Вдосконалення способів формування анастомозів при лапароскопічному шлунковому шунтуванні

Іоффе О.Ю.; Цюра Ю.П.; Діброва Ю.А.; Кривопустов М.С.; Стеценко О.П.; Тарасюк Т.В.

межпозвоночных дисков у пациентов в зависимости от наличия СДГМС с помощью метода эластог-рафии сдвиговой волны. Было выявлено, что у пациентов с СДГМС и обычных пациентов присутствует существенное различие по упругости межпозвоночных дисков. Кроме того, отмечается увеличение показателя упругости диска при снижении его расположения, причём эта тенденция присутствует только у пациентов из СДГМС. Объяснить полученные результаты можно большей нагрузкой на уровень L5 - S1, и, соответственно, меньшей гидратацией этого диска у пациентов из СДГМС, а также возможным наличием доклинических патологических изменений в дисках у этих пациентов. В то же время необходимо подчеркнуть, что при проведении статистического анализа достоверного различия между показателями значений жёсткости в дисках L1 - L2 и L5 - S1 в обеих исследуемых группах выявлено не было. При проведении корреляционного анализа нами была выявлена сильная обратная связь между количеством баллов, полученных пациентами при исследовании по шкале Бейтона и показателем упругости диска.

Summary

SHEAR WAVE ULTRASOUND ELASTOGRAPHY OF INTERVERTEBRAL DISCS IN PATIENTS WITH BENIGN JOINT

HYPERMOBILITY SYNDROME

Ivanytskiy I.V., Ivanytskaya T.A., Shtompel V.Y.

Key words: benign joint hypermobility syndrome, intervertebral discs, ultrasound diagnostics, elastography.

Benign joint hypermobility syndrome (BJHS) is demonstrating significant prevalent in the population nowadays and contributing more rapid development and more severe course of a joint lesions, and lesions of the spinal column. The changes identified can be caused not only by the greater flexibility of ligaments in patients with BJHS but higher elasticity of the intervertebral discs. The aim of the study was to investigate the differences in the elastic parameters of the intervertebral discs in patients with or without BJHS by using shear wave elastography. It has been estimated the patients with normal and BJHS show a significant difference of the intervertebral discs' elasticity. Moreover, there is an increase in the elasticity of the vertebral discs depending on their descending location, and this tendency is observed only in the patients with BJHS. The findings can be explained by more load on the L5 - S1 level and respectively by less hydration this disk in the patients with BJHS. This can also be explained by possible presence of pathological changes in the disks of these patients preceding the clinical study. At the same time, it must be emphasized that the statistical analysis has shown no significant difference between the values in density indices of the L1 disk -L2 and L5 - S1 in both groups .Correlation analysis has found out a strong inverse relationship between the scores received by the patients in the study according to the Beighton's scale and disc elasticity indicators.

УДК 616-089.819.6

1оффе О.Ю., Цюра Ю.П., Д'брова Ю.А.,Кривопустов М.С., Стеценко О.П., Тарасюк Т.В. ВДОСКОНАЛЕННЯ СПОСОБ1В ФОРМУВАННЯ АНАСТОМОЗ1В ПРИ ЛАПАРОСКОП1ЧНОМУ ШЛУНКОВОМУ ШУНТУВАНН1

Нацюнальний медичний уыверситет iменi О.О. Богомольця, м. Кив

На сьогодн/'шн/'й день масштаби та темпи розповсюдження ожир1ння набули характер глобальноУ еп'демИ Ефективне лкування морб'дного ожир1ння можливе лише при застосуванн х1рург1чних втручань. Було прооперовано 54 хворих з морб'дним ожир1нням (1МТ > 40 кг/мс), яким виконано лапа-роскоп1чне шунтування шлунку за методикою Fobi-Capella. Метою досл'дження е покращити ре-зультати х1рург1чного лкування хворих на МО шляхом вдосконалення техн1ки формування анасто-моз'т при виконанн!' лапароскопчного шлункового шунтування. Впровадження вдосконаленого способу формування гастроентеро у та ентероентеро анастомозу при виконанн!' лапароскопчного шлункового шунтування дозволяе значно скороти час даних етапв оперативного втручання. Кпючов1 слова: морбщне ожирЫня, х1рурпчне л1кування, лапароскоп1чне шунтування шлунку, формування анастомоз1в.

Дан1 про зв'язок публкац/У з плановими науково-досл/дними роботами: Тема «М1нинвазшн1 технологИ в абдомнальн юрургИ / л/куванн\ метабол^чного синдрому» Державний реестр 011^009419. УДК 617.55-089-072.1:616-056.52-089: [616.12008.331.1+616.379-008.64]

ВстуП них втручань. Так, Апд^ат L. et а1. (2015) вка-

,, .... о^^о зують, що за даними св^ового зв^у за 2013 рк

На сьогодшшнш день, за даними ВО°З, ма- загальна ктьк!сть баратричних втручань дос£г-

бшта би та темпи догогсидоемя (шир|ння нгв ла 468 609. При цьому перевага надаеть?я ла-

були характер глобально! епщеми [14, 19]. В ^ . .. 3 ^ . ,„„

б/ .харак|ер глооальпо! ешдеми [,4 в пароскопмним мшинвазивним технологам [13,

Укра!ш поширенють ожиршня складае 20,1%, а „сг .. 1

к к к " ' 15]. Часпше за все застосовуються гастрорест-

надлишкову масу мають понад 50% дорослих ■

обох статей [211 н «и^олил риктивш або шунтуючi втручання чи !х поеднан-

х . [ ]. . ня [8]. Лапароскошчне шлункове шунтування

Ефективне л^ування морбщного ожиршня /пиит л ■

■ ■ ■ (ЛШШ) (LRYGB) на сьогодш е «золотим» стан-

(МО) можливе лише при застосуванш жрурпч- (лшш) на сь°1°дт е зол°,им с,ан

АктуальН проблеми сучасно!' медицини

дартом xipypri4Horo лiкування МО [16].

Найбiльш загрозливим раншм шсляоперацш-ним ускладненням ЛШШ е неспроможностi швiв aHacT0M03iB, ям, за даними рiзних aBTopiB, ма-ють мiсце в 1-6,8% випадмв. Вдосконалення cnoco6iB формування анастомозiв спрямовано саме на мiнiмiзацiю цього ускладнення [11,12,17,18,24].

Мета до^дження

Покращити результати хiрургiчного лiкування хворих на МО шляхом вдосконалення техшки формування анастомозiв при виконаннi лапаро-скопiчного шлункового шунтування.

Матерiали та методи дослщження

За перiод з лютого 2012 по вересень 2015 року на кл^чнш базi кафедри загально' хiрурriï №2 Нацiонального медичного унiверситету iменi О.О. Богомольця - Киïвськiй мюькш клiнiчнiй л^ карнi №3 було прооперовано 54 хворих з МО (|МТ ^ 40 кг/м2), яким виконано лапароскопiчне шлункове шунтування (ЛШШ) за методикою Fobi-Capella (LRYGB) [22]. Па^енти, яким було виконано ЛШШ, були розподiленi на 2 групи за способами формування анастомозiв. В 1-й груш (контрольнш) 11 (20,4%) пацiентам був сформо-ваний повнютю ручний гастроентероанастомоз та ентероентероанастомоз з формуванням зад-ньо' губи зшиваючим апаратом, а передньоï губи - ручним ввертаючим безперервним швом. В 2-й груш (основнш) 43 (79,6%) хворим задня та частково передня губи гастроентероанастомозу були сформован зшиваючим апаратом, а час-тина передньо'' губи - ручним ввертаючим безперервним швом. Ентероентероанастомоз був сформований виключно за допомогою зшиваю-чих апара^в. При цьому використовувався зши-ваючий апарат Echelon Flex та нитка Vicryl 3,0 на колючш голцк Вiк хворих становив вщ 32 до 62 ромв, в середньому 47,8 ± 8,0 ромв. 1ндекс маси тiла коливався в межах вщ 40,0 до 67,6 кг/м2, в середньому складав 57,8 ± 8,3 кг/м2. Сшввщно-шення чоловiкiв та жiнок було 21 (38,9%) / 33 (61,1%). Ва хворi до оперативного втручання були обстеженш згiдно стандартiв, ям включали в себе клiнiчнi, лабораторночнструментальш та спецiальнi методи дослiдження. В дослщженш вивчали тривалiсть формування гастроентеро-та ентероентероанастомозiв за традицiйною (контрольна група) та вдосконаленою методикою (основна група), 'х кошторис та частоту ран-нiх пiсляоперацiйних ускладнень зi сторони сш-вусть.

На першому етапi оперативного втручання тонку кишку перетинали лапароскошчним степ-лером 60 мм з висотою скобок 3,5 мм на вщсташ 40-45 см вщ зв'язки Трейца. Брижу тонко' кишки розакали в безсудиннш зош до ïï кореня за допомогою ультразвукового скальпеля. На вщсташ 100-150 см дистальшше мюця перетину кишки формували ентеро-ентероанастомоз "бк в бк".

В 2-й груш хворих, як задню, так i передню губи цього анастомозу формували за допомогою сте-плера 60 мм з висотою скобок 3,5 мм, на вщмшу вщ 1-оТ групи хворих, яким передню губу анастомозу формували за допомогою ручного ввер-таючого безперервного шва (рис. 1 та рис. 2) [21.

Рис. 1. 1нтраоперац1йне фото. Операция - ЛШШ за методикою Fobi-Capella (LRYGB). Етап формування передньоТ губи ентероентероанастомозу «бк в бк» ручним одноряд-ним безперервним ввертаючим швом.

Рис. 2.1нтраоперац1йне фото. Операция - ЛШШ за методикою Fobi-Capella (LRYGB). Етап формування передньоТ губи ентеро-ентероанастомозу "бк в бк" за допомогою зшиваючого апарату 60 мм.

На наступному еташ втручання переходили до формування «малого шлуночка» (об'емом до 20 мл). Для цього шлунок переакали за допомогою зшиваючого апарату 60 мм зi скобками 4,1 мм на вщсташ 5,5-6 см вщ стравохщно-шлункового переходу вщ малоТ кривини в горизонтальному напрямку на протязi 5-6 см. По™ переакали шлунок паралельно малш кривиш в напрямi до кута Пса за допомогою зшиваючого апарату 60 мм з довжиною скобок 4,1 мм, вщс-тупаючи влiво 1 см вщ шлунково-стравохщного переходу.

У хворих 1-оТ групи гастроентероанастомоз формували виключно ручним однорядним ввертаючим безперервним швом обох губ анастомозу, а у 43 (79,6%) хворих формували апаратний анастомоз. При цьому перевагу вщдавали за-стосуванню лшшного степлера 60мм з довжи-ною скобок 3,5мм.

В уах випадках формування анастомозу починали з накладання 1-2 серо-серозних швiв «трималок» мiж передньою стшкою кукси шлунку та петлею тонко'' кишки. При формуванш ручного гастроентероанастомозу на одному рiвнi ви-конували ентеро- та гастротомш протяжнютю до 1,5 см в поперечному напрямi та паралельно до попередньо накладених серо-серозних швiв «трималок», використовуючи ультразвуковий скальпель. В подальшому формували задню та передню губу анастомозу, застосовуючи ручний однорядний безперервний ввертаючий шов [3].

При формуванш апаратного гастроентероанастомозу ультразвуковим скальпелем на одному рiвнi виконували ентеро- та гастротомш до 78 мм паралельно до попередньо накладених се-ро-серозних швiв «трималок». По™ в обидва отвори заводили браншi лшшного степлера зi скобками висотою 3,5 мм на глибину 1,5-2 см та шсля змикання бранш прошивали. Таким чином, формували задню i частково передню губи анастомозу. Гастро- та ентеротомний отвори, що лишилися, ушивали вручну однорядним ввертаючим безперервним швом (рис 3.)

Рис. 3.1нтраоперацйне фото. Опера^я- ЛШШ за методикою Fobi-Capella (LRYGB). Етап ушивання гастро- та ен-теротомного отворiв ручним однорядним безперервним ввертаючим швом.

Герметичнють гастроентероанастомозу пе-ревiряли за допомогою пневмопроби. Для цього хворого переводили в положення Тренделенбу-рга та у верхнш поверх черевно' порожнини за допомогою вщсмоктувача вводили фiзiологiчний розчин до повного занурення л i н iï швiв в рщину. По™ через шлунковий зонд в куксу шлунку на-гштали пов^ря об'емом до 100 мл. Герметичнють оцшювали вiзуально, за наявнютю чи то в^ дсутнютю бульбашок пов^ря в рщиш.

Результати та ïx обговорен ня

Проаналiзованi отримаш данш стосовно часу виконання окремих еташв оперативного втручання та частоти неспроможност спiвусть при застосуванш вдосконалених та стандартних способiв ЛШШ.

При порiвняльному аналiзi результатiв досл^ дження у хворих основно' та контрольних груп встановлено, що тривалють формування гастроентероанастомозу у хворих II групи було в се-

редньому 21,3±4,8 хв. проти 42,6±5,1 хв. у хворих I групи (р < 0,01), а час формування ентеро-ентероанастомозу у хворих II групи - 14,5±4,3 хв. проти 33,8±4,9 хв. у хворих I групи (р < 0,01). Таким чином, загальна тривалють формування обох анастомозiв у хворих основно' (I групи) становила в середньому 76,4±5,0 хв. проти 35,8±4,6 хв. у хворих контрольно' (II групи) (р < 0,01). В обох групах па^енлв неспроможнють сшвусть не було.

Питання вибору оптимально' техшки формування анастомозiв при виконанш ЛШШ i сьогодш залишаеться дискутабельним. За даними деяких авторiв, застосування повнютю ручних анасто-мозiв при виконанш ЛШШ мае економiчне обфу-нтування. При цьому шдвищення вщсотку вини-кнення ускладнень, пов'язаних з формуванням анастомозiв, не було виявлено [20].

Ми вважаемо, що перевагами формування ручних анастомозiв е низьк матерiальнi затрати на забезпечення операци', однак 'х недолгом е технiчна складнiсть та тривалий час виконання. Перевагами апаратного способу формування анастомозiв е техшчна простота виконання, ско-рочення часу цього етапу, а до недолив нале-жить збiльшення кошторису забезпечення.

Отримаш результати свщчать про те, що за умови дотримання послщовносп виконання та ретельно' технiки формування анастомозiв, частота неспроможностi швiв гастроентеро анастомозу чи ентероентеро анастомозу при виконанш ЛШШ не вiдрiзняеться.

Однак, одержанi нами результати пщтвер-джують думку Richdeep S. Gill, та сшвавт. [23] про те, що частота неспроможност швiв при ви-конаннi ЛШШ може бути мiнiмiзована завдяки застосуванню степлерних зшиваючих апаралв та ретельнiй техшц формування анастомозiв.

Висновки

1. Впровадження вдосконаленого способу формування гастроентеро анастомозу та енте-роентеро анастомозу при виконанш лапароско-шчного шлункового шунтування дозволяе значно скороти час даних еташв оперативного втручання (р < 0,01).

2. За умови дотримання послщовносп виконання та ретельно' техшки формування анасто-мозiв при виконанш лапароскошчного шлункового шунтування частота неспроможност швiв гастроентеро анастомозу та ентероентеро анастомозу в основнш та контрольнш групах не в^з-няеться.

Лтература

Abaev Yu. K. Ranevoe zazhivlenie i saharnyj diabet / Yu. K. Abaev. // Medicinskie novosti. - 2005. - №5. - S. 5-10. loffe O.Yu., Cyura Yu.P., Stecenko O.P., Krivopustov M.S., Tarasyuk T.V. Sposib formuvannya entero-enteroanastomozu pri vikonanni shlunkovogo shuntuvannya. Patent na korisnu model' №90900. MPK (2014.01) A61V 17/00 Byul. №11, 10.06.2014. loffe O.Yu., Cyura Yu.P., Stecenko O.P., Krivopustov M.S., Tarasyuk T.V. Sposib formuvannya gastroenteroanastomozu pri vikonanni laparoskopichnogo shlunkovogo shuntuvannya. Patent na korisnu model' № 92229. MPK (2014.01) A61V 17/00 Byul. №15, 11.08.2014.

3

АктуальН проблеми сучасно! медицины

4. Kravetz A. J. A comparative study of handsewn versus stapled gastrojejunal anastomosis in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass / A. J. Kravetz, S. Reddy, G. Murtaza, P. Yenumula. // Surg Endosc. - 2011. - №25. - С. 1287-1292.

5. Mechanick, J. I. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient— 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society f [Електронний ресурс] / J. I. Mechanick,, A. Youdim,, D. B. Jones [et al.] // American Association of Clinical Endocrinologists. - 2013. - Режим доступу до ресурсу: https://www.aace.com/files/publish-ahead-of-print-final-version.pdf.

6. Caputo G. M. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes / G. M. Caputo, P. R. Cavanagh, J. S. Ulbrecht [et al.]. // N Engl J Med. - 1994. - №13. - С. 854-860.

7. The challenge of Obesity in the WHO European Region and the Strategies for Response: Summary. / Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. [et al.] // Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, - 2007.

8. Bariatric Surgery Worldwide 2013. / L. Angrisani, A. Santonicola, P. Iovino [et al.]. // Obesity Surgery. - 2015. - №25. - С. 18221832.

9. Buchwald H. Buchwald's Atlas of Metabolic & Bariatric Surgical Techniques and Procedures, 1st Edition. Expert Consult - Online and Print, Saunders, 2012, - 400 p.

10. Fobi M.A. Gastric bypass operation for obesity. / M.A. Fobi, H. Lee, R. Holness, D. Cabinda // World J Surg. - 1998. - V.22. -P.925-935.

11. Filho A. J. Gastrogastric fistula: a possible complication of Roux-en Y gastric bypass / A. J. Filho, W. Kondo, L. S. Nassif [et al.]. // JSLS. - 2006. - №10. - P. 326-331.

12. Cucchi S. G. Gastrogastric fistulas: a complication of divided gastric bypass surgery / S. G. Cucchi, W. J. Pories, K. G. MacDonald [et al.]. // Ann Surg. - 1995. - №221. - P. 387-391.

13. Inabnet W. B. Laparoscopic Bariatric Surgery / W. B. Inabnet, E. J. DeMaria, S. Ikramuddin. - USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - 333 p.

14. James W.P. The epidemiology of obesity: the size of the problem / W.P. James // J. Intern. Med. — 2008. - V.263. - P. 336-52.

15. van Dielen F. M. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a prospective randomized trial. / F. M. van Dielen, P. B. Soeters, L. M. de Brauw, J. W. Greve. // Obes Surg. - 2005. - №9. - P. 8-1292.

16. Lee W. J. Laparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience / W. J. Lee, K. H. Ser, Y. C. Lee [et al.] // Obesity Surgery. - 2012. - №22. - P. 34-1827.

17. Ballesta C. Management of anastomotic leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass / C. Ballesta, R. Berindoague, M. Cabrera [et al.] // Obes Surg. - 2008. - №18. - P. 623-630.

18. Morales M. P. Management of postsurgical leaks in the bariatric patient / M. P. Morales, B. W. Miedema, J. S. Scott [et al.]. // Gastrointest Endosc Clin N Am. - 2011. - №21. - P. 295-304.

19. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic : Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June 1997. - 276 с.

20. Palmisano S. Totally hand-sewn anastomosis using barbed suture device during laparoscopic gastric bypass in obese. A feasibility study and preliminary results. / S. Palmisano, M. Giuricin, P. Makovac [et al.]. // Int J Surg. - 2014. - №12. - P. 1385-1389.

21. WHO. Overweight / obesity, 2008. Prevalence of obesity, ages 20+, age standardized: Both sexes [Elektronnyi resurs] / WHO -Rezhym dostupu: http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/ overweight_obesity/atlas.html.

22. IFSO. Body Mass Index [Elektronnyi resurs] / IFSO - Rezhym dostupu: http://www.ifso.com/body-mass-index/.

23. Gill S. G. Comparison of Gastrojejunal an astomoses Complications in Roux-En-Y Gastric Bypass Patients: Hand-sewn vs. 25mm Circular Stapler [Elektronnyi resurs] / S. G. Gill, R. Barker, K. A. Whitlock [et al.] // SAGES. - 2013. - Rezhym dostupu: http://www.sages.org/meetings/annual-meeting/abstracts-archive/comparison-of-gastrojejunal-an-astomoses-complications-in-roux-en-y-gastric-bypass-patients-hand-sewn-vs-25mm-circular-stapler/.

24. Sima E. Differences in early complications between circular and linear stapled gastrojejunostomy in laparoscopic gastric bypass. / E. Sima, J. Hedberg, A. Ehrenborg, M. Sundbom. // Obes Surg.. -2014. - №4. - С. 599.

References

1. Абаев Ю. К. Раневое заживление и сахарный диабет / Ю. К. Абаев. // Медицинские новости. - 2005. - №5. - С. 5-10.

2. 1оффе О.Ю., Цюра Ю.П., Стеценко О.П., Кривопустов М.С., Тарасюк Т.В. СпоЫб формування ентеро-ентероанастомозу при виконанш шлункового шунтування. Патент на корисну мо-

дель №90900. МПК (2014.01) А61В 17/00 Бюл. №11, 10.06.2014.

3. 1оффе О.Ю., Цюра Ю.П., Стеценко О.П., Кривопустов М.С., Тарасюк Т.В. СпоЫб формування гастроентероанастомозу при виконанш лапароскотчного шлункового шунтування. Патент на корисну модель № 92229. МПК (2014.01) А61В 17/00 Бюл. №15, 11.08.2014.