CC BY
32
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
РАДЧЕНКО Г.Д., САЛАЩЕВА Т.Г., С1РЕНКО Ю.М., МУШТЕНКОЛ.О.
ДУ ННЦ «1нститут кардюлоги iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив
КОНТРОЛЬ АРТЕРiАЛЬНОГО ТИСКУ В ПАЩеННВ З iШЕМiЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ nOPiBHqHO З ПА^еНТАМИ БЕЗ iШЕМiЧНОI ХВОРОБИ СЕРЦЯ
Резюме. Основноюумовоюзапоб^анняускладненням артер1ально'(гтертензп (АГ), у тому числ1 i при поеднант з шемiчною хворобою серця (1ХС), е зниження артерiального тиску (АТ) до цшьовогоpiem. Наявтсть 1ХС роз-глядаеться як фактор, що може впливати на ефективтсть антигтертензивног терапП Доа майже не про-водилося визначення та поpiвняння пpедиктоpiв досягнення цкьового АТокремо в популящях гтертензивних пацiентiв з 1ХС та без ней Тому це стало метою нашого доЫдження.
У долдження включений 9821 патент (середтй вж 58,90 ± 0,24 року) з АГ. Уа пащенти залежно вiд наявностi ознак 1ХС були розподкет на двi групи: перша група — 4193 пащенти без ознак 1ХС; друга група — 5628пацiентiв з ознаками 1ХС. Дiагноз 1ХС встановлювався лкуючими лкарями. 531 лкар на свш розсуд призначав хворим з АГ антигтертензивт препарати у дозах, якг вважав за потpiбне. Контроль ефективностi лщвання вiдбувався тд час вiзитiв — загалом 4в1зити протягом 3мсяцв. Пащентам тд час вiзитiв вимipювали офсний АТ, проводили електрокардюграфт, ощнку пpихильностi до лщвання за допомогою стандартноi анкети, ощнку серцево-су-динного ризику та опитування згiдно з розробленою авторами доЫдження анкетою. Мультифакторний регре-сшний анал1з застосовували для виявлення незалежних пpедиктоpiв недостатньог ефективнот терапП Встановлено, що наявтсть ознак 1ХСу пацiентiвз АГ асоцювалася з бльшою частотою виявлення ускладнень (серцева недостаттсть, ураження нирок, шсульт) та цукрового дiабету, фактоpiв ризику (дислтдемя, об-тяжена спадковсть, старший вш, високий АТ), що потребувало призначення бшьшо'1 кiлькостiантигтертен-зивних пpепаpатiв. Пащенти без ознак 1ХС частше мали шкiдливi звички, а додаткова фзична активтсть хоча i була в переважног бiльшостiхворих даног групи, але була недостатньою. Пвень систолiчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) АТу другй грут був бшьш високим як на початку, так i в кнщ спостереження, незважа-ючи на бшьш штенсивне лщвання (бшьшу кшьккть призначених антигiпеpтензивних пpепаpатiв). Цшьового piвня АТ (< 140/90мм рт.ст.) було досягнуто в 68,7% пацiентiв першог групи та лише в 51,1 % пацiентiв дру-гог групи (Р < 0,001). Групи пацiентiвз 1ХСта без нег серед спшьних пpедиктоpiв недостатньог ефективностi терапП мали лише високий piвень САТ (> 160 мм рт.ст.) i ДАТ (> 100 мм рт.ст.) на початку до^дження: iмовipнiсть збшьшувалася у 3,83 i 2,81 та 3,92 i 2,5 раза вiдповiдно для тдвищених САП ДАТ у першй та другй групах. Упацiентiв без 1ХС iмовipнiсть недосягнення цшьового АТтакож асощювалася з тдвищеним ндексом маси тша (Р = 1,033, Р = 0,05) та бшьш piдким уживанням свiжих овочiв та фpуктiв (в = 12,8, Р = 0,025). У другй грут ризик неефективного лщвання збшьшувався за наявностi супутньог серцевог недостатностi (в = 1,73, Р = 0,001) та зменшувався за наявностi есенщальног, а не ренопаренх1мно1 АГ (в = 0,76, Р = 0,05). Бшьш високий серцево-судинний ризик по-ргзному асоцювався з iмовipнiстю недостатньог ефективностi терапП: у першй грут — збшьшував (в = 1,46, Р = 0,001), а у другй грут, навпаки, зменшував (в = 0,52, Р = 0,001). На початку доЫдженнялише 28,3 % пацiентiв першог групи та 19,5 % другог (Р < 0,001)мали ви-соку прихильтсть до лщвання. Висока прихильтсть до лжування на початку доЫдження сприяла зменшенню iмовipностi недосягнення цшьового АТ на 36 % у першй грут, тодi як для пацiентiв з 1ХС вона не мала незалежного значення. Проте висока прихильтсть в кЫщ до^дження у другй грут асоцтвалася эг зменшенням ризику неефективностi лжування на 46 %.
Таким чином, хвоpi на АГ з 1ХСта без нег малир1зний контроль АТ таpiзнi фактори, асоцтоват з досягненням його цшьовогоpiвня, що дозволяе по-рЬзному формувати тактику ведення пацiентiв.
Ключовг слова: аpтеpiальна гiпеpтензiя, шемiчна хвороба серця, контроль аpтеpiального тиску, антигтер-тензивна тератя.
Адреса для листування з авторами:
Радченко Ганна Дмитр1вна E-mail: [email protected]
© Радченко Г.Д., Салащева Т.Г., Оренко Ю.М., Муштенко Л.О., 2014 © «Артер1альна riпертензiя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Артерiальна rinepTeH3iH (АГ) — одне з найпошире-шших хронiчних захворювань людини. За даними попу-ляцiйних дослiджень, понад 30 % дорослого населення Укра!ни мають пщвищений артерiальний тиск (АТ), а в ошб похилого BiKy поширенють АГ становить 40—45 % [1, 2]. За даними офщшно! статистики МОЗ Украши, на 1 шчня 2011 року в кра!ш зареестровано 12 122 512 хворих на АГ [3]. Поряд i3 високою поширенiстю тд-вищення артерiального тиску е основним фактором ризику захворюваност та смертност вiд iнсyльтy, ше-мiчноl хвороби серця (1ХС), серцево! недостатностi та хрошчно! нирково! недостатносп, що зумовлюе значнi медичнi й сощальш проблеми та великi економiчнi ви-трати.
Поеднання АГ та 1ХС дуже негативно впливае на кшшчний профiль та прогноз пащентав. АГ присутня у 47 % пащенпв з 1ХС та спричинюе в них 54 % смертей, пов'язаних iз кардiоваскyлярною патолопею [10, 11]. Значне ефективне зниження рiвнiв АТ та загально-го холестерину поряд зi зменшенням частки пацiентiв, якi курять, сприяло значному зниженню смертностi вiд коронарних подш у США за перiод вщ 1980 до 2000 року [6]. У той же час, за даними ешдемюлопчних до-слiджень, у 2011 рощ ще залишаеться значна рiзниця мiж смертнiстю вiд ушх причин та кардiоваскyлярною смертнiстю в пащентав з 1ХС з АГ та без не!. Стандартизована смертшсть хворих з 1ХС yдвiчi бiльша в па-цiентiв з АГ, шж у пацiентiв без АГ (3,6 та 1,9 на 1000 пащенто-роыв вщповщно) [7].
1ХС е багатофакторним захворюванням, але рь вень АТ у широкому дiапазонi завдяки тривалому впливу е одним iз важливих факторiв, значення якого рiзко зростае при рiвнi систолiчного АТ (САТ) понад 140 мм рт.ст. [5]. Дослщження INTERHEART продемонструвало, що близько 50 % ризику ви-никнення шфаркту мiокарда для населення можна пов'язати з лшщами, а 25 % — припадае на АГ [14]. Вважаеться, що АГ, з одного боку, може прискорю-вати розвиток атеросклерозу, з шшого — призводи-ти до ураження оргашв-мшеней, що, у свою чергу, попршуе переб^ 1ХС. Окрiм того, АГ може бути пов'язана з 1ХС через iншi фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Так, вщомо, що i дислiпiдемiя (фактор ризику 1ХС), i рiвень АТ псно пов'язанi з iндексом маси тша [13].
Вiдомо, що основним фактором запобтання ускладненням АГ, в тому чи^ i при поеднанш з 1ХС, е зниження АТ до щльового рiвня. У лiтератyрi iснyе багато робiт, присвячених вивченню особливостей контролю АГ в рiзних попyляцiях пацiентiв. При цьо-му наявнють 1ХС розглядаеться як фактор, що може впливати на ефектившсть антигшертензивно! терапи. До сих шр майже не проводилося, тим бтьше в Укра!-нi, визначення та порiвняння предикторiв досягнення цiльового АТ окремо в популящях гiпертензивних па-цiентiв з 1ХС та без не!. Тому це стало метою даного до-слщження. Окрiм того, було ощнено клштэ-демогра-фiчнi, сощальш характеристики та показники способу життя в пацiентiв з АГ та з 1ХС або без не!.
Матерiали та методи
Клiнiчна характеристика хворих. У дослiдження включено 10 158 пащентав з АГ, яю мешкали в 62 мю-тах Украши [4]. Жшки становили бтьшють — 6248 осiб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пащентав АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пащенпв АГ юнувала в середньому 112,30 ± 0,93 мюяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була ви-явлена вперше. 1579 (15,5 %) пащенпв iз тих, хто знав про наявнють в них АГ, приймали лiки для контролю АТ нерегулярно або зовшм не приймали. 6810 (67 %) ошб мали досвщ прийому iнгiбiторiв анпотензинпере-творюючого ферменту (АПФ).
У 341 хворого не було шформаци щодо наявностi або втсутносп в нього ознак 1ХС. Тому в остаточний аналiз було включено даш лише 9821 пащента (серед-нiй вiк — 58,90 ± 0,24 року). Уш пацiенти залежно вiд наявностi ознак 1ХС були розподiленi на двi групи: перша група — 4193 пащенти без ознак 1ХС; друга група — 5628 пацiентiв з ознаками 1ХС. Дiагноз 1ХС встановлювався лшуючими лiкарями, якi заповнювали спецiальнi форми пащента, на пiдставi наявностi ш-фаркту мiокарда в анамнезi, позитивно! проби з наван-таженням, даних коронарографи або явних клiнiчних ознак стенокарди напруження. Характеристика груп пащенпв наведена в табл. 1.
У дослщження включали ся пацiенти вiком вщ 18 рок1в iз рiвнем АТ 140/90 мм рт.ст. i бтьше, яю були спроможнi регулярно втвтувати лiкаря. Не включали-ся жшки, яю були вагiтними або збиралися завагiтнiти, хворi з декомпенсованими хрошчними захворюван-нями, якi б могли зашкодити оцiнцi результатiв лщу-вання, пащенти з онколопчними захворюваннями, з психоневролопчними розладами, не спроможнi вщ-вiдувати лiкаря регулярно.
Методи лшування. Дослiдження проводилося в 62 мютах Укра!ни. Загалом був залучений 531 лшар, якi на свiй розсуд призначали хворим з АГ антигшер-тензивнi препарати переважно вiтчизняних фарма-цевтичних компанiй у дозах, яы вважав за потрiбне. Лiкарi мали можливють проводити як монотерапiю, так i комбiновану терапiю, вибирати дози препаратiв згiдно зi сво!м баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лшування. Про-те обов'язковим було намагання лiкарiв досягнути щ-льового рiвня АТ (< 140/90 мм рт.ст.), i вони знали, що в юнщ дослщження буде проводитися оцiнка ефек-тивност лiкування.
Методи дослщження. Загсом пащент, включений у дослiдження, робив 4 вiзити. Протокол дослiдження наведено в табл. 2. Збiр анамнезу проводили зпдно зi свiдченнями пацiентiв та медично! документаци.
Офiсний АТ вимiрювався в положеннi сидячи вран-Ш, мiж восьмою та десятою годинами. Реестращю сис-толiчного та дiастолiчного АТ (ДАТ) проводили на од-нiй i тiй же рущ три рази з штервалом у двi хвилини, якщо величини АТ не рiзнилися бiльше нiж на 5 мм рт.ст. При виявленш бтьшо! рiзницi мiж отриманими величинами проводили четверте вимiрювання та об-числювали середне значення з трьох послщовних вимь
рювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали пiсля другого вимiрювання.
Реестрацiю електрокардiограми (ЕКГ) проводили на початку л^вання. Визначали наявнють загально-прийнятих ознак гшертрофи лiвого шлуночка (iндекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний ш-
декс Корнела (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловшв та > 20 мм — у жшок), порушення серцевого ритму, ди-намiкy ЕКГ (наявнють патолопчного зубця Q, змiни сегмента ST, змши хвилi Т).
Визначення серцево-судинного ризику проводили на початку та в кшщ дослщження зпдно з рекоменда-
Таблиця 1. Кл1н1ко-демограф1чна характеристика груп пац1ент1в, включених у досл1дження
Показники Перша група, n = 4193 Друга група, n = 5628 Достовiрнiсть рiзницi
BiK, роки 52,90 ± 0,27 65,00 ± 0,22 < 0,001
Чоловки/жшки, n (%) 1630 (38,9)/2563 (61,1) 2247 (39,9)/3391 (60,3) НД
1нсульт в aHaMHe3i, n (%) 332 (7,9) 1306 (23,2) < 0,001
PeHonapeHxiMHa АГ, n (%) 924(22) 1835 (32,6) < 0,001
Серцева недостатнють, n (%) 472 (11,3) 3590 (63,8) < 0,001
Захворювання нирок, n (%) 502(12) 1389 (24,7) < 0,001
Цукровий дiабет, n (%) 296 (7,1) 912 (16,2) < 0,001
САТ на початку, мм рт.ст. 161,40 ± 0,46 169,50 ± 0,43 < 0,001
ДАТ на початку, мм рт.ст. 95,20 ± 0,27 97,90 ± 0,16 < 0,001
ЧСС на початку, мм рт.ст. 81,00 ± 0,17 81,90 ± 0,16 НД
1ндекс маси тта, кг/м2 27,80 ± 0,12 29,20 ± 0,12 < 0,001
Дислiпiдемiя, n (%) 1885(45) 4035 (83,2) < 0,001
Обтяжена спадковiсть, n (%) 2012(48) 3658 (65) < 0,001
Кiлькiсть препаратiв, що було призначено 1,75 ± 0,01 2,30 ± 0,02 < 0,001
Приймали препарати, n (%) 3483 (83,1) 5096 (90,5) < 0,001
Приймали:
— шпбтори АПФ, n (%) 2626 (75,4) 4285 (84,1) < 0,001
— бета-блокатори, n (%) 1375 (32,8) 2515 (49,4) < 0,001
— антагонюти кальцiю, n (%) 414 (11,9) 1265 (24,8) < 0,001
— дiуретики, n (%) 2157 (61,9) 3630 (71,2) < 0,001
— блокатори рецепторiв ангю-тензину II, n (%) 7(0,2) 12 (0,2) НД
— iншi, n (%) 358 (10,3) 470 (9,2) НД
Дослщження Вiзит 1 (день 0) Вiзит 2 (тиждень 2) Вiзит 3 (тиждень 8) Вiзит 4 (тиждень 12)
Збiр анамнезу + - - -
Анкетування хворих +
Офюний АТ, частота серцевих скорочень + + + +
Електрокардюграма + - - -
Визначення серцево-судинного ризику + - - +
Призначення або корекщя антиппертензивно!' терапи + + + +
ОцЫка стану патентом - + + +
Реестращя побiчних явищ - + + +
Визначення причин припинення участ в дослщжены - + + +
Визначення прихильност хворого до л^вання + - - +
Примтка: НД — р1зниця недостов'рна. Таблиця 2. Протокол досл'1дження
цiями бвропейського товариства кардюлопв та бвро-пейського товариства артер!ально1 rinepTeH3iï (2013) [5]. На розсуд лшаря пацieнтам проводили й шш^ окрiм указаних, iнструментальнi та лабораторш досль дження для визначення ураження оргашв-мшеней.
На початку досл!дження всiм пацieнтам було запро-поновано вщповюти на запитання анкети: чи палите ви? Якщо палите, то скшьки цигарок? Скiльки рокiв палите? Чи вживаете алкоголь регулярно? Скшьки по-рцiй на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаете перевагу? Яку освггу ви маете? Чи працюете ви зараз? Чи займаетесь ви фiзичною активнютю? Якщо так, то скшьки часу ви придтяете виконанню ф!зич-них навантажень? Чи вживаете ви солону 1жу? Чи вживаете ви свiжi овочi? Як часто ви вживаете свiжi овочi?
Прихильнiсть до антигшертензивно!' терапй' ви-значалася за допомогою спецiальноï анкети на основi бально1 системи [8, 9]. Пацieнт мав вщповюти на 6 за-питань. Якщо пащент ствердно вiдповiдав на 3 i бтьше запитання, вважалося, що прихильнiсть такого пащ-ента дуже низька (менше 50 % призначених лтв при-ймаеться). Якщо вш набирав 1—2 бали, прихильтсть визначалась як помiрна (50—79 % призначених лтв приймаеться), i якщо жодного бала, то прихильтсть дуже висока (80 % i бтьше призначених лтв приймаеться).
Методи статистично!" обробки. Статистичну оброб-ку результатав проводили пiсля створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середш показники обстеже-них пащентав визначали за допомогою пакета анал!зу в системi Microsoft Excel. Уш iншi статистичнi розрахун-ки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. До-стовiрнiсть рiзницi середнiх мiж групами визначалася методом спочатку незалежного t-тесту для середнiх за допомогою програми SPSS 13.0. Порiвняння динамь ки показникiв в однiй i тай же груш на етапах лшуван-ня проводили за допомогою парного двовибiркового t-тесту для середшх. Порiвняння достовiрностi рiзницi мiж групами з непараметричним розподтом (в!дсо-тковi показники) проводили за тестом Mann-Whitney. Фактори, що були пов'язаш з ефективнютю терапй', визначали пiсля проведення мультифакторного регре-сiйного аналiзу.
Результати та ïx обговорення
Як видно з табл. 1, пацieнти, яы мали 1ХС, були бiльш старшого вшу, у них частiше виявлялися усклад-нення (перенесений iнсульт, серцева недостатнють) та супутнi стани (цукровий дiабет, ураження нирок). Серед пащентав з 1ХС 981 (17,4 %) переню iнфаркт мю-карда, 2642 (46,9 %) мали перший функцюнальний клас стенокардй', 2526 (44,9 %) — другий функцюнальний клас стенокардй', 460 (8,2 %) — третш функцюнальний клас стенокардй'. У них часташе рееструвалася дислiпiдемiя та родичi мали серцево-судинш захворю-вання. Рiвень САТ i ДАТ та шдекс маси тала були до-стовiрно вищими в пащентав з 1ХС.
Бiльшiсть пащентав обох груп приймали антигшер-тензивш препарати, серед яких найчастiше були шпбь
тори АПФ, дiуретики (в основному у складi фiксованих комбшацш) та бета-адреноблокатори. Друга група часташе, шж перша, отримувала даш класи антигшертен-зивних препаратiв, а також антагонюти кальцш, якi, як в!домо, окрiм антигiпертензивноï, мають антианп-нальну даю. Загалом група пащентав з 1ХС отримувала бiльшу ыльысть антигiпертензивних препаратiв, нiж група без ознак 1ХС.
Показники, що характеризували спосiб життя пащ-eнтiв та ix соцiальне положення на момент включення у дослiдження, наведенi в табл. 3. Як видно з табл. 3, у першш груш була достовiрно бтьша кiлькiсть пащентав, яы регулярно споживали алкоголь, зловжива-ли сiллю та споживали свiжi овочi або фрукти бтьше одного разу на день. Додаткова фiзична активнiсть також найчастiше рееструвалася в пащентав першо1 групи, проте частота виконання цих навантажень у бiльшостi становила 1 раз на тиждень, тобто була не дуже ефективною. У другш груш менша частка пащентав займалася фiзичною активнiстю, але частка тих, хто займався фiзичною активнiстю кожен день, була большою, нiж у першiй груш. Хвор!, як! не мали ознак 1ХС, частiше працювали на вщмшу в!д тих, хто мав ознаки 1ХС (з них 50,4 % були на пенсй'), що, можливо, обу-мовлено бшьш старшим вшом хворих друго1 групи. На швалщноста частiше були пацieнти друго1 групи, адже ускладнення (серцева недостатнiсть, шсульт, iнфаркт мiокарда) частiше зустрiчалися саме в цш груп!. Пащ-енти першо!' групи часташе мали спещальну або вищу освпу.
Таким чином, наявнють ознак 1ХС у пащентав з АГ асощювалася з бтьшою частотою виявлення усклад-нень (серцева недостатнють, ураження нирок, шсульт), супутшх сташв (цукровий д!абет) та фактор!в ризику (дислшщемш, обтяжена спадковють, старший вш, високий АТ), що потребувало призначення бтьшо1 ыль-коста антигшертензивних препаратав. Пащенти без ознак 1ХС часташе мали шыдлив! звички, а додаткова ф!зична активнють хоча i була наявна в переважно!' бтьшоста хворих дано!' групи, але була недостатньою (40 % !з тих, хто займався ф!зичною активнютю, роби-ли це один раз на тиждень).
На фон! призначеного лшування спостер^ала-ся достов!рна позитивна динамша р!вня АТ та ЧСС в обох групах (табл. 4). Проте i р!вень САТ, i р!вень ДАТ у другш груп! залишався бшьш високим як на початку досл!дження, так i в ынщ спостереження. Цшьового р!вня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 68,7 % пащентав першо!' групи та в 51,1 % пащентав друго1 групи (Р < 0,001).
На початку досл!дження лише 28,3 % пащентав першо1 групи та 19,5 % друго1 (Р < 0,001) мали високу прихильнють до лшування. При цьому частка хворих !з низькою прихильнютю серед пащентав з 1ХС була до-стов!рно бшьш високою, шж у груп! без 1ХС. На фон! терапй' спостер^алося достов!рне покращення при-хильноста хворих до лшування в обох групах: достсгар-но зменшилася частка пащентав !з низькою прихильнютю та збтьшилася частка з високою та пом!рною.
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ / шмаль НЕБЕА^НЕБ
Таблиця 3. Показники, що характеризували спосб життя та соц1альне положення груп хворих,
як обстежувалися, до л1кування
Показники Перша група, п = 4193 Друга група, п = 5628 Достовiрнiсть рiзницi
Регулярно споживають алкоголь (хоча б 1 раз на тиждень), п (%) N = 3928* 830 (21,1) N = 5251 835 (15,9) < 0,001
Освта: N = 4005 N = 5453
— Без осв^и, п (%) 385 (9,6) 602 (11) < 0,001
— 8 клаав, п (%) 303 (7,6) 759 (13,9) < 0,001
— 10 клаав, п (%) 603 (15,1) 1026 (18,8) < 0,02
— Техыкум або училище, п (%) 1503 (37,5) 1857 (34,1) < 0,005
— Вища, п (%) 1211 (30,2) 1209 (22,2) < 0,001
Зайнятють: N = 3622 N = 4875
— Працюють, п (%) 2428 (67) 1372 (28,1) < 0,001
— Не працюють, п (%) 151 (4,2) 164 (3,4) НД
— Домогосподарки, п (%) 197 (5,4) 253 (5,2) НД
— Ыколи не працювали, п (%) 122 (3,4) 472 (9,7) < 0,001
— На пенси, п (%) 668 (18,4) 2460 (50,4) < 0,001
— На Ывалщносп, п (%) 56 (1,6) 154 (3,2) < 0,001
Мають додаткову фiзичну актив- N = 3588 N = 4788
нють: < 0,001
— 1 раз на тиждень, п (%) 2829 (78,8) 2095 (43,8) < 0,001
— 2-4 рази на тиждень, п (%) 1133 (40) 544 (26) < 0,001
— 5-6 разiв на тиждень, п (%) 913 (32,3) 851 (40,6) НД
— Щодня, п (%) 302 (10,7) 223 (10,6) < 0,001
481 (17) 477 (22,8)
Вживання солi — Зловживають стлю, п (%) N = 3489 1819 (52,1) N = 4611 2001 (43,4) < 0,001
Вживають свiжi овочi або фрукти: — Менше 1 разу на день, п (%) — 1 раз на день, п (%) — Частше ыж 1 раз на день, п (%) N = 3617 741 (20,5) 1735 (48) 1141 (31,5) N = 4899 1133 (23,1) 2383 (48,6) 1383 (28,2) < 0,005 НД < 0,001
Примтка: * — ктьюсть пац1ент1в, як вщповли на вказане запитання.
Таблиця 4. Динамка АТ, ЧСС та прихильност хворих груп, як щослщжувалися, на фонi тримсячного
л'1кування
Перша група Друга група
Показники На початку, п = 4193 3 мюящ, п = 3642 Р2-3 На початку, п = 5628 3 мюящ, п = 4852 Р5-6
САТ, мм рт.ст. 161,40 ± 0,46 131,6 ± 0,4 < 0,001 169,50 ± 0,43* 137,1 ± 0,4* < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 95,2 ± 0,3 80,6 ± 0,1 < 0,001 97,90 ± 0,16* 82,4 ± 0,1* < 0,001
ЧСС, уд/хв 81,00 ± 0,17 71,20 ± 0,12 < 0,001 81,90 ± 0,16 71,40 ± 0,18 < 0,001
Прихильнють: N = 4000# N = 3858 N = 5371 N = 5186
— висока, п (%) 1133 (28,3) 1407 (36,5) < 0,001 1047 (19,5)* 1472 (28,4)* < 0,001
— помiрна, п (%) 1261 (31,5) 1418 (36,8) < 0,001 1910 (35,6)*** 2146 (41,4)* < 0,001
— низька, п (%) 1606 (40,2) 1033 (26,8) < 0,001 2414 (44,9)** 1568 (30,2)* < 0,001
Частка пащен^в, яю досягли цтьового рiвня АТ, п (%) N = 3642 2501 (68,7) N = 4852 2481 (51,1)*
Примтки: * — щостов'ршсть р'зниц пор1вняно з першою групою на в'щпов'щному етап лкування Р < 0,001; ** — достов1рн1сть р1зниц1 пор1вняно з першою групою на в 'щпов'щному етап л1кування Р < 0,01; *** — достов1рн1сть р1зниц1 пор1вняно з першою групою на в'щпов'щному етапл1кування Р < 0,05; # — кшьюсть пац1ент1в, у яких була наявною вщповщна ¡нформац1я.
Тобто, незважаючи на бтьш iнтенсивне лшуван-ня (бтьшу кiлькiсть призначених антигiпертензивних препаратав), цтьового рiвня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) рт-ше вдавалося досягти в пащентав з 1ХС, що, можливо, було пов'язано з бтьш низькою прихильнiстю хворих, старшим вшом та бiльшою кiлькiстю супутнiх сташв. У дослiдженнi M. Paulsen зi спiвавторами [12] вивчали зв'язок мiж частотою досягнення цiльового АТ та на-явнiстю супутньо! патологи. У це дослтження було включено даш обстеження 37 651 пацiента. Виявилося, що частота досягнення цiльового АТ серед пащентав без супутньо! патологи становить у середньому 37,4 %, що значно менше, нiж у нашому дослiдженнi. Серед пацiентiв з 1ХС i в Дани, i в Укра!ш цiльовий АТ до-сягаеться в майже однаково! юлькоста — 50,9 та 51,1 % втповтно. Але в нашому дослтженш хворi з 1ХС мали значно меншу частоту досягнення цiльового рiвня АТ, нiж хворi без 1ХС, на вiдмiну вiд датського дослщжен-ня. Тобто в нашому дослтженш в пацiентiв без 1ХС антигшертензивна терапiя була значно ефективнiшою.
На початку дослтження перша група характеризу-валася високою часткою хворих iз помiрним та низь-ким ризиком серцево-судинних ускладнень протягом наступних 10 роив, який розраховували на основi рекомендацiй бвропейського товариства кардiологiв та бвропейського товариства гшертензи 2013 року. У другш групi були хворi з АГ лише високого та дуже високого ризику, адже вс вони вже мали серцево-су-динне захворювання — 1ХС, що незалежно вiд рiвня АТ зараховуе !х до пацiентiв iз високим ризиком. На фош лiкування в першш групi достовiрно зменшилася частка пащентав з високим та дуже високим ризиком i достовiрно збiльшилася частка хворих iз низьким та помiрним ризиком. У другiй групi достсгарно змен-
% 100
80
60
40
20
0
2,3
На початку 3 мюяц1 Перша трупа
На початку 3 мюяц1 Друга група
Дуже високий Помлрний
Високий Низький
Рисунок 1. Змни серцево-судинного ризику у групах на фонi призначеноi терапи
шилася частка пац1ент1в 1з дуже високим ризиком 1 за рахунок цього зросла частка хворих 1з високим ризиком. Таким чином, ефективна щодо зниження АТ антигшертензивна терашя сприяла зменшенню сер-цево-судинного ризику в пащентав з АГ незалежно вщ наявност1 у них 1ХС.
Для виявлення фактор1в, що асоц1ювалися з поганим контролем АТ, групи були розподтеш на п1дгрупи: та, хто досягнув цтьового р1вня АТ (< 140/90 мм рт.ст.), 1 т1, хто не досягнув його на фош тримюячного лшування. Показники, за якими в1др1знялися п1дгрупи, наведено в табл. 5. Як видно з табл. 5, в обох групах та, хто не досягав цтьового АТ, були старшого в1ку, часташе мали усклад-нення в анамнез^ дислшщемш, вищий р1вень АТ на початку дослтження та шдекс маси т1ла. Вони част1ше характеризувалися як неприхильн1 до л1кування, рщше мали вищу осв1ту, додаткову ф1зичну активн1сть та рщше вживали св1ж1 овоч1 та фрукти. При цьому тим патентам, як1 через три мюящ не досягли цтьового р1вня АТ, л1кар1 призначали бтьш штенсивне л1кування, адже се-редня кшьисть препарат1в у них була бтьшою.
Для виявлення незалежних предиктор1в виникнен-ня труднощ1в ¡з досягненням цтьового р1вня АТ було проведено регресшний кореляц1йний анал1з. Для цього сформовано регресшш модел1.
Ощнку зв'язку таких фактор1в, як частота вживання св1жих овоч1в та фруктав та характер осв1ти, проводили шсля кодування характеристик з1 зб1льшенням ступе-ня: для осв1ти — вт 0 до 4, для вживання св1жих овоч1в та фрукт1в — вт 0 до 2. Для ощнки впливу характеру за-йнятоста вс1 пац1енти були розпод1лен1 на дв1 п1дгрупи: 0 — не працюють, 1 — працюють.
Результати мультифакторного регресшного анал1зу наведено в табл. 6. Як видно з табл. 6, перша та друга групи серед сптьних предиктор1в неефективноста терапи мали лише високий р1вень САТ 1 ДАТ на початку дослтження (2-й та 3-й ступеш АГ). При регресш-ному анал1з1 з вид1ленням груп зб1льшення р1вня АТ на 10 мм рт.ст. виявилося, що в цтому в обстежених хворих збтьшення САТ на 10 мм рт.ст. призводило до зб1льшення ризику недосягнення цтьового АТ в по-дальшому в 1,7 раза (дов1рчий шгервал (Д1) 1,66—1,78, Р < 0,001), а ДАТ — у 2,03 раза (Д1 1,9-2,17). Окр1м того, у пащентав першо! групи шдвищений шдекс маси т1ла та бтьш ртке вживання св1жих овоч1в та фруктав також асоцшвалися з бтьшою ймов1ршстю недосягнення ц1льового АТ. У другш груш мали значення на-явшсть супутньо! серцево! недостатноста та ренопа-ренх1мний характер АГ. Таким чином, для покращення результатав антиг1пертензивного л1кування, можливо, пац1ентам без 1ХС сл1д б1льше уваги придтяти моди-фшаци способу життя, а пащентам з 1ХС — лшуванню коморб1дних стан1в.
У вищезгаданому датському дослтженш досягнення ц1льового АТ асоцшвалося з наявн1стю серцево! недостатноста незалежно вт наявност1 1ХС, що автори пояснювали можлив1стю бтьш частого контакту лша-ря 1 пащента з приводу супутньо! патологи 1 бтьш ре-тельного спостереження [12]. У нашому ж дослтженш
виявилося, що, навпаки, наявнiсть серцево! недостат-ностi асоцiювалась iз поганим контролем АТ. Пояснен-ням цього, на нашу думку, може бути як раз обернений причинно-наслщковий зв'язок — поганий контроль АТ призводить до виникнення серцево! недостатность Бтьш високий серцево-судинний ризик по^зному асоцiювався з iмовiрнiстю недостатньо! ефективностi терапй. Так, у першш групi бтьш високий ризик збть-шував iмовiрнiсть вiдсутностi контролю АТ в юнщ до-слщження, а у другш групi, навпаки, зменшував. Тобто в пацieнтiв без 1ХС бiльшу увагу слщ придiляти пащентам iз початково високим серцево-судинним ризиком. У них стутнь ризику в основному обумовлений наявнiстю ви-
сокого рiвня АТ, який, як указувалося вище, складнiше лiкувати. У другш груш дуже високий ризик частше був обумовлений наявнiстю серцево-судинних ускладнень, що, можливо, збiльшувало прихильнiсть пащентав до ль кування (через побоювання повторного ускладнення) i через це частше призводило до кращого контролю АТ.
Висока прихильшсть до л^вання на початку до-слiдження сприяла зменшенню ймовiрностi недосяг-нення цтьового АТ на 36 % у першш груш, тодi як для пащенпв з 1ХС вона не мала незалежного значення. Висока прихильшсть у кшщ дослтження у другш груш асоцшвалася зi зменшенням ризику неефективносп лiкування на 46 %. Таким чином, серед пащенпв без
Таблиця 5. Показники, за якими достов'рно вщр1знялися пац1енти груп, що обстежувались, залежно
вд досягнення цльового артер'ального тиску
Показники Перша група, n = 3642 P2-3 Друга група, n = 4852 P5-6
Досягли цтьового АТ, n = 2501 Не досягли цтьового АТ, n = 1140 Досягли цтьового АТ, n = 2481 Не досягли цтьового АТ, n = 2371
1нсульт в анамнез^ n (%) 161 (6,4) 117 (10,3) 0,001 526 (21,2) 593 (25) 0,005
Серцева недостатнють в анам-He3i, n (%) 260 (10,4) 164 (14,4) 0,03 1463 (58,9) 1630 (68,7) 0,001
Цукровий дiабет, n (%) 151 (6) 112 (9,8) 0,001 378 (15,2) 426 (18) 0,02
Захворювання нирок, n (%) 256 (10,2) 174 (15,3) 0,001 603 (24,5) 640 (27) 0,05
Наявнiсть дислiпiдемií, n (%) 815 (32,6) 519 (45,5) 0,001 1575 (63,4) 1684(71) 0,001
Прихильнють на початку > 50 %, n (%) 1525 (61) 560 (49,1) 0,001 1454 (58,6) 1203 (50,7) 0,001
Прихильнiсть у юнщ > 50 %, n (%) 1872 (74,9) 760 (66,7) 0,001 1839 (74,1) 1494(63) 0,001
Освта: — Без осв^и — 8 класiв, n (%) — 10 клаав, n (%) — Техыкум або училище, n (%) — Вища, n (%) 266 (10,6) 126 (5) 384 (15,4) 914 (36,5) 811 (32,4) 119 (10,4) 93 (8,2) 178 (15,6) 433 (38) 317 (27,8) НД 0,001 НД НД 0,005 279 (11,2) 301 (12,1) 460 (18,5) 848 (34,2) 593 (23,9) 323 (13,6) 287 (12,1) 471 (19,9) 802 (33,8) 488 (20,6) 0,02 НД НД НД 0,01
Зайнятiсть: — Працюють, n (%) — Не працюють, n (%) — Домогосподарки, n (%) — Ыколи не працювали, n (%) — На пенси, n (%) — На Ывалщност^ n (%) 1878(75) 78 (3,1) 107 (4,3) 55 (2,2) 351 (14) 32 (1,3) 704 (61,8) 55 (4,8) 63 (5,5) 49 (4,3) 246 (21,6) 23 (2) 0,001 0,02 НД 0,005 0,001 НД 2045 (82,4) 55 (2,2) 63 (2,5) 49 (2) 246 (9,9) 23 (0,98) 768 (32,4) 71 (3,4) 93 (3,9) 233 (9,8) 121 (47,3) 85 (3,6) 0,001 НД 0,01 0,001 0,001 0,001
Мають додаткову фiзичну актив-нють, n (%) 1464 (58,5) 586 (51,4) 0,001 1057 (42,6) 853 (36) 0,001
Вживають свiжi овочi або фрукти: — Менше 1 разу на день, n (%) — 1 раз на день, n (%) — Частше ыж 1 раз на день, n (%) 663 (26,5) 1091 (43,6) 747 (29,9) 361 (31,7) 474 (41,8) 305 (26,8) 0,005 НД НД 681 (27,4) 1107 (44,6) 693 (27,9) 805 (34) 1034 (43,6) 532 (22,4) 0,001 НД 0,001
Вiк, роки 51,40 ± 0,34 54,8 ± 0,5 0,001 64,3 ± 0,3 65,7 ± 0,3 0,004
1ндекс маси тта, кг/м2 27,50 ± 0,13 28,80 ± 0,33 0,001 28,60 ± 1,12 29,90 ± 0,26 0,001
САТ, мм рт.ст. 157,9 ± 0,7 169,3 ± 0,5 < 0,001 163,8 ± 0,7 175,8 ± 0,6 < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 93,7 ± 0,4 98,80 ± 0,26 < 0,001 95,00 ± 0,19 101,30 ± 0,78 < 0,001
Середня ктькють препара^в, що призначалися 1,70 ± 0,02 2,00 ± 0,03 0,001 2,20 ± 0,03 2,50 ± 0,02 0,001
1ХС слiд видтяти хворих i3 низькою прихильнiстю та спостериати за ними бiльш ретельно. У пащентав i3 ви-сокою прихильнiстю на початку дослiдження вона, як правило, не попршуеться. За наявноста 1ХС не мало значення, яка прихильнють до лiкування на початку, а лише il динамша на фонi лiкування. Тому вшм пащ-ентам з 1ХС слт проводити заходи, направленi на збе-реження високо! прихильностi та ïï покращення в разi низько! прихильноста.
Таким чином, хворi з АГ з 1ХС та без не! мали рiз-ний контроль АТ та рiзнi фактори, асоцiйованi з досяг-ненням його цiльового рiвня. Лише пiдвищений рiвень АТ на початку дослтження виявився загальним фактором для двох груп, що достовiрно впливав на резуль-тати л^вання — чим вищим вш був на початку до-слщженням, тим тяжче було за 3 мюящ досягнути його цiльового рiвня. У хворих без 1ХС втсутнють досягнення цiльового рiвня АТ була пов'язана з факторами, що характеризуюсь спошб життя, а у хворих з 1ХС — з ускладненнями. Тому для покращення результат ан-тигiпертензивного лiкування, можливо, пащентам без 1ХС слiд бiльше уваги придтяти модифiкацií способу життя, а пащентам з 1ХС — л^ванню коморбiдних станiв. Для пацiентiв без 1ХС мала значення прихильнють до лiкування на початку дослтження, а з 1ХС — у кшщ дослiдження, що дозволяе по^зному формувати тактику ведення пацiентiв: серед хворих без 1ХС слiд видтити тих, хто мае низьку прихильнють, i бтьш ретельно з ними працювати, а у вшх пащентав з 1ХС прихильнiсть на фош лшування може змiнитися, тому прихильноста треба придiляти увагу у вшх пащентав.
Висновки
1. Наявнiсть ознак 1ХС у пацiентiв з АГ асощювала-ся з бiльшою частотою виявлення ускладнень (серце-ва недостатнють, ураження нирок, iнсульт), цукрово-го дiабету та факторiв ризику (дислiпiдемiя, обтяжена спадковiсть, старший вiк, високий АТ), що потребу-вало призначення бтьшо! кiлькостi антигшертензив-них препаратав. Пащенти без ознак 1ХС часташе мали
шкiдливi звички, а додаткова фiзична активнiсть хоча i спостериалася в переважно! бiльшостi хворих дано! групи, але була недостатньою (40 % з тих, хто займався фiзичною активнютю, робили це один раз на тиждень).
2. Рiвень САТ i ДАТ у другш груш був бтьш високим як на початку дослтження, так i в кшщ спосте-реження, незважаючи на бтьш штенсивне лшування (бтьшу ктькють призначених антигшертензивних препаратав). Цтьового рiвня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 68,7 % пащентав першо! групи та лише в 51,1 % пащентав друго! групи (Р < 0,001).
3. Групи пащентав з 1ХС та без не! серед сптьних предикторiв недостатньо! ефективноста терапи' мали лише високий рiвень САТ (> 160 мм рт.ст.) i ДАТ (> 100 мм рт.ст.) на початку дослтження: iмовiрнiсть збтьшувалася у 3,83 i 2,81 та 3,92 i 2,5 раза втповтно для тдвищених САТ i ДАТ у першш та другш групах. У пащентав без 1ХС iмовiрнiсть недосягнення цтьового АТ також асощювалася з шдвищеним шдексом маси тта (ß = 1,033, Р = 0,05) та бтьш ртким уживанням свiжих овочiв та фруктiв (ß = 12,8, Р = 0,025). У другш груш ризик неефективноста лшування збтьшувався за наявноста супутньо!' серцево!' недостатноста (ß = 1,73, Р = 0,001) та зменшувався за наявноста есенщально!, а не ренопаренимно! АГ (ß = 0,76, Р = 0,05).
4. Бтьш високий серцево-судинний ризик по-рiзному асощювався з iмовiрнiстю недостатньо'1' ефективноста терашк у першiй груш — збтьшував iмовiр-нiсть контролю АТ (ß = 1,46, Р = 0,001), а у другш груш, навпаки, зменшував (ß = 0,52, Р = 0,001).
5. На початку дослтження лише 28,3 % пащентав першо! групи та 19,5 % друго'1' (Р < 0,001) мали високу прихильнють до лшування. Висока прихильнють до лшування на початку дослтження сприяла зменшенню iмовiрностi недосягнення цтьового АТ на 36 % у першш груш, тодi як для пащентав з 1ХС вона не мала незалежного значення. Проте висока прихильнють у кшщ дослщження у другш груш асощювалася зi зменшенням ризику неефективноста лшування на 46 %.
Таблиця 6. Незалежш предиктори ймов1рного недосягнення цтьового артер1ального тиску у групах
пац1ент1в, як досл'щжувалися
Показники Перша група Друга група
1ндекс маси тта ß = 1,033, Р = 0,05, Д1 1,001-1,070 НД
САТ на початку > 160 мм рт.ст. ß = 3,83, Р = 0,001, Д1 3,26-4,50 ß = 3,92, Р = 0,001, Д1 3,38-4,55
ДАТ на початку > 100 мм рт.ст. ß = 2,81, Р = 0,001, Д1 2,42-3,249 ß = 2,50, Р = 0,001, Д1 3,26-4,50
Серцево-судинний ризик на початку ß = 1,46, Р = 0,001, Д1 1,19-1,79 ß = 0,52, Р = 0,001, Д1 0,38-0,7
Прихильнють до л^вання на початку дослщження > 50 % ß = 0,64, Р = 0,009, Д1 0,46-0,89 НД
Прихильнють до л^вання в юнц до-отдження > 50 % НД ß = 0,54, Р = 0,001, Д1 0,42-0,71
Вживання свiжих овочiв 1 раз на день ß = 12,8, Р = 0,025, Д1 1,38-29,00 НД
Наявнють серцево! недостатност НД ß = 1,73, Р = 0,001, Д1 1,14-2,61
Есенщальна АГ НД ß = 0,76, Р = 0,05, Д1 0,57-0,99
Примтки: ß — р1вень ¡мов1рност1, Р — достов1рн1сть, Д1 — доврчий iнтервал, НД — недостоврно.
Список лператури
1. Горбась 1.М. Контроль apmepiaMbuoï гшертензи серед населения: стан проблеми за даними епiдемiологiчних до^джень // Укр. кардiол. журнал. — 2007. — № 2. — С. 21-26.
2. Коваленко В.М., Лутай М.1., Свщенко 6.П., Орен-ко Ю.М., Смирнова 1.П. Рекомендаци Украгнського товариства кардюлогiв з профыактики та лкування артерiальноï гтертензи. — Кшв: Втол, 2004. — 84 с.
3. Настанова та клшчний протокол надання медичног допо-моги «Артерiальна гтертензЯ». Наказ МОЗ Украгни № 384 вiд 24.05.2012. — Кшв, 2012. — 107с.
4. Оренко Ю., Радченко Г., Марцовенко I. вiд теш учаснитв до^дження. Результати тримкячного спостереження за лжу-ванням пацieнтiв з артерiальною гтертензieю лжарями загаль-ног практики в Украж // Артерiальна гшертензы. — 2009. — № 4. — С. 3-14.
5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society os Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.
6. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980—2000// N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 2388-2398.
7. Ford E.S. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and nonhypertensive adults in the United States // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. 1737-1744.
8. Girerd X., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 74.
9. Girerd X, Hanon O, Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l'observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. — 2001. — Vol. 30. — P. 1044-1048.
10. Lawes C.M., Vander Hoorn S., Rodgers A.; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001// Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 1513-1518.
11. Mathers C., Stevens G., Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. — Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009.
12. Paulsen M., Andersen M., Thomsen J. et al. Multimorbi-dity and Blood Pressure Controling 37 651 Hypertensive Patients From Danish General Practice // J. Am. Heart Assoc. — 2013. — Vol. 2. — P. 1-13(e004531doi:10.1161/JAHA.112.004531).
13. Prospective Study Collaboration. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies // Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 10831096.
14. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F. et al., INTERHEARTStudy Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. — 2004. — Vol. 364. — P. 937-952.
OTpuMaHO 01.12.14 ■
Радченко А.Д., Салащева Т.Г., Сиренко Ю.Н., Муштенко Л.А.
ГУ ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СРАВНЕНИИ С ПАЦИЕНТАМИ БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Резюме. Основным условием предупреждения осложнений артериальной гипертензии (АГ), в том числе и при сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), является снижение артериального давления (АД) до целевого уровня. Наличие ИБС рассматривается как фактор, который может влиять на эффективность антигипертен-зивной терапии. До сих пор практически не проводилось определение и сравнение предикторов достижения целевого АД отдельно в популяциях гипертензивных пациентов с ИБС и без нее. Поэтому это стало целью нашего исследования.
В исследование включен 9821 пациент (средний возраст 58,90 ± 0,24 года) с АГ. Все пациенты в зависимости от наличия признаков ИБС были распределены на две группы: первая группа — 4193 пациента без признаков ИБС, вторая группа — 5628 пациентов с признаками ИБС. Диагноз ИБС устанавливался лечащими врачами. 531 врач на свое усмотрение назначал больным с АГ антигипертензивные препараты в дозах, которые считал необходимыми. Контроль эффективности лечения проводился во время визитов — в целом 4 визита на протяжении 3 месяцев. Пациентам во вре-
мя визитов измеряли офисное АД, проводили электрокардиографию, оценку приверженности к лечению с помощью стандартной анкеты, оценку сердечно-сосудистого риска и опрос согласно разработанной авторами исследования анкете. Мультифакторный регрессионный анализ использовался для выявления независимых предикторов недостаточной эффективности терапии.
Установлено, что наличие признаков ИБС у пациентов с АГ ассоциировалось с большой частотой выявления осложнений (сердечная недостаточность, поражение почек, инсульт) и сахарного диабета, факторов риска (дислипидемия, отягощенная наследственность, возраст, высокое АД), что требовало назначения большего количества антигипертензивных препаратов. Пациенты без признаков ИБС чаще имели вредные привычки, а дополнительная физическая активность хоть и отмечалась у большинства пациентов данной группы, но была недостаточной. Уровень систолического (САД) и ди-астолического (ДАД) АД во второй группе был выше как в начале, так и в конце наблюдения, несмотря на более интенсивное лечение (большее количество назначенных антиги-пертензивных препаратов). Целевой уровень АД (< 140/90 мм
рт.ст.) был достигнут у 68,7 % пациентов первой группы и только у 51,1 % пациентов второй группы (Р < 0,001). Группы пациентов с ИБС и без нее среди общих предикторов недостаточной эффективности терапии имели только высокий уровень САД (> 160 мм рт.ст) и ДАД (> 100 мм рт.ст.) в начале исследования: вероятность увеличивалась в 3,83 и 2,81 и 3,92 и 2,5 раза соответственно для повышенных САД и ДАД в первой и второй группе. У пациентов без ИБС вероятность недостижения целевого АД также ассоциировалась с повышенным индексом массы тела (Р = 1,033, Р = 0,05) и более редким употреблением свежих овощей и фруктов (Р = 12,8, Р = 0,025). Во второй группе риск неэффективного лечения увеличивался при наличии сопутствующей сердечной недостаточности (Р = 1,73, Р = 0,001) и уменьшался при наличии эссенциальной, а не ренопаренхимной АГ (Р = 0,76, Р = 0,05). Более высокий сердечно-сосудистый риск по-разному ассоциировался с вероятностью недостаточной эффективности
терапии: в первой группе — увеличивал (Р = 1,46, Р = 0,001), а во второй, наоборот, уменьшал (Р = 0,52, Р = 0,001). В начале исследования только 28,3 % пациентов первой группы и 19,5 % второй (Р < 0,001) имели высокую приверженность к лечению. Высокая приверженность к лечению в начале исследования способствовала уменьшению вероятности недостижения целевого АД на 36 % в первой группе, тогда как для пациентов с ИБС она не имела независимого значения. Однако высокая приверженность в конце исследования во второй группе ассоциировалась с уменьшением риска неэффективности на 46 %.
Таким образом, пациенты с АГ с ИБС и без нее имели разный контроль АД и разные факторы, ассоциированные с достижением его целевого уровня, что позволяет по-разному формировать тактику ведения пациентов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, контроль артериального давления, антиги-пертензивная терапия.
Radchenko H.D., Salashcheva T.H., Sirenko Yu.M., Mushtenko L.O.
State Institution National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE IN COMPARISON WITH PATIENTS WITHOUT
ISCHEMIC HEART DISEASE
Summary. The main condition for prevention of arterial hypertension (AH) complications, including in association with ischemic heart disease (IHD), is blood pressure (BP) reduction up to target level. IHD is considered as a factor that could influence antihypertensive treatment effectiveness. Until now, there is almost complete lack of definition and comparison of predictors for target BP achievement separately in populations of hypertensive patients with and without IHD. That's why it was the objective of our study.
The study included 9821 patients (mean age 58.90 ± 0.24 years) with AH. All patients, depending on the signs of IHD, were divided into two groups: the first group — 4193 patients with IHD signs; the second group — 5628 patients with IHD signs. The diagnosis of IHD was made by exhibited attending physicians. 531 doctors in their sole discretion administered to patients with AH antihypertensive drugs in doses that they saw fit to prescribe. Monitoring the effectiveness of the treatment took place on visits — in total 4 visits for 3 months. During the visits, patients were underwent office BP measrument, electrocardiography, assessment of adherence to treatment using a standard questionnaire, evaluation of cardiovascular risk and a survey according to questionnaire developed by the authors on the study. Multifactorial regression analysis was used to identify independent predictors of lack of effectiveness of therapy.
It was found that the presence of IHD signs in patients with AH was associated with a greater incidence of complications (heart failure, kidney disease, stroke) and diabetes mellitus, risk factors (dyslipidemia, burdened history, older age, high BP), which required the appointment of more antihypertensive drugs. Patients without evidence of IHD often have bad habits, and additional physical activity, although it was in the vast majority of patients in this group, was not enough. Systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure in the second group was higher at the
beginning of the study and at the end of the observation, despite the more intensive treatment (greater number of antihypertensive agents). Target BP (less than 140/90 mmHg) was achieved in 68.7 % of patients of the first group and only in 51.1 % of patients in the second group (P < 0.001). Groups of patients with and without IHD, among joint predictors of lack of effectiveness of therapy, have only a high level of SBP (> 160 mmHg) and DBP (> 100 mmHg) at baseline: reliability increased by 3.83 and 2.81 and 3.92 and 2.5 times, respectively, for increased SBP and DBP in the first and second groups. In patients without IHD, probability of failure to reach target BP was also associated with increased body mass index (P = 1.033, P = 0.05) and a less frequent consumption of fresh fruits and vegetables (P = 12.8, P = 0.025). In the second group, the risk of ineffective treatment increased with the presence of concomitant heart failure (P = 1.73, P = 0.001) and decreased in the presence of essential, but not renoparen-chymal AH (P = 0.76, P = 0.05). Higher cardiovascular risk in different ways was associated with the probability of lack of effectiveness of therapy: in the first group — increased (P = 1.46, P = 0.001) and in the second group, on the contrary, reduced (P = 0.52, P = 0.001). At baseline, only 28.3 % of the patients of the first group and 19.5 % of the second one (P < 0.001) had high adherence to treatment. High adherence to treatment at baseline contributed to a decrease in the probability of not achieving target BP by 36 % in the first group, whereas for patients with IHD it did not have an independent value. However, the high adherence at the end of the study in the second group was associated with a reduced risk of treatment failure by 46 %.
Thus, patients with AH with and without IHD had a different BP control and the various factors associated with achievement of its target level, allows to generate different management.
Key words: arterial hypertension, ischemic heart disease, blood pressure control, antihypertensive therapy.
