CC BY
93
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12063
Третичный перитонит: состояние проблемы и возможные перспективы
^ А.А. Щеголев1' 2, Р.С. Товмасян1, 2, А.Ю. Чевокин1, 2,
Т.Г. Мурадян1' В.В. Плотников2
1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева " Департамента здравоохранения города Москвы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 32 больных со вторичным распространенным гнойным перитонитом, причиной которого явились острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. Всем больным в качестве первичного вмешательства выполнялась лапаротомия с ликвидацией источника перитонита, формированием лапаросто-мы и последующими релапаротомиями "по программе". Отмечен резкий скачок летальности в группе больных, у которых закрытие лапаростомы было выполнено более чем через 72 ч от момента первичного вмешательства, что потребовало проведения многократных повторных санаций брюшной полости. Лучшие результаты лечения достигнуты в группе больных, у которых удалось ликвидировать лапаростому в сроки до 72 ч от первичного вмешательства. Ключевые слова: распространенный перитонит, третичный перитонит, релапаротомия "по программе", релапаротомия "по требованию", "открытый живот", абдоминальный сепсис.
Актуальность проблемы
В настоящее время среди отечественных и зарубежных хирургов нет однозначного мнения о критериях прекращения санаций брюшной полости "по программе" при лечении вторичного перитонита. В литературе встречаются работы, диаметрально различающиеся по подходам к срокам и критериям закрытия лапаростомы при лечении генерализованных форм вторичного перитонита. В то же время за последние годы в хирургической практике прочно обосновался термин "третичный перитонит", дефиниции которого не вполне конкретны. Главное отличие вторичного перитонита от третичного заключается в том, что его клиническое течение обусловлено защитной реакцией организма, а третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривается как неспособность защитных сил организма сформировать адекватную
Контактная информация: Товмасян Рубен Семенович, tovmasrs@gmail.com
реакцию на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости [1—4].
Ключевые дефиниции, характеризующие третичный перитонит, описаны в национальных клинических рекомендациях МЗ РФ по острому перитониту, принятых Национальным хирургическим конгрессом в апреле 2017 г. [5]:
• третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (ки-шечно-брюшинная и кишечно-порталь-ная транслокация инфекта);
• третичный перитонит — это состояние, при котором у пациента имеется перси-стирующая внутрибрюшная инфекция, не поддавшаяся лечению при предыдущих операциях.
Третичный перитонит
Само обозначение "третичный перитонит" индуцировано тем, что в его этиологии на первый план выступает микрофлора, пережившая как первичный цикл антибио-тикотерапии (как правило, эмпирической, направленной на вероятную структуру микробного загрязнения), так и вторичный (ориентированный на данные антибактериальных посевов и чувствительность к антибиотикам). Эта "третичная" микрофлора обычно бывает представлена мультирези-стентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции [2, 5].
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 32 больных (13 мужчин, 19 женщин; средний возраст 57,3 ± 6,8 года) со вторичным распространенным гнойным перитонитом, которым проводился "открытый" метод хирургического лечения с релапаротомиями "по программе" с января 2008 г. по декабрь 2016 г. Причиной перитонита были острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. Критериями включения больных в исследование являлись применение "открытого" метода хирургического лечения с пассивным дренированием брюшной полости и релапаротомиями "по программе" до ликвидации макроскопических признаков перитонита, а также полный контроль, т.е. устранение источника перитонита уже при первом оперативном вмешательстве. Критериями исключения являлись одномоментные хирургические вмешательства, ре-лапаротомии "по требованию", а также случаи, когда при повторных вмешательствах не отмечалось полного контроля источника перитонита. Таким образом, подобные критерии позволили по праву считать третичным перитонитом те клинические наблюдения, в которых макроскопические признаки перитонита сохранялись в сроки более 48 ч после первого вмешательства.
Стратификация и мониторинг больных проводились на основании мангеймского индекса перитонита (МИП) и оценки органной
недостаточности по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Всем больным в качестве первичного вмешательства выполнялась лапаротомия с ликвидацией источника перитонита, формированием лапаро-стомы и последующими релапаротомиями "по программе". Как было отмечено, для анализа отбирались только те больные, у которых полный контроль источника перитонита был достигнут уже в ходе первого оперативного вмешательства. Важно подчеркнуть, что на момент выполнения первичного вмешательства между пациентами не имелось достоверных различий по тяжести перитонита (МИП), степени органной недостаточности (шкала SOFA), а также полу, возрасту, выраженности сопутствующей патологии и уровню первичной контаминации брюшной полости. Таким образом, пациенты в исследовании были полностью рандомизированы по всем ключевым показателям, способным влиять на течение перитонита. Результаты лечения больных оценивались по следующим показателям: летальность, среднее число койко-дней и динамика органной недостаточности по шкале SOFA. Затем был построен простой математический ряд в зависимости от сроков окончательного закрытия брюшной полости и методами дисперсионного анализа и ранговой корреляции проанализирована зависимость результатов лечения от сроков закрытия лапаростомы.
Результаты
Резкий скачок летальности был отмечен в группе больных, у которых так и не удалось ликвидировать лапаростому в сроки до 72 ч от момента первичного вмешательства (n = 18), что потребовало проведения неоднократных санаций брюшной полости. Необходимо подчеркнуть, что у всех 8 умерших пациентов этой группы рела-паротомии "по программе", выполняемые более чем через 72 ч после первого оперативного вмешательства, начиная с определенного этапа уже не обеспечивали какой-либо положительной динамики в течении вялотекущего перитонита, а у 3 умерших больных вообще не удалось закрыть лапа-Лечебное дело 4.2018
Результаты исследований
Результаты лечения в зависимости от сроков окончательного закрытия брюшной полости
Показатель Сроки ликвидации лапаростомы
<72 ч >72 ч (n = 14) (n = 18)
Летальность, % 21,4* 44,4
Среднее число койко-дней, абс. 21,2 ± 4,3* 46,4 ± 7,5
Наличие ПОН по шкале SOFA на 6-е сутки, % 28,6* 61,1
* p < 0,05. Обозначения: ПОН - полиорганная недостаточность.
ростому. Лучшие результаты лечения по всем трем показателям были достигнуты в группе больных, у которых удалось ликвидировать лапаростому в сроки до 72 ч от первичного вмешательства (п = 14).
В группе больных, у которых лапаросто-ма была ликвидирована более чем через 72 ч от момента первичного вмешательства, летальность составила 44,4% (8 умерших), в группе больных, у которых лапаростома ликвидирована в сроки до 72 ч, — 21,4% (3 умерших), общая летальность — 34,4%. Разница между результатами лечения по совокупности трех показателей в группах была достоверной (таблица).
Клинический пример. Больная Т., 79 лет, поступила с перфорацией тонкой кишки, МИП при поступлении составил 39 баллов. В день поступления после короткой подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии выполнена экстренная лапаротомия, резекция подвздошной кишки с перфорационным отверстием, илеостомия. Наложена лапаростома с пассивным дренированием брюшной полости по дренажам в отлогих местах живота и через лапаростомную рану. На 2-е, 3-и, 4-е сутки выполнены релапаротомии "по программе", санации брюшной полости. Дополнительных источников перитонита в ходе повторных вмешательств не выявлено, констатирован продолжающийся гнойно-фибринозный перитонит. При очередной релапаротомии "по программе" на 5-е сутки положительной динамики также не отмечено: картина распространенного гной-
но-фибринозного (третичного) перитонита, флегмоны лапаротомной раны и передней брюшной стенки (рисунок, см. цветную вкладку на стр. 87). Дополнительных источников перитонита по-прежнему не выявлено. Смерть наступила на 9-е сутки на фоне абдоминального сепсиса и прогрессирова-ния полиорганной недостаточности.
Обсуждение
При анализе результатов исследования было установлено, что срок 72 ч от момента первого вмешательства при продолжающемся перитоните является неким краеугольным камнем, который, с одной стороны, знаменует начало принципиально иного патологического процесса в брюшной полости — третичного перитонита, с другой стороны, сигнализирует о том, что возможности "традиционной" (пассивной) лапаростомы уже исчерпаны.
Полученные данные определенным образом свидетельствуют о том, что при развитии третичного перитонита дальнейшие релапаротомии "по программе" перестают носить лечебную нагрузку, даже при сохраняющихся макроскопических признаках продолжающегося перитонита, поскольку в условиях инверсии микробиологического спектра возбудителей на условно-патогенную "третичную" флору открытый туалет и механическое отмывание брюшной полости теряют свою актуальность. Вместе с тем дальнейшие релапаротомии в силу своей высокой инвазивности играют негативную роль в прогрессировании органной недостаточности и в целом ухудшают результаты лечения больного.
Патогенез третичного перитонита находит вполне удовлетворительное объяснение с позиций гипотезы взаимодействия про-воспалительной и противовоспалительной активности [6]. По прошествии определенного периода выраженность провоспа-лительной реакции начинает снижаться, а противовоспалительной — наоборот, повышаться. Постоянная (или транзитор-ная) персистенция возбудителей (особенно маловирулентных) в крови приводит к истощению активности провоспалительной
Третичный перитонит
системы и, следовательно, к невозможности формирования полноценного воспалительного ответа. Если равновесие не может быть восстановлено и гомеостаз не нормализуется, развивается массивная компенсаторная противовоспалительная реакция. Весь этот сложнейший каскад патогенетических реакций на каком-то этапе приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, интерстици-ального отека и органной недостаточности.
Данная логика в понимании третичного перитонита также хорошо коррелирует с современной концепцией патогенеза сепсиса — Sepsis-3, представленной в 2016 г. международной рабочей группой специалистов по сепсису и получившей широкое признание медицинского сообщества, занимающегося проблемами сепсиса. В основу концепции Sepsis-3 положен факт наличия полиорганной недостаточности вне зависимости от стадии, степени и типа воспалительного ответа [7, 8]. Множественная органная недостаточность и ее выраженность как ключевой патогенетический критерий, определяющий факт наличия сепсиса, наиболее логична на данном этапе научного познания проблемы перитонита.
Выводы и рекомендации
При развитии резидуального третичного перитонита целесообразно прекращение санаций брюшной полости "по программе" в классическом виде. Релапаротомии "по программе" в традиционном исполнении не только бессмысленны с точки зрения хирургической логики (санации брюшной полости не приводят к макроскопическому улучшению картины перитонита), но и в силу своего объема и инвазивности способствуют прогрессированию органной недостаточности.
Tertiary Peritonitis: State of the Problem and Possible Perspectives
А.А. Schegolev, R.S. Tovmasyan, A.Yu. Chevokin, T.G. Muradyan, and V.V. Plotnikov
The authors performed a retrospective analysis of treatment of 32 patients with secondary diffuse purulent peritonitis due acute surgical diseases and injuries of abdominal organs. All patients underwent laparotomy as the primary intervention with elimination of the source of peritonitis, formation of laparostoma and subsequent relaparotomy according to the program. High mortality was observed in patients in whom laparostoma was closed later than 72 h from initial intervention that required repeated sanitation of abdominal cavity. The best results were achieved in patients in whom laparostoma was closed not later than 72 h from initial intervention.
Key words: diffuse peritonitis, tertiary peritonitis, relaparotomy according to the program, relaparotomy on demand, open abdomen, abdominal sepsis.
При анализе результатов исследования становится очевидным, что срок до 72 ч после первого оперативного вмешательства при распространенном гнойном перитоните — это то время, которое в целом отведено хирургу на какую-либо оперативную активность. Говоря образным языком, дальнейший хирургический "полет" становится крайне опасным из-за перехода той "точки невозврата", после которой шансы успешно "приземлиться" начинают таять с каждой минутой, а вероятность "разбиться в воздухе" возрастает в геометрической прогрессии.
Таким образом, в сроки позже 72 ч после первого оперативного вмешательства при распространенном гнойном перитоните необходимы поиск и широкое внедрение новых методов "открытого" лечения перитонита, отвечающих двум задачам:
• обеспечение вакуумной аспирации экссудата из брюшной полости, которая интенсифицирует санацию брюшной полости, способствует общей дезинтоксикации и ускоряет адгезивный процесс в брюшной полости (успеть "долететь" до 72 ч);
• проведение мониторинга состояния органов брюшной полости без масштабной и травматичной ревизии через каждые 24-48 ч.
Эти и другие вопросы лечения перитонитов методом open abdomen ("открытый живот") в настоящее время становятся центральной проблемой в области хирургического лечения больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом [9-11].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
