CC BY
46
УДК: 616-001.37-089.844 Шапринський €. В.
Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА СТЕНОЗУЮЧ1 ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ
ВЫницький нацiональний медичний унiверситет iм. М. I. Пирогова, м. ВЫниця
Стаття присвячена лкуванню стенозуючих захворювань стравоходу. Проведено ретроспективний анал/'з л-кування 443 хворих з/ стенозуючими захворюваннями стравоходу за перюд з 2003 по 2012 роки. Встановлено покази до проведення езофагопластики. Запропонована ¡нфузЮна терап1я з метою профлактики ¡шем/'чних розлад/'в у товстокишковому трансплантат!. Найкращ результати отримано при проведены ¡зоперисталь-тичноI ретростернальноГ езофагопластики сегментом товстоГ кишки.
Ключов1 слова: стенозуюч1 захворювання стравоходу, езофагопластика, товста кишка.
Вступ
Лкування хворих на стенозуюч1 захворювання стравоходу е складною I невиршеною на сьогодншнш день проблемою. До таких захворювань прийнято вщносити: п1сляоп1ков1 рубцев1 стриктури, пюляопера-цшш рубцев1 стриктури, стриктури пюля рефлюкс-езофаг1та, ахалаз1ю кардп, доброяк1сн1 I злояк1сн1 пух-лини стравоходу, дивертикули стравоходу у Тх ганце-в1й стад1Т, стриктури пюля променевоТ терап1Т, склеро-зування варикозно розширених вен стравоходу, пюля м1коз1в, перенесених шфекцшних хвороб тощо [2, 3, 5, 6, 7].
На даний час у в1тчизнян1й I закордоннш л1тератур1 немае единоТ думки щодо метод1в консервативного та оперативного лкування даноТ групи захворювань. Кр1м того, залишаеться в1дкритими питання щодо ви-бору трансплантату для пластики стравоходу, профь лактики та лкування неспроможност1 шв1в стравохщ-но-органних анастомоз1в, як1 виникають в 7 - 30 % ви-падк1в; шфекцшних ускладнень, мед1астен1ту, перито-н1ту та пюляоперацшних рубцевих стриктур. Пюля-операцшна летальн1сть залишаеться високою I скла-дае 3,5 - 30 % [1, 4, 8, 9, 10].
Дана проблема тюно пов'язана з науково-дослщною роботою кафедри х1рурги №1 В1нницького нац1онального медичного унверситету 1м. М.1. Пирогова «Розробка нових I удосконалення в1домих мето-д1в д1агностики та л1кування х1рурпчних захворювань I пошкоджень орган1в черевноТ I грудноТ порожнини», № державноТ реестрац1Т 0109V003771 по спец1альност1 14.01.03 - хфурпя.
Мета дослiдження
Покращення результата л1кування хворих на сте-нозуюч1 захворювання стравоходу шляхом анал1зу та удосконалення метод1в консервативноТ терапп та ди-ференц1йованого п1дходу до того чи ¡ншого методу оперативного лкування.
Об'ект i методи дослщження
Проведено ретроспективний анал1з 443 хворих з стенозуючими захворюваннями стравоходу, що зна-ходились на л1куванн1 у клшщ1 х1рург1Т № 1 Вшницько-го нац1онального медичного ун1верситету 1м. М.1. Пирогова за перюд з 2003 по 2012 роки. В1к хворих ста-новив вщ 36 до 72 рок1в. Пюляоп1ков1 рубцев1 стриктури стравоходу спостер1гались у 170 хворих, пюляопе-рацшы рубцев1 стриктури - у 54, стриктури пюля реф-люкс-езофаг1ту - у 12, ахалаз1я кард1Т - у 148, рак стравоходу - у 33, лейомюма стравоходу - у 1, сторонне тто стравоходу - у 21, дивертикул стравоходу - у 2, кардюспазм - у 3, посттравматичний езофапт -у 1 хворого.
Вс1м хворим проводили комплексне кл1н1ко-
лабораторне та шструментальне обстеження. Л1ку-вання розпочинали з бужування, яке було виконане у 120 пацюнлв. Бужування в б1льшост1 випадюв проводили антеградним шляхом по провщнику, а у 4-х ви-падках, коли була наявна гастростома, проводили ретроградно.
Патентам, як п1длягали езофагопластиц1, з метою профтактики 1шем1чних розлад1в у трансплантат!, а також для покращення живлення обраного трансплантату та попередження розвитку пюляоперацшних ускладнень проводили запропоновану нами шфузшну терапю (декларацшний патент УкраТни на корисну модель) за 1 добу до операци, штраоперацшно та в п1сляоперац1йному перюд1, яка включала внутр1шньо-венне введення 4 мл 5 % розчину мексщолу на 200 мл ф1зюлопчного розчину 2 рази на добу, 100 мл л-вортшу 1 раз на добу, 1 мл 1 % розчину нкотиновоТ кислоти внутршньовенно повтьно 2 рази на добу. Дан1 препарати мають антиппоксичну, антиоксидант-ну, детоксикац1йну д1ю, покращують м1кроциркуляц1ю. В п1сляоперац1йному пер1од1 курс даноТ шфузшноТ те-рапИ' становив до 7 д1б.
У пац1енлв з критичними порушеннями метабол1зму I кахешею в першу чергу формували га-стростому, що було виконане у 17 хворих за В1тцелем та у 1 за Кадером. Кр1м того, при ахалазп кардп на I I II стадах виконувалась кардюдилатац1я апаратом Шта-рка у 71 хворого.
Результати до^джень та Тх обговорення
Форсоване бужування у бшьшосл випадгав мало позитивний кпшнний ефект, що дозволяло досягнути достатнього для харчування д1аметра стенозованих дтянок стравоходу.
У 87 хворих були виконаы наступн1 оперативн1 втручання, перелк яких представлений у таблиц! №1. У грут хворих, яким була виконана езофагопластика (14), стеноз верхньоТ третини стравоходу був у 4, се-редньоТ - у 5, нижньоТ - у 5 хворих. Показами до то-тальноТ езофагопластики були: повна непрох1дн1сть стравоходу, протяжнють стриктури б1льше 3,5 см, на-явн1сть дек1лькох звужень, неможливють проведення бужування, швидке виникнення рецидиву стриктури, перфорацт ст1нки стравоходу пщ час бужування, як ускладнення, за даними анамнезу, наявнють страво-хщноТ нориц1. Пластику стравоходу виконано у 14 па-ц1ент1в: 10 чоловшв I 4 ж1нок. З приводу пюляоткових рубцевих стриктур була виконана пластика сегментом товстоТ кишки у 5 хворих, з приводу раку стравоходу -товстокишкова пластика у 3 хворих та пластика шлун-ком за Черноусовим у 5, з приводу лейомюми стравоходу - пластика шлунком у 1 хворого. Переважна ю-лькють хворих, яга пщлягали езофагопластиц1, були з рубцевими пюляопковими стриктурами.
Том 13, Випуск 1(41) 189
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
Таблиця 1
Перелк нозологй i виконаних оперативних втручань та машпулящй у хворих на стенозуюч'1 захворювання стравоходу
Патолопя, юльюсть хворих Оперативш втручання та мантуляцп Ктьюсть операц1й
П1сляоп1ков1 рубцев1 стриктури, 170 Форсоване бужування стравоходу Гастростома за В1тцелем Товстокишкова пластика Передн1й гастроентероанастомоз Заднш гастроентероанастомоз Позаочеревинне закриття гастростоми Езофагостом1я Операц1я Готштейна 84 12 5 4 2 3 1 1
Пюляоперацшш рубцев1 стриктури, 4 Форсоване бужування стравоходу Кардюдилатац1я апаратом Штарка Гастростома за В1тцелем Реконструкц1я езофагошлункового анастомозу Кардюмюплатика по Дору Мед1астиноскошя, ушивання перфорацп стравоходу 31 2 1 1 2 1
Стриктури шсля рефлюкс-езофаг1та, 12 Форсоване бужування Езофагофундоплатика Резекц1я с/3 1 н/3 стравоходу, езофагогастроанастомоз 4 1 1
Ахалаз1я кардп, 148 Кардюдилатац1я апаратом Штарка Форсоване бужування стравоходу Пластика за Гелером-Дором Пластика за Гелером-Петровським Пластика за Бесл1 Фундопл1кац1я за Нюеном 70 28 18 4 1 2
Рак стравоходу, 33 Товстокишкова пластика Пластика шлунком Трансх1атальна екстирпац1я стравоходу з пластикою шлунком за Чер-ноусовим Екстирпац1я стравоходу з формуванням гостро- 1 езофагостоми Гастростома за В1тцелем Гастростома за Кадером Торакоскоп1я Кардюдилатац1я апаратом Штарка Торакотом1я, б1опс1я 6юностом1я за Майдлем 3 2 3 2 4 1 1 1 1 1
Лейомюма стравоходу, 1 Резекц1я н/3 стравоходу 1 кардп з пластикою 1
Дивертикули стравоходу, 2 Торакотом1я, видалення дивертикула 2
Спонтанний розрив н/3 стравохо- ду,1 Закрита торакотом1я справа 1
Сторонне т1ло стравоходу, 21 Дренування середостшня 1 подв1йна гастростома Шийна мед1астинотом1я Ендоскоп1чне видалення Езофаготом1я 1 1 15 1
Кардюспазм, 3 Церв1котом1я, езофаготом1я 1
Посттравматичний езофаг1т, 1 Бужування стравоходу 1
У штц надаеться перевага товстокишковш плас-тиц стравоходу.
Товстокишккова пластика була виконана у 8 хворих. Ми надаемо перевагу iзоперистальтичнiй ретро-стернальнш пластицi стравоходу сегментом ободовоТ кишки зi збереженням кровопостачання за рахунок ль воТ ободовоТ артерiТ. Пiд час оперативного втручання видтяемо трансплантат, що складаеться з частково висхiдноТ, поперековоободовоТ i частини нисхiдноТ ободовоТ кишки зi збереженням кровопостачання за рахунок лiвоТ ободовоТ артерiТ. Довжина трансплантату в середньому складае 40±4,5 см. У малому чепц робимо отвiр i через нього позаду шлунку проводимо мобiлiзовану кишку таким чином, щоб не було пере-круту судинноТ нiжки. Формуемо анастомоз мiж нижнiм кiнцем трансплантату з передньою стiнкою шлунку в антральному вщдл При наявностi гастростоми останню збер^али для харчування в пюляоперацш-
ному перюдк Вiдновлюемо безперервнiсть товстоТ кишки, формуючи анастомоз мiж висхiдною i нисхщ-ною (сигмовидною) кишкою «кшець в юнець». Трансплантат через ретростернальний тунель проводимо на шию та формуемо езофагоколоанастомоз. Саме при формуванн даного анастомозу виникае велика частота неспроможност швiв. Для попередження не-спроможностi швiв даного анастомозу нами, крiм за-стосування запропонованоТ iнфузiйноТ терапiТ, в бть-шост випадкiв формувався езофагоколоанастомоз по типу швапнацшного «кiнець в кшець». У деяких випа-дках при ширшш товстiй кишцi формували езофагоколоанастомоз «юнець в бк» з адекватним дренуван-ням дiлянки анастомозу.
В пюляоперацшному перiодi проводили ентераль-не харчування сумшами пiдвищеноТ калорiйностi через назогастральний зонд або через гастростому та продовжували проводити запропоновану Ыфузшну, а
також антибактерiальну, протизапальну терапiю. На 8-10 добу виконували рентгенолопчне дослiдження водорозчинним контрастом, таким чином, перевiряю-чи спроможнють езофагоколоанастомозу. Пiсля цього дозволяли спочатку пити, а по™ приймати Ужу.
Найчастше в ранньому пiсляоперацiйному пер^ виникали наступнi ускладнення: часткова неспромож-нiсть езофагоколоанастомозу (2) та езофагогастроа-настомозу (2), неспроможнiсть швiв на стравоходi пю-ля дивертикулектоми з розвитком медiастинiту; в тз-ньому пюляоперацшному перiодi - виникнення стриктур. Лкування часткових неспроможностей вдалося провести консервативним шляхом. Стриктури стравоходу у в^аленому пюляоперацшному пер^ лку-вали консервативно шляхом бужування. В одному ви-падку у тзньому пiсляоперацiйному перiодi виник сль пий мiшок стравоходу, що залишився. Дане ускладнення лiквiдовано оперативним шляхом.
Пюляоперацшна летальнiсть при стенозуючих за-хворюваннях стравоходу склала 6,9 %. Померло 6 хворих, серед яких двое, яким була виконана гастростома за В^целем з приводу рубцевих стриктур, 1 помер з приводу спонтанного розриву стравоходу, 1 хвора пюля дивертикулектоми та двое неоперованих з ахалазiею карди. Причиною смерт у 1 була ендогенна штоксика^я на ^рунт гншного медiастинiту пiсля не-спроможност швiв пiсля дивертикулектомп', у 4 була серцево-судинна недостатнють на фон виснаження i кахекси, у 1 - полюрганна недостатнiсть на фон сепсису.
Висновки
Бужування залишаеться одним з основних методiв лiкування стенозуючих захворювань стравоходу та повинно використовуватися в якост передоперацiйноï пiдготовки хворих.
При лкуванш важкохворих i декомпенсованих хворих з критичними порушеннями метаболiзму показане етапне оперативне лкування з проведенням м^ма-льного за об'емом лкування на першому етап у ви-глядi гастростоми та реконстуктивно-вщновноТ пластики - на другому етат.
Застосування запропонованоТ шфузшноТ терапiï з метою профiлактики iшемiчних розладiв у трансплан-татi при проведены езофагопластики дозволяе знизи-ти або уникнути гншно-септичних ускладненнь,
повязаних з розвитком неспроможност стравохщно-органних анастомозiв.
На нашу думку, кращим способом пластики стра-воходу е пластика шлунком за Черноусовим з форму-ванням езофагогастроанастомозу поза плевральною порожниною, у випадку неможливост використання шлунку - iзоперистальтична ретростернальна товстокишкова пластика зi збереженням кровопостачання за рахунок лiвоï ободовоТ артерiï.
Перспективи подальших дослiджень
На нашу думку, в подальшому е доцiльним ви-вчення шших способiв пластики стравоходу та використання шших вiддiлiв шлунково-кишкового тракту в якост трансплантату пщ час ïï проведення.
Лiтература
1. Аллахвердян А. С. Лечение сочетанных рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка / А. С. Аллахвердян, В. С. Мазурин, В. А. Исаков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 3. - С. 61-67.
2. Багиров М. М. Применение тотальной и субтотальной эзофаго-пластики в лечении рубцового стеноза пищевода / М. М. Багиров, Р. И. Верещако // Кл1н1чна х1рурпя. - 2008. - № 8. - С.11-15.
3. Бакиров А. А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах / А. А. Бакиров // Вестник хирургии. - 2001. - № 1. - С.53-57.
4. Ксенофонтов С. С. Вдосконалення товстокишковоТ езофагопластики при високих ошкових та протяжних доброяюсних рубцевих стриктурах стравоходу i глотково-стравохщного переходу: автореф. дис....д-ра мед наук: спец. 14.01.03 <^рурпя» / С. С. Ксенофонтов. - К., 2007. - 40 с.
5. Черноусов А. Ф. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / А. Ф. Черноусов, В. А. Андрианов, А. И. Чернооков [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 7. -С.50-54.
6. Саенко В. Ф. Восстановленные операции по поводу рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода / В. Ф. Саенко, С. А. Анд-реещев, П. Н. Кондратенко, С. Д. Мясоедов // Клтчна хiрургiя. - 2002. - №5-6. - С. 4.
7. Бойко В.В. Хирургическое лечение рубцовых послеожоговых стриктур пищевода и выходного отдела желудка / В.В. Бойко, С.А. Криворучко, С.А. Савви [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - № 2. - С.187-189.
8. Рахметов Н. Р. Хирургическое лечение сочетанных стриктур пищевода и желудка / Н. Р. Рахметов, Д. С. Жетимкаринов, В. А. Хребтов [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 11. - С.17-19.
9. Dantas R.O. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement / R.O. Dantas, R.C. Matede // J.Clin Gastroenterol. -2002. - V.34, № 3. - P.225-228.
10. Maish M.S. Indications and technique of colon and jejunal interposition for esophageal disease / M.S. Maish, C. Denschamps // Surg. Clin. North. Am. - 2005. - V.85, № 3. - P. 505-514.
Реферат
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА Шапринский Е.В.
Ключевые слова: стенозирующие заболевания пищевода, эзофагопластика, толстая кишка.
Статья посвящена лечению стенозирующих заболеваний пищевода. Проведен ретроспективный анализ лечения 443 больных со стенозирующими заболеваниями пищевода за период с 2003 по 2012 года. Установлены показания к проведению эзофагопластики. Предложена инфузионная терапия с целью профилактики ишемиче-ских расстройств в толстокишечном трансплантате. Наилучшие результаты получены при проведении изопери-стальтической ретростернальной эзофагопластики сегментом толстой кишки.
Summary
TREATMENT OF PATIENTS WITH ESOPHAGEAL STENOSIS Shaprynskyy Y.V.
Keywords: esophageal stenosis, esophagoplasty, colon.
The article is devoted to treatment of esophageal stenosis. Retrospective analysis of treatment of 443 patients with this pathology for the period from 2003 to 2012 was carried out. We substantiated the indications for esophagoplasty as well as offered the infusion therapy to prevent ischemic disorders of colonail transplant. The most promising results were obtained by the isoperistaltic retrosternal replacement of esophagus with colonial segment.
Том 13, Випуск 1(41) 191
