CC BY
14
АктуальН проблеми сучасно! медицины
УДК 616-056.527-089
1оффе О.Ю., Молнар 1.М., Цюра Ю.П., Тарасюк Т.В., Стеценко О.П., Кривопустов М.С., Д'брова Ю.А.
ВИБ1Р ОПТИМАЛЬНИХ СТРОК1В ВИКОНАННЯ РАДИКАЛЬНИХ БАР1АТРИЧНИХ ОПЕРАЦ1Й П1СЛЯ ВИДАЛЕННЯ
ВНУТР1ШНЬОШЛУНКОВОГО БАЛОНУ
Нацiональний медичний уыверситет iMeHi О.О. Богомольця, м. КиТв КиТвська мюька KniHi4Ha лiкарня №3
За останн роки ктьюсть хворих на морб'дне ожирiння мае стшку тенденцю до зб'тьшення та носить еп'дем'чний характер. Ефективне лкування морб'дного ожирiння можливе лише при застосу-ванн оперативних втручань. У пацiентiв з морбiдним супержирiнням на першому етап лкування застосовуеться постановка внутршньошлункового балона. Нами було прооперовано 59 пацiентiв з морбiдним ожирiнням. 49 '¡з них на першому етап лкування було встановлено внутршньошлунко-вий балон, а на другому етап виконано лапароскоп1'чне шунтування шлунка за методикою Fobi-Capella в р'зн'! термiни псля видалення балона. Метою досл'дження було визначення термiнiв про-ведення барiатричних втручань на шлунку п'юля видалення внутрiшньо шлункового балона. Ре-зультати досл'дження показали, що барiатричнi втручання на шлунку сл'д виконувати не ранше, н/'ж через 14 д'б псля видалення внутршньошлункового балона. Ключов1 слова: морбщне ожирЫня, внутршньошлунковий балон, лапароскоглчне шунтування шлунку.
Данi про зв'язок публжаци з плановими науково-дослiдними роботами: Тема «Мiнiiнвазiйнi технологи в абдомiнальнi х'фург'й i лкуванн метаболiчного синдрому» Державний реестр 0111V009419. УДК 617.55-089-072.1:616-056.52-089: [616.12008.331.1+616.379-008.64]
Вступ
Ожиршня (ОЖ) - хроычне захворювання об-мшу речовин, яке проявляеться комплексом про-гресуючих метаболiчних змш, надлишковим на-копиченням жировоТ тканини та супроводжуеть-ся виникненням тяжких ускладнень. Лщерами за поширенютю ОЖ е США, краТни ЗахщноТ европи та Канада. За офщшною статистикою, у США кн лькють хворих на Ож кожн 10 рош збтьшуеть-ся на 50% i на сьогодн ОЖ мають бтьше 50% населення, а за даними деяких л^ературних джерел - до 62% жшок та 71% чоловтв. У краТ-нах ее близько 130 млн оаб страждають на ОЖ [1,2,5].
Консервативн методи лкування у бшьшосп хворих на ожиршня дають змогу знизити масу тта не бтьше шж на 10%. При цьому рецидив ожиршня у па^енпв з шдексом маси тта (1МТ) понад 40 кг/м2 спостер^аеться у 95% випадш [2,5]. Зпдно з рекоменда^ями мiжнародних асо-цiацiй ендокринолопв, дiабетологiв, барiатрич-них хiрургiв хворим з морбщним ожирiнням (|МТ понад 40 кг/м2) у вiцi 18-60 рош, а також па^ен-там з 1МТ 35,0-39,9 кг/м2 та наявним метаболiч-ним синдромом показан хiрургiчнi методи лку-вання [3,4,7,9]. Застосування мшпнвазивних, ла-пароскопiчних технологш е прiоритетним в су-часнш барiатричноТ хiрургiТ. Серед рiзних видiв барiатричних втручань окремо видiляють метод мшпнвазивного лiкування морбiдного ожирiння шляхом ендоскошчного встановлення внутрш ньошлункового балону (ВШБ) на перiод до 6 мн сяцiв. Дана методика може застосовуватися в якост пiдготовки па^етчв iз суперожирiнням (1МТ бiльше 60кг/м2) до оперативного втручання - зокрема, лапароскошчного шлункового шунтування (опера^я Roux-en-Y Gastric Bypass).
Метод базуеться на тому, що введений в просв^ шлунка силконовий балон постшно под-разнюе рефлексогеннi зони в дтянц дна i кардн ального вщдту шлунку. На цьому фот прийом м^мальноТ кiлькостi Тж1 викликае вщчуття швид-кого насичення. Це, в свою чергу сприяе форму-ванню новоТ моделi харчовоТ поведшки.
Аналiзуючи зарубiжнi лiтературнi джерела [1,2,5,7,8,9,10] ми не знайшли даних щодо мож-ливих змш в стшц шлунку пюля встановлення балону. На сьогодышнш день також залишаеть-ся дискутабельним питання щодо термов про-ведення барiатричних операцiй пiсля видалення внутршньошлункового балону.
Мета дослiдження
Визначити оптимальн строки виконання ла-пароскошчного шлункового шунтування (Roux-en-YGastric Bypass) патентам з суперожирiнням (1МТ бтьше 60кг/м2) шляхом дослiдження змiни товщини стiнки шлунка пiсля видалення внутрн шньошлункового балону.
Матерiали та методи дослiдження
За перюд з 2011р. по 2016р. на базi хiрургiч-ного вщдтення КиТвськоТ мiськоТ клiнiчноТ лiкарнi №3 (кафедра загальноТ хiрургiТ №2 Нацюналь-ного медичного унiверситету iменi О.О.Богомольця) прооперовано 59 пацiентiв з надожиршням (|Мт бiльше 60 кг/м2). 49 з них перед проведенням барiатричноТ операцп (Roux-En-Y Gastric Bypass) виконано постановку ВШБ. Дана мантуля^я виконувалась як перший етап для зниження маси тта патента, що давало змогу у подальшому суттево зменшити опера-цшний ризик. Постановка ВШБ проводилась за стандартною методикою. Ми використовували балон фiрми Allergan, який заповнювався фiзiо-
Том 17, Випуск 3 (59)
115
В1СНИК ВДНЗУ «Укралнська медична стоматологгчна академя»
лопчним розчином, забарвленим розчином ме-тиленового синього (50 мл) у сумарному об'eмi 700 мл. Для постановки та видалення ВШБ ба-лону використовували ендоскопи фiрми Olympus (моделi GIF-Q150, -E, 2T100) та набiр шструмен-тiв для видалення балону фiрми Allergan (нжек-торна голка та граспер). Вс па^енти, яким проводилось ендоскопiчне встановлення ВШБ, на догосштальному та госштальному етапах були обстеженi згiдно прийнятих стандар^в та лока-льних протоколiв. У повному обсязi Тм були проведем загальноклiнiчнi, лабораторнi та шстру-ментальнi методи обстеження. Вс пацiенти були консультованi сумiжними спе^алютами (кардю-лог, ендокринолог, пульмонолог, анестезюлог). ВШБ встановлювали на перiод до 6 мюяцв. Пю-ля видалення ВШБ вам патентам був проведений другий етап л^вання - лапароскотчне шлункове шунтування (ЛШШ) (Roux^n-Y Gastric Bypass) в рiзнi строки.
Bd пацiенти були роздiленi на двi групи - кон-трольну та дослщжувану. В контрольну групу увшшли 10 пацiентiв, яким було виконано ЛШШ (Roux^n-Y Gastric Bypass) без попередньо'Т постановки ВШБ. Середнш 1МТ у них становив 41кг/м2. Серед них було 7 жнок та 3 чоловiкiв. Середнш вiк становив 42 роки.
Рис. 1. Схема розташування mpoaKapie при euKOHaHHiЛШШ: 1 - троакар diaMempoM 12 мм по середньоключичнй лш справа в епгастральнй длянцi; 2 - троакар diaMempoM 10 мм на 15 см нижче Me4onodi6Hoao вiдpoсmкa по серединнй
лш для введення лапароскопа з кутом оаляду 3о0; 3 - троакар 10 мм в eпiaaсmpaльнiй длянц злiвa для введення печнковоао ретрактору; 4 - троакар 12 мм по середньо-ключичнй лш злiвa в eпiaaсmpaльнiй длянц;
5 - троакар
12 мм по переднй пахвинй лш злiвa пiд реберною дугою.
Другим етапом проводилось формування "малого шлунка" об'емом до 30 мл. Шлунок пе-реакався в 5,5-6 см дистальнше стравохщно-шлункового переходу у горизонтальному напря-мку (1 касета) вщ мало!' кривини до дна шлунку, а по™ у вертикальному напрямку до кута Пса, на зондi 34 Fr за допомогою аппарату ECHELON FLEX 60мм фiрми Ethicon (США) з використан-ням касети зеленого кольору (довжина скоб в касет - 4,1 мм). Трепм етапом алiментарна петля тонко!' кишки проводилась в верхнш вщдт
ожиршня було проведено в 2 етапи. На першому етат виконувалась ендоскошчна постановка ВШБ, а на другому етап - ЛШШ (Roux-en-Y Gastric Bypass). Розподт пацешчв за статтю був наступним: жшок було 36, чоловшв вщповщно 13. Середнш вш становив 41 piK. В свою чергу, хвоpi, що увiйшли в дослiджувану групу (49 паць ентiв) були pоздiлeнi на 2 пщгрупи. Першу пщг-рупу склали 20 (40,8%) пацiентiв, яким ЛШШ було проведено в день видалення ВШБ. Другу пщ-групу склали 29 (59,2%) пацеш1в, яким ЛШШ проведено через 14 дiб пiсля видалення ВШБ.
Для проведення операцп ЛШШ (Roux-en-Y Gastric Bypass) в черевну порожнину вводили 5 тpоакаpiв, схема розташування яких представлена на рисунку 1.
Спочатку проводилось пepeсiчeння великого чепця вiд його нижнього краю в середнш його третин в напрямку до попереково-ободовоТ кишки. Пюля чого тонка кишка перетиналась аппаратом ECHELON FLEX 60 мм фipми Ethicon (США) на вщстаы 45 см вщ зв'язки Трейца (рис.2) з подальшим переаченням бpижi до Т"Т кореня за допомогою ультразвукового скальпеля Ultradsion Harmonic фipми Ethicon (США). В 150 см дистальыше мiсця перетину кишки на-кладався ентеро-ентероанастомоз бш-в-бш аппаратом ECHELON FLEX 60 мм фipми Ethicon (США).
шлункового шунтування:
1 - ободова кишка; 2 - гастроентероанастомоз; 3 - «малий шлунок» (20 - 30 мл); 4 - «дистальний шлунок»; 5 - ал:ментарна петля; 6 - б1п1опанкреатична петля; 7 - загальна петля тонкоÏкишки.
черевноТ порожнини попереду попереково-ободовоТ кишки в мюц переаченого великого чепця. Пюля цього накладався гастроентероанастомоз кнець-в-б^ за допомогою апарату ECHELON FLEX 60мм фipми Ethicon (США) з ви-користанням касети синього кольору (довжина скоб в касет - 3,5 мм). Передня стшка анастомозу ушивалась ручним штракорпоральним без-перервним швом.
Патентам контрольно!' групи вс етапи операцп ЛШШ проводились за вищезгаданою мето-
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
дикою за допомогою зшиваючих anapaTiB ECHELONFLEX6OMM фipми Ethicon (США) 3i скобами pозмipом 3,5 мм. Для контролю герме-тичностi гастроентероанастомозу всiм пaцieнтaм проводилась штраоперацшна пневмопроба.
Результати та ïx обговорення
На початковому етaпi нашо'1 роботи ми звер-нули увагу на те, що у па^енпв дослщжувано'Г групи, яким ЛШШ проводилося в день видалення ВШБ, за даними штраоперацшно'Г pевiзiï мало мюце потовщення стiнки шлунка за рахунок сли-зово'Г оболонки шлунку на 1,5-2 мм, в поpiвняннi з товщиною стiнки шлунка у па^етчв контрольно!' групи. Це в свою чергу створювало певш те-хнiчнi тpуднощi при формуванш «малого шлунка» та при накладанш гастроентероанастомозу. Зокрема, в цих па^етчв при виконaннi вищезга-даних етатв операцп для забезпечення спро-можностi мехaнiчних швiв ми застосовували зшиваючий апарат Endo GIA Black Reload with Tri-Staple Technology 60 мм (Covidien) з довжи-ною скоб 4,7 мм.
Подaльшi нaшi дослiдження були спpямовaнi на визначення термов, в якi стiнкa шлунку по-верталась до свое!' вихщно!' товщини пiсля видалення ВШБ. Для цього в динaмiцi була засто-сована методика ендоскошчно!' ультрасоногра-фи'. Результати цих дослiджень показали, що на 1 добу пюля видалення шлункового балона за-гальна товщина стшки шлунка у трьох aнaтомiч-них його вiддiлaх була бтьша за рахунок потовщення слизово'1 оболонки на 1,2 мм у поpiвнян-нi з товщиною стшки шлунка у па^ен^в групи контролю. Проведення повторних обстежень показало, що лише на 14 добу пюля видалення ВШБ, стшка шлунка набувала вихщно!' товщини. Така зaкономipнiсть спостер^алась у всiх хворих друго'|' пiдгpупи дослщжувано!' групи. Це дало нам пщстави вважати доцтьним проведення ЛШШ не paнiше, шж через 14 дiб пiсля видален-ня ВШБ.
При цьому для формування гастроентероа-настомозу та «малого шлунка» нами були вико-pистaнi виключно зшивaючi апарати ECHELON FLEX 60мм зi скобами в касетах pозмipом 4,1 мм. Потреби у використанш скоб бтьшо!' довжи-ни не було. Результати проведено!' штраопера-цшно!' пневмопроби свщчили про спpоможнiсть швiв гастроентероанастомозу у вах пaцiентiв. В пюляоперацшному пеpiодi випaдкiв неспромож-
Реферат
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНЫХ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА
Иоффе А.Ю., Молнар И.М., Цюра Ю.П., Тарасюк Т.В., Стеценко А.П., Кривопустов Н.С., Диброва Ю.А. Ключевые слова: морбидное ожирение, внутрижелудочный баллон, лапароскопическое шунтирование желудка.
В последние годы количество больных с морбидным ожирением имеет устойчивую тенденцию к увеличению и носит эпидемический характер. Эффективное лечение морбидного ожирения возможно лишь при применении оперативных вмешательств. У пациентов с морбидным супержирением, на первом этапе лечения применяется постановка внутрижелудочного баллона. Нами было прооперировано 59 пациентов с морбидным ожирением. 49 из них на первом этапе лечения был установлен внутрижелудочный баллон, а на втором этапе проведено лапароскопическое шунтирование желудка
ност aнaстомозiв не спостер^алося. Таким чином, бapiaтpичнi втручання на шлунку слщ вико-нувати не рашше, шж через 14 дiб пюля видалення шлункового балона.
Висновки
1. Змша товщини стшки шлунка, враховуючи двоетапнють лкування па^етчв дослщжувано!' групи, ч^ко i прямо корелюе з постановкою ВШБ.
2. При штраоперацшнш та ендосоногpaфiчнiй оцшц товщини стшки шлунка в^^чено ïï потовщення у вах па^ен^в на першу добу пюля видалення ВШБ i лише на 14 добу пюля видалення ВШБ, стшка шлунка набувала вихщно'Г товщини.
3. Потовщення стшки шлунка в результат перебування в його просвт ВШБ може бути причиною неспроможност гастроентероанасто-мозу.
4. Враховуючи отримаш результати, вважае-мо, що ЛШШ (Roux^n-Y Gastric Bypass) доцть-но виконувати не рашше 14 доби пюля видалення в ВШБ, так як саме в ц строки нами вщмн чена ноpмaлiзaцiя товщини стшки шлунка. Це, в свою чергу, спрощуе техшку виконання операцп та зменшуе ризик виникнення штра- та пюляо-перацшних ускладнень.
Лтература
1. ВОЗ. 10 фактов об ожирении // ВОЗ. - 2014. - [Електронний ресурс] Режим доступу: http://www.who.int/features/factfiles/obesity/ru/
2. ВОЗ. Ожирение и избыточный вес // ВОЗ. - 2015. [Електронний ресурс] / - Режим доступу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/
3. Егиев В. Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков - Москва: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. - 100 с.
4. 1оффе О. Ю. Можливост дооперацшноТ пщготовки хворих на морбщне ожиршня до виконання радикальних оперативних втручань / О. Ю. 1оффе., Ю. П. Цюра, О. П. Стеценко [та ш.] // Хipуpгiя УкраТни. - 2014. - № 2. - С. 38-42.
5. Турченко Н.М. Ожирение: современный взгляд на проблему / Н.М. Турченко, С. Ю. Турченко // Проблемы здоровья и экологии. - 2014. - №4 (42). -С.39-45
6. Ультразвукова дiaгностикa оргашв черевноТ порожнини в практик Ымейного лкаря / [I. В. Чопей, О. I. Чопей, В. Ю. Плоскша та ш.]. - Терношль: Укрмедкнига, 2001. - 252 с.
7. Fitz-Henry. J. The ASA classification and perioperative risk / J. FitzHenry. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2011. - V.93, № 3. - P. 185187.
8. ORBERA™ Intragastric Balloon System (ORBERA plectron^ resourse] // ™) Patient Information Booklet - 2015. - Режим доступу:
http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf14/P140008a.pdf.
9. Stroh C. Quality assurance in bariatric surgery in Germany-results of the German multicentre trial 2005 and 2006 / C. Stroh, D. Birk, R. Flade-Kuthe [et al.]. // Zentralbl. Chir. - 2008. - №5. - С. 473478.
Том 17, Випуск 3 (59) Hl
В1СНИК ВДНЗУ i^KpafacbKa Meôu4H.a cт.oмaт.oлoгiчнa aKaôeMW»
по методике Fobi-Capella в различные сроки после удаления баллона. Целью исследования было определение сроков проведения бариатрических вмешательств на желудке после удаления внутриже-лудочного баллона. Результаты исследования показали, что бариатрические вмешательства на желудке следует выполнять не ранее, чем через 14 суток после удаления внутрижелудочного баллона.
Summary
OPTIMAL TIMING FOR RADICAL BARIATRIC OPERATIONS AFTER REMOVAL OF INTRAGASTRIC BALLOON loffe O.Yu., Molnar I.M., Tsyura Yu.P., Tarasyuk T.V., Stetsenko O.P., Kryvopustov M.S., Dibrova Yu.A. Key words: morbid obesity, intragastric balloon, laparoscopic gastric bypass.
In recent years, the number of patients with morbid obesity has a stable tendency to increase and has become an epidemic. Effective treatment of morbid obesity is possible only with performing surgical interventions. The first stage in management of the patients with morbid obesity requires intragastric balloon placement. We have operated on 59 patients with morbid obesity. Forty-nine of them were placed an intragastric balloon during the first stage, and during the second stage, laparoscopic gastric bypass surgery was performed by the Fobi-Capella technique at different time after removal of the balloon. The aim of the study was to identify the optimal timing for bariatric interventions on the stomach after removal of the intragastric balloon. The results of the study have showed that bariatric interventions on the stomach should be performed no earlier than 14 days after the removal of the intragastric balloon.
УДК 616.122-005-07:57.088.7: 616.127-005.4-056.257 Кадикова О.1., Риндна Н.Г., Крапiвко С.О.
ЗМ1НИ КАРД1ОГЕМОДИНАМ1КИ ТА Д1АСТОЛ1ЧНО1 ФУНКЦП М1ОКАРДА Л1ВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ Й ОЖИР1ННЯ У ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ГЕНОТИП1В ПОЛ1МОРФНОГО ЛОКУСУ C-174G ГЕНА 1НТЕРЛЕЙК1НА-6
Харшсыкий нацюналыний медичний ушверситет
Стаття присвячена визначенню структурно-функцюнальних параметрв серця та типе д'астол-чноТ функцИ мюкарда л'вого шлуночка у хворих на '¡шем'ыну хворобу серця з супутн'ш ожирiнням у за-лежност/ в'д генотипе гена 1нтерлейк'1на-6 (C-174G). Було проведено обстеження 222 хворих на '¡шем'ыну хворобу серця й ожирiння. Ус'ш хворим проводили загально клiнiчнi та iнструментальнi обстеження. Порiвняння показник'т кардогемодинамки та досл'дження дастолЫноТ функцИ у хворих на 'шем'ыну хворобу серця Iз супутн'ш ожирiнням у залежност/ в'д генотипв полiморфного локусу С-174G гена '¡нтерлейк'на-б не виявило в/'рог/'дних в'дм'нностей.
Кпючов1 слова: кардюгемодинамки, 1шем1чна хвороба серця, ожир1ння, генотипи пол1морфного локусу C-174G гена 1нтерлейк1на-6. Робота е фрагментом наукоео-дослiдноТ роботи кафедри енутрiшньоi' медицини № 2 i клiнiчноi' iмунологiТ та алергологп Ха-рювського нацонального медичного унiеерситету МОЗ УкраТни «Нейрогуморальнi ефекти у прогресуеаннi хронiчноi' серцевоТ недостатно^ у хворих на артерiальну гтертензю та iшемiчну хворобу серця з дисфунк^ею нирок та анемiчним синдромом», № державноТреестрацп 0111Ш01395.
Вступ
У лiтературi зус^чаетыся вщносно небагато даних про асо^аци полiморфiзму гешв, що ко-дуюты прозапалын цитокши, iз розвитком серце-во-судинних захворюваны (ССЗ), а дослщження, присвячеш зв'язку цих полiморфiзмiв iз ризиком розвитку та характером прогресування хрошчноТ' серцевоТ недостатност (ХСН) у хворих на шемн чну хворобу серця (1ХС), поодинокк Так, С. Н. Шилов та ствавт. у своТй робот показав, що по-лiморфнi варiанти гешв штерлейкша (1Л)-1р (С + 3953Т), фактора некрозу пухлини (ФНП)-а 308А), ендоте^алыноТ' синтази оксида азоту (Glu298Asp) не ттыки е детермшантами пщви-щеного ризику розвитку ХСН у хворих на 1ХС, а й асоцшоваш з тяжкютю та характером переб^у СН у даноТ категорп па^енпв. ^м того, доведено, що полiморфнi локуси гена 1Л-1р (С + 3953Т) асоцшоваш з виразнютю порушены шот-ропноТ функцп серця та ремоделювання лiвого
шлуночка (ЛШ). Необхщно вщзначити, що дослн дження проводилося за участю па^етчв евро-пеоТдноТ' раси, новосибiрськоï популяцп. Усього було обстежено 226 хворих на 1ХС з ХСН I-IV функцюнальним класом, з них - 149 чоловшв i 77 жшок у Bi^ вщ 45 до 65 рош. Групу контролю склали 136 оаб, i3 них - б3 чоловiки i 73 жшки у вiцi вiд 45 до 65 рош без серцево-судинно'Т па-тологiï та важких хрошчних захворювань [3]. В iншому дослщженш, куди були включенi 266 па-цiентiв з ХСН i з фрак^ею викиду (ФВ) нижче 40%, шяких асоцiацiй мiж плазмовими концент-рацiями ФНП-а i полiморфiзмом гена фНп-а (308 A/G, 238 A/G, TNF beta Ncol i 3TACE) не спостер^алося [4].
L. Spinarova et al. [5] вивчали полiморфiзм G8002A i 3A/4A гена ендотелшу-1 (EDN1), а також полiморфiзм гена ФНП-а - A308G, A238G, ФНП-ß Ncol i 3TACE у па^етчв з ХСН iшемiчного гёнезу та цукровим дiабетом. У дослiдження були вклю-ченi 224 пацiента европеоТдноТ' раси (176 чоловiкiв
