CC BY
32
КЛ1Н1ЧН1ДОСЛ1ДЖЕННЯ
1
УДК 616.12-008.331.1-036-07-085
DOI: 10.22141/2224-1485.5.49.2016.83862
РАДЧЕНКО Г.Д., СЛАЩЕВА Т.Г., МУШТЕНКОЛ.О., CIPEHKO Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардолоп/ iменi академка М.Д. Стражеска» НАМН Укра'/ни, м. Ки/в, Укра'/на
ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА КОНТРОЛЬ АРТЕРiАЛЬНОГО ТИСКУ В пАцieнтiв З РЕНОПАРЕНЖМНОЮ ТА ЕСЕНЦiАЛЬНОЮ АРТЕРiАЛЬНОЮ ППЕРТЕНЗieЮ
Резюме. Метою нашого доШдження було порiвнятu контроль артерiального тиску (АТ) у широкт укратськМ популяци nацieнтiв з есенщальною та ренопаренхiмною артерiальною гinертензieю (АТ) та оцнити фактори, що асощюються з недосягненням цльового АТпротягом тримсячного антигтертен-зивного лкування, окремо в кожнт грут. В аналiз було включено дат 9259 пацieнтiв. Уа пащенти залеж-но вiд причини АТ булирозподтеш на двi групи. У першу групу увтшло 2197(23,7 %) оабзренопаренхiмною АТ, у другу групу — 7062 (76,3 %) особи з есенщальною АТ. 531 лжар на свтрозсуд призначав антигтертен-зивт препарати в дозах, як вважав потрiбними. Контроль ефективностiлкування вiдбувався тд час 4вi-зитiв протягом 3мкящв. Пащентам на вЬзитахвимiрювали офкний АТ, проводили електрокардшграфш, оцнку прихильностi до лкування за допомогою стандартнойанкети, оцшку серцево-судинногоризику та опитування згiдно зрозробленою авторами до^дження анкетою. Мультифакторнийрегресшний аналiз застосовували для виявлення незалежних предикторiв недостатньо'1 ефективностi терапп. Виявлено, що ренопаренхiмна АТ порiвняно з есенщальною АТ асоцтвалася з бльшою частотою ускладнень (серцева недостатшсть, Ысульт), супутнх сташв (шемiчна хвороба серця, цукровий дiабет), факторiв ризику (дислiпiдемiя, вк, ожирння, обтяжена спадковсть, високий рiвень систолiчного АТ), i в таких хворих бльш частим було ураження оргатв-мшеней (гшертроф^я лiвого шлуночка, порушення функцп нирок). Цльовий АТ(< 140/90ммрт.ст.) було досягнуто в 53,9 % пацieнтiв першо'1 групи та 60,7 % (Р < 0,001) пацieнтiв друго'1' групи. При цьому порiвняно з другою групою середня кльксть препаратiв, як отримували хворi з ренопаренхiмною АТ, та частота застосування комбщованоI терапп були достовiрно бльшими — 2,20 ± 0,02 проти 2,04 ± 0,01 (Р < 0,001) та 64 проти 57,1 % (Р < 0,001) вiдповiдно. В обох групах на початку до^дження лише незначна кльксть пацieнтiв мала високу прихильтсть до лкування —20,1 та 23,5% вiдповiдно в першт та другт групах (Р < 0,001). Покращення nрихильностiхворих до лкування спо-стерзалося в обох групах: достовiрно зменшилася частка nацieнтiв ш низькою прихильшстю та збльши-лася частка з високою та nомiрною. Проте в тнщ доЫдження бльше оаб з реноnаренхiмною АТ, шж ш есенщальною, характеризувалися як nацieнти з низькою прихильшстю. В обох групах поганий контроль АТ асощювався з початковим рiвнем систолiчного та дiастолiчного артерiального тиску. Бльш висока прихильтсть долкування в ктщ доЫдження (а не на початку) та вживання свiжих овочiв i фруктiвзменшу-вали ймовiрнiсть поганого контролю АТ також в обох групах. В оаб з реноnаренхiмною АТ бльш старший вк та бльша кльксть nреnаратiв асоцтвалися ш недосягненням цльового АТ, тодiяк додаткова фшч-на актившсть, навпаки, збльшувала шанси на успшне лкування. Наявтсть серцевоI недостатностi та нфаркту мшкарда в анамнезi збльшувала ймовiрнiсть недосягнення цльового АТ лише в оаб друго'1 групи. Наявтсть вищо'1 освти таробочий статус зменшували ймовiрнiсть недосягнення цльового АТ лише в гру-т хворихз есенщальною АТ. Отже, nацieнти зреноnаренхiмною АТ були бльш тяжкою категорieюхворих з АТ, i вони потребують бльшоХуваги та бльш агресивного ведення й корекцп нших факторiвризику, а не тльки АТ. Виявлет сшльт та вiдмiннi фактори, що асоцтвалися з вiдсутнiстю досягнення цльового АТ, необхiдно враховувати для бльш ефективного ведення nацieнтiв з АТрiзноiетшлогп. Ключовi слова: артерiальна гinертензiя, захворювання нирок, контроль артерiального тиску, фактори — предиктори недостатньоiефективностi антигшертензивно1' терапп.
Адреса для листування з авторами: Радченко Ганна Дми^вна E-mail: [email protected]
© Радченко Г.Д., Слащева Т.Г.
Муштенко Л.О., Сренко Ю.М., 2016 © «Артер1альна ппертензш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
За даними настанов та дослщжень, частота ар-терiальноI гшертензй (АГ), причиною яко! е за-хворювання нирок, становить вiд 5 до 15 % вщ уах форм АГ [1, 2]. Незалежно вщ етiологiчного чин-ника, що спричинив первинне ураження нирок, подальший перебiг захворювання, його прогресу-вання характеризуеться загальними закономiрно-стями патогенетичних механiзмiв та стадiйнiстю. З часом, за вщсутносп адекватного лiкування, виникае порушення функцп нирок, що поступо-во прогресуе до й крайнього прояву — хрошчно! нирково! недостатностi. При цьому АГ спочатку може бути наслщком, а потiм важливим патоге-нетичним фактором подальшого прогресування захворювання.
Сучаснi керiвництва наголошують на необ-хiдностi контролю артерiального тиску (АТ) у гiпертензивних пацiентiв, особливо за наявност захворювання нирок, для запобтання виникнен-ню ускладнень. Згщно з останнiми рекомендацiя-ми, контрольованим вважаеться тиск, менший вiд 140/90 мм рт.ст. [4]. Для хворих з протешурiею можливим е зниження АТ до бшьш низького рiвня. Проте багато епiдемiологiчних та когортних досль джень демонструють, що бшьшють пацiентiв з АГ не досягають цiльового АТ, зокрема, iснують труд-нощi у веденнi пацiентiв з ураженням нирок [20, 21, 23, 25]. При цьому лише в деяких спостереженнях проводився ан^з факторiв, що можуть бути предикторами поганого контролю АТ у пащенпв з ренопаренхiмною АГ [22], на вщмшу вщ загально! гшертензивно! популяцп, для яко! подiбнi досль дження проводилися частiше.
Метою нашого дослщження було порiвняти контроль АТ у широкш украшськш популяцп па-щенпв з есенцiальною та ренопаренхiмною АГ та ощнити фактори, що асощюються з недосягненням цшьового АТ потягом 3-мюячного антигшертензив-ного лiкування, окремо в кожнш групi.
Матерiали та методи
Клшчна характеристика хворих. У дослщжен-ня включено 10 158 пащентш з АГ, якi мешкали в 62 мютах Украши [3]. Жшки становили бiльшiсть — 6248 оаб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пащентш АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пащентш АГ гснувала в середньому 112,30 ± 0,93 мiсяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була виявлена вперше. 1579 (15,5 %) па-цiентiв iз тих, хто знав про наявшсть в них АГ, при-ймали л^ для контролю АТ нерегулярно або зовам не приймали. 6810 (67 %) оаб мали досвщ прийому iнгiбiторiв АПФ.
Через вiдсутнiсть шформацп щодо вiку, статi, етюлогп АГ та вихщного рiвня АТ в остаточний аналiз було включено дан лише 9259 пацiентiв. Усi пащенти залежно вiд причини АГ (есенщальна або ренопаренхiмна) були розподiленi на двi гру-пи. У першу групу увшшло 2197 (23,7 %) оаб з ре-нопаренхiмною АГ, у другу групу — 7062 (76,3 %)
особи з есенщальною АГ. Характеристика груп пащенпв подана в табл. 1. Основною причиною ренопаренхiмноi АГ були хрошчний телонефрит та хрошчний гломерулонефрит. Дiагноз встанов-лювався урологом або нефрологом на основi даних вiдповiдних обстежень.
У дослщження включалися пацiенти вiком вщ 18 рокiв з рiвнем АТ 140/90 мм рт.ст. i бшьше, якi були спроможнi регулярно вщвщувати лiкаря. Не включалися ж1нки, яю були вагiтними або збирали-ся заваптшти, хворi з декомпенсованими хрошчни-ми захворюваннями, якi б могли зашкодити оцiнцi результатiв лiкування, пащенти з онколопчними захворюваннями, з психоневролопчними розла-дами, неспроможнi вiдвiдувати лжаря регулярно. Дiагноз iшемiчноI хвороби серця (1ХС) мав вста-новлюватися л^ючими лiкарями, якi заповнювали спецiальнi форми пащента, на пiдставi наявностi шфаркту мiокарда в анамнезi, позитивно! проби з навантаженням, даних коронарографп або явних клшчних ознак стенокардп напруження.
Методи лiкування. Дослiдження проводило-ся в 62 мютах Украши. Загалом було залучено 531 лжаря, яю на свiй розсуд призначали хворим з АГ антигшертензивш препарати переважно вгтчизня-них фармацевтичних компанiй у дозах, яю вони вважали за потрiбне призначити. Лiкарi мали мож-ливiсть проводити як монотерапiю, так i комбшо-вану терапiю, вибирати дози препарапв згiдно зi сво!м баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне л^вання. Проте обов'язковим було намагання лiкарiв досягнути цiльового АТ (< 140/90 мм рт.ст.), i вони знали, що в кшщ дослщження буде проводитися оцiнка ефек-тивностi лiкування.
Методи дослщження. Загалом пащент, включений у дослщження, робив 4 вiзити. Протокол дослщження наведено в табл. 2. Збiр анамнезу проводили згщно зi свщченнями пацiентiв та медичною документащею.
Офiсний АТ вимiрювався в положенш сидячи вранцi м1ж восьмою та десятою годинами. Реестра-щю систолiчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) АТ проводили на однш i тiй же руцi три рази з штерва-лом у двi хвилини, якщо величини АТ не рiзнили-ся бiльше н1ж на 5 мм рт.ст. При виявленш бшьшо! рiзницi м1ж отриманими величинами проводили четверте вимiрювання та обчислювали середне значення з трьох послщовних вимiрювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали тсля другого вимiрювання.
Реестращю електрокардiограми (ЕКГ) проводили на початку лiкування. Визначали наявнiсть загальноприйнятих ознак гшертрофп лiвого шлу-ночка (шдекс Соколова (БУ1 + ЯУ5/ЯУ6 > 35 мм), вольтажний шдекс Корнела (Я аУЬ + Б У3 > 28 мм у чоловЫв та > 20 мм у жшок), порушення серцевого ритму, динамжу ЕКГ (наявнiсть патологiчного зуб-ця Q, змiни сегмента БТ, змiни хвилi Т)).
Таблиця 1. Кл'1н'1ко-демограф'1чна характеристика груп пац1ент1в, включених у досл1дження
Показники PeHonapeHxiMHa АГ (n = 2197) Есенщальна АГ (n = 7062) Достовiрнiсть рiзницi
Жшки/чоловки, n (%) 1362(62)/835(38) 4238(60)/2824(40) НД/НД
1нсульт в анамнез^ n (%) 487 (22,2) 1041 (14,7) < 0,001
1нфаркт мюкарда, n (%) 233(10,6) 683 (9,7) НД
lшемiчна хвороба серця, n (%) 1464 (66,6) 3793 (53,7) < 0,001
Ожирiння, n (%) 748 (34,0) 2062 (29,2) < 0,01
Серцева недостатнють, n (%) 1127(51,3) 2675 (37,9) < 0,001
Альбумiнурiя або зниження ШКФ, n (%) 810(36,9) 986(14,0) < 0,001
Цукровий дiабет, n (%) 357 (16,2) 779 (11,0) < 0,001
Дислiпiдемiя, n (%) 1258 (57,3) 3658 (51,8) < 0,001
Обтяжена спадковiсть, n (%) 1387 (63,1) 4359 (61,7) НД
Приймали на кшець, n (%): — Ыпбтори АПФ — бета-блокатори — антагонюти кальцiю — дiуретики — блокатори рецепторiв ангiотензину II 1554(70,7) 862 (39,2) 444 (20,2) 1294 (58,9) 7(0,3) 4946 (70) 2796 (39,6) 1111 (15,7) 4140 (58,6) 12 (0,2) НД НД < 0,001 НД НД
Приймали АГТ регулярно, n (%) n=2010* 411 (20,4) n = 5765 1075 (18,6) НД
Ктькють препаратiв, що приймали па^енти, n (%): — три та бтьше препарати — два препарати — один препарат 619 (28,2) 786 (35,8) 792 (36,0) 1609 (22,8) 2420 (34,3) 3033 (42,9) < 0,001 НД < 0,001
Вк, роки 62,20 ± 0,36 58,10 ± 0,19 < 0,001
Тривалiсть АГ, роки 11,60 ± 0,22 17,7 ± 6,7 НД
САТ на початку, мм рт.ст. 166,90 ± 0,38 165,40 ± 0,21 0,001
ДАТ на початку, мм рт.ст. 96,60 ± 0,23 96,60 ± 0,11 НД
ЧСС на початку, мм рт.ст. 81,00 ± 0,27 81,50 ± 0,13 НД
1ндекс маси тта, кг/м2 29,2 ± 0,3 28,4 ± 0,1 0,02
Ктькють препара^в, що було призначено 2,20 ± 0,02 2,04 ± 0,01 < 0,001
1ндекс Соколова, мм 35,60 ± 0,29 34,30 ± 0,13 0,001
Ампл^дний iндекс Корнела 24,10 ± 0,21 22,90 ± 0,13 0,001
Примтка: * — кшьюсть пац1ент1в, у яких були заповнен1 в1дповщн1 пункти картки; АГТ — антиппертензивна терап1я; тут iв табл. 3, 5-7: НД — недостов'рно.
Таблиця 2. Протокол досл'1дження
Дослщження Вiзит 1 (день 0) Вiзит 2 (тиждень 2) Вiзит 3 (тиждень 8) Вiзит 4 (тиждень 12)
Збiр анамнезу + - - -
Анкетування хворих + - - -
Офюний АТ, ЧСС + + + +
ЕКГ + - - -
Визначення серцево-судинного ризику + - - +
Призначення або корекщя антиппертензивно!' терапи + + + +
ОцЫка стану патентом - + + +
Реестра^я побiчних явищ - + + +
Визначення причин припинення участ в дослщжены - + + +
Визначення прихильност хворого до лкування + - - +
Визначення серцево-судинного ризику проводили на початку та в кшщ дослщження згщно з рекомендацшми бвропейського товариства кар-дiологiв та бвропейського товариства артерiальноi гшертензп (2013) [4]. На розсуд лжаря пащентам проводили й iншi, окрiм вказаних, шструменталь-нi та лабораторнi дослщження для визначення ура-ження оргашв-мшеней.
На початку дослiдження усiм пащентам було запропоновано вщповюти на запитання анкети: чи палите ви ? Якщо палите, то скiльки цигарок? Скшь-ки рокiв палите? Чи вживаете алкоголь регулярно? Скшьки порцш на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаете перевагу? Яку освггу ви маете? Чи працюете ви зараз? Чи займаетесь ви фiзичною ак-тивнiстю? Якщо так, то скшьки часу ви придiляете виконанню фiзичних навантажень? Чи вживаете ви солону 1жу? Чи вживаете ви св1ш овочi? Як часто ви вживаете св1ж1 овочi?
Прихильнiсть до антигшертензивно! терапи визначалася за допомогою спещально! анкети на основi бально! системи [16, 17]. Пацiент мав вщ-повiсти на 6 запитань. Якщо пащент ствердно вщ-повщав на 3 i бшьше запитань, вважалося, що при-
хильнiсть такого пащента дуже низька (менше вщ 50 % призначених лiкiв приймаеться). Якщо вш набирав 1—2 бали, прихильнють визначалась як по-мiрна (50—79 % призначених лЫв приймаеться), i якщо жодного бала, то прихильнють дуже висока (80 % i бгльше призначених лЫв приймаються).
Методи статистично'1 обробки. Статистичну об-робку результатiв проводили пiсля створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середш показни-ки обстежених пащенпв визначали за допомогою пакета аналiзу в системi Microsoft Excel. Ус iншi статистичнi розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Дост^рнють рiзницi середнк м1ж групами спочатку визначалася методом незалежного t-тесту для середнiх за допомогою програми SPSS 13.0. Порiвняння динамiки показниюв у однiй i тiй же груш на етапах лжування проводили за допомогою парного двовибiркового t-тесту для середшх. Порiвняння дост^рносп рiзницi м1ж групами з не-параметричним розподiлом (вiдсотковi показники) проводили за тестом Mann — Whitney. Фактори, що були пов'язаш iз ефективнютю терапïï, визначали пiсля проведення кореляцiйного аналiзу за Spearman та мультифакторного регресшного аналiзу.
Таблиця 3. Показники, що характеризували спосб життя та соц1альне положення груп хворих,
як обстежувалися, до л'1кування
Показники PeHonapeHxiMHa АГ n = 2197 Есенщальна АГ n = 7062 Достовiрнiсть рiзницi
Регулярно споживають алкоголь (хоча б 1 раз на тиждень), n (%) n=2041* 327 (16,0) n = 6628 1264 (19,1) < 0,005
Курщ n (%) n = 2066 485 (23,5) n = 6628 1764 (26,5) < 0,001
Мають осв^, n (%): — без осв^и — 8 клаав — 10 класiв — технкум або училище — вищу n = 1925 16 (0,81) 281 (14,6) 414 (21,5) 745 (38,7) 469 (24,4) n = 6076 71 (1,2) 631 (10,4) 1131(18,6) 2416 (39,8) 1827 (30,0) НД < 0,001 < 0,01 НД < 0,001
Зайнятiсть, n (%): — працюють — не працюють — домогосподарки — нколи не працювали — на пенси — на швалщносл n = 1934 618 (32) 92 (4,8) 103 (5,3) 121 (6,2) 937 (48,4) 63 (3,3) n = 6091 3022 (49,6) 205 (3,4) 299 (4,9) 449 (7,4) 1978 (32,4) 138 (2,3) < 0,001 < 0,01 НД НД < 0,001 < 0,05
Мають додаткову фiзичну активнiсть, n (%) — 1 раз на тиждень — 2-4 рази на тиждень — 5-6 разiв на тиждень — щодня 883 (40,2) 263 (29,8) 365 (41,3) 101 (11,4) 154 (17,5) 3319 (47) 784 (23,6) 1351 (40,7) 419 (12,6) 765 (23,1) < 0,001 < 0,001 НД НД < 0,001
Зловживають стлю, n (%) n = 1824 774 (42,4) n = 5822 2813 (48,3) < 0,001
Вживають свiжi овочi або фрукти, n (%): — менше 1 разу на день — 1 раз на день — частше ыж 1 раз на день n=1933 437 (22,6) 905 (46,8) 591 (30,6) n = 6078 1257 (20,7) 3006 (49,5) 1815 (29,9) НД < 0,05 НД
Примтка: * — кльксть пац1ент1в, як в'щпов'ши на вказане запитання.
Результати та Тх обговорення
Як видно iз табл. 1, групи достовiрно вщрГзня-лися за вжом: пацieнти з ренопаренхiмною АГ були старшими. Проте за тривалютю iснування АГ групи достовiрно не вiдрiзнялися. Хворi першо! групи мали дещо бiльший рiвень САТ i бiльшi величини iндексу маси тГла та iндексiв, що характеризують гiпертрофiю лiвого шлуночка. Групи достовiрно не вiдрiзнялися за розподiлом жГнок та чоловiкiв, наявнiстю iнфаркту мюкарда в анамнезi. Проте в пащентГв iз ренопаренхiмною АГ частiше виявля-лися такi супутнi стани, як шсульт в анамнезi, Гше-мiчна хвороба серця, цукровий дiабет, серцева не-достатнiсть, значне ураження нирок (альбумiнурiя або зниження швидкостi клубочково! фГльтраци < 60 мл/хв). ОкрГм того, такi фактори ризику, як ожиршня, дислiпiдемiя, обтяжена спадковiсть, та-кож частiше зустрiчалися в пащентГв iз захворюван-нями нирок. За розподГлом препаратiв, якi пацieнти приймали на кiнець дослiдження, групи достовiрно майже не вiдрiзнялися. Лише антагошсти кальцiю частiше призначалися в груш ренопаренхГмно! АГ. Кiлькiсть пацieнтiв на монотерапп була достовiрно бiльшою в груш есенщально! АГ, а тих, яю приймали три i бiльше препарати, вiдповiдно меншою.
Показники, що характеризували спосiб жит-тя пащентГв та 1х соцiальне положения на момент включения в дослщження, подано в табл. 3. Як видно з табл. 3, хворi з ренопаренхiмною АГ рщше
На початку 3 мюяц На початку 3 мюяц
Ренопаренхiмна АГ Есенщальна АГ
□ Середнiй ■ Дуже високий ■ Помiрний
в п°пуляцп В високий Низький
Примтка: * — достов'рно пор1вняно з в'щпов'щним етапом у першй групi.
Рисунок 1. Змни серцево-судинного ризику у групах на фон! призначено/ терапИ
зловживали алкоголем та сГллю, рщше курили. Групи майже не вiдрiзнялися за споживанням св1жих овочiв та фруктш. Додаткову фiзичну актившсть па-цieнти з ренопаренхiмною АГ мали рщше, а частота й виконання становила в бiльшостi тих, хто и мав, 2—4 рази на тиждень — 41,3 та 40,7 % у першш та другш групах вiдповiдно. Хворi першо! групи часть ше були на пенси, що, можливо, було пов'язано зi старшим вiком пацieнтiв, та рщше мали вищу освiту.
Отже, ренопаренх1мна АГ асоцiювалася з бГльшою частотою виявлення таких ускладнень, як серцева недостатнють, iнсульт та ураження нирок, супутнГх станiв (цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця) та факторiв ризику (ожирiния, дислiпiдемiя, високий САТ, обтяжена спадковють). Пацieнти з есенщаль-ною АГ частiше мали шкiдливi звички (курiния, зловживання алкоголем та сшлю). Проте в них дещо частше мала мюце додаткова фiзична активнiсть.
На фонi призначеного лГкування спостерiгалася достовiрна позитивна динамiка рiвня АТ та ЧСС в обох групах (табл. 4). У кшщ дослщження пащен-ти першо! групи мали достовiрно вищi середнi рГв-нi САТ та ДАТ. Щльовий АТ (менше вГд 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 53,9 % пащентГв першо! групи, що було достовiрно менше, нж у пащентГв дру-го! групи — 60,7 % (Р < 0,001). При цьому порiвняно з другою групою середня кiлькiсть препарапв, якi отримували хворi з ренопаренхiмною АГ, та частота застосування комбшовано! терапи були достовiрно бГльшими — 2,20 ± 0,02 проти 2,04 ± 0,01 (Р < 0,001) та 64 проти 57,1 % (Р < 0,001) вщповщно.
На початку дослщження лише 20,1 % пащентГв першо! групи та 23,5 % друго! (Р < 0,001) мали високу прихильшсть до лГкування. На ФонГ терапи спостерпалося достовГрне покращення прихильно-стГ хворих до лГкування в обох групах: достовГрно зменшилася частка пацГентГв Гз низькою прихиль-нГстю та збГльшилася частка хворих Гз високою та помГрною прихильнГстю. Проте в кшщ дослщження бГльше осГб з ренопаренхГмною АГ, н1ж Гз есен-цГальною, характеризувалися як пацГенти з низькою прихильнГстю.
Тобто, як Г за даними шших дослщжень, у яких стверджуеться, що в людей з ренопаренхГмною АГ контроль АТ е пршим [22], у нашому дослщжен-ш хворГ Гз захворюванням нирок рГдше досягали цГльового АТ, незважаючи на бГльшу кГлькють при-значених !м антигГпертензивних препаратГв, що частково могло бути пов'язано з бГльш низькою прихильнГстю до лжування як на початку, так Г в кшщ дослщження.
На початку дослщження серед пащентГв з ренопаренхГмною АГ була бГльша частка хворих високого та дуже високого серцево-судинного ризику (розра-ховували на основГ рекомендацш бвропейського товариства кардюлопв та бвропейського товарист-ва гшертензп 2013 [4]) та менша частка помГрного та низького ризику порГвняно з пацГентами з есен-цГальною АГ (рис. 1). Ефективна щодо зниження
Таблиця 4. Динам1ка АТ, ЧСС та прихильност хворих груп, що дослщжувалися,
на фон1 тримсячного л1кування
Показники Перша група P2-3 Друга група Р5-6
На початку (n = 2197) 3 мюяц (n = 1852) На початку (n = 7062) 3 мюяц (n = 6177)
САТ, мм рт.ст. 166,90 ± 0,38 136,20 ± 0,68 < 0,001 165,40 ± 0,21* 134,10 ± 0,31** < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 96,60 ± 0,23 82,00 ± 0,18 < 0,001 96,60 ± 0,11 81,6 ± 0,1** < 0,001
ЧСС, уд/хв 81,00 ± 0,27 71,9 ± 0,4 < 0,001 81,50 ± 0,13 71,1 ± 0,1 < 0,001
Прихильнють, n (%): — висока — помiрна — низька n = 2086 418 (20,1) 691 (33,1) 977 (46,8) n = 2004 572 (28,5) 798 (39,8) 634 (31,7) < 0,001 < 0,001 < 0,001 n = 6682 1570 (23,5)* 2297 (34,4) 2815 (42,1)* n = 6521 2162 (33,2)* 2559 (39,2) 1800 (27,6)* < 0,001 < 0,001 < 0,001
Частка пащен^в, яю досягли цшьового АТ, n (%) n = 1857# 1000 (53,9) n = 6177 3749 (60,7)*
Примтки: * — достов1рн1сть р1зниц1 пор1вняно з першою групою на вщповщному етап лкування, Р < 0,001; ** — достов1рн1сть р1зниц1 пор1вняно з першою групою на вщповщному етап лкування, Р < 0,05; # — юльюсть пац1ент1в, як мали дан'1 на всх етапах спостереження.
Таблиця 5. Показники, за якими достов'рно вщр1знялися пац1енти груп, як обстежувалися, залежно вщ досягнення цшьового артер'ального тиску
Показники Ренопаренхiмна АГ (n = 1857) Р2-3 Есенщальна АГ (n = 6177) Р5-6
Не досягли цiльового АТ (n = 857) Досягли цшьового АТ (n = 1000) Не досягли цшьового АТ (n = 2428) Досягли цшьового АТ (n = 3749)
Стать: жшки/чоловки, n (%) 500 (58,3)/ 357 (41,7) 616 (61,6)/ 384 (38,4) НД 1438 (59,2)/ 990 (40,7) 2246 (59,9)/ 1503 (40,1) НД
1нсульт в анамнез^ n (%) 221 (25,8) 180 (18,0) 0,001 443 (18,2) 469 (12,5) 0,001
Серцева недостатнють в анамнез^ n (%) 523 (61,0) 453 (45,3) 0,001 1137 (46,8) 1179 (31,4) 0,001
lшемiчна хвороба серця, n (%) 643 (75,0) 596 (59,6) 0,001 1556 (64,1) 1750 (46,7) 0,001
1нфаркт мiокарда в анамнез^ n (%) 100 (11,7) 116 (11,6) НД 260 (10,7) 334 (8,9) 0,05
Дислiпiдемiя, n (%) 547 (63,8) 518 (51,8) 0,001 1520 (62,6) 1743 (46,5) 0,001
Цукровий дiабет, n (%) 175 (20,4) 136 (13,6) 0,001 324 (13,3) 367 (9,8) 0,001
Висока прихильнють на початку, n (%) 148 (17,3) 233 (23,3) 0,005 480 (19,8) 1054 (28,1) 0,001
Висока прихильнiсть в кiнцi, n (%) 220 (25,7) 325 (32,5) 0,001 645 (26,6) 1442 (38,5) 0,001
Освiта: технiкум, або училище, або вища, n (%) 446 (52,0) 612 (61,2) 0,001 1461 (60,2) 2415 (64,4) 0,001
Зайнятють: працюють, n (%) 194 (22,6) 343 (34,3) 0,001 888 (36,6) 1908 (50,9) 0,001
Мають додаткову фiзичну активнiсть, n (%) 329 (38,4) 449 (44,9) 0,005 1027 (42,3) 1952 (52,1) 0,001
Вживають свiжi овочi або фрукти хоча б 1 раз на день, n (%) 573 (66,9) 752 (75,2) 0,001 1653 (68,1) 2730 (72,8) 0,001
Вк, роки 63,30 ± 0,53 60,70 ± 0,55 < 0,001 60,00 ± 0,32 56,60 ± 0,26 0,001
1ндекс маси тiла, кг/м2 30,90 ± 0,67 28,30 ± 0,25 0,001 29,10 ± 0,17 27,9 ± 0,1 0,001
САТ на початку, мм рт.ст. 174,50 ± 0,58 160,90 ± 0,49 < 0,001 173,50 ± 0,33 160,60 ± 0,25 < 0,001
ДАТ на початку, мм рт.ст. 99,90 ± 0,36 94,40 ± 0,32 < 0,001 100,20 ± 0,19 94,50 ± 0,14 < 0,001
ЧСС на початку, уд/хв 81,80 ± 0,45 79,90 ± 0,38 0,01 82,10 ± 0,24 81,00 ± 0,18 0,001
САТ у юнц^ мм рт.ст. 147,90 ± 1,34 126,70 ± 0,21 < 0,001 146,10 ± 0,71 126,50 ± 0,12 < 0,001
ДАТ у юнц^ мм рт.ст. 86,80 ± 0,25 77,90 ± 0,18 < 0,001 87,0 ± 0,4 78,00 ± 0,09 < 0,001
ЧСС у юнщ, уд/хв 73,40 ± 0,85 70,00 ± 0,23 < 0,001 72,60 ± 0,16 69,90 ± 0,12 < 0,001
1ндекс Соколова, мм 35,90 ± 0,36 34,90 ± 0,51 НД 35,10 ± 0,22 33,50 ± 0,18 < 0,001
Середня кшькють препаратiв, що призначалися 2,40 ± 0,04 2,07 ± 0,03 0,001 2,30 ± 0,02 1,90 ± 0,02 0,001
АТ антигГпертензивна терапГя сприяла зменшенню серцево-судинного ризику в обох групах: достовГр-но зменшилася кГлькють пацГентГв високого та дуже високого ризику та збГльшилася кГлькГсть пацГентГв низького та помГрного ризику. У кшщ дослГдження частка пацГентГв дуже високого ризику не вщрГзня-лася мГж групами, а частка високого ризику залиша-лася достовГрно бГльшою в першГй групГ.
Для виявлення факторГв, якГ асоцГювалися з поганим контролем АТ, групи були розподГлеш на пщ-групи: п, що досягнули цГльового АТ (< 140/90 мм рт.ст.), Г п, що не досягнули цГльового рГвня АТ на фонГ тримГсячного лГкування. Показники, за якими вщрГзнялися пщгрупи, подано в табл. 5.
Як видно з табл. 5, в обох групах п, хто не досягав цГльового АТ, мали частше таю супутш стани, як 1ХС, серцева недостатнГсть, перенесений ш-сульт, цукровий дГабет, гшерхолестеринем1я, у них вищими були вж, рГвш САТ, ДАТ, ЧСС, Гндексу маси тГла, н1ж пацГенти, якГ досягнули цГльового АТ. Серед них також меншим був вщсоток пацГентГв з високою прихильшстю хворих до лГкування як на початку, так Г в кшщ дослщження, вони рщше мали статус працюючих, рГдше мали вищу та спещальну освГту, додаткову фГзичну активнГсть та рГдше вжи-
вали свiжi овоч1 та фрукти. При цьому тим пащен-там, яю через три мiсяцi не досягли щльового рiвня АТ, лiкарi призначали бiльш iнтенсивне лiкування, адже середня кiлькiсть препаратiв у них була бшь-шою. Серед пащенпв з есенцiальною АГ, якi не досягли цшьового АТ, частiше були хвор^ якi перенесли шфаркт мiокарда та в яких величина шдексу Соколова була вищою, н1ж у пацiентiв rie'1 ж групи, але тих, хто досягнув щльового рiвня АТ.
Для виявлення незалежних предикторiв ви-никнення труднощiв iз досягненням цiльового АТ було спочатку проведено кореляцшний аналiз за Spearman. Результати подано в табл. 6. Як видно з табл. 6, показники, що достовiрно корелювали з вщсутшстю контролю АТ, були майже однакови-ми для осiб з ренопаренхiмною та есенцiальною АГ. Рщше вдавалося досягнути цiльового рiвня АТ у людей бшьш старшого вжу, при бiльшому iндексi маси тша, з наявнiстю ускладнень в анамнезi (сер-цево! недостатностi, iнсульту) або супутшх станiв (цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця, гшер-холестеринем1я), з бшьш високими початковим рiвнем САТ та ДАТ, шдексом Соколова та ЧСС. Наявшсть iнфаркту мiокарда в анамнезi достовiр-но асоцiювалася з поганим контролем АТ лише в
Таблиця 6. Фактори, що достов'рно корелювали (r за Spearman) iз недосягненням цльового артер 'ального тиску у групах пац '1ент'1в, як досл джувалися
Показники Ренопaренxiмнa АГ Есенфальна АГ
Вк 0,096, P < 0,001 0,13, Р < 0,001
1нфаркт мюкарда в анамнезi НД 0,03, P = 0,016
1ндекс маси тта 0,17, P < 0,001 0,12, P < 0,001
1нсульт в анамнезi 0,1, P < 0,001 0,1, Р < 0,001
Iшемiчна хвороба серця 0,16, P < 0,001 0,17, P < 0,001
Цукровий дiабет 0,11, P < 0,001 НД
Серцева недостатнiсть 0,16, P < 0,001 0,15, P < 0,001
Гиперхолестеринемiя 0,12, P < 0,001 0,17, P < 0,001
САТ на початку 0,41, P < 0,001 0,39, P < 0,001
ДАТ на початку 0,28, P < 0,001 0,30, P < 0,001
ЧСС на початку 0,1, P = 0,001 0,06, P < 0,001
1ндекс Соколова 0,1, P = 0,001 0,11, P < 0,001
Ктьюсть призначених препара^в 0,18, P < 0,001 0,20, P < 0,001
Прихильнiсть до л^вання на початку дослiдження > 50 % -0,073, P = 0,002 -0,11, P < 0,001
Прихильнють до лiкування в юнщ дослiдження > 50 % -0,11, P < 0,001 -0,14, P < 0,001
Вживання свiжих овочiв 1 раз на день -0,1, P < 0,001 -0,07, P = 0,001
Вища освiта -0,11, P = 0,001 -0,05, Р = 0,001
Наявнють роботи -0,14, Р < 0,001 -0,15, Р = 0,001
Фiзична активнiсть -0,098, P = 0,008 -0,10, P < 0,001
Серцево-судинний ризик на початку 0,17, P < 0,001 0,23, P < 0,001
Примтка: Р — достов!рн!сть.
групГ хворих з есенщальною АГ. БГльш високий загальний ризик серцево-судинних ускладнень асоцГювався з бГльшою ймовГрнГстю недосягнення цГльового АТ в обох групах. Таю сощальш фактори, як наявнГсть вищо! освГти та робочий статус, змен-шували ймовГршсть неконтрольовано! АГ. Фактори, що характеризували спосГб життя (додаткова фГзична активнГсть, споживання св1жих овочГв), в обох групах збГльшували шанси на устх в лГкуваннГ АГ. Висока прихильшсть хворих обох груп як на початку, так Г в юнщ дослщження високодостовГрно та обернено корелювала з вщсутшстю контролю АТ через три мгсящ спостереження.
Для виявлення незалежних факторГв, що асоцго-ються Гз поганим контролем АТ, були сформоваш регресшш моделГ. ОцГнку зв'язку таких факторГв, як частота вживання св1жих овочГв та фрукпв, проводили тсля кодування характеристик в мГру збГль-шення ступеня — вГд 0 до 2. Для оцшки впливу освГти вс пацГенти були розподшеш на пГдгрупи: 1 — мали вищу освГту, 0 — мали шшу освГту. Для оцГнки впливу рГвня САТ Г ДАТ на початку дослГдження пацГенти були розподГлеш на пГдгрупи: 1 — САТ > 160 мм рт.ст. або ДАТ > 100 мм рт.ст.; 0 — САТ < 160 мм рт.ст., ДАТ < 100 мм рт.ст. Результати регресшного аналГзу подано в табл. 7.
Як видно з табл. 7, в обох групах поганий контроль АТ асоцГювався з початковим рГвнем САТ та ДАТ. БГльш висока прихильшсть до лжування в юнщ дослГдження (а не на його початку) та вживання св1жих овочГв Г фрукпв зменшували ймовГршсть поганого контролю АТ також в обох групах. ОкрГм того, в оаб з ренопаренхГмною АГ бГльш старший вж та бГльша юльюсть препаратГв асо-щювалися з недосягненням цГльового АТ, тодГ як додаткова фГзична активнГсть, навпаки, збГльшува-
ла шанси на усшшне лГкування. НаявнГсть серце-во! недостатностГ та Гнфаркту мГокарда в анамнезГ збГльшували ймовГрнГсть недосягнення цГльового АТ лише в оаб друго! групи. НаявнГсть вищо! освГти та робочий статус зменшували ймовГрнГсть недосягнення цГльового АТ лише в групГ хворих з есенщальною АГ.
За даними дослГдження Г. Р1ап1ш§а з ствавт., що базувалося на даних опитування в США в 1999—2006 роках, пацГенти з АГ та хрошчним захво-рюванням нирок мали майже однаковий контроль АТ Гз пащентам без ураження нирок — 48,5 про-ти 51,3 % вщповщно були з АТ < 140/90 мм рт.ст. [22]. Проте коли видГлили окремо хворих Гз цукро-вим дГабетом та швидюстю клубочково! фГльтрацГ! (ШКФ) менше вГд 60 мл/хв/1,73 м2, у яких рГвень АТ, згГдно з рекомендац1ями, мав бути менше вГд 130/80 мм рт.ст., то виявилося, що рГзниця м1ж гру-пами в контролГ АТ була бГльш суттевою — 31,2 та 48,3 % (Р < 0,001) вГдповщно для пащенпв з ура-женням нирок та без нього. У нашому дослщжен-нГ ми визначали лише частку пацГентГв з АТ менше вГд 140/90 мм рт.ст., Г вона становила 53,9 та 60,7 %, що майже порГвнянне з даними дослГдження Г. Р1апИп§а.
Фактори, що асоцшвалися з поганим контролем АТ, дещо рГзнилися в пацГентГв з ренопаренхГмною та есенщальною АГ у нашому дослщжен-ш. Так, в обох групах бГльш високий початковий рГвень Г САТ, Г ДАТ збшьшував ймовГрнГсть недосягнення цГльового АТ, а висока прихильшсть на фош терапГ! та вживання св1жих овочГв та фрукпв и зменшували. Проте старший вж асоцГювався з поганим контролем АТ лише в пацГентГв з ренопаренхГмною АГ. НаявнГсть Гнфаркту мГокарда та серцево! недостатностГ в анамнезГ в 1,66 та 3,6 раза
Таблиця 7. Фактори, що незалежно та достов'рно асоц1ювалися з поганим контролем АТ
в обстежених пац1ент1в
Показник Ренопаренх1мна АГ Есенц1альна АГ
Вк Р = 1,026, Р = 0,009, Д1 1,01-1,45 НД
1нфаркт мюкарда в анамнезi НД Р = 1,66, Р = 0,026, Д1 1,46-3,95
САТ > 160 мм рт.ст. (3 = 3,63, Р = 0,005, Д1 1,42-4,85 Р = 3,49, Р = 0,001, Д1 1,39-5,59
ДАТ > 100 мм рт.ст. Р = 2,31, Р = 0,02, Д1 1,01-6,6 Р = 2,26, Р = 0,02, Д1 1,01-6,43
Вища освта НД Р = 0,77, Р = 0,05, Д1 0,59-0,99
Наявнють роботи НД Р = 0,77, Р = 0,036, Д1 0,61-0,98
Прихильнють до л^вання > 50 % у юнц доотдження р = 0,37, Р = 0,025, Д1 0,206-0,649 Р = 0,61, Р = 0,001, Д1 0,46-0,81
Наявнють серцево! недостатност НД Р = 3,6, Р = 0,042, Д1 1,05-12,4
Вживання свiжих овочiв Р = 0,54, Р = 0,001, Д1 0,26-0,89 Р = 0,36, Р = 0,05, Д1 0,04-0,81
Фiзична активнють Р = 0,21, Р = 0,01, Д1 0,11-0,87 НД
Кiлькiсть препаратiв Р = 1,48, Р = 0,01, Д1 1,14-1,87 НД
Примтки: р — р1вень ¡мов1рност1; Р — достов1рн1сть; Д1 — дов 'рчий нтервал.
збiльшувaлa ймовiрнiсть недосягнення цшьового АТ. Серед сощальних факторiв наявшсть ви-що! освiти та роботи була предиктором кращого контролю АТ лише в груш пацieнтiв з есенщаль-ною АГ. У дослщженн Ь. Р1апй^а з спiвавт. низь-кий рiвень освiти асоцiювався з поганим контролем АТ лише в пащенпв без ураження нирок, а в пащенпв з ураженням нирок цей фактор не мав достовiрного значення. На вщмшу вщ результапв дослiдження Ь. Р1япИп§я зi спiвавт., у нашому спо-стереженн iндекс маси тiла та наявшсть цукрово-го дiабету не мали незалежного зв'язку з вщсутню-тю контролю АТ. Додаткова фiзична активнють лише в пацieнтiв з ренопаренхiмною АГ сприяла кращому зниженню АТ.
Зв'язок поганого контролю АТ та наявносп сер-цево! недостатностi або шфаркту мiокарда в анам-незi в пацieнтiв з есенцiяльною АГ не зовам зро-зумiлий. Можливо, це е вiдобряженням того, що за наявносп бшьш агресивно! АГ, яка прше пщдаеться контролю на фон терапп, частiше виникають дан ускладнення.
Додаткова фiзична активнiсть достовiрно асо-цiювалася з недосягненням цiльового АТ лише в груш пащенпв з ренопаренх1мною АГ. У дослщжен-н Б. ВеёдЬи наявнiсть додатково! фiзично! активно-стi асоцiювалося з кращим прогнозом (зниження загально! смертностi на 85 %) саме в пащенпв iз захворюванням нирок, що, як показало наше до-слщження, можливо, вщбувалося за рахунок, у тому числ^ кращого контролю АТ [7].
Прихильнють пащенпв до лжування як на початку, так i в кшщ дослщження асоцiювалася з до-сягненням цiльового АТ. Частка пащенпв у нашому дослiдженнi, що характеризувалися низькою при-хильнiстю (прихильнють менше вiд 50 %), станови-ла 46,8 % у груш з ренопаренхiмною АГ та 42,1 % у груш оаб з есенщальною АГ, що майже збтаеться з даними анялогiчних европейських дослщжень — 32,5—44 % [9—12, 18—24], але менше, шж у кра!нах, що розвиваються, — у Ган 93 % пацiентiв характеризувалися як неприхильн [8]. Однiею з основних причин низько! прихильностi в Гаш була висока цша на лжи, якi пацiенти самi повинн були ку-пляти. У кра!нах Евросоюзу лiки забезпечуються або системою страхування, або державою. У нашому дослщженн пацiенти самi забезпечували себе медикаментами, але призначалися переважно не-дорогi антигiпертензивнi препарати вичизняного виробника. При призначеннi iнших лЫв ми могли б мати iншi результати. Тому не можна роботи пря-мих порiвнянь щодо прихильносп в рiзних кра!нах. Проте нашi данi не мають аналогiв в Украш i мо-жуть поки що застосовуватися для характеристики загально! ситуаци.
Отриманi нами результати пiдтвердили ви-сновки iнших дослiджень: прихильнiсть хворих тюно пов'язана з ефективнiстю антиппертензив-ного лiкування [6, 9, 10, 14, 19]. Так, у дослщжен-
ш Р. Gerbino з ствавт. вивчався контроль АТ за-лежно вщ прихильностi хворого до л^вання, що визначалася за кiлькiстю прийнятих пащентом таблеток та кiлькiстю дшв, упродовж яких пацiент приймав призначеш лiки [15]. Виявилося, що серед пащенпв з високою прихильнютю досягнення цшьового АТ вщбувалося в 43 % випадюв, тодi як серед пащенпв з помiрною та низькою прихильнютю — у 34 та 33 % вщповщно. Основними ви-сновками дослщження Р. Gerbino з спiвавт. були такк контроль АТ залежить вiд прихильносп хворого до лiкування, при високш прихильностi зменшуеться вплив вiку, стап та супутнiх станiв на частоту досягнення цшьового АТ: спрощення режиму прийому та зменшення кшькосп при-значених лтв сприяло забезпеченню кращого контролю АТ. В шшому дослщженш G. Fodor з спiвавт. також встановлено тюний зв'язок мiж прихильнютю хворого до терапп та контролем АТ [13]. У дослщженш М. АкраГГюп§ з спiвавт. низька прихильнють хворого до лжування асощювалася з бшьшим ризиком смертi вiд шсульту [5].
Цiкавим у нашому дослщженш виявилося те, що призначення певних груп антигшертензивних препарапв не асощювалося з контролем АТ за-лежно вщ етiологli АГ на вщмшу вiд дослiдження Ь. P1antinga зi спiвавт., у якому прийом iнгiбiторiв АПФ/блокаторiв рецепторiв ангiотензину II та дь уретикiв зменшував iмовiрнiсть поганого контролю АТ у вах пащенпв та пащенпв без ураження нирок вщповщно.
Отже, у нашому дослщженш ми виявили, що па-щенти з ренопаренхiмною АГ часпше мали усклад-нення в анамнезi (iнсульт, серцева недостатнiсть), супутнi стани (iшемiчна хвороба серця, цукровий дiабет), фактори ризику (дислiпiдемiя, вiк, ожи-рiння, обтяжена спядковiсть, високий рiвень САТ) i в них бшьшим було ураження оргашв-мшеней (гiпертрофiя лiвого шлуночка, порушення функцГ! нирок), а ефективнють призначено! терапГ!, незва-жаючи на бшьшу кiлькiсть призначених препарапв, була пршою. Це, а також те, що в них рщше вдава-лося досягнути АТ, свщчить про те, що цi пащенти е б1льш тяжкою категорiею хворих з АГ i потребують бшьшо! уваги та б1льш агресивного ведення з корек-цiею iнших факторiв ризику, а не тiльки АТ. Вияв-ленi спiльнi та вщмшш фактори, що асоцiювалися з вщсутнютю досягнення цгльового АТ, необхiдно враховувати для бшьш ефективного ведення пащенпв iз рiзною етiологiею АГ.
Висновки
1. Ренопаренхiмна АГ порiвняно iз есенцiаль-ною АГ асощювалася з бшьшою частотою ви-явлення ускладнень (серцева недостатнють, ш-сульт), супутшх станiв (iшемiчна хвороба серця, цукровий дiабет), факторiв ризику (дислiпiдемiя, вiк, ожирiння, обтяжена спадковiсть, високий рь вень САТ), i в цих хворих бшьшим було ураження
ШН1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ I CLINICIAL RESEARCHES
оpганiв-мiшеней (гiпеpтpофiя лiвого шлуночка, поpyшення функци ниpок)
2. На фош ^^наченого лiкyвания спо-стеpiгалася достовipна позитивна динамiка piвия AT та 4CC в обоx ipymx. Цiльовий AT (< 140/90 мм pт.ст.) було досягнуто в 53,9 % пащенпв пеpшоï ^упи, що було достовipно менше, шж y пацieнтiв дpyгоï гpyпи, — 60,7 % (P < 0,001). ^и цьому поpiвняно з дpyгою гpyпою сеpедня кiлькiсть пpепаpатiв, яю отpимyвали xвоpi з pе-нопаpенxiмною Ar, та частота застосування ком-бшовано'Г теpапiï були достовipно бГльшими — 2,20 i 0,02 ^оти 2,04 i 0,01 (P < 0,001) та 64 ^оти 57,1 % (P < 0,001) вщповвдно.
3. В обоx гpyпаx на початку дослГдження лише незначна кшьюсть пащенпв мала високу пpиxиль-шсть до лкування — 20,1 та 23,5 % y пеpшiй та дpyгiй гpyпаx вщповщно (P < 0,001). На фош теpапiï спо-стеpiгалося достовipне покpащения пpиxильностi xвоpиx до лкування в обоx гpyпаx: достовipно змен-шилася частка пащенпв Гз низькою пpиxильнiстю та збшьшилася частка Гз високою та помipною. ^о-те в кшщ дослщження бiльше оаб з pенопаpенxiм-ною Ar, н1ж Гз есенцiальною, xаpактеpизyвалися як пацieнти з низькою ^жильтс™.
4. В обоx гpyпаx поганий конроль AT асоцго-вався з початковими piвнями CAT та flAT. БГльш висока пpиxильнiсть до лГкування в кшщ дослГдження (а не на початку дослГдження) та вживання св1жж овочГв i фpyктiв зменшували ймовipнiсть поганого контpолю AT також в обоx гpyпаx. О^м того, в оаб з pенопаpенxiмною Ar бГльш стаpший вж та бшьша кшьюсть пpепаpатiв асоцговалися з недосягненням цГльового AT, тодГ як додаткова фГзична активнГсть, навпаки, збшьшувала шанси на устшне лжуван-ня. НаявнГсть сеpцевоï недостатностГ та iнфаpктy мiокаpда в анамнезГ збГльшували ймовipнiсть не-досягнення цГльового AT лише в оаб дpyго'ï гpyпи. НаявнГсть вищо'Г освГти та pобочий статус зменшували ймовipнiсть недосягнення цГльового AT лише y фут xвоpиx з есенщальною Ar.
Список лператури
1. Настанова та клтчний npотокол надання медично1' допомоги «Apтepiальна гinepтeнзiя». Наказ МОЗ У^ати № 384eid 24.05.2012. — К., 2012. — 107с.
2. Сipeнко Ю.М. Гinepтонiчна хвоpоба та аpтepiальнi гinepтeнзiï. — К.: Зг^ов^, 2009. — 240с.
3. Cipенко Ю., Радченко Т., Маpцовeнко I. вiд iмeнi учасни^в до^дження. Результати тpимicячного спосте-peжeння за лжуванням nацieнтiв з аpтepiальною гinepтeн-зieю лiкаpями загально1' фактики в Укpаïнi//Apтepiальна гinepтeнзiя. — 2009. — № 4. — С. 3-14.
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.
5. Akpaffiong M., Lawson M. Noncompliance to antihypertensive Drug therapy: a risk factor in Stroke-associated death in Minority populations // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17. — P. 68.
6. Azizi M, Menard J., Peyrard S. et al. Assessment of patient's and physician's compliance to an ACE inhibitor treatment based on urinary N-acetyl Ser-Asp-Lys-Pro determination in the noninsulin-dependent diabetes, hypertension, microalbuminuria, proteinuria, cardiovascular events, and ramipril (DIABHYCAR) study // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 1331-1335.
7. Beddhu S., Wei G., Marcus R., Chonchol M., Greene T. Light-Intensity Physical Activities and Mortality in the United States General Population and CKD Subpopulation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2015. — Vol. 10(7). — P. 1145-1153.
8. Buabeng K., Matowe L., Plange-Rhule J. Unaffordable drug prices: the major cause of non-compliance with hypertension medication in Ghana // J. Pharm. Pharm. Sci. — 2004. — Vol. 7. — P. 350-352.
9. Burnie M. Compliance in hypertension // EDTNA ERCA J. — 2005. — Vol. 31. — P. 152-155.
10. Colhoun H.M., Doug W., Poulter N.R.. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England // J. Hypertens. — 1998. — Vol. 16. — P. 747-752.
11. Contreras E., Guillen V., Martinez J.J. et al Analysis of studies published on hypertension treatment non-compliance in Spain between 1984 and 2005//Aten. Primaria. — 2006. — Vol. 38. — 325-332.
12. Contreras E., von Wichmann M. de la Figuera, Pon-sa L. et al Compliance with hypertension therapy in Spain, according to the views offamily doctors. Complex project// Intern. Emerg. Med. — 2006. — Vol. 1. — P. 204-208.
13. Fodor G., Kotrec M., Bacskai K. et al. Is interview a reliable method to verify the compliance with antihypertensive therapy? An international central European study// J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — P. 1261-1266.
14. Gascon J., Sanchez-Ortunob M., Llorc B. et al. for the Treatment Compliance in Hypertension Study Group. Why hypertensive patients do not comply with the treatment Results from a qualitative study // Family Practice. — 2004. — Vol. 21. — P. 125-130.
15. Gerbino P., Bramley T., Nightengale B. et al. Effect of medication compliance with antihypertensive therapy on blood pressure control // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17. — P. 222A
16. Girerd X., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 74S.
17. Girerd X., Hanon O., Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l'observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. — 2001. — Vol. 30. — P. 1044-1048.
18. Lagi A., Rossi A., Passaleva M. et al. Compliance with therapy in hypertensive patients // Intern. Emerg. Med. — 2006. — Vol. 1. — P. 204-208
19. Mino-Leon D., Reyes-Morales H, Galvan-Plata M.E. et al. Drug treatment of hypertension: compliance and adverse reactions in a cohort of hypertensive patients in a primary care setting//Rev. Invest. Clin. - 2007. - Vol. 59. - P. 8-14.
20. Ostchega Y, Dillon C.F., Hughes J.P., Carroll M, Yoon S. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older U.S. adults: data from the national health and nutrition examination survey 1988 to 2004 // J. Am. Geriatr. Soc. - 2007. - Vol. 55. - P. 1056-1065.
21. Peralta C.A., Hicks L.S., Chertow G.M. et al. Control of hypertension in adults with chronic kidney disease in the United States // Hypertension. - 2005. - Vol. 45. -P. 1119-1124.
22. Plantinga L., Miller E., Stevens L. et al. Blood Pressure Control Among Persons Without and With Chronic Kidney
Disease: US Trends and Risk Factors 1999—2006//Hypertension. - 2009. - Vol. 54. - P. 47-56
23. Rao M.V., Qiu Y, Wang C, Bakris G. Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004 // Am. J. Kidney Dis. - 2008. -Vol. 51. - P. 30-37.
24. Rizzo J, Simons W. Variations in compliance among hypertensive patients by drug class: implications for health care costs //Clin. Ther. - 1997. - Vol. 19. - P. 1446-1457
25. Sarafldis P.A., Li S., Chen S. C. et al. Hypertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease // Am. J. Med. - 2008. - Vol. 121. - P. 332-340.
OTpuMaHO 20.09.16 ■
Радченко A.A., Слащева Т.Г., Муштенко A.A., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика H.A. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев, Украина
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕНОПАРЕНХИМНОЙ И ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. Целью нашего исследование было сравнить контроль артериального давления (АД) в широкой украинской популяции пациентов с эссенциальной и ренопаренхимной артериальной гипертензией (АГ) и оценить факторы, которые ассоциируются с недостижением целевого АД на протяжении трехмесячного ан-тигипертензивного лечения, отдельно в каждой группе. В анализ было включено 9259 пациентов с АГ. Все они в зависимости от причин АГ были распределены на две группы. В первую группу вошло 2197 (23,7 %) лиц с ренопаренхимной АГ, во вторую — 7062 (76,3 %) с эссенциальной АГ. 531 врач на свое усмотрение назначал пациентам антигипертензивные препараты в дозах, которые считал необходимыми. Контроль эффективности лечения проводили во время 4 визитов на протяжении 3 месяцев. Пациентам на визитах измеряли АД, проводили электрокардиографию, оценку приверженности к лечению с помощью стандартной анкеты, оценку сердечно-сосудистого риска и опрос согласно разработанной авторами исследования анкеты. Мультифакторный регрессионный анализ применяли для определения независимых предикторов недостаточной эффективности терапии. Выявлено, что ренопаренхимная АГ по сравнению с эссенциальной АГ ассоциировалась с большей частотой осложнений (сердечная недостаточность, инсульт), сопутствующих состояний (ишемиче-ская болезнь сердца, сахарный диабет), факторов риска (дислипидемия, возраст, ожирение, наследственность, высокий уровень систолического АД), и у этих больных более частым было поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек). Целевое АД (< 140/90 мм рт.ст.) было достигнуто у 53,9 % пациентов первой группы и у 60,7 % (Р < 0,001) пациентов второй группы. При этом по сравнению со второй группой среднее количество препаратов, которые получали пациенты с ренопаренхимной АГ, и частота применения комбинированной терапии были достоверно большими — 2,20 ± 0,02 против 2,04 ± 0,01
(Р < 0,001) и 64 против 57,1 % (Р < 0,001) соответственно. В обеих группах исходно лишь незначительная доля пациентов имела высокую приверженность к лечению — 20,1 и 23,5 % в первой и второй группах (Р < 0,001) соответственно. Улучшение приверженности пациентов к лечению наблюдалось в обеих группах: достоверно уменьшилась доля пациентов с низкой приверженностью и увеличилась — с высокой и умеренной. Однако в конце исследования больше лиц с ренопаренхимной АГ, чем с эссенциальной, характеризовались как пациенты с низкой приверженностью. В обеих группах плохой контроль АД ассоциировался с начальным уровнем систолического и диастолического АД. Более высокая приверженность в конце исследования (но не в начале) и употребление свежих овощей и фруктов уменьшали вероятность плохого контроля АД в обеих группах. У лиц с ренопаренхимной АГ более старший возраст и большее количество препаратов ассоциировались с недостижением целевого АД, тогда как дополнительная физическая активность, наоборот, увеличивала шансы на успешное лечение. Наличие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда в анамнезе увеличивали вероятность недостижения целевого АД только во второй группе. Наличие высшего образования и рабочий статус уменьшали вероятность недостижения целевого АД только в группе больных с эссенциальной АГ. Таким образом, пациенты с ренопаренхимной АГ были более тяжелой категорией пациентов, и они требовали большего внимания и более агрессивного ведения с коррекцией других факторов риска, а не только АД. Выявленные общие и отличные факторы, которые ассоциировались с отсутствием достижения целевого АД, необходимо учитывать для более эффективного ведения пациентов с АГ различной этиологии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, заболевания почек, контроль артериального давления, факторы — предикторы недостаточной эффективности антигипер-тензивной терапии.
Radchenko G.D., Slascheva T.G., Mushtenko L.O., Sirenko Yu.M.
State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after Academician M.D. Strazhesko» of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FACTORS INFLUENCING THE BLOOD PRESSURE CONTROL IN PATIENTS WITH RENOPARENCHYMAL AND ESSENTIAL HYPERTENSION
Summary. The aim of our study was to compare blood pressure (BP) control in wide Ukrainian population of patients with essential and renoparenchymal arterial hypertension (AH) and to evaluate the factors associated with failure to achieve BP control during 3-month antihypertensive therapy, separately in each group. The analysis included data of 9259 patients. All patients depending on the cause of AH were divided in two groups. The first group consisted of 2197 (23.7 %) individuals with renoparenchymal AH; the second one — of 7062 (76.3 %) patients with essential AH. 531 physicians on their discretion prescribed antihypertensive drugs in the doses they considered necessary. Monitoring the effectiveness of treatment was performed during 4 visits within 3 months. Patients during visits were measured office BP, underwent electrocardiography, evaluation of the compliance using standard questionnaire, assessment of cardiovascular risk and survey according to the questionnaire developed by the authors of the study. Multiple regression analysis was used to identify independent predictors of the lack of treatment efficacy. It was found that reno-parenchymal AH compared with essential AH was associated with a greater incidence of complications (heart failure, stroke), concomitant conditions (coronary heart disease, diabetes mel-litus), risk factors (dyslipidemia, age, obesity, family history, high systolic BP), and these patients had more lesions of target organs (left ventricular hypertrophy, renal dysfunction). Target BP (< 140/90 mmHg) was achieved in 53.9 % of patients in the first group and in 60.7 % (P < 0.001) patients in the second group. Compared to the second group, the average number of drugs received by the patients with renoparenchymal AH and the frequency of the use of combination therapy were significantly higher — 2.20 ± 0.02 vs 2.04 ± 0.01 (P < 0.001) and
64 vs 57.1 % (P < 0.001), respectively. In both groups at baseline only a small number of patients had high adherence — 20.1 and 23.5 %, respectively, in the first and second groups (P < 0.001). Improving adherence of patients to the treatment was observed in both groups: the proportion of patients with low adherence significantly reduced and the proportion with high and moderate — increased. But at the end of the study, more patients with renoparenchymal AH than those with essential AH were characterized as patients with low adherence. In both groups, poor control of BP was associated with the initial level of systolic and diastolic blood pressure. Higher adherence to the treatment at the end of the study (not at baseline) and the use of fresh vegetables and fruits reduced the likelihood of poor control of BP in both groups as well. In people with renoparenchymal AH, older age and greater number of drugs were associated with failure to achieve target BP, while additional physical activity, on the contrary, increased the chances of successful treatment. The presence of heart failure and myocardial infarction in the past medical history increased the probability of failure to achieve target BP only in patients of the second group. Higher education and work status reduced the likelihood of failure to achieve target BP only in patients with essential AH. Therefore, patients with renoparenchymal AH were more severe patients with AH, and they need more attention and more aggressive management and correction of other risk factors, not just BP. Identified common and different factors associated with the lack of target BP achievement should be considered for more effective management of patients with AH of different etiologies.
Key words: arterial hypertension, renal diseases, blood pressure control, factors-predictors of the lack of effectiveness of antihypertensive therapy.
