CC BY
18
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
лимфотропно-клеточные технологии в лечении третичного перитонита
Джумабаев Э.С., Асронов Ш.Я., Пахмурин И.Р., Джалалов А.С. Андижанский филиал РНЦЭМП
Под термином «третичный перитонит» понимают воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага (Ме-hins G.L., 2002). Увеличение частоты третичного перитонита по нашему мнению, обусловлено следующими факторами: 1) необоснованным увеличением кратности програмных релапароатомий; 2) необходимостью применения каждый раз анестезиологического пособия; 3) длительностью пребывания больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ); 4) необходимостью применения высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. Весь этот комплекс интенсивных мер необходим для лечения тяжелых форм абдоминального сепсиса, сопровождающегося инфекцион-но-токсическим шоком (ИТШ) и полиорганной недостаточностью (ПОН). Но развитие «медиаторных бурь» при каждой релапаротомии, истощение ресурсов провоспалительных цитокинов, развитие абсолютной лимфопении, как явного признака системной иммуно-депрессии и, наконец, манифестация оппортунистической антибиотико-резистентной микрофлоры ведет к развитию третичного перитонита, частота которого за последние годы выросла до 15%, а смертность достигает 71,1% (Ерюхин И.А., 2002). Доказательными с точки зрения эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня являются методы селективной деконтаминации кишечника (СДК) и использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной терапии (Ерюхин И.А., 2002). Опираясь на опыт лимфатической терапии абдоминального сепсиса, мы разработали лимфотропный режим СДК при третичном перитоните и ведем экспериментальные исследования по лимфотропному введению активированных популяций макрофагов в большой сальник.
Материал и методы. Лимфотропная СДК осуществляется через микроирригатор, установленный в за-брюшинной клетчатке. Капельное введение после предварительной лимфостимуляции теплым раствором новокаина 0,5% 100,0, гепарином в дозе 80 ед/кг, фуросемидом в объеме 1,0, антибиотика, чувствительного к высеваемой микрофлоре и флюконазола 100 мг/сут. Метод позволяет за счет ретроградного лимфо-тока в условиях воспаления сохранять в течение суток
терапевтическую концентрацию препаратов в зоне эндогенного инфицирования - ЖКТ и брюшной полости.
Результаты. В течение 6 месяцев метод применен у 3 пациентов с диагнозом третичного перитонита. У всех пациентов был диагностирован вторичный перитонит. Основанием для диагностики третичного перитонита в соответствии с литературными данными считали отсутствие положительной динамики (про-грессирование воспалительного процесса в брюшной полости) через 48 часов после проведения адекватной операции и интенсивного послеоперационного лечения. 1 больная оперирована по поводу деструктивного калькулезного холецистита, 2 - по поводу подпеченоч-ного аппендикулярного абцесса с разрывом в брюшную полость и проникающего ножевого ранения в брюшную полость с повреждением передней и задней стенки ретроперитонеальной части двенадцатиперстной кишки. Всем больным проведена релапаротомия, при которой выявлены скопления гноя по типу неограниченных абсцессов. Экссудат имел фибринозно-гной-ный - ихорозный характер. Всем пациентам проводилась интенсивная комплексная терапия в условиях ОИТ и лимфотропный режим СДК через забрюшин-ную клетчатку цефипином и флюконазолом в средне-терапевтических дозах. В результате положительная динамика наблюдалась у 2 пациентов, которые были выписаны на 16 и 18 сутки. Пациенту с проникающим ножевым ранением понадобилась повторная операция - релапаротомия по поводу несостоятельности швов задней стенки двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем симптомы ПОН усилились, и на 12 сутки наступил летальный исход.
Выводы. 1. При третичном перитоните наблюдается выраженное снижение чувствительности и повышения резистентности микрофлоры к антибиотикам. 2. Выделение абдоминального сепсиса в качестве классификационной категории высвечивает проблему третичного перитонита как особую тяжелую форму распространенного воспаления брюшины, который развивается вследствие неадекватного лечения тяжелых форм абдоминального сепсиса при вторичном перитоните. 3. Третичный перитонит является не только клиническим, патофизиологическим, но и микробиологическим феноменом, требующим углубленного изучения с привлечением к лечебному процессу новых методов лимфотропно-клеточных технологий.
новый метод интенсивном терапии в комплексном лечении третичного перитонита
Джумабаев Э.С., Асранов Ш.Я., Джалалов А.С. Андижанский филиал РНЦЭМП
Под термином третичный перитонит понимают те формы гнойного перитонита, которые протекают вяло на фоне угнетенного иммунитета и ослабленной реактивности организма. По сути третичный перитонит - это продолжающийся перитонит со слабо выраженными клиническими проявлениями в условиях выполнения всего комплекса лечебных процедур.
Наше решение проблемы третичного перитонита видеться в использовании патогенетически обоснованной и экспериментально испытанной методики региональной лимфатической терапии через большой сальник. Методика состоит в проведении лимфостимуляции с последующим введением антибиотика широкого спектра в однократной дозе и иммуномодулято-
76
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
