван-цева И.А., Залотоцкая Ю.И., Костина Г.В., Потапова А.Н., Дубровина Я.А., Щедрова Ю.А., Содномова Л.Б., Донирова Ю.С., Хлудеева Е.А., Хегя Д.В., Иванов К.И., Степанова Н.В., Филиппов Е.В., Мосейчук К.А., Девятова Л.С., Колчева Ю.Г., Рач-кова С.А., Назарова О.А., Меньшикова И.Г., Погорелова Н.А., Санабасова Г.К., Азарин О.Г., Свиридова А.В., Зязина В.О., Илямакова Н.А., Куклина Ю.А., Пронин А.А., Вайнштейн И.В., Устюгов С.А., Анохина А.Р., Гиндлер А.И., Щепинова Л.В., Григорьева Т.В., Мельник И.И., Сотникова М.И., Калашникова М.В., Храмцова Н.А., Медведева Н.А., Вахракова М.В., Белоусов О.В., Доронкина О.А., Репринцева Н.В., Комаров А.В., Лебедев С.В., Бельская Е.В. Регистр острого инфаркта миокарда. РЕГИОН-ИМ - Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда. Кардиология 2021;61(6):41-51.
21. Бойцов С.А., Шахнович Р.М., Терещенко С.Н., Эрлих А.Д., Ку-кава Н.Г., Певзнер Д.В., Рытова Ю.К. Распространенность гиперлипидемии и особенности липидснижающей терапии у пациентов с инфарктом миокарда по данным Российского регистра острого инфаркта миокарда РЕГИОН-ИМ. Кардиология 2022;62(7):2-22.
22. Allahyari A, Jernberg T, Hagstrom E, Leosdottir M, Lundman P, Ueda P. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study. European Heart Journal 2020 Oct;41(40):3900-9.
23. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Peder-sen TR, Reiner Z, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WMM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL, Cooney MT; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2016 0ct;37(39):2999-3058.
24. Oyama K, Giugliano RP, Tang M, Bonaca MP, Saver JL, Murphy SA, Ruzza A, Keech AC, Sever PS, Sabatine MS, Bergmark BA. Effect
of evolocumab on acute arterial events across all vascular territories: results from the FOURIER trial. European Heart Journal 2021 Dec;42(47):4821-9.
25. Orringer CE. PCSK9 inhibition for acute arterial events: more than LDL lowering. European Heart Journal 2021 Dec;42(47):4830-32.
26. Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, Mueller C, Cook S, Matter CM, Muller O, Häner J, Gencer B, Crljenica C, Amini P, Deckarm O, Iglesias JF, Räber L, Heg D, Mach F. Evolocumab for early reduction of LDL cholesterol levels in patients with acute coronary syndromes (EVOPACS). Journal of the American College of Cardiology 2019 Nov;74(20):2452-62.
27. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM, Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial. JAMA 2016 Dec;316(22):2373-84.
28. Oyama K, Furtado RHM, Fagundes A Jr, Zelniker TA, Tang M, Kud-er J, Murphy SA, Hamer A, Wang H, Keech AC, Giugliano RP, Saba-tine MS, Bergmark BA. Effect of evolocumab on complex coronary disease requiring revascularization. Journal of the American College of Cardiology 2021 Jan;77(3):259267.
29. Clinical trial YELLOW presented on American Control Conference (ACC) 2023. San Diego, California; 2023 May 31-Jun 02.
30. Navarese EP, Kolodziejczak M, Winter MP, Alimohammadi A, Lang IM, Buffon A, Lip GY, Siller-Matula JM. Association of PCSK9 with platelet reactivity in patients with acute coronary syndrome treated with prasugrel or ticagrelor: the PCSK9-REACT study. International Journal of Cardiology 2017 Jan;227:644-9.
31. Qi Z, Hu L, Zhang J, Yang W, Liu X, Jia D, Yao Z, Chang L, Pan G, Zhong H, Luo X, Yao K, Sun A, Qian J, Ding Z, Ge J. PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/ kexin 9) enhances platelet activation, thrombosis, and myocardial infarct expansion by binding to platelet CD36. Circulation 2021 Jan;143(1):45-61.
32. Catapano AL, De Caterina R, Jukema JW, Klempfner R, Landmesser U, Schiele F, Sionis A. Addressing current challenges in optimization of lipid management following an ACS event: outcomes of the ACS EuroPath III initiative. Clinical Cardiology 2023 Apr;46(4):407-15. S
Lipid-lowering Therapy in Patients with Acute Myocardial Infarction: an Update
Yu.A. Karpov
Despite the presence of effective treatment methods, patients with acute coronary syndrome still have an increased risk of death and recurrent cardiovascular events. The improvement of treatment results can be achieved by higher quality and well-timed management of such risk factors as low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level. According to the new guidelines of the European Society of Cardiology and Russian Society of Cardiology, the target LDL-C level was reduced from 1.8 to 1.4 mmol/L in patients with very high cardiovascular risk. Many studies have shown the need for achievement of low LDL-C level, good tolerability and safety of statins, ezetimibe, and PCSK9 inhibitors. However, the prescription rate of combined therapy is still unfairly low. Many researches on lipid-lowering drugs and registers demonstrated that high non-achievement rate of LDL-C target level was not only associated with the prescription of non-intensive therapy or low patient compliance to treatment. Most of all, this is because the treatment goal is unachievable with statin monotherapy in patients with high initial levels of LDL-C. Early intensive li-pid-lowering therapy that is multicomponent if needed, is the basis for the prevention of complications after acute myocardial infarction. Key words: acute myocardial infarction, dyslipidemia, low-density lipoprotein cholesterol, lipid-lowering therapy, fixed combinations of statins and ezetimibe.
ail
