CC BY
29
СИМПОЗiУМ «ЛкАРСЬКА iНЕРЦiЯ ЯК ВАЖЛИВИЙ ЧИННИК НА ШЛЯХУ ДО ЕФЕКТИВНОГО Л^УВАННЯ АГ»
Проводять: Асо^а^я кардюлопв Украни, Всеукра!нське громадське об'еднання «Проти ппертензп», ННЦ «1нститут кардюлоп! iм. М.Д. Стражеска» НАМН Украни.
Рекомендований: кардюлогам, терапевтам, смейним лiкарям. С1РЕНКО Ю.М., РАДЧЕНКО Г.Д., ТОРБАС О.О.
ННЦ «1нститут кар^ологи iм. М.Д. Стражеска » НАМН Укра!ни, м. Ки!В МАРЦОВЕНКО 1.М.
Сумський кардолопчний диспансер
ЛкАРСЬКА НЕРШЯ ЯК ВАЖЛИВИЙ ЧИННИК НА ШЛЯХУ ДО ЕФЕКТИВНОГО ЛкУВАННЯ АГ
П1СЛЯДИПЛОМНА ОСВ1ТА
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Проблема не дуже яйсного контролю артерГаль-ного тиску (АТ) у популяци хворих на артерiальну гiпертензiю (АГ) залишаеться однieю з ключових у кшшщ внутрiшнiх хвороб, по-перше, через значну поширешсть самого захворювання (одна третина всього дорослого населення), по-друге, через те, що лiкарi усiх спещальностей (хiрурги рiзного профiлю, акушери-гiнекологи, анестезюлоги, вузькi спещаль сти з внутршшх хвороб — неврологи, нефрологи, ендокринологи та шшГ) щодня зустрiчаються з патентами, у яких виявляеться пщвищений АТ. Ба-гато залежить вщ прихильностi пацiента до терапи, але не слiд забувати, що i якiсть роботи лiкарiв щодо контролю АТ залишае бажае кращого.
Ця лекцiя присвячена проблемi кттчно! iнерцГi, яка до цих шр у вiтчизнянiй медицинi практично не обговорювалася. Ми хотiли, щоб, ознайомившись iз наведеними фактами та рекомендац1ями, лiкарi усiх спецiальностей переглянули свое ставлення до яко-стi контролю АТ i на практицi переконалися в тому, що прост речi можуть врятувати життя вашим па-цiентам.
Визначення поняття
Будь-яке шзнання неможливе без чiткого фор-мулювання визначення. Сьогоднi прийнято, що кль нiчна iнерцiя в нашому випадку — це «вщсутшсть дiй лГкаря щодо початку, iнтенсифiкацГi або змши лГку-вання у хворих iз неконтрольованою АГ» [17]. При цьому слщ нагадати, що цiльовим АТ е 140/90 мм рт.ст. у загальнш популяци хворих та 130/80 — у хворих на цукровий дiабет. ЗрозумГло, що клшчна шер-
цiя стосуеться всiх без винятку ситуацiй, коли пащ-ент шсля вiзиту до лiкаря приймае лГкування за тiею самою схемою призначень або не лГкуеться взагалГ, незважаючи на те, що рiвень АТ залишаеться вищим за цГльовий. Навiть якщо лiкар усвiдомлюе, що лГку-вання недостатньо ефективне, але не робить тчого, щоб змшити лiкування, клiнiчна iнерцiя бере гору над правильною ощнкою ситуаци.
Контроль АГ у популяци
На рис. 1 показано нормалiзований за вГком по-казник ефективностi контролю АТ у кранах Евросоюзу в популяци хворих iз пщвищеним АТ у вод 35—64 роки серед тих, хто отримував лiкування. Як видно з наведених даних, 60—80 % пащенпв, яы лiкуються вГд пiдвищеного АГ у бврош, не досяга-ють цiльових рiвнiв < 140/90 мм рт.ст. Враховуючи несприятливi ефекти високого АТ на ризик ви-никнення серцево-судинних та судинно-мозкових ускладнень, ясно, що необхщно штенсифжувати зусилля для пщвищення ефективностi лГкування таких пацiентiв для сусптьно! користi [23].
У табл. 1 наведет показники контролю АТ у мюькш та сiльськiй популяци Украши за даними епiдемiологiчних дослГджень, проведених у 2010 рощ сшвробГгниками НЦЦ «1нститут кардюлоги iм. М.Д. Стражеска» [1]. Як видно з наведених даних, на поточний момент ефектившсть контролю АТ у нашш крш'ш в популяци хворих Гз тдвищеним АТ становить лише 14 % у мюькш та 8 % — у сГль-ськш мюцевость Тобто слщ визнати, що у близько 90 % хворих на АГ призначене лГкування е неефек-
Рисунок 1. Нормал1зований за в1ком показник ефективност контролю АТ у кра/нах Евросоюзу в популяцп хворих у вц 35-64 роюв ¡з пдвищеним АТ серед тих, хто отримував л'1кування. Адаптова-но з [23]
тивним. Зрозумто, що подiбна ситуац1я викликае занепокоення та вимагае проведення заходiв щодо 11 покращення.
Причини поганого контролю АТ
У табл. 2 наведена класифжац1я причин низько! ефективностi антиппертензивно! терапп. Автори видiляють три категори таких причин: пащент-за-лежнi, препарат-залежнi та лжар-залежш [7]. У двох категорiях фiгуруе прихильнiсть до лiкування, що визначаеться як пащентом, так i призначеним препаратом. Причини низько! прихильност до лшуван-ня та методи 11 покращення е темою окремо! статтi i виходять за рамки ще! роботи. Оскiльки експерти, яы складали таблицю, були лжарями, то вони вщве-ли собi найменшу частку й обмежилися тшьки одш-
що, iншими словами, i е лiкарською iнерцiею. На жаль, така недоощнка лiкарями свое! ролi в результатах лiкування е доволi поширеною.
На рис. 2 дана ощнка причин неефективностi л^вання лiкарями та пацiентами в рiзних кранах бвропи [6, 16]. На думку лiкарiв, у вс1х трьох кранах бiльше н1ж у 70 % випадыв причиною неефектив-носй контролю АТ е низька прихильшсть пащен-тiв, у 15—30 % випадйв причина в неефективностi самих лтв або !х побiчнiй дц, тобто це власне ме-дичнi об'ективнi причини. У такому раз^ з точки зору лiкарiв, немае потреби щось робити, оскiльки лiкарi зробили все правильно, а винш в усьому самi хворi, яы вщмовляються ефективно лшуватися. У той же час, за даними тих самих авторiв, опитуван-ня хворих показало, що вони вважають причиною неефективносй велику кiлькiсть побiчних ефектiв призначених лтв. Таким чином, з точки зору па-цiентiв, е конкретнi медичш причини, що не дозво-ляють ефективно лiкуватися, а лiкарi не придтяють цьому надежно! уваги. Зрозумшо, що е певна частка об'ективносй в позици обох сторiн, але лжарям слiд визнати, що в неефективносй виннi не тiльки «пога-ш» хворi, е й медичш причини, у тому чист й недоощнка лжарями ролi власних помилок i недоробок.
За даними J.P. Garg iз спiвавторами (рис. 3), на низьку прихильнiсть припадае лише 16 % випадкiв резистентносп при лшування АГ, а 58 % — препарат-задежнi причини. Одними iз першочергових завдань лжаря е виявлення таких причин i вiдповiдна корек-ц1я сво!х призначень. Якщо взяти до уваги, що пси-хологiчнi причини неефективностi лшування, офю-на резистентнiсть, виявлення вторинних причин АГ, активац1я контррегуляторних механiзмiв, шкщлива
ею причиною — низькою iнтенсивнiстю лiкування,
Таблиця 1. Стандартизован за вком показники контролю АГ в Укра/н (%). Адаптовано з [1]
Показники Мiська популящя Сшьська популяцiя
Чоловiки Жiнки Обидвi статi Чоловiки Жшки Обидвi стал
Поширенють АГ 30 29 30 38 35 36
Обiзнанiсть про наявнють АГ 60 68 63 56 87 68
Охоплення медикаментозним л^ванням 27 54 38 23 56 38
Ефективнiсть лiкування 10 25 14 3 15 8
Таблиця 2. Причини низько/ ефективност контролю АТ. Адаптовано з [7]
Пащент-залежш Препарат-залежш Лiкар-залежнi
Мультифакторiальнiсть захворювання Вiдносна ефективнiсть lнтенсивнiсть лiкування
Генетичнi Контррегуляцiя
Фактори зовншнього середовища Прихильнiсть до лiкування
Прихильнiсть до лiкування
Рисунок 2. Оцнка причин неефективност л1куван-ня лкарями р1зних кра/н Европи. Адаптовано з [6]
взаемод1я лшв — це все причини, корекц1я яких е прямим обов'язком лжаря при кураци хворого на АГ, то на лжарсьй причини припадае понад 80 % випад-кiв резистентностi при лшуванш АГ [10].
58
] Препарат-залежш
| Низька прихильн1сть
] Психолог1чн1
| Нев1дом1
| Оф1сна резистентнють
] Вторинна АГ
I Взаемод1я л1к1в
Рисунок 3. Причини резистентност при АГ (%). Адаптовано з [10]
Переваги ефективного контролю АТ
На сьогодш однозначно доведено, що жорсткий контроль АТ зменшуе частоту серцево-судинних ускладнень. Данi недавно оприлюдненого досль дження CARDЮ-SYS, проведеного у кранах Евросоюзу при порiвняннi груп жорсткого (< 130 мм
Рисунок 4. Вплив жорсткого контролю АТ на частоту серцево-судинних ускладнень. Адаптовано з [21]
рт.ст.) та звичайного контролю (< 140 мм рт.ст.) систолiчного АТ, показали, що забезпечення бшьш жорсткого контролю АТ у хворих на АГ навпъ без цукрового дiабету сприяе зменшенню ризику ви-никнення серцево-судинних ускладнень наполовину (рис. 4) [21].
На нашу думку, не менш переконливi данi шшо-го сучасного анадiзу, результати якого наведеш на рис. 5 [12]. Результати спостереження протягом 11,1 року за бшьше н1ж 5 тисячами хворих на АГ показали, що, якщо прийняти ризик смерй в груш па-цiентiв, яй лiкувадися ефективно, за одиницю, то у хворих, яй не л^валися, вiдносний ризик смертi вiд уах причин був 1,43, а ризик смерт вiд серцево-судинних причин — 1,71. У пащенпв, яы лiкувалися неефективно, ризик смертi ввд усiх причин зростав до 1,71, а смерт вщ серцево-судинних причин — до 2,67. Таким чином, неефективне л^вання АГ не тшьки не зменшуе ризик смертельних ускладнень, а навиъ може його достовiрно збiльшувати до величин вищих, нгж у хворих, як1 не лшуються взагадi. Справдi цi даш е iлюстрацiею до основного лжар-ського принципу з часiв Гшпократа: «Не зашкодь!»
Можливiсть ефективно контролювати АТ
Нижче наведенi основнi вiдомi втручання, що, на думку експерйв кокрейнiвського огляду, можуть по-кращити контроль АТ у популяцп хворих на АГ [11]. Пщкреслюючи важливiсть роботи з пащентами, включення додаткових систем контролю та залучен-ня iншого медичного персоналу (медсестер, фар-мацевтiв), одним iз важливих методiв покращення ефективностi л^вання АГ стала освiта лiкарiв, у тому чист направлена на удосконалення роботи з пацiентами.
1
5
9
п = 5086, середн1й строк спостереження 11,4 року
2,5
1,5
0,5
□ Л1куються ефективно
□ Л1куються неефективно ■ Не л1куються
2,67
1,71
1,43
Загальна смертн1сть
1
СС
1,71
СС-смертн1сть
Рисунок 5. Ефективнсть контролю АТ та ризик смерт'1. Адаптовано з [12]
Втручання, направлен! на покращення контролю АТ. Адаптовано з [11]
Контроль АТ можуть покращити:
— самомонГторування;
— освГта пацieнта;
— включення фармацевтiв;
— включення медичних сестер;
— система нагадування;
— оптимiзацiя системи медично! допомоги.
У табл. 3 порiвнюeться антигiпертензивна ефек-тившсть рiзних типiв втручань при об'ективнш оцiнцi методом добового монiторування АТ [8]. Щкавим е те, що безкоштовна видача лiкiв була найбГльш ефективним заходом, незважаючи на те, що система страхово! компенсацГ! у кра!нах Заходу (гетЬегешеМ) i так робить придбання необхiдних прописаних лГкарем препаратiв практично без-коштовним. Фармацевтична ошка хворого, освiта пацiента, оптимiзацiя лiкарем режиму прийому лiкiв та покращення прихильност до лiкування
давали приблизно однаковий додатковий антип-пертензивний ефект порiвняно зi звичайним подходом. Дещо менший, але суттевий потенщал мали сестринська опiка та використання спрощених ал-горитмiв лГкування. Таким чином, у лiкаря е щлий арсенал заходiв та технологш, що можуть принци-пово вплинути на ефектившсть контролю АТ, на-вiть при використаннi тих самих фармаколопчних препаратiв.
На рис. 6 наведеш данi щодо ефективностi контролю АТ у популяци хворих на АГ в Ггали сГмей-ними лГкарями та !х ди [20]. Ретроспективний аналiз бази даних 7253 пащенйв, якi мали пщвищений АТ та не менше 4 вiзитiв до лiкаря протягом року, показав, що рiвень АТ у 54 % вiзитiв залишався вищим за 140/90 мм рт.ст., а тГльки в 13 % випадыв лГкаря-ми приймалися рiшення щодо змши антигшертен-зивно! терапи, причому терапевтична iнерцiя була вищою у хворих iз коморбщними станами (ддабет, нефропатiя i т.п.). За шдрахунками авторiв, збГль-шення реагування лiкарiв на неконтрольований АТ до 20 % випадыв сприяло б збГльшенню ефектив-ностi контролю АД з 46 до 66 %.
Важливим для досягнення цiлi е порозумшня м1ж хворим та лiкарем та встановлення м1ж ними довiрчих стосунйв. Коли хворий довiряе лiкарю, то лГкар зможе чiтко роз'яснити хворому мету та за-вдання лГкування, намiтити етапи досягнення мети, контролю результайв та строки наступних вiзитiв або контактiв (можливо, за телефоном або з вико-ристанням шших ресурсiв — 1нтернет, смс тощо). Простi та чiткi рекомендаци (найкраще у письмовiй формi) та залучення пацiента до контролю результата лiкування сприяють кращий прихильностГ та, вГдповГдно, 6ГльшГй ефективностi терапи. Добре вь домо, що працюють ильки тГ лГки, якГ хворГ прийма-ють, а будь-якГ препарати, навГть з чудовими влас-тивостями, будуть неефективними тГльки через те, що хворГ не будуть ретельно дотримуватися режиму !х прийому.
Таблиця 3. Антиппертензивна ефективнсть втручань, направлених на покращення контролю АТ.
Адаптовано з [8]
3
2
0
Тип втручання Добове мошторування АТ (мм рт.ст.)
САТ ДАТ
Безкоштовна видача лшв -10,8 -6,4
Допомога фармацевта лкарю -9,3 -3,6
Освта пацieнта щодо л^вання -8,5 -3,6
Корекцiя лiкування фармацевтом -8,4 -3,3
Оптимiзацiя режиму прийому л^в -8,9 -3,25
Покращення прихильностi -7,9 -3,25
Допомога медсестри -4,8 -3,1
Використання алгоритмiв лiкування -4,0 -1,0
Вiзити, %
□ Пщвищений АТ
□ Цiльовий АТ
46
54
Вiзити, %
□ Без змш
□ Змша терапГГ
N = 7253 У середньому 6,4 вiзита за рш
Рисунок 6. Ефективнсть контролю АТ у популяцн хворих на АГ в 1талИ смейними лкарями та /х дп.
Адаптовано з [20]
Для лжаря, який призначае терашю, так само важливо розумгги, як найбтьш ефективно та просто лшувати кожного пацiента. Для цього повинш юну-вати рекомендаци, у яких чiтко виписано алгоритми роботи лжаря. Але тим не менше в кожних настано-вах е певний люфт у рекомендацiях, що залишаеться на розсуд лжаря. Прикладом такого випадку е диле-ма на стартi антигшертензивно! терапн — моно- або комбiнована терап1я. Наведенi на рис. 7 рекомендаци з медикаментозного лiкування хворих на АГ згщно з настановами Европейського товариства з гшертензи та Европейського товариства кардюлопв (2003) не справляють враження надмiрно! складность Експерти пропонують комбiнацiю низьких доз
2 препарайв як терапiю першого ряду в лiкуваннi АГ поряд i3 монотерапieю. З урахуванням того що ефектившсть монотерапй' будь-яким класом антип-пертензивних засобiв коливаеться в межах 40—60 %, стартова комбiнацiя може розглядатися як альтернатива монотерапй' та бшьш швидкий шлях досяг-нення ефективного контролю АТ. У рекомендацiях також окреслено три стратеги' продовження терапн': збiльшення дози монотерапй", подальше ïï комбь нування з iншим препаратом або замша препарату на шший iз метою покращення контролю, а також використання початково!" комбiнацiï препаратiв у повнш дозi. У 2007 роцi з'явилося принципове роз'яснення, показане на схемi стрiлками. Моно-терапiю як початок л^вання обмежують у хворих iз помiрною АГ, низьким/помiрним серцево-судин-ним ризиком, звичайний щльовим рiвнем АТ. По-чатково комбiновану антигiпертензивну терашю пропонують призначати пащентам при наявносй значного пiдвищення АТ, високого або дуже високо-го серцево-судинного ризику або за необхiдностi до-сягати низького щльового рiвню АТ. У перегляд Ев-ропейських рекомендацiй 2009 року ще бiльш чiтко визначено мюце стартово!" комбшовано!" терапп' АГ: «Призначення фiксованих комбiнацiй двох препа-ратiв можливе слщом за початковою монотерапiею у випадках, коли необхщно додавати другий препарат для контролю АТ, або може бути першим кроком л^вання при високому серцево-судинному ризику, коли бажано досягти раннього контролю АТ» [15].
Якщо розглядати можливосй впливу на причини низько'1' прихильносй до лшування, то е чггко ви-значенi прюритети при наявностi конкретних причин. На рис. 8 наведено дiевi рекомендаци' щодо покращення ефективностi контролю АТ залежно вiд першопричини. З огляду на можливi шструмен-ти впливу слщ визнати, що в руках лжаря 1'х не так уже й багато: навчання та використання фжсованих комбiнацiй в 1 таблетщ Якщо з навчанням лiкарiв начебто все зрозумiло, то навчання пащенпв — це terra incognita. 1снують численнi лiтературнi джере-ла щодо залучення пацiента до процесу лшування: усвiдомлення ним цiлей та завдань лшування, самоконтроль рiвня АТ, пщтримка змiн способу жит-тя, рiзнi форми зворотного зв'язку тощо. У той же час, з точки зору доказово!" медицини, або охарак-теризувати вплив бшьшосй з названих компонентiв неможливо, або його дуже складно ощнити, таким чином, реальних об'ективних наукових даних щодо цього питання практично не юнуе.
У спещально спланованому дослщженш STRATE було порiвняно три стратеги' початку терапи' вщ-повщно до Европейських рекомендацш 2003 року: низькодозова комбiнацiя з подальшим збшьшен-
Рисунок 7. Алгоритмл^вання АГу2007. Адаптовано з [13]
Рисунок 8. Шляхи покращення контролю АТ за-лежно вд причини Примака: * — ФКТ1 — фксована комб'нац'я в 1 таблетц'1.
ням дози (периндоприл + шдапамГд), послГдовна (атенолол, при неефективносп — лозартан, при неефективностГ — амлодишн у звичайних дозах) та крок за кроком (валсартан, збГльшення його дози та його комбшац1я з дГуретиком) [18]. Зниження рГвня систолГчного АТ було достовГрно кращим при за-стосуваннГ комбшацп з самого початку. РГвень зниження дГастолГчного АТ був еквГвалентним при за-стосуваннГ усГх трьох стратегш. Частота нормалГзацп АТ становила вщповщно 61,7; 48,9 та 46,9 %. БГльше того, при застосуваннГ комбшовано! терапи з самого початку порГвняно з Гншими стратепями лГкування спостерГгалося достовГрно менше число побГчних ефекпв терапи (рис. 9). Таким чином, призначен-ня стартово! комбшовано! терапГ! було кращим, нГж при застосуваннГ шших схем, за рГвнем зниження систолГчного АТ та часткою хворих Гз нормалГзащ-ею АТ, переносимютю, що дае пГдстави думати Г про кращу прихильшсть до тако! схеми лГкування в май-бутньому.
Важливий додатковий аргумент щодо ефектив-ностГ контролю АТ при початковому призначенш
Рисунок 9. Результати досл1дження БТЯАТИЕ. Адаптовано з [18]
Рисунок 10. Ефективнсть використання фКсова-них комб'шацШ. Дан! досл1дження ACCOMPLISH.
Адаптовано з [14]
фжсованих комбшацш був отриманий у дослщженш ACCOMPLISH (рис. 10) [14]. Так, призначення будь-яко!' з фжсованих комбiнацiй, якi порiвнювалися в цьому дослщженш (iнгiбiтор АПФ + дiуретик або iнгiбiтор АПФ + антагошст кальцiю), замiсть усiеï попередньо!' антигшертензивно!" терапй' протягом першого мiсяця призводило до майже дворазового збiльшення частки хворих з ефективним контролем АТ (< 140/90 мм рт.ст.) — iз 37 % на початку до 73 %.
Ще одшею важливою перевагою фжсовано!' ком-бшацй' е те, що ïï використання пщвищуе й довго-тривалу прихильшсть до терапй". Так, при аналiзi частоти припинення прийому антигiпертензивних препарайв протягом 9 мiсяцiв у 49 805 хворих у 3 кранах Европи — Ггалй", Швеци' та Нидерландах було показано (рис. 11), що частота припинення прийому початково'1' комбшовано!" терапй' була майже на 30 % менша, н1ж при початковому призначеннi монотерапй' [19].
Iталiя/Швецiя/Нiдерланди, n = 49 805
Частота припинення(%) 30
25 20 15 10 5 0
23,9 25,6
18,2
yci
Початково Початково монотерапiя комбiнована терашя
Рисунок 11. Частота вщмши препарату при ви-користанн1 моно- та комб'шовано'! терапй'. Адаптовано з [19]
Роль навчання лiкарiв
Враховучи особливосй шслядипломно!" шдго-товки лiкарiв у вiтчизнянiй системi шслядиплом-но'1' освiти, ми спробували оцiнити, як впливають на д1яльшсть лiкарiв й або iншi методи освiти: па-сивнi (видання рекомендацiй) та активш (начитка лекцiй). На рис. 12 наведеш данi, отриманi при опи-тування лiкарiв щодо 1'х ставлення до рекомендацiй iз лiкування АГ. В опитуванш за допомогою розро-блено'1' авторами анкети взяли участь 168 лiкарiв, якi займаються лшуванням пацiентiв з АГ у Сумськш областi. Рекомендаци' з лiкування та профшактики артерiальноï гшертензп' Укра'шсько1' асошацп' кардю-логiв (2008) читали 96,4 % респонденйв, проте лише 23,8 % iз них спиралися на них у свош практичнiй д1яльносй; бiльшiсть лiкарiв (58,3 %) контролювали виконання сво1х рекомендацiй пацiенту щодо мо-дифiкацiï способу життя [3].
Нами також було проведено спешальне досль дження щодо впливу навчання лiкарiв на результа-тивнiсть лшування АГ. У дослiдження були залучеш лiкарi Сумсько!" областi, якi займаються веденням пацiентiв з АГ. 1м фахiвцями в галузi АГ, яй мали також фахову лекторську подготовку, була прочитана рутинна двогодинна лекц1я, у якiй розглядалися питання того, чому важливо визначати ризик сер-цево-судинних ускладнень, як правильно визначати цей ризик, як визначення ризику може вплинути на тактику ведення та лшування пацiентiв з АГ. Неза-довго до та вiдразу шсля проведення лекцй' лiкарям було запропоновано 5 ситуацшних задач, у яких опи-сувалися анамнез та даш обстеження пацiентiв з АГ та рiзним ступенем ризику виникнення серцево-су-динних ускладнень (середнiй у популяцй", низький, помiрний, високий, дуже високий). Лiкарiв просили провести оцiнку ступеня ризику вiдповiдно до наве-дених рекомендацш Асоцiацiï кардiологiв Укра1'ни. Надалi експерти оцiнювали правильнiсть вiдповiдi та обчислювали частку лiкарiв, якi правильно визна-чили ступiнь ризику, залежно в1д таких характеристик, як стаж роботи, наявнють спецiалiзацiï з кардь ологй' тощо. У першому опитуванш взяли участь 38 лiкарiв, у другому (шсля проведення лекцй") — 62. Як видно з рис. 13, у цшому понад 50 % лiкарiв правильно визначали рiвень ризику. Проте не було жодного лжаря, який би правильно визначив ризик виникнення серцево-судинних ускладнень в ус1х наведе-них задачах. У середньому кожний лжар правильно в1дпов1дав на 2,76 ± 0,16 задачi. Найкраще (81,6 %) опиташ дiагностували дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, найпрше — у бж як ппер-, так i гiподiагностики (21,1 %) — високий стушнь ризику. Шсля прослуховування лекцй' достовiрно зменши-лася частка правильних вщповщей щодо визначен-
Рисунок 13. Вплив рутинного навчання л'кар'в на правильнсть визначення ризику СС-ускладнень. Адаптовано з [2]
5 pa3iB бшьший антигшертензивний ефект, н1ж под-воення дози того ж самого препарату [22]. Таким чином, комбшування 3i старту дае можливють швидко й ефективно досягнути ефекту в переважно!" бшь-шостi пацiентiв.
1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
□ Комбшована терап1я
□ Доза х 2
1,16
1,04 1
0,19
0,23
1,01
0,89
0,2
0,37
0,22
Назиди
Бета- 1нпбтзри Антагон1сти БРА блокатори АПФ кальц1ю
Рисунок 12. Результати опитування л1кар1в, як лкують хворих на АГ. Адаптовано з [3]
ня дуже високого та середнього в популяци' ризикiв. Недостовiрно, але значно збiльшилася частка тих лiкарiв, якi правильно визначили високий ризик [2].
Стратеги покращення ефективносл контролю АТ
Метaaнaлiз даних 42 кштчних дослщжень (рис. 14), якi включали 10 968 пащенйв, показав, що додавання другого препарату в рамках основних клaсiв aнтигiпертензивних зaсобiв дае приблизно в
Рисунок 14. Ефективнсть зниження АТ при комб'1-нуванн або подвоенн дози. Адаптовано з [22]
Не менш важливе питання щодо визначення препарайв, як слщ комбшувати в однш тaблетцi для досягнення найбшьшого ефекту. На лiвiй половит рис. 15 показано можливi комбшацп' рiзних клaсiв aнтигiпертензивних зaсобiв вiдповiдно до рекомендaцiй бвропейського товариства з гшертен-зи та бвропейського товариства кaрдiологiв (2007). Видно, що на момент написання рекомендaцiй екс-перти вважали за можливе використання будь-яких комбшацш препaрaтiв першо!" лiнiï. Не юнуе прин-ципових наукових зауважень проти комбiнувaння препaрaтiв першо!" лшп' з альфа-блокаторами, тому грaфiчнa ф^ра, що виражала суть рекомендaцiй, набула форму шестикутника за числом препарайв, рекомендованих для комбiнувaння. Основнi обме-ження стосувалися вiдсутностi на той момент пря-мих наукових докaзiв вщносно ефективностi деяких
Дослiдження UNIA (периндоприл/шдапамщ)
За даними оф1сного вим1рювання АТ < 140/90 мм рт.ст.
17,8 %
□ Досягнуто ■ Не досягнуто
82,2 %
Дослщження ПЕРСПЕКТИВА (периндоприл/амлодипiн)
56
70,9
89,6
20
40
60
80
□ Тяжка АГ, досягли АТ < 140/90 мм рт.ст. ■ Зниження АТ на 20/10 мм рт.ст.
□ Досягли АТ < 140/90 мм рт.ст.
100
%
0
Рисунок 15. Рекомендаци з комб'шування р 'зних антигшертензивних засоб'в Прим1тка: найбльш рац1ональн1 комб'шацп по-значено неперервною л1н1ею. Рамкою позначенi класи препарат'в, ефект яких доведено результатами досл'1джень.
i3 зазначених комбшацш. Поява у 2009 рощ перегляду бвропейських рекомендацш значною мiрою сконцентрувала увагу на необхщносп бтьш четкого вибору препарапв першого ряду для стартово! комбшаци. Оприлюднення результатiв таких до-слiджень, як ADVANCE, ASCOT, ACCOMPLISH, HYVET та ONTARGET, дало вщповщт докази, i експерти запропонували замiсть складного подходу бiльш простий. Якщо в рекомендацiя 2007 року для початкового комбшування у хворих без спещаль-них показань було зазначено 6 клаав препаратiв, то в переглядi 2009 року — ильки 4, якщо виразити це графiчно, то вийде, нiби лiву частину шестикутника було закрито або витерто й фiгура стала нагадувати трапецiю (права половина рисунка) [15].
Приклади реалiзацií стратегiй покращення
Вище в цiй лекци ми згадували про приклад до-слiдження ACCOMPLISH, у якому проста замша попередньо! терапи на фiксовану комбiнадiю збть-шила контроль АТ протягом мюяця удвГчГ. Для по-долання скептицизму л^рГв щодо реалiзадil умов кшшчних дослiджень на практидi ми наводимо дат украшських дослщжень застосування фшсованих комбiнадiй на етапi первинно! допомоги. У вгтчиз-няних дослiдженнях UNIA [5] та ПЕРСПЕКТИВА [4] призначення фiксованих комбiнадiй периндо-прилу з шдапамщом або периндоприлу з амлоди-пГном так само сприяло ефективному контролю АТ у бшьше н1ж 70 % хворих (рис. 16). Таи результати дають пiдстави говорити, що застосування дього унiверсального рецепта (фшсовано! комбшаци) так само ефективне й в умовах укра!нсько! системи охо-рони здоров'я.
Нарешп, важливо пам'ятати, що не менше 15—20 % падieнтiв потребують бiльше н1ж два антигшертензивних препарати для досягнення ефек-тивного зниження АТ. Поеднання блокатора ре-нш-ангютензиново! системи, антагонiста кальдiю й
Рисунок 16. Досягнення цльового АТ у досл'1-дженнях препаратв у реальному жи^. Адаптова-но з [4, 5]
йазидного дiуретика може бути ращональною три-компонентною комбiнацieю. У 2009 рощ на ринку США з'явилися подiбнi препарати — указаш три антигшертензивних агенти в однш таблетцi. Хоча й iншi препарати, таы як бета-блокатори або аль-фа-блокатори, можуть бути включенi в багатоком-понентну схему залежно вщ клiнiчних умов. Також можна в тяжких випадках використовувати двi фж-сованi комбiнацГi на основi одного шпбггора АПФ або блокатора рецепторiв ангiотензину II: ранкова таблетка — комбiнацiя з дiуретиком, вечiрня — з ан-тагонiстом кальцiю.
У 2009 рощ були презентоваш першi данi досль джень, проведених iз так званою полiпiл (ро1урШ) — багатокомпонентною таблеткою. У цю таблетку включили три антигшертензивних засоби (атено-лол, ретардний шфедишн та йазид), а також статин й ацетилсалщилову кислоту. На думку творцiв ще! таблетки, за и допомогою буде можливо дешево й ефективно контролювати бiльшiсть серцево-судин-них ризик-факторiв. Перше дослщження показало, що всi компоненти в таблетщ працюють, а число
А
Роки спостереження
П1ддавалися ризику
Стандартна терап1я 80 78 75 72 65 62 57 39 1нтенсивна терап1я 80 80 77 69 63 51 43 30
Роки спостереження
Пщдавалися ризику
Стандартна терашя 80 72 65 61 56 50 47 31 1нтенсивна терашя 80 70 60 46 38 29 25 14 Рисунок 17. Результати дослдження Steno-2: основн результати (тривалсть спостереження 13,8 року): А — загальна смертшсть; В — ризик судинних ускладнень. Адаптовано з [9]
побiчних ефекпв принципово не збтьшилося [24]. Наступний крок — визначення ефективносй такого препарату за бтьш жорсткими кшшчними точками.
Типовим прикладом ефективносй пiдходу з ви-користанням мультифакторiальноï корекцп' у хворих високого ризику е результати обсервацшно-го дослщження Steno-2 на пащентах iз цукровим дiабетом 2-го типу, проведеного в Дани' (рис. 17). 1нтенсивне втручання (дек1лька комбшацш лжар-ських засобiв i модифжацш поведiнки (активна лiкарська позиц1я)) протягом майже 14 ройв по-рiвняно зi стандартним подходом (iнертна лжар-ська позиц1я) показало достовiрно кращий профь лактичний ефект щодо ризику розвитку судинних ускладнень (спiввiдношення ризику — 0,41), смерй вiд ус1х (сшввщношення ризику — 0,54) та серцево-судинних причин (сшввщношення ризику — 0,43) [9]. Таким чином, активна позицш лiкарiв, корекц1я усiх виявлених факторiв ризику забезпечуе довго-тривалий ефект порiвняно з пасивним вибiрковим пiдходом.
Таким чином, зрозум1ло, що одним iз простих шляхiв покращення ефективносй лiкування хворих на АГ у нашш краш е подолання лiкарськоï iнерцiï щодо переходу вщ монотерапй' до комбiнованоï. Як уже зазначалося вище, на думку европейських екс-перйв, призначення фiксованих комбiнацiй двох препарайв можливе слiдом за початковою моноте-рапiею при ïï неефективностi або може бути першим кроком л^вання при наявносй високого ризику, коли необхщно швидко досягти контролю АТ [15]. Усвщомлення лiкарем первинно!' допомоги того, що комбшацш може призначатися з самого початку, або того, що не слщ зволжати з переключенням хворого з моно- на комбшовану терашю, може стати ключо-вим моментом у покращенш результативносй лiку-вання АГ у найближчому майбутньому.
Список лтератури знаходиться в редакци □
