CC BY
28
Орипнальна стаття = Original article
УДК 615.849: 616-089: 615.849.7: 616.831-006.328
Кручок 1.В.1, Чувашова О.Ю.1, Вербова Л.М.2, Грязов А.Б.1
Лшшний прискорювач Trilogy з тдведенням низьких доз опромшення в стереотаксичнш рад1ох1рургй' мен1нг1ом основи черепа
1 Вiддiл нейрорадiологií та радiонейрохiрурпi, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кив, Украша; 2 Вiддiлення субтенторiальноí нейроонкологп, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кив, Украíна
Надйшла до редакцп 07.05.15. Прийнята до публ1кацИ 19.06.15.
Адреса для листування:
Кручок 1рина Володимир1вна, Вщдл нейрорад'юлогп та радюнейрох1рургИ, 1нститут нейрох1рургИ iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки)'в, Укра'1'на, 04050, e-mail: [email protected]
MeTa. AHa^i3 pe3y^bTaTiB CTepeoTakcmmhoT' paflioxipypnT' (CPX) 3 npMBogy MeHiHrioM ochobm nepena, aKy npoBOflM^M Ha ^iHiÜHoMy npwcKopoBani (LINAC) 3 3acTocyBaHHaM HM3bKMx (12,5 rp i MeHme) go3 onpoMiHeHHa. Оцiнкa e^eKTMBHocTi MeTogy ^oflo kohtpo^o pocTy nyx^MHM Ta MacTOTM npoMeHeBMx pea^rn npM onpoMiHeHHi MimeHi HM3bKMMM go3aMM.
MaTepia^M i MeTüflM. y 75 xBopux 3a iHgeKcy KapHoBCbKi (IK) 80 6a^iB i 6mbme 3 npMBogy MeHiHrioM ochobm nepena npoBegeHa CPX Ha ^¡HmHoMy npwcKopoBani "Trilogy". Ho^oBiKiB — 16, wiHoK — 59, BiK xBopMx Big 18 go 77 poKiB, y cepegHboMy 54,1 poKy. y 14 xBopMx CPX npoBegeHa nic^a nacTKoBoT' pe3eK^T' nyx^MHM. 06'em MimeHi cTaHoBMB Big 1,21 go 20,9 cm3, y cepegHboMy 8,07 cm3, npwnwcaHa go3a (nfl) Ha Kpaw nyx^MHM Big 11 go 12,5 rp; giana3oH o6'eMy MimeHi, akmm oTpMMaB nfl — 70-100%; MaKcMMa^bHa go3a — Big 12,3 go 18,4 rp. y 61 na^eHTa y ctpokm Big 2 go 44 Mic (y cepegHboMy 11 Mic) nic^a ^iKyBaHHa npoBegeHa KoHTpo^bHa MPT ro^oBHoro Mo3Ky.
Pe3y^bTaTM. y 61 na^eHTa oцiнeнa e^eKTMBHicTb MeTogy CPX Ta HeBpo^omHMM cTaTyc. 3a gaHMMM MPT, y 29 (47,6%) na^eHTiB Bifl3Hana^M 3MeHmeHHa nyx^MHM, y 31 (50,8%) — cTa6mi3a^o TT po3MipiB, y 60 (98,4%) — gocarHyTMM KoHTpo^b pocTy nyx^MHM. y 59 (96,7%) na^eHTiB He cnocTepira^M TpaH3MTopHoro Ta nepMaHeHTHoro HeBpo^omHoro Ae^^MTy (IK 80 6a^iB i 6mbwe), npoMeHeBMx pea^rn 3a TpMBa^ocTi cnocTepeweHHa y cepegHboMy 11 Mic.
Bmchobkm. CPX — e^eKTMBHMM Ta 6e3nenHMM MeTog ziiKyBaHHa MeHiHrioM ochobm nepena, ^o 3a6e3ne4ye bmcokmm piBeHb KoHTpo^o pocTy (98,4%) nyx^MHM B^e Ha nepmoMy poцi nic^anpoMeHeBoro cnocTepeweHHa 3 36epeweHHaM BMcoKoro piBHa aKocTi >KMTTa xBopMx (IK 80 6a^iB i 6mbwe).
npM 3acTocyBaHHi HM3bKMx go3 (12,5 rp i MeHme) npM CPX MeHiHrioM ochobm nepena 3MeHmyeTbca MMoBipHicTb (b 96,7% cnocTepexeHb) BHHMKHeHHa/nomu6^eHHa TpaH3MTopHoro Ta nepMaHeHTHoro HeBpo^omHoro ge^^MTy 6e3 nopymeHHa yMoB fl^a gocarHeHHa KoHTpo^o pocTy nyx^MHM.
knm^obi cnoba: MeHiHrioMa ochobu -epena; crepeoTaKcu-Ha pagioxipypriB; AiHiÜHHÜ npucKop^Ba-.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2015. — №3. — С.54-57.
Irina Kruchok1, Olga Chuvashova1, Lyudmila Verbova2, Andrey Gryazov1
Low-dose linac-based stereotactic radiosurgery for skull base meningiomas
1 Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine;
2 Infratentorial Neuro-Oncology Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
Received, May 07, 2015. Accepted, June 19, 2015.
Address for correspondence:
Irina Kruchok, Department of Neuroradiology and Radioneurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected].
Objective. To analyze the results of patients' treatment skull base meningiomas, using linac-based low-dose (<12.5 Gy) SRS, to estimate the efficacy of this method. Materials and methods. SRS, using linear accelerator «Trilogy + BrainLab» was performed in 75 patients with skull base meningiomas (Karnofsky index > 80). The target's volume ranged from 1.21 go 20.9 cm3, the marginal dose — from 11 to 12.5 Gy, the part of target that received the marginal dose, ranged from 70% to 100%. 61 patients were followed from 2 to 44 months (median, 11 months).
Results. The clinical status was unchanged in 96.7% of patients. After SRS, 47.6% patients presented with tumor size reduction; 50.8 % remained stable; in 98.4% — the control of tumor growth was achieved.
Conclusions. SRS - is effective method of treatment for skull base meningiomas, providing high rate of tumor control (98.4%) and ensuring safety of patient's neurological status (Karnofsky index > 80). SRS with using lower marginal doses (<12.5 Gy), allows to reduce frequency and severity of both transient and permanent neuropathy (in 96.7% cases).
Key words: skull base meningiomas; stereotactic radiosurgery; linear accelerator.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):54-7.
Меншпоми основи черепа — позамозков^ як правило, доброяюсш (у 90% спостережень) пухлини оболонок головного мозку, походять з ^тин арахноТ-дендотелю що вистилае тверду й павутинну оболонки основи черепа шд базальною поверхнею головного мозку вщ даху очноТ ямки до великого потиличного отвору. Меншпоми — найбшьш поширеш доброяюсы
пухлини головного мозку, 1х частота вщ 15 до 30% в структурi в0х первинних штракраыальних пухлин [1-3]. Захворювашсть становить вщ 2,6 до 4 на 100 000 насе-лення [1]. Меншпоми основи черепа складають близько 25-30% вах внутршньочерепних меншпом [4].
Мiкрохiрургiчне видалення пухлини е основ-ним методом л^ування. Проте, через безпосередню
© Кручок 1.В., Чувашова О.Ю., Вербова Л.М., Грязов А.Б., 2015
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/нський нейрохiрургiчний журнал, 2015, №3
55
близьюсть до важливих судинно-нервових структур, щшьну консистеншю та виражену васкуляризацю а також нерщко шфшьтративний рiст пухлини, тотальна резекшя менiнгiоми цiei локалiзацií пов'язана з висо-ким рiвнем летальностi, iнвалiдизацií та рецидивiв. Пiсляоперацiйна летальнiсть досягае 13%, частота ш-валiдизацií — 13-56%, рецидивiв — вiд 12 до 91% [5].
У св^овш практицi для забезпечення контролю росту меншпом основи черепа та зменшення ймовiр-ност виникнення/поглиблення неврологiчного дефЬ циту як альтернативний самостшний метод лiкування хворих широко використовують СРХ.
Безпосередня близьюсть розташування менiнгiом основи черепа до життево важливих структур, зокре-ма, стовбура головного мозку, зорових нервiв, хiазми та зорових трактiв, гiпофiза вимагае оптимального вибору ПД тд час СРХ з метою забезпечення контролю росту пухлини, з одного боку, та попередження променевих реакцш, з шшого.
Мета. Аналiз результат СРХ з приводу меншпом основи черепа, що проводили на лшшному приско-рювачi (LINAC) при застосуванш низьких (12,5 Гр i менше) доз опромiнення. Оцiнка ефективносп методу щодо контролю росту пухлини та частоти променевих реакцш при опромшенш мшеш низькими дозами.
Матерiали i методи дослiдження. За перюд 2010-2014 р. з використанням лшшного прискорювача Trilogy з стереотаксичною системою BrainLab проведена СРХ у 75 пащен^в з приводу меншпом основи черепа (у 36 — печеристого синуса, у 22 — петроклЬ вально' локалiзацii, в 11 — мосто-мозочкового кута, у 6 — дшянки турецького адла). Чоловшв було 16 (21,3%), жiнок — 59 (78,7%); вк хворих вщ 18 до 77 рокiв, у середньому 54,1 року.
У 40 (53,3%) хворих 1К становив 80 балiв (у 17 — з меншпомою печеристого синуса, у 14 — з петроклЬ вальною меншпомою, у 8 — з меншпомою мосто-мо-зочкового кута, в 1 — дшянки турецького адла); у 35 (46,7%) — 90 балiв (у 19 — з меншпомою печеристого синуса, у 8 — з петро^вальною меншпомою, у 3 — з меншпомою мосто-мозочкового кута, у 5 — дшянки турецького адла). У 60 (80%) пащен^в вщзначали дефщит черепних нервiв (ЧН) (табл. 1).
На момент проведення СРХ протипоказань не було, гематолопчш показники в межах вково' норми.
Вам патентам до лкування проведена МРТ головного мозкуз внутршньовенним контрастуванням в радiохiрургiчному режимi на томографi Intera 1,5Т
("Philips Medical Systems", Нщерланди). За ïï результатами максимальний po3Mip пухлини становив: у 13 (17,3%) пашен™ — до 2 см, у 32 (42,7%) — вщ 2,1 до 3 см, у 30 (40%) — понад 3,1 см. Перифокальний набряк мозку виявлений у 3 пащен^в з меншпомою печеристого синуса, шириною не бшьше 0,5 см. У 31 (41,3%) хворого вщзначено компреаю пухлиною стовбура головного мозку, у 27 (36 %) — гiпофiза, у 21 (28%) — лкворних шляхiв, зокрема IV шлуночка та прилеглих цистерн (передмостових, супраселярних тощо), у 9 (12%) — хiазми або зорових нервiв. У 20 (26,7%) пашен^в спостер^али суб-супратенторiальне поширення менiнгiоми.
У 14 хворих СРХ проведена тсля частково''' резек-цiï пухлини, за даними пстолопчного дослiдження, у 7 — атипово' (G II), у 7 — типово' (G I) меншпоми, з них у 8 — з меншпомою печеристого синуса, у 3 — мосто-мозочкового кута, у 2 — петро^вальною меншпомою, в 1 — дшянки турецького адла.
Пщ час виконання СРХ об'ем мшеш становив вщ 1,21 до 20,9 см3 (у середньому 8,07 см3), ПД на край пухлини — вщ 11 до 12,5 Гр (у середньому 12,1 Гр, медiана 12,0 Гр). Об'ем мшеш, який отримав ПД, 70100%, у середньому 96,3%. Максимальна доза вщ 12,3 до 18,4 Гр, у середньому 13,8 Гр. Застосовували таю методики опромшення: у 35 пашен^в — поеднання IMRT+MLC Dynamic Arc, у 21 — IMRT, у 10 — MLC Dynamic Arc, у 7 - Arc cone, дiаметр 20-30 мм, залежно вщ максимального лшшного розмiру пухлини; у
2 — Conformai beam MLC. В уах спостереженнях дотримаш толерантш рiвнi доз опромшення життево важливих структур, зокрема, стовбура головного мозку та зорових структур.
КлЫчне спостереження та МРТ головного мозку
3 внутршньовенним контрастуванням проводили через 3, 6, 9, 12 м^ тсля СРХ. Також в алгоритм спостереження пащен^в тсля СРХ включене проведення МСКТ головного мозку з МСКТ-перфузiею в строки 6, 12 м^ (за необхщност^. Осюльки це дослщження проводили не вам хворим до СРХ, для об'ективно!' оцшки динамки процесу використовували результати МРТ головного мозку.
У 61 (81,3%) хворого проаналiзованi результати спостереження в динам^ у строки вщ 2 до 44 м^, у середньому 11 м^.
Результати та ïx обговорення. За даними МРТ оцшювали змши максимальних лшшних розмiрiв вогнища, його сигнальних характеристик, особливосп
Таблиця 1. Невролопчш симптоми у 75 хворих до СРХ.
Невролопчний симптом Частота виявлення за меншпоми
печеристого синуса петроклiвальноï мосто-мозочкового кута дшянки турецького сщла
Дефщит ЧН II 10 3 — 4
III, IV, VI 15 7 1 —
V 6 11 4 1
VII — 2 1 —
VIII 2 7 6 —
XII — 1 — —
Загальномозков1 симптоми (пом1рний головний бть, запаморочення легкого ступеня) 10 1 3 2
Судоми 1 — — —
накопичення пухлиною парамагнетика, наявшсть таких реакцш: поява перифокального набряку (з оцшкою динамки його вираженост^; утворення юстозних компонен^в або додаткових вогнищ накопичення контрастно!' речовини; змши ступеня компресiï пухлиною прилеглих структур головного мозку.
До МР-критерпв динамiчноï оцiнки росту пухлини тсля СРХ належали: регрес меншпоми — зменшення вогнища на 2 мм хоча б в одному з максимальних розмiрiв; про гресу в ання процесу - збтьшення на 2 мм; стабЫзашя процесу (припинення росту пухлини) — зменшення чи збтьшення меншпоми в межах до 2 мм [6].
У 42 (68,9%) пашен™ не спостер^али змш невролопчного статусу в перюд спостереження. Покращення невролопчного статусу вщзначали у 17 (27,9%) пашен^в у перiод спостереження до 20,9 м^. У 2 (3,2 %) хворих спостерiгали поглиблення невролопчного дефщиту у рiзнi строки спостереження (табл. 2, 3).
За результатами МРТ, зменшення пухлини спостер^али у 29 (47,6%) пашен^в за трива-лостi спостереження 15 м^; у 31 (50,8%) хворого вщзначали стабiлiзацiю розмiрiв пухлини, що свiдчило про припинення ïï росту (табл. 4).
Перифокальний набряк ви-явлений у 5 (8,2%) хворих, з них у 3 пашен™ — його спостер^а-ли до СРХ, його виражешсть не збтьшилася тсля лкування. У 2 пашен™ через 5-6 мю тсля СРХ виник перифокальний набряк, що в 1 (1,6%) — супроводжувалося транзиторним невролопчним дефщитом, зник пiсля проведення протинабряково!' терапи (глюкокортикостероïдiв).
В 1 (1,6%) пашентки вiком 69 роюв з петроклiвальною менш-гiомою у строки спостереження 22 м^ тсля СРХ (об'ем пухлини 12,4 см3, ПД 12 Гр на 90%) ви-явлене прогресування процесу (р^т пухлини)та тсляпромене-вий патоморфоз в дтянш печеристого синуса при зменшенш ïï розмiрiв в заднш черепнiй ямцi з поглибленням невролопчного дефщиту.
Таким чином, у 60 (98,4%) хворих досягнутий контроль рос-
ту пухлини у перюд спостереження у середньому 11 м^ тсля СРХ (див. рисунок).
В останш роки в радiохiрургiï меншпом основи черепа спостер^ають тенденшю до застосування низьких доз (12-14 Гр) опромшення для попереджен-
Таблиця 2. Невролопчш симптоми у 61 хворого до i тсля проведення СРХ у строки спостереження у середньому 11 мю.
Невролопчшсимптоми Частота виявлення
до СРХ тсля СРХ
II 13 12
III, IV, VI 19 15
Дефщит ЧН V 16 11
VII 3 1
VIII 13 10
XII 1 1
Загальномозковi симптоми (помiрний головний бть, запаморочення легкого ступеня) 15 13
Судоми 1 1
Таблиця 3. 1К у хворих до i тсля проведення СРХ у строки спостереження у середньому 11 мю.
1К, балiв Кшьмсть хворих
до СРХ тсля СРХ
абс. % абс. %
100 — — 3 4,9
90 30 49,2 40 65,6
80 31 50,8 18 29,5
70 i менше — — — —
Таблиця 4. Динамка змш розмiрiв пухлини за результатами МРТ головного мозку у хворих тсля СРХ у строки спостереження у середньому 11 мю
Меншпома Кшьмсть спостережень
зменшення пухлини стаб^зацм розмiрiв пухлини збтьшення пухлини
Печеристого синуса 14 16 —
Петро^вальна 11 7 1
Мосто-мозочкового кута 4 4 —
Дшянки турецького адла — 4 —
Разом... 29 31 1
ft. ш-
7«
' rXV-
№ VI
№
î -, I
i ^та 1чMi
S1 '
y S \ ►
Пацiентка С., 22 роюв. Менiнгiома петроклiвальноï локалiзацiï справа. А - МРТ головного мозку тсля контрастування до СРХ; Б — через 3 мю тсля СРХ. Позитивна динамка: суттеве зменшення пухлини.
Б
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/'нський нейрохiрургiчний журнал, 2015, №3
57
ня тзшх тсляпроменевих ускладнень (поглиблення невролопчного дефщиту, пов'язане з тсляпромене-вим набряком та некрозом тканини головного мозку, дисфункшю ЧН). При використанш низьких ПД рiвень контролю росту меншпом основи черепа у строки спостереження до 5 роюв становить 90-95%, як i при тдведенш бiльш високих доз. За даними дослщ-ження, частота зменшення пухлини вщ 16 до 69%, мала тенденшю до збiльшення за умови збтьшення тривалостi перiоду динамiчного спостереження. Частота покращення (рiзного ступеня) невролопчного статусу становила 10-60%. Частота тзшх тсляпроменевих ускладнень 3-40%, у середньому 8%, у 3% спостережень — це транзиторний (пов'язаний з тсляпроменевим набряком тканини головного мозку), у 5% — перманентний (при перевищенш толерантного рiвня ПД, формування дефщиту ЧН або вогнищ тсляпроменевого некрозу) невролопчний дефщит. При тдведенш до мшеш доз 12-15 Гр, що викорис-товують у бшьшосл центрiв, частота ускладнень не перевищуе 6% [5, 7-10].
Узагальнюючи результати радiохiрургiчного лЬ кування хворих з приводу меншпом основи черепа та порiвнюючи 1х з и даними л^ератури, ми дiйшли висновку про високий (98,6%) рiвень контролю росту пухлини, досягнутий за умови тдведення низьких для СРХ доз опромшення (середня ПД 12,1 Гр). При застосуванш низьких доз (12,5 Гр i менше) при СРХ меншпом основи черепа зменшуеться ймовiрнiсть виникнення променевих реакцш, зокрема, тсляпроменевого набряку та некрозу, а також невропати ЧН. Пщведення дози 12 Гр створюе можливост для широкого застосування СРХ у хворих з приводу меншпом основи черепа, з огляду на забезпечення умов для дотримання рiвня толерантной опромшення критичних структур.
Висновки. 1. СРХ е ефективним методом лку-вання меншпом основи черепа, що забезпечуе високий рiвень контролю росту пухлини з збереженням високого рiвня якост життя хворих (1К 80 балiв i бтьше).
2. У 98,4% спостережень досягнутий контроль росту меншпом основи черепа при застосуванш СРХ, що робить метод альтернативою прямому оперативному втручанню, особливо у пащен^в похилого в^у, за наявност тяжких супутшх соматичних захворювань та шших чинниюв високого ризику оперативного втручання.
3. Застосування низьких доз (12 Гр) дае мож-ливють дотримувати толерантного рiвня опромiнення життево важливих структур (стовбура головного мозку, II, V, VII та VIII пар ЧН), що, в бтьшосп (96,7%) спостережень запоб^ае виникненню/поглибленню транзиторного та перманентного невролопчного дефщиту, не порушуючи умов для досягнення контролю росту пухлини.
Список л^ератури
1. Management of benign skull base meningiomas: a review / W.M. Mendenhall, W.A. Friedman, R.J. Amdur, K.D. Foote // Skull Base. — 2004. — V.14, N1. — P.53-60.
2. Rockhill J. Intracranial meningiomas: an overview of diagnosis and treatment / J. Rockhill, M. Mrugala, M.C. Chamberlain // Neurosurg. Focus. — 2007. — V.23, N4. — E1.
3. Saraf S. Update on meningiomas / S. Saraf, B.J. McCarthy, J.L. Villano // Oncologist. — 2011. — V.16, N11. — P.1604-1613.
4. Banerji D. Progress in clinical neurosciences, volume 25 / D. Banerji, A. Pauranik // Neurological Society of India, 2011.
— 320 p.
5. Gamma knife surgery for skull base meningiomas / R.M. Starke, B.J. Williams, С. Hiles, J.H. Nguyen, M.Y. Elsharkawy, J.P. Sheehan // J. Neurosurg. — 2012. — V.116, N3.
— P.588-597.
6. Pollock B.E. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and results / B.E. Pollock // Neurosurg. Focus. — 2003. — V.14, N5. — P.1-7.
7. Minniti G. Radiotherapy and radiosurgery for benign skull
base meningiomas / G. Minniti, M. Amichetti, R.M. Enrici // Radiat. Oncol. — 2009. — V.4. — P.42-53.
8. Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas / W. Kreil, J. Luggin, I. Fuchs, V. Weigl, S. Eustacchio, G. Papaefthymiou // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 2005. — V.76, N10. — P.1425-1430.
9. Asklund T. Radiotherapy and meningioma / T. Asklund, R.
Henriksson // Eur. Assoc. Neurooncol. Mag. — 2013. — V.3, N3. — P.122-127.
10. State-of-the-art treatment alternatives for base of skull meningiomas: complementing and controversial indications for neurosurgery, stereotactic and robotic based radiosurgery or modern fractionated radiation techniques / S.E. Combs, U. Ganswindt, R.L. Foote, D. Kondziolka, J. Tonn // J. Rad. Oncol. — 2012. — V.7, N1. — P.226.
References
1. Mendenhall WM, Friedman WA, Amdurv RJ, Foote KD. Management of benign skull base meningiomas: a review. Skull Base. 2004;14(1):53-60.
2. Rockhill J, Mrugala M, Chamberlain MC. Intracranial meningiomas: an overview of diagnosis and treatment. Neurosurg Focus. 2007;23(4):E1.
3. Saraf S, McCarthy BJ, Villano JL. Update on meningiomas. Oncologist. 2011;16(11):1604-1613.
4. Banerji D, Paunarik A. Progress in clinical neurosciences, volume 25. Neurological Society of India. 2011:
5. Starke RM, Williams BJ, Hiles С, Nguyen JH, Elsharkawy MY, Sheehan JP. Gamma knife surgery for skull base meningiomas. J Neurosurg. 2012;116(3):588-597.
6. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and results. Neurosurg. Focus. 2003;14(5):1-7.
7. Minniti G, Amichetti M, Enrici RM. Radiotherapy and radiosurgery for benign skull base meningiomas. Radiat Oncol. 2009;4:42-53.
8. Kreil W, Luggin J, Fuchs I, Weigl V, Eustacchio S, Papaefthymiou G. Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiat. 2005;76(10):1425-1430.
9. Asklund T, Henriksson R. Radiotherapy and meningioma. Eur Assoc Neurooncol Mag. 2013;3(3):122-127.
10. Combs SE, Ganswindt U, Foote RL, Kondziolka D, Tonn J-C. State-of-the-art treatment alternatives for base of skull meningiomas: complementing and controversial indications for neurosurgery, stereotactic and robotic based radiosurgery or modern fractionated radiation techniques. Radiat Oncol. 2012;7(1):226.
