CC BY
22
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
лимфотропно-клеточные технологии в лечении третичного перитонита
Джумабаев Э.С., Асронов Ш.Я., Пахмурин И.Р., Джалалов А.С. Андижанский филиал РНЦЭМП
Под термином «третичный перитонит» понимают воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага (Ме-hins G.L., 2002). Увеличение частоты третичного перитонита по нашему мнению, обусловлено следующими факторами: 1) необоснованным увеличением кратности програмных релапароатомий; 2) необходимостью применения каждый раз анестезиологического пособия; 3) длительностью пребывания больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ); 4) необходимостью применения высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. Весь этот комплекс интенсивных мер необходим для лечения тяжелых форм абдоминального сепсиса, сопровождающегося инфекцион-но-токсическим шоком (ИТШ) и полиорганной недостаточностью (ПОН). Но развитие «медиаторных бурь» при каждой релапаротомии, истощение ресурсов провоспалительных цитокинов, развитие абсолютной лимфопении, как явного признака системной иммуно-депрессии и, наконец, манифестация оппортунистической антибиотико-резистентной микрофлоры ведет к развитию третичного перитонита, частота которого за последние годы выросла до 15%, а смертность достигает 71,1% (Ерюхин И.А., 2002). Доказательными с точки зрения эффективности в многоцентровых исследованиях высокого уровня являются методы селективной деконтаминации кишечника (СДК) и использование поливалентных иммуноглобулинов для заместительной терапии (Ерюхин И.А., 2002). Опираясь на опыт лимфатической терапии абдоминального сепсиса, мы разработали лимфотропный режим СДК при третичном перитоните и ведем экспериментальные исследования по лимфотропному введению активированных популяций макрофагов в большой сальник.
Материал и методы. Лимфотропная СДК осуществляется через микроирригатор, установленный в за-брюшинной клетчатке. Капельное введение после предварительной лимфостимуляции теплым раствором новокаина 0,5% 100,0, гепарином в дозе 80 ед/кг, фуросемидом в объеме 1,0, антибиотика, чувствительного к высеваемой микрофлоре и флюконазола 100 мг/сут. Метод позволяет за счет ретроградного лимфо-тока в условиях воспаления сохранять в течение суток
терапевтическую концентрацию препаратов в зоне эндогенного инфицирования - ЖКТ и брюшной полости.
Результаты. В течение 6 месяцев метод применен у 3 пациентов с диагнозом третичного перитонита. У всех пациентов был диагностирован вторичный перитонит. Основанием для диагностики третичного перитонита в соответствии с литературными данными считали отсутствие положительной динамики (про-грессирование воспалительного процесса в брюшной полости) через 48 часов после проведения адекватной операции и интенсивного послеоперационного лечения. 1 больная оперирована по поводу деструктивного калькулезного холецистита, 2 - по поводу подпеченоч-ного аппендикулярного абцесса с разрывом в брюшную полость и проникающего ножевого ранения в брюшную полость с повреждением передней и задней стенки ретроперитонеальной части двенадцатиперстной кишки. Всем больным проведена релапаротомия, при которой выявлены скопления гноя по типу неограниченных абсцессов. Экссудат имел фибринозно-гной-ный - ихорозный характер. Всем пациентам проводилась интенсивная комплексная терапия в условиях ОИТ и лимфотропный режим СДК через забрюшин-ную клетчатку цефипином и флюконазолом в средне-терапевтических дозах. В результате положительная динамика наблюдалась у 2 пациентов, которые были выписаны на 16 и 18 сутки. Пациенту с проникающим ножевым ранением понадобилась повторная операция - релапаротомия по поводу несостоятельности швов задней стенки двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем симптомы ПОН усилились, и на 12 сутки наступил летальный исход.
Выводы. 1. При третичном перитоните наблюдается выраженное снижение чувствительности и повышения резистентности микрофлоры к антибиотикам. 2. Выделение абдоминального сепсиса в качестве классификационной категории высвечивает проблему третичного перитонита как особую тяжелую форму распространенного воспаления брюшины, который развивается вследствие неадекватного лечения тяжелых форм абдоминального сепсиса при вторичном перитоните. 3. Третичный перитонит является не только клиническим, патофизиологическим, но и микробиологическим феноменом, требующим углубленного изучения с привлечением к лечебному процессу новых методов лимфотропно-клеточных технологий.
новый метод интенсивном терапии в комплексном лечении третичного перитонита
Джумабаев Э.С., Асранов Ш.Я., Джалалов А.С. Андижанский филиал РНЦЭМП
Под термином третичный перитонит понимают те формы гнойного перитонита, которые протекают вяло на фоне угнетенного иммунитета и ослабленной реактивности организма. По сути третичный перитонит - это продолжающийся перитонит со слабо выраженными клиническими проявлениями в условиях выполнения всего комплекса лечебных процедур.
Наше решение проблемы третичного перитонита видеться в использовании патогенетически обоснованной и экспериментально испытанной методики региональной лимфатической терапии через большой сальник. Методика состоит в проведении лимфостимуляции с последующим введением антибиотика широкого спектра в однократной дозе и иммуномодулято-
76
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ра (Патент №3318 29.12.1995 ГПВ РУз) В эксперименте о состоянии иммунитета брюшной полости судили по процентному составу макрофагов, лимфоцитов и ней-трофилов в перитонеальной жидкости, степени фагоцитоза и фагоцитарному индексу перитонеальных макрофагов. У животных 1-й группу (белые крысы линии вистар) эти показатели определялись в условиях экспериментального перитонита с применением традиционных методов введения антибиотиков и иммуностимулятора. Животным 2-й группы проводилась региональная лимфатическая терапия. В 1-й группе процентный состав макрофагов в среднем составил 45,55±2,3%, относительный объём нейтрофилов - 30,5±1,7%, лимфоцитов - 12,5±2,3%, процент фагоцитоза макрофагов - 12,0±0,44%, фагоцитарный индекс - 3,5±0,1 единиц, во 2-й группе - соответственно 56,0±1,04, 25,66±0,9%, 24,0±1,15%, 23,75±0.9% и 5,17±0,05 единиц, что свидетельствовало о положительном влиянии методики на иммунитет брюшной полости.
В клинике в основной группе из 286 наблюдаемых больных с разлитым гнойным перитонитом третичный перитонит имел место у 14 (5%). В контрольную группу вошли 248 больных, у 24 (10%) из которых был третичный перитонит. Больные двух групп были сопоставимы по полу, возрасту и диагностируемой патологии.
Больным основной группы проводилась лимфа-
тическая терапия через микроирригатор, установленный в толще большого сальника в области его «фартука». Лимфостимуляция производилась капельном введением 0,5% раствора новокаина с добавлением гепарина в дозе 80 ед/кг, фуросемида в объёма 1 мл. Затем вводился гентамицин в дозе 1 мг/кг массы, капельно - 1% водный раствор 1% метилураци-ла в качестве иммуностимулятора в дозе 100 мг/кг. Симптомы третичного перитонита в основной группе развились только у 14 (5%) больных, в контрольной -у 24 (10%). В основной группе релапаротомия потребовалась 2 больным с третичный перитонитом, у 8 больных интенсивная комплексная терапия с включением лимфатической терапии определила успешный исход. Смертность составила 30,3%. В контрольной группе релапаратомии проведены 14 больным, смертность составила 60,6%.
Таким образом, в работе современного хирургического стационара третичный перитонит представляет весьма актуальную проблему. Регионарная лимфатическая терапия эффективна в профилактике и лечении третичного перитонита, так как обеспечивает адекватную работу клеточного и гуморального иммунитета брюшной полости, а также предупреждает образование L-форм антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов.
интенсивная терапия в профилактике и лечении инфекционных осложнений огнестрельных переломов костей конечностей
Джумабаев Э.С., Мирзаев К.К. Андижанский филиал РНЦЭМП
Профилактика и лечение гнойных осложнений после огнестрельных ранений конечностей является актуальной проблемой. Достаточно сказать, что у раненых с нарушением целости костей огнестрельный остеомиелит встречался в 21,9-60%.
Цель исследования. Изучение эффективности лим-фотропной терапии (ЛТ) с региональной лимфостиму-ляцией (РЛС) в комплексе интенсивной терапии огнестрельных переломов костей конечностей. Под нашим наблюдением находились больные с огнестрельными переломами костей конечностей в возрасте от 15 до 52 лет. При поступлении всем раненым проводили лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимия крови, иммунологические, цитологические исследования, рентгенография поврежденной конечности. Экстрамедуллярный остеосинтез осуществлен у 42,5% раненых (1-я гр.), внеочаговый - у 57,5% (2-я гр.). У 34% больных огнестрельные переломы локализовались на верхней, у 66% - на нижней конечности. Контрольную группу составили 42,5% больных, основную- 57,5%. В контрольной группе в послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводилась традиционным способом, в основной - ЛТ с РЛС. В основной группе предложенная методика позволила
добиться заживления ран первичным натяжением у 93,8% больных. Длительность пребывания в стационаре составила 8,7 ± 0,3 дня, тогда как в контрольной группе эти сроки составили 31,5 ± 1,3 дня (р <0,01). У 6,2% больных воспалительный процесс ограничился мягкими тканями, огнестрельный остеомиелит имел место у 6,2%. Вконтрольной группе нагноение мягких тканей отмечалось у 20%, остеомиелит - у 13,3%.
У больных с обширными повреждениями мягких тканей основной группы предложенная нами методика позволила 30,7% из них наложить первично-отсроченные швы на 5,1±0,3 сутки. Длительность пребывания в стационаре составила 11,3±0,4 дня. Раны в целом зажили за 16,5±0,6 дня, тогда как в контрольной группе эти сроки составили 24,9±1,9 дня (р< 0,05). В основной группе осложнения в виде воспаления мягких тканей наблюдались у 7,7% больных, остеомиелита - у 3,8%. В контрольной группе - соответственно у 18,5 и 12,5%.
Таким образом, использование ЛА и РЛС в комплексе интенсивной терапии огнестрельных переломов конечностей позволило применить первичный экстрамедуллярный остеосинтез, а при обширных повреждениях мягких тканей - внеочаговый остеосинтез с минимальным количеством инфекционных осложнений.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
77
