CC BY
55
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
УДК 616.12-008.331.1-052-053
РАДЧЕНКО ГД, СЛАЩЕВА Т.Г., С1РЕНКО Ю.М., МУШТЕНКОЛ.О.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоп! 'мен академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Ки!В
КОНТРОЛЬ АРТЕРiАЛЬНОГО ТИСКУ В ППЕРТЕНЗИВНИХ ПАЩеННВ ЗАЛЕЖНО В^Д ВкУ
Резюме. Метою нашого до^дження було nорiвнятu контроль артерiального тиску (АТ) у широкш укратськш популяци гтертензивних пацieнтiв вком до 65 ро^в i старше та ощнити фактори, що асо-щюються з недосягненням цшьового АТ потягом тримюячного антигтертензивного лкування, окремо в кожнш вковш груш.
В аналЬз було включено дан 6758 пацieнтiв з артерiальною гiпертензieю (АТ). Уа пащенти залежно вiд вку були розподлет на двi групи. У першу групу увшшло 4328 осб вком до 65 ро^в, у другу групу — 2430 осб вком 65ро^в i старше (особи похилого вку за класифкащею ВООЗ, 2012). 531 лкар на свш розсуд призначав хворим з АТ антигшертензивт препарати в дозах, як вважав за потрiбне. Контроль ефек-тивностi лкування вiдбувався тд час вiзитiв (загалом 4 в1зити протягом 3 мкящв). Пащентам тд час вiзитiв вимiрювали офiсний АТ, проводили електрокардшграфт, ощнку прихильностi до лкування за допомогою стандартног анкети, ощнку серцево-судинного ризику та опитування згiдно з розробленою авторами до^дження анкетою. Мультифакторниш регреатиш аналЬз застосовували для виявлення не-залежних предикторiв недостатньог ефективностi терапи.
В осб вком 65 ро^в i старше АТасощювалася з бльшою частотою виявлення такихускладнень, як сер-цева недостатшсть, нсульт, нфаркт мокарда та ураження нирок, супутшх сташв (цукровиш дiабет, iшемiчна хвороба серця) та факторiвризику (ожирння, дислiпiдемiя, високиш систолiчний артерiальний тиск (САТ)). Бшьш молодi пащенти з АТ частше мали шкiдливiзвички (курння, зловживання алкоголем та сияю). Проте в них частше була додаткова ф1зична активтсть та вони рiдше вживали свiжi овочi та фрукти менше шж 1 раз на день. На початку до^дження лише 27,2 % пацieнтiв першог групи та 24,8 % другог (Р < 0,05) мали високу прихильтсть долкування. На фон терапи спостерШлося достовiрне покращення прихильностi в обох групах: достовiрно зменшилася частка пацieнтiв з низькою прихильтстю та збльшилася частка 1з високою та помiрною. Проте в кЫщ доЫдження бшьше оаб похилого вку, шж хворих вком до 65 ро^в, характеризувалися як пащенти з низькою прихильтстю. У кщщ доЫдження пацieнти вком до 65ро^в мали достовiрно нижчi середш рiвнi САТ та дiастолiчного АТ, шж пащенти старшого вку. Цшьовш АТ (менше вiд 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто у 63,7 % пацieнтiв першог групи, що було достовiрно бшьше, шж у пацieнтiв друго'1 групи — 54 % (Р < 0,001). При цьому середня кшьккть препаратiв, що отримували хворi похилого вку, була достовiрно бльшою. Фактори, що асощювалися з високою ймовiрнiстю недосягнення цшьового АТ, були машже однаковими для пацieнтiв обох вкових груп: бльшиш початковиш рiвень АТ, наявшсть гЫерхолестеринеми, низька прихильтсть до лкування в кщщ спостереження. У пацieнтiв молодшого вку додатковими факторами, за наявностi яких збльшувалася ймовiрнiсть неефективного лкування, виявилися початкова низька прихильтсть до лкування, бльшиш н-декс маси тша та нечасте вживання свiжих овочiв i фруктiв. У пацieнтiв вком 65 ро^в i старше таким додатковим фактором була наявшсть ознак серцевог недостатностi.
Отже, пащенти бльш старшог вковог групи з АТхарактеризувалися гiршим контролем АТ на фот терапп. Поряд 1з стльними для обох вкових груп юнували ш деяк вiдмiннi фактори, що асощювалися з вiдсутнiстю досягнення цшьового АТ, як необхiдно враховувати для бшьш ефективного ведення пацieнтiвр1зного вку. Ключовг слова: артерiальна гтертензгя, вк, контроль артерiального тиску, предиктори недостатньог ефективностi антигiпертензивноi терапи.
Адреса для листування з авторами: Радченко Ганна Дмитрвна E-mil: [email protected]
© Радченко Г.Д., Слащева Т.Г., Оренко Ю.М.,
Муштенко Л.О., 2015 © «Артериальна riпертензiя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Однieю i3 найбтьш значущих проблем охорони здоров'я у всьому свт, пов'язаною з виникненням таких ускладнень, як iнсульт, шфаркт мiокарда, сер-цева та ниркова недостатнють, e неконтрольована артерiальна гiпертензiя (АГ) [1, 22]. Поширенiсть АГ збтьшуеться з вiком i в жшок, i в чоловiкiв [14]. При цьому з в1ком з'являються супутнi захворювання та стани, наявнють яких може впливати на ефективнють антигшертензивно! терапи. Так, наприклад, вщомо, що з вiком збiльшуeться частота виявлення iзольовано! систол1чно! АГ, що пов'язано iз порушеннями пружно-еластичних властивостей артерiй через старiння та про-гресуванням атеросклерозу судин. Як правило, лкувати таку АГ значно складшше, потрiбно призначати бiльшу ыльысть антигiпертензивних препаратiв. Окрiм того, з в1ком може знижуватися прихильнiсть хворих до лку-вання як через об'ективш причини (вiковi або шсляш-сультнi когнiтивнi порушення), так i через призначення велико! кiлькостi препарат для лiкування супутнiх ста-шв (захворювання суглобiв, цукровий дiабет, невроло-гiчнi порушення, дислiпiдемiя, iшемiчна хвороба серця (1ХС)) [5]. Тому, можливо, для пацieнтiв рiзних вiкових груп необидна рiзна тактика ведення.
Сучасш настанови рекомендують однаковi пiдходи до лкування АГ незалежно вiд в1ку пацieнта [1, 3]. Про-те в деяких зазначаeться, що препарати, яы блокують ренiн-ангiотензинову систему (РАС), можуть бути менш ефективними в пацieнтiв похилого вiку, адже початкова активнють РАС у них низька. Так, британськ настанови NICE 2011 року рекомендують починати лiкування мо-лодих пацieнтiв (вiком до 55 роив) з блокаторiв РАС, а ошб вiком понад 55 роив — з антагонютав кальцiю [23]. бвропейсьы рекомендаций ESC-ESH 2013 року та даш проспективного метааналiзу, у якому пор1внювалися переваги р1зних антигшертензивних препаратiв у пащ-eнтiв вюэм до 65 роыв або старших, говорять про вщсут-н1сть доказ!в того, що р1зн1 класи препаратав по-р1зному ефективнi в пацieнтiв молодшого та старшого в!ку [3, 8].
Метою нашого дослщження було пор!вняти контроль артерiального тиску (АТ) у широкий укра!нсьый популяци гшертензивних пацieнтiв в1ком до 65 роыв та понад 65 роыв та оцшити фактори, що асоцiюються з недосягненням цшьового артерiального тиску потягом тримюячного антигiпертензивного лiкування, окремо в кожнш в1ков1й груп1.
Матерiали та методи
Клшчна характеристика хворих. У дослщження включено 10 158 пацieнтiв з АГ, як1 мешкали в 62 мю-тах Укра!ни [2]. Жшки становили 61льш1сть — 6248 ошб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пацieнтiв АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пацieнтiв АГ юнувала в середньому 112,30 ± 0,93 м1сяця. У 1288 (12,7 %) хворих АГ була ви-явлена вперше. 1579 (15,5 %) пацieнтiв 1з тих, хто знав про наявнють в них АГ, приймали л1ки для контролю АТ нерегулярно або зовшм не приймали. 6810 (67 %) ошб мали досвщ прийому шпбггор!в АПФ.
Через в1дсутн1сть шформацп щодо в1ку, статi та ви-хщного р1вня АТ в остаточний анал!з було включено
данi лише 6758 пащенпв. Уш пацieнти залежно вщ вiку були розподiленi на двi групи. У першу групу увшшло 4328 осiб, молодших за 65 роив, у другу групу — 2430 ошб втэм 65 роыв та старше (особи похилого вку за класифкащею ВООЗ, 2012). Характеристика груп па-щентав подана в табл. 1.
У дослщження включалися пащенти вiком вiд 18 роив з рiвнем АТ 140/90 мм рт.ст. i бiльше, яы були спроможш регулярно вiдвiдувати лiкаря. Не включали-ся жiнки, яы були вагггними або збиралися завагiтнiти, хворi з декомпенсованими хронiчними захворюван-нями, що могли б зашкодити ощнщ результатiв лку-вання, пацieнти з онколопчними захворюваннями, з психоневрологiчними розладами, неспроможш вщвщ-увати лiкаря регулярно. Дiагноз 1ХС мав встановлюва-тися лшуючими лiкарями, якi заповнювали спещальш форми пацieнта, на пiдставi наявност iнфаркту мю-карда в анамнез^ позитивно! проби з навантаженням, даних коронарографи або явних клiнiчних ознак сте-нокарди напруження.
Методи лшування. Дослiдження проводилося у 62 мютах Укра!ни. Загалом було залучено 531 лкаря. Вони на свiй розсуд призначали хворим з АГ антигшертен-зивнi препарати переважно вiтчизняних фармацев-тичних компанiй у дозах, яы вважали за потрiбне при-значити. Лiкарi мали можливiсть проводити як моно-, так i комбiновану тератю, вибирати дози препаратiв згiдно зi сво!м баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне л^вання. Про-те обов'язковим було намагання лiкарiв досягнути щ-льового АТ (< 140/90 мм рт.ст.), i вони знали, що в ынщ дослщження буде проводитися оцiнка ефективносп лiкування.
Методи дослщження. Загалом пащент, включений у дослiдження, робив 4 вiзити. Протокол дослщжен-ня подано в табл. 2. Збiр анамнезу проводили зпдно зi свiдченнями пащентав та медичною документацieю.
Офiсний АТ вимiрювався в положеннi сидячи вран-цi, мiж восьмою та десятою годинами. Реестращю сис-толiчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) АТ проводили на однш i тiй же рущ три рази з штервалом у двi хвили-ни, якщо величини АТ не рiзнилися бтьше нiж на 5 мм рт.ст. При виявленш бiльшо! рiзницi мiж отриманими величинами проводили четверте вимiрювання та об-числювали середне значення з трьох послщовних вимь рювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали пiсля другого вимiрювання.
Реeстрацiю електрокардюграми (ЕКГ) проводили на початку лкування. Визначали наявнiсть загально-прийнятих ознак гшертрофи лiвого шлуночка (iндекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний iндекс Корнела (Я aVL + S V3 > 28 мм у чоловшв та > 20 мм — у жшок)), порушення серцевого ритму, динам^ ЕКГ (наявнють патолопчного зубця Q, змши сегмента ST, змiни хвилi Т).
Визначення серцево-судинного ризику проводили на початку та в ынщ дослщження зпдно з рекоменда-щями бвропейського товариства кардiологiв та бвро-пейського товариства артерiально! гiпертензil' (2013)
[3]. На розсуд лiкаря пацieнтам, окрiм вказаних, проводили й iншi, iнструментальнi та лабораторш досль дження для визначення ураження оргашв-мшеней.
На початку дослщження усiм пацieнтам було запро-поновано вщповюти на запитання анкети: чи палите ви? Якщо палите, то сюльки цигарок? Скiльки рокiв палите? Чи вживаете алкоголь регулярно? Сктьки по-рцiй на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаете перевагу? Яку освпу ви маете? Чи працюете ви зараз? Чи займаетесь ви фiзичною активнютю? Якщо так, то скшьки часу ви придтяете виконанню фiзич-них навантажень? Чи вживаете ви солону 1жу? Чи вживаете ви свiжi овочi? Як часто ви вживаете свiжi овочi?
Прихильнiсть до антигшертензивно! терапи ви-значалася за допомогою спещально! анкети на основi бально! системи [19, 20]. Пацieнт мав вщповюти на 6 запитань. Якщо пащент ствердно вiдповiдав на 3 i бть-ше запитань, вважалося, що прихильнiсть такого пащ-ента дуже низька (менше нiж 50 % призначених лтв приймаються). Якщо вш набирав 1—2 бали, прихиль-
нють визначалась як noMipHa (50—79 % призначених лтв приймаються), i якщо не набирав жодного бала, то прихильнють дуже висока (80 % i бтьше призначених лтв приймаються).
Методи статистично!" обробки. Статистичну обробку pезультaтiв проводили тсля створення баз даних у сис-темi Microsoft Excel. Сеpеднi показники обстежених па-цieнтiв визначали за допомогою пакета аналзу в системi Microsoft Excel. Усi iншi статистичш розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Дoстoвipнiсть piзницi середн1х мiж групами визначалася методом незалежного t-тесту для середн1х за допомогою програми SPSS 13.0. Пopiвняння динaмiки показник1в в одшй i тай же гpупi на етапах лiкувaння проводили за допомогою парного двoвибipкoвoгo t-тесту для середн1х. Пopiвнян-ня дoстoвipнoстi piзницi мiж групами з непараметричним розподлом (вщсотахга показники) проводили за тестом Mann — Whitney. Фактори, пов'язаш з ефектившстю те-рапй', визначали тсля проведення кореляцшного aнaлiзу за Spearman та мультифакторного pегpесiйнoгo aнaлiзу.
Таблиця 1. Кл1н1ко-демограф1чна характеристика груп пац1ент1в, включених у досл1дження
Показники Перша група, n = 4328 Друга група, n = 2430 Достовiрнiсть рiзницi
Чоловки/жшки, n (%) 1895(43,8)/2433(56,2) 874(36)/1556(64) < 0,001/< 0,001
1нсульт в анамнез^ n (%) 466 (10,8) 578 (23,8) < 0,001
1нфаркт мiокарда, n (%) 356 (8,2) 325 (13,4) < 0,001
lшемiчна хвороба серця, n (%) 1858 (42,9) 1981 (81,5) < 0,001
Ожиршня, n (%) 1268 (29,3) 790 (32,5) < 0,01
PeHonapeHxiMHa АГ, n (%) 996 (23,0) 818 (33,7) < 0,001
Серцева недостатнють, n (%) 1294 (29,9) 1460(60) < 0,001
Захворювання нирок, n (%) 708 (16,4) 614 (25,3) < 0,001
Цукровий дiабет, n (%) 461 (10,7) 381 (15,7) < 0,001
Дислiпiдемiя, n (%) 2122 (49) 1582 (65,1) < 0,001
Обтяжена спадковють, n (%) 2872 (66,4) 1516 (62,4) < 0,005
Приймали на юнець: — iнгiбiтори АПФ, n (%) — бета-блокатори, n (%) — антагонюти кальцiю, n (%) — дiуретики, n (%) — блокатори рецепторiв ангю-тензину Il, n (%) 2944 (68) 1776 (41) 587 (13,6) 2417 (55,8) 9 (0,21) 1801 (74,1) 962 (39,6) 569 (23,4) 1513 (62,2) 2(0,1) < 0,001 НД < 0,001 < 0,001 НД
Вк, роки 50,70 ± 0,13 73,9 ± 0,4 < 0,001
Тривалють АГ, роки 8,70 ± 0,36 34,7 ± 10,9 < 0,001
САТ на початку, мм рт.ст. 163,70 ± 0,27 169,70 ± 0,36 < 0,001
ДАТ на початку, мм рт.ст. 96,60 ± 0,15 97,0 ± 0,2 НД
ЧСС на початку, мм рт.ст. 81,40 ± 0,17 80,80 ± 0,24 0,05
1ндекс маси тта, кг/м2 28,4 ± 0,1 28,8 ± 1,8 НД
Ктькють призначених препарат 1,96 ± 0,02 2,22 ± 0,23 < 0,001
1ндекс Соколова, мм 34,30 ± 0,16 34,70 ± 0,27 НД
Ампл^дний iндекс Корнела 23,20 ± 0,17 23,1 ± 0,2 НД
Примтка: тут i в табл. 5-7: НД — недостов1рно.
Результати та Тх обговорення
Як видно i3 табл. 1, рiзниця за середнiм вшом мiж групами становила майже 20 роив i, вiдповiдно, три-валють iснування АГ, за твердженням самих пащенпв, була майже в 4 рази бтьшою в групi ошб похилого вiку. Вiрогiдно, що бтьш тривале iснування шдвищено-го АТ могло призвести до бтьш частого виникнення ускладнень: i серцева недостатнють, i iнсульти, i 1ХС, у тому числ! iнфаркт мiокарда, i ураження нирок частiше зустр!чалися в другш групi. Так! супутнi стани, як дис-лiпiдемiя, ожиршня та цукровий дiабет, також частiше зустр!чалися в пацiентiв похилого вшу. Рiвень САТ був нижчим, а ЧСС вищою в пацiентiв бтьш молодого вшу. За середнiми р!внями ДАТ та шдексу маси тiла групи достсгарно не в!др!знялися.
Бтьшють пащенпв обох груп приймали антип-пертензивш препарати регулярно. Серед призначених клашв антигiпертензивних препаратiв найчастiше за-стосовувалися шпбггори АПФ, дiуретики (в основному в склад! фiксованих комбшацш) та бета-адрено-блокатори. Проте у в!дсотковому втношенш молодим достов!рно р!дше призначали шпбггори АПФ, антаго-нюти кальцш та д!уретики, шж хворим похилого вшу. Бета-адреноблокатори однаково часто застосовува-лися в обох групах. Середня илькють препаратав, яи отримували пащенти у дослтженш, достсгарно була вищою в пащенпв похилого вшу.
Показники, що характеризували спошб життя па-Шенпв та !х сощальне становище на момент включен-ня в дослтження, подано в табл. 3. Як видно з табл. 3, молод! частше зловживали алкоголем та стлю, курили. Вони дещо р!дше споживали св!ж! овоч! або фрукти менше шж 1 раз на день. Додаткову ф!зичну активнють вони мали частше — бшьше шж 2 рази на тиждень. Хвор! похилого вшу, як i сл!д було очшувати, частше були на пенсп та р!дше мали вищу або спещ-альну освиу.
Отже, у старшому вщ АГ асоцшвалася з бтьшою частотою виявлення таких ускладнень, як серцева не-
достатнють, шсульт, шфаркт мiокарда та ураження нирок, супутшх сташв (цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця) та факторiв ризику (ожиршня, дислiпiдемiя, високий САТ). Бiльш молодi пацieнти з АГ частiше мали шкiдливi звички (курiння, зловживання алкоголем та стлю). Проте в них частше була додаткова фь зична активнють та вони ртше вживали свiжi овочi та фрукти менше шж 1 раз на день.
На фош призначеного лшування спостерiгалася до-стовiрна позитивна динамша рiвня АТ та ЧСС в обох групах (табл. 4). У кшщ дослтження пацieнти першо! групи мали достовiрно нижчi середнi рiвнi САТ та ДАТ Цiльовий АТ (менше 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 63,7 % пащентав першо! групи, що було достсгарно бтьше, шж у другiй груш — 54 % (Р < 0,001). При цьо-му середня ктькють препаратiв, що отримували хворi похилого вiку, була достовiрно бтьшою.
На початку дослтження лише 27,2 % пащенпв першо! групи та 24,8 % друго! (Р < 0,05) мали високу при-хильнiсть до лiкування. На фош терапи спостерiгалося достовiрне покращення прихильност хворих до лшу-вання в обох групах: достовiрно зменшилася частка па-цieнтiв iз низькою прихильнютю та збiльшилася частка iз високою та помiрною. Проте в кшщ дослiдження бiльше осiб похилого вшу, шж молодого, характеризу-валися як пащенти з низькою прихильнiстю.
Отже, як i за даними iнших дослiджень, у яких стверджуеться, що в людей похилого вшу контроль АТ е пршим [5], у нашому дослтженш старшi пащен-ти також ртше досягали щльового АТ, незважаючи на бiльшу кiлькiсть призначених !м антигiпертензивних препаратiв, що частково може бути пов'язано з бтьш низькою прихильнютю до лшування як на початку, так i в кшщ дослтження.
На початку дослтження серед пащенпв бтьш молодого вшу була бтьша частка хворих iз низьким та помiрним серцево-судинним ризиком (розраховували на пiдставi рекомендацш бвропейського товариства кардiологiв та бвропейського товариства гшертензи
Таблиця 2. Протокол дослiдження
Дослiдження Вiзит 1 (день 0) Вiзит 2 (тиждень 2) Вiзит 3 (тиждень 8) Вiзит 4 (тиждень 12)
36ip анамнезу + - - -
Анкетування хворих +
Офiснi АТ, ЧСС + + + +
ЕКГ + - - -
Визначення серцево-судинного ризику + - - +
Призначення або корекщя антиппертен-зивно!терапи + + + +
ОцЫка стану пацieнтом - + + +
Реeстрацiя побiчних явищ - + + +
Визначення причин припинення участ в дослiдженнi - + + +
Визначення прихильностi хворого до лкування + - - +
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ / шмаль НЕБЕА^НЕБ
2013 року [3]) та менша частка iз високим та дуже ви-соким ризиком порiвняно з пацieнтами старшого вку (рис. 1). Ефективна щодо зниження АТ антигшертен-зивна терапiя сприяла зменшенню серцево-судинного ризику в обох групах: достовiрно зменшилася кiлькiсть пащентав високого та дуже високого ризику та збть-шилася к1льк1сть пащенпв низького та помiрного ризику. У юнщ дослiдження, як i на початку, частка пащенпв високого та дуже високого ризику була бтьшою серед пацieнтiв друго! групи.
Для виявлення факторiв, що асоцiювалися з поганим контролем АТ, групи були розподтеш на тдгрупи: хворi, як1 досягнули щльового АТ (< 140/90 мм рт.ст.), i та, хто не досягнув щльового рiвня АТ на фош тримь сячного лiкування. Показники, за якими вiдрiзнялися пiдгрупи, подано в табл. 5.
Як видно з табл. 5, в обох групах та, хто не досягав цтьового АТ, мали часташе ренопаренммну АГ i так1 супутнi стани, як 1ХС, серцева недостатнiсть, цукро-вий дiабет, гiперхолестеринемiя, у них вищими були рiвнi САТ, ДАТ, ЧСС, шдекс маси тiла. Вони часташе характеризувалися як неприхильнi до лкування як на початку, так i в кiнцi дослiдження, рiдше мали статус працюючих, рiдше мали вищу освiту, додаткову фiзич-
%
100 80 60 40 20 0
15,8
- 46,4
- 28,2
9,6
1,5
19,!
37,5
66,4
7,1
0,6
31,6
43,5
1,1,
На початку 3 мюящ На початку 3 мюящ I група II група
I | Середнм в популяцп | Високий | Дуже високий О Помлрний
Низький
Рисунок 1. Зм1ни серцево-судинного ризику у групах на фон призначено/ терапи Примака: * — достов'рно пор1вняно з вщповщним етапом у першй групi.
Таблиця 3. Показники, що характеризували спо&б життя та соц'1альне становище груп хворих,
як обстежувалися, до л1кування
0
0
Показники Перша група, п = 4328 Друга група, п = 2430 Достовiрнiсть рiзницi
Регулярно споживають алкоголь (хоча б 1 раз на тиждень), п (%) п = 4084* 935 (22,9) п = 2273 258 (11,3) < 0,001
Курщ п (%) 1309 (30,2) 413 (17) < 0,001
Мають осв^: — без осв™, п (%) — 8 клаав, п (%) — 10 клаав, п (%) — технкум або училище, п (%) — вищу, п (%) п = 3718 22 (0,6) 272 (7,3) 671 (18) 1559 (41,9) 1198 (32,2) п = 2075 42 (2) 411 (19,8) 441(21,2) 724 (34,9) 457 (22,1) < < < < < о о о о о о о о о о ооооо
Зайнятють: — працюють, п (%) — не працюють, п (%) — домогосподарки, п(%) — нколи не працювали, п (%) — на пенси, п (%) — на iнвалiдностi, п (%) п = 3725 2342 (62,9) 200 (5,4) 254 (6,8) 132 (3,5) 678 (18,2) 119 (3,2) п = 2076 286 (13,8) 29 (1,4) 69 (3,3) 260 (12,5) 1412(68) 20 (0,1) < < < < < < о о о о о о о о о о о о 2 2°222
Мають додаткову фiзичну актив-нiсть, п (%) — 1 раз на тиждень, п (%) — 2-4 рази на тиждень, п (%) — 5-6 разiв на тиждень, п (%) — щодня, п (%) п = 3659 2135 (58,3) 464 (22,3) 903 (43,4) 251 (12,1) 462 (22,2) п = 2051 781 (38) 216 (27,7) 311 (39,8) 87 (11,1) 167 (21,4) < 0,001 < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Зловживають стлю, п (%) п = 3573 1913 (53,5) п = 1968 854 (43,4) < 0,001
Вживають свiжi овочi або фрукти: — менше ыж 1 раз на день, п (%) — 1 раз на день, п (%) — частше ыж 1 раз на день, п (%) п = 3753 823 (21,9) 1816 (48,4) 1114 (29,7) п = 2084 525 (25,2) 1072 (51,4) 487 (23,4) < 0,01 < 0,05 < 0,001
Примтка: * — кшьюсть пац1ент1в, як в 'щпов 'ли на вказане запитання.
ну активнiсть та ртше вживали свiжi 0B04i та фрукти понад один раз на день. При цьому тим пащентам, яю через три мюящ не досягли щльового рiвня АТ, лiкарi призначали бiльш iнтенсивне лiкування, адже серед-ня кiлькiсть препаратiв в них була бтьшою. У першш групi частiше не досягни цтьового АТ хворi з АГ чоло-Bi4oi' статi з наявнiстю в анамнезi iнсульту, ураженням нирок.
Для виявлення незалежних предикторiв виникнен-ня труднощiв iз досягненням цiльового АТ було спочат-ку проведено кореляцiйний анал1з за Spearman. Резуль-тати подано в табл. 6. Як видно з табл. 6, показники, що достовiрно корелювали з вiдсутнiстю контролю АТ, були майже однаковими для ошб бтьш молодого та старшого вшу. Ртше вдавалося досягнути цтьового рiвня АТ у людей з ренопаренхiмною АГ, при бiльшому шдекш маси тiла, з наявнiстю ускладнень в анамнезi (серцевоi недостатностi) або супутшх станiв (цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця), з бiльш високим рiв-нем САТ, ДАТ, шдексом Соколова та ЧСС. Ураження нирок, чоловiча стать та наявнiсть шсульту в анамнезi достовiрно асоцiювалися iз ймовiрнiстю недосягнення цiльового АТ лише в груш ошб бтьш молодого вшу. Бтьш високий загальний ризик серцево-судинних ускладнень асоцшвався з меншою ймовiрнiстю досяг-нення цiльового АТ в обох групах. Такий сощальний фактор, як наявнiсть вищоi освгги, мав значення лише для пащенпв першоi групи. Фактори, що характери-зували спосiб життя (додаткова фiзична активнiсть, споживання свiжих овочiв), в обох групах збтьшува-ли шанси на успiх у лiкуваннi АГ. Прихильнють хворих обох груп як на початку, так i в юнщ дослiдження ви-сокодостовiрно та обернено корелювала з вiдсутнiстю контролю АТ через три мюящ спостереження.
Для виявлення незалежних факторiв, що асощ-юються iз поганим контролем АТ, були сформоваш регресiйнi модель Ощнка зв'язку таких факторiв, як
частота вживання свiжих овочiв та фрукпв, проводили пiсля кодування характеристик у мiру збiльшення ступеня — вiд 0 до 2. Для ощнки впливу освiти вш па-цieнти були розподiленi на шдгрупи: 1 — мали вищу освiту, 0 — мали шшу освiту. Для оцiнки впливу рiвня САТ i ДАТ на початку дослтження пацieнти були роз-подтеш на пiдгрупи: 1 — САТ > 160 мм рт.ст. або ДАТ > 100 мм рт.ст.; 0 — САТ < 160 мм рт.ст., ДАТ < 100 мм рт.ст. Результати регресшного анал1зу подано в табл. 7.
Як видно з табл. 7, в обох групах поганий контроль АТ асоцшвався з наявнютю гшерхолестеринеми, рiв-нем САТ та ДАТ на початку дослтження, прихиль-нютю до лшування в юнщ дослтження. О^м того, в ошб молодшого вшу бтьш високий шдекс маси тта та вживання свiжих овочiв та фрукпв збтьшувало та зменшувало втповтно ймовiрнiсть недосягнення щ-льового АТ. Прихильнють хворих до лiкування на початку дослтження не мала достовiрного значення для пащенпв похилого вiку. Наявнiсть серцево! недостат-носп збтьшувала ймовiрнiсть недосягнення цiльового АТ лише в ошб друго! групи.
За даними Нащонального опитування в США, що було проведене у 2011—2012 роках, пащенти з АГ рiз-ного вшу мають рiзний контроль АТ. Так, частота до-сягнення цiльового АТ становить в ошб 18—39 роив 34,4 %, 40-59 роив — 57,8 %, 60 роив i старше — 50,5 %, щ результати деякою мiрою порiвняннi з даними на-шого дослiдження [27]. В юпанському дослiдженнi РЯЕ8САР пацieнти бiльш старшо! вшово! групи (> 55 роив) мали прший контроль АТ (44 %), шж пацieн-ти вшом до 45 роив — 62,3 % та вшом 45-54 роки — 54,8 % [7]. У цьому дослтженш особи похилого вшу характеризувалися бтьшою частотою виявлення дис-лштеми — 59,8 %, цукрового дiабету — 33,1 %, 1ХС — 11,3 %, iнсульту в анамнезi — 5,1 %, серцево! недостат-ностi — 6 %, шж пацieнти iнших вiкових груп. Проте Ш данi вiдрiзняються вт даних нашого дослiдження —
Таблиця 4. Динамка АТ, ЧСС та прихильност хворих груп, що дослджувалися,
на фон1 тримсячного л'1кування
Показники Перша група P2-3 Друга група P5-6
На початку, n = 4328 3 мюящ, n = 4328 На початку, n = 2430 3 мюящ, n = 2430
1 2 3 4 5 6 7
САТ, мм рт.ст. 163,70 ± 0,27 133,40 ± 0,43 < 0,001 169,70 ± 0,36* 136,60 ± 0,51* < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 96,60 ± 0,15 81,30 ± 0,12 < 0,001 97,0 ± 0,2 81,80 ± 0,17** < 0,001
ЧСС, уд/хв 81,40 ± 0,17 71,00 ± 0,11 < 0,001 80,80 ± 0,24** 71,50 ± 0,35 < 0,001
Прихильнють: — висока, n (%) — помiрна, n (%) — низька, n (%) 1176 (27,2) 1429(33) 1723 (39,8) 1302 (32,6) 1581 (39,6) 1108 (27,8) < 0,005 < 0,001 < 0,001 604 (24,8)** 794 (32,7) 1032 (42,5) 680 (30,5) 876 (39,2) 677 (30,3)** < 0,02 < 0,02 < 0,001
Частка пащенпв, яю досягли цтьо-вого АТ, n (%) n = 3746# 2385 (63,7) n = 2085 1125 (54)*
Примтки: * — достовфшсть р1зниц1 пор1вняно iз першою групою на в'щпов'щному етап л'1кування, Р < 0,001; ** — достовiрнiсть рiзницi порiвняно i3 першою групою на в'щпов'щному етап лкування, Р < 0,05; # — юльюсть пац1ент1в, як мали данi на всх етапах спостереження.
65,1; 15,7; 81,5; 23,8 та 60 % вiдповiдно. Це можна по-яснити деюлькома факторами. По-перше, дiйсно, стан пащентав, включених в наше дослiдження, Mir бути бтьш тяжким, адже ix BiK становив > 65 роыв проти > 55 рокiв в юпанському спостереженнi. По-друге, у
наше дослщження ми включали лише пащенпв, у яких АТ був вищим за 140/90 мм рт.ст. i, вiдповiдно, середнiй АТ становив 169,7 ± 0,4 мм рт.ст. проти 136,4 ± 14,6 мм рт.ст. в юпанському дослщженш. Неконтрольована АГ могла призвести до бтьш частого виникнення усклад-
Таблиця 5. Показники, за якими достов'рно вщр1знялися пац1енти груп, що обстежувалися, залежно вД досягнення цшьового артер'ального тиску
Показники Перша група, n = 4328 P2-3 Друга група, n = 2085 P5-6
Досягли цшьового АТ, n = 2385 Не досягли цшьового АТ, n = 1361 Досягли цшьового АТ, n= 1125 Не досягли цшьового АТ, n = 960
1 2 3 4 5 6 7
Стать: жшки/чоловки, n (%) 1384 (58)/ 1001(42) 745 (57,4)/ 616 (45,2) 0,05/0,05 701 (62,3)/ 424 (37,7) 616 (64,2)/ 344 (35,8) НД
PeHonapeHxiMHa АГ, n (%) 497 (20,8) 337 (24,8) 0,001 333 (29,6) 352 (36,7) 0,001
1нсульт в анамнез^ n (%) 210 (8,8) 179 (13,2) 0,001 256 (22,8) 234 (24,4) НД
Серцева недостатнiсть в анамнез^ n (%) 589 (24,7) 519 (38,1) 0,001 632 (56,2) 640 (66,7) 0,01
lшемiчна хвороба сер-ця, n (%) 893 (37,4) 702 (51,6) 0,001 896 (79,6) 816 (85) 0,001
Захворювання нирок, n (%) 343 (14,4) 280 (20,6) 0,001 269 (23,9) 272 (28,3) НД
Цукровий дiабет, n (%) 227 (9,5) 176 (12,9) 0,001 153 (13,6) 178 (18,5) 0,001
Прихильнiсть на початку > 50 %, n (%) 1475 (61,8) 645 (47,4) 0,001 656 (58,3) 479 (49,9) 0,001
Прихильнiсть у кiнцi > 50 %, n (%) 1792 (75,1) 873 (64,1) 0,001 822 (73,1) 605 (63) 0,001
Освта: — технiкум, або училище, або вища, n (%) 1597(67) 880 (64,7) 0,001 588 (52,3) 458 (47,7) 0,001
Зайнятють: — працюють, n (%) 1448 (60,7) 679 (49,9) 0,001 161 (14,3) 87 (9,1) 0,03
Мають додаткову фн зичну активнiсть, n (%) 1306 (54,7) 632 (46,4) 0,001 418 (37,2) 306 (31,9) 0,026
Вживають свiжi овочi або фрукти: — менше нiж 1 раз на день, n (%) — 1 раз на день, n (%) — частше ыж 1 раз на день, n (%) 643 (27) 1041 (43,6) 701 (29,4) 472 (34,7) 576 (42,3) 313 (23) 0,001 НД 0,001 340 (35,4) 528 (55) 257 (22,8) 361 (37,6) 425 (44,3) 174 (18,1) 0,001 0,001 0,045
1ндекс маси тта, кг/м2 27,90 ± 0,14 29,20 ± 0,14 0,001 28,40 ± 0,22 29,60 ± 0,35 0,003
САТ, мм рт.ст. 158,80 ± 0,31 173,10 ± 0,46 < 0,001 164,00 ± 0,46 176,30 ± 0,55 < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 94,50 ± 0,18 101,10 ± 0,26 < 0,001 94,70 ± 0,28 99,70 ± 0,31 < 0,001
ЧСС, уд/хв 80,90 ± 0,22 81,90 ± 0,32 0,01 79,80 ± 0,34 81,90 ± 0,42 0,001
1ндекс Соколова, мм 33,60 ± 0,22 34,90 ± 0,29 0,001 34,10 ± 0,42 35,10 ± 0,36 НД
Середня ктькють препара^в, що призна-чалися 1,86 ± 0,02 2,20 ± 0,02 0,001 2,10 ± 0,03 2,40 ± 0,04 0,001
нень. По-трете, висока частота дiагностування 1ХС та серцево! недостатностi в нашому дослiдженнi могла бути пояснена гiпердiагностикою цих захворювань в Укра!ш Адже не е секретом, що часто дiагноз 1ХС ба-зуеться не на об'ективних даних (коронарографiя, на-вантажувальнi тести, верифкований iнфаркт мюкар-да), шмейш лiкарi встановлюють диагноз 1ХС лише за вшэм, так, про всяк випадок. За даними Нащонально-го реестру США, на 1 хворого з 1ХС припадають 4 хворi на АГ, у нашiй же кра!ш це спiввiдношення становить 1 : 1,5. Аналопчно i з серцевою недостатнiстю: як правило, якщо пацiент звернувся з кардюлопчними скар-гами, то йому обов'язково встановлять дiагноз серцево! недостатностi. З шшого боку, низька частота виявлен-ня цукрового дiабету в нашому дослщженш (15,7 проти 33 %) може свщчити про недостатню дiагностику цього захворювання в наших пащенпв.
У спостереженнi S.L. Daugherty з ствавт. старшi жшки (> 65 роив) та молодi чоловiки (< 49 роыв) ста-новили групу з найменшою часткою тих, яы досягнули цiльового АТ [15]. У нашому дослщженш виявилося, що стать також мала значення, але лише в молодих: за даними кореляцшного аналiзу, чоловiки, як i в досль дженнi S.L. Daugherty з сшвавт., мали меншу ймовiр-шсть досягнення цiльового АТ.
Зв'язок ефективност лiкування iз гшерхолестери-немieю складно пояснити. У деылькох дослiдженнях продемонстровано, що призначення статинiв пацieн-там з дислiпiдемieю асоцiюeться iз кращим контролем АТ [25]. Проте в нашому дослщженш в обох вшэвих групах однаково часто призначали статини. Можливо, гiперхолестеринемiя сприяe бiльшому ураженню су-дин i порушенню !х еластичних властивостей, що обу-мовлкю труднощi в досягненнi цiльового АТ.
Прихильнють пацieнтiв до лiкування як на початку, так i в кiнцi дослiдження асоцiювалася з досягненням цтьового АТ. Частка пацieнтiв в нашому дослщженш, яы характеризувалися як «неприхильш» (прихильнiсть менша вiд 80 %), становила 67,4 % у груш бтьш молодих пацieнтiв та 69,5 % — у груш ошб вiком 65 роыв i старше, що значно бтьше, нiж в аналогiчних eвропей-ських дослiдженнях, — 32,5—44 % [10—13, 21, 26, 28], але менше, шж у кра!нах, що розвиваються: у Ганi 93 % характеризувалися як «неприхильш» [9]. Однieю з осно-вних причин низько! прихильностi в Ганi була висока щна на лiки, якi пацieнти самi повиннi були купляти. У кра!нах бвросоюзу лiки забезпечуються або системою страхування, або державою. У нашому дослщженш пацieнти самi забезпечували себе медикаментами, але призначалися переважно недорогi антигiпертензивнi
Таблиця 6. Фактори, що достов'рно корелювали (r за Spearman) iз недосягненням цтьового артер 'ального тиску в групах па^енлв, як дослджувалися
Показники Перша група Друга група
Стать (1 — чол., 0 — жш.) 0,032, P < 0,001 НД
PeHonapeHxiMHa АГ 0,06, P < 0,001 0,045, P < 0,001
1ндекс маси тша 0,153, P < 0,001 0,13, P < 0,001
1нсульт в aHaMHe3i 0,07, P < 0,001 НД
^eMi4Ha хвороба серця 0,138, P < 0,001 0,07, P = 0,001
Цукровий дiабет 0,062, P < 0,001 0,078, P = 0,001
Серцева недостатнють 0,146, P < 0,001 0,074, P = 0,001
Захворювання нирок 0,08, P < 0,001 НД
Гиперхолестеринемiя 0,16, P < 0,001 0,11, P < 0,001
САТ на початку 0,43, P < 0,001 0,37, P < 0,001
ДАТ на початку 0,34, P < 0,001 0,27, P < 0,001
ЧСС на початку 0,054, P = 0,001 0,087, P < 0,001
1ндекс Соколова 0,098, P < 0,001 0,08, P = 0,005
Кшьюсть призначених препара^в 0,19, P < 0,001 0,16, P < 0,001
Прихильнють до л^вання на початку дослщження > 50 % -0,15, P < 0,001 -0,09, P < 0,001
Прихильнють до л^вання в юнщ доопщження > 50% -0,122, P < 0,001 -0,12, P < 0,001
Вживання свiжих овочiв 1 раз на день -0,11, P < 0,001 -0,08, P = 0,001
Вища освта -0,034, P = 0,049 НД
Фiзична активнiсть -0,09, P < 0,001 -0,052, P = 0,026
Серцево-судинний ризик 0,24, P < 0,001 0,11, P < 0,001
препарати вiтчизняного виробника. При призначеннi iнших лiкiв ми могли б мати iншi результати. Тому не можна робити прямих порiвнянь щодо прихильностi в рiзних кра!нах. Проте нашi данi не мають аналопв в Укра!нi й можуть поки що застосовуватися для характеристики загально! ситуаци.
Отримаш нами результати пiдтвердили результати шших дослiджень: прихильнiсть хворих тiсно пов'язана з ефективнютю антигiпертензивного лiкування [6, 10, 11, 17, 24] . Так, у дослщженш Р. Gerbino зi спiвавт. ви-вчався контроль АТ залежно вiд прихильностi хворого до лкування, що визначалася за ктькютю прийнятих пацieнтом таблеток та ктькютю днiв, упродовж яких пацieнт приймав призначенi лiки [18]. Виявилося, що серед пацieнтiв з високою прихильнiстю досягнення цiльового АТ спостеркалося в 43 %, тодi як у паш-eнтiв з помiрною та низькою прихильнiстю — у 34 та 33 % вщповщно. Основними висновками дослщження Р. Gerbino з спiвавторами були такк контроль АТ залежить вiд прихильност хворого до лiкування, при високш прихильностi зменшуeться вплив вiку, стаи та супутшх станiв на частоту досягнення цтьового АТ; спрощення режиму прийому та зменшення ктькос-т призначених лiкiв сприяло забезпеченню кращого контролю АТ. В шшому дослщженш, G. Fodor з сшв-авт., також встановлено тiсний зв'язок мiж прихиль-нiстю хворого до терапй та контролем АТ [16]. У дослщженш М. Akpaffiong зi спiвавт. низька прихильнiсть хворого до лкування асоцiювалася з бiльшим ризиком смерт вiд iнсульту [4].
Щкавим у нашому дослiдженнi виявилося те, що призначення певних груп антигшертензивних препа-ратiв не асоцiювалося з контролем АТ в рiзних вкових групах, це пiдтверджуe положення бвропейського то-вариства гiпертензi! 2013 року про вщсутшсть доказiв того, що рiзнi класи препаратiв по-рiзному ефективш у пацieнтiв молодшого та старшого вку.
Отже, контроль АТ у нашому спостереженш був кращим в ошб, молодших за 65 роыв. Фактори, що асоцшвалися з високою ймовiрнiстю недосягнення ш-льового АТ, були майже однаковими для пацieнтiв обох
вкових груп: бiльший piBeHb АТ, наявнють гшерхолес-теринемй', низька прихильнють до л^вання в кшщ спостереження. Проте серед пацieнтiв молодшого вку треба додатково звертати особливу увагу на тих, хто мае ще й початкову низьку прихильнють до лкування, бiльший iндекс маси тша та вживае мало свiжих овочiв та фруктiв. Вiдповiдно, серед них потрiбно проводити роботу, направлену на модифкацш способу життя та покращення прихильностi. Серед пацieнтiв вком по-над 65 рокiв бтьш жорсткого спостереження потребу-ють ri, хто мае ознаки серцево! недостатность Окрiм того, в осiб старшо! вiковоï категорй' не мае значення початкова прихильнють до лкування, важливi лише il змiни на фош терапй'. Виявленi спiльнi та вщмшш фактори, що асоцiювалися з вщсутнютю досягнення цтьо-вого АТ, необидно враховувати для бтьш ефективного ведення пащентав рiзного вiку.
Висновки
1. В ошб вком 65 рошв i старше АГ асоцшвалася з бiльшою частотою виявлення таких ускладнень, як серцева недостатнiсть, шсульт, iнфаркт мiокарда та ураження нирок, супутшх сташв (цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця) та факторiв ризику (ожи-рiння, дислiпiдемiя, високий САТ). Бтьш молодi па-цieнти з АГ частше мали шкiдливi звички (куршня, зловживання алкоголем та шллю). Проте в них часть ше була додаткова фiзична активнiсть та вони рщше вживали свiжi овочi та фрукти менше нiж один раз на день.
2. На початку дослщження лише 27,2 % пащентав першо! групи та 24,8 % друго! (Р < 0,05) мали високу прихильнють до лкування. На фош терапй' спостерка-лося достовiрне покращення прихильност в обох групах: достовiрно зменшилася частка пацieнтiв iз низькою прихильнiстю та збтьшилася частка iз високою та помiрною. Проте в кiнцi дослiдження бтьше ошб похилого вiку, нiж молодого, характеризувалися як па-цieнти з низькою прихильнютю.
3. У кшщ дослщження пашенти бiльш молодого вку мали достовiрно нижчi середнi рiвнi САТ та ДАТ,
Таблиця 7. Фактори, як незалежно та достов 'рно асоц1ювалися з поганим контролем АТ у пац1ент1в
жночо/ та чолов'мо'1 стат
Показник Перша група Друга група
Пперхолестеринемня ß = 1,77, Р = 0,009, Д1 1,004-1,26) ß = 1,007, Р = 0,038, Д1 1,00-1,014
1ндекс маси тша ß = 1,025, Р = 0,003, Д1 1,009-1,042) НД
САТ > 160 мм рт.ст. ß = 3,48, Р = 0,005, Д1 3,16-4,20) ß = 3,08, Р = 0,001, Д1 2,88-3,65
ДАТ > 100 мм рт.ст. ß = 2,28, Р = 0,002, Д1 2,12-3,25) ß = 2,24, Р = 0,001, Д1 2,06-3,57
Прихильнють до л^вання > 50 % на початку ß = 0,73, Р = 0,001, Д1 0,55-0,85) НД
Прихильнють до л^вання > 50 % у юнц доотдження ß = 0,70, Р = 0,025, Д1 0,51-0,81 ß = 0,57, Р = 0,003, Д1 0,43-0,86
Наявнють серцево! недостатност НД ß = 2,4, Р = 0,006, Д1 1,59-3,69
Вживання свiжих овочiв ß = 0,64, Р = 0,001, Д1 0,26-0,89 НД
Примтки: ß — р1вень достов1рност1; Д1 — дов'рчий ¡нтервал.
нiж пацieнти бтьш старшого BiKy. Цiльовий АТ (мен-ше нiж 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 63,7 % пащ-eHTÍB першо'1' групи, що було достовiрно бiльше, нiж у пащентав друго! групи, — 54 % (Р < 0,001). При цьому середня ктьысть препарапв, що отримували хворi по-хилого вшу, була достовiрно бiльшою.
4. Фактори, що асоцшвалися з високою ймовiр-нiстю недосягнення цiльового АТ, були майже одна-ковими для пащенпв обох вiкових груп: бiльший по-чатковий рiвень АТ, наявнiсть гшерхолестеринемй', низька прихильнiсть до лiкyвання в кшщ спостере-ження.
5. У пащенпв молодшого вiкy додатковими факторами, за наявност яких збтьшувалася ймовiрнiсть не-ефективного лiкyвання, виявилися початкова низька прихильнють до лiкyвання, бтьший iндекс маси тiла та нечасте вживання свiжих овочiв та фрукпв. У пацieнтiв вiком понад 65 роив таким додатковим фактором була наявнють ознак серцево! недостатностi.
Список дператури
1. Настанова та клшчний протокол надання медичног допо-моги «Артерiальна гтертензы». Наказ МОЗ Украни № 384 eid 24.05.2012. — К, 2012. — 107с.
2. Оренко Ю, Радченко Г., Марцовенко I. eid шет учаснитв дослiдження. Результати тримкячного спостереження за лжу-ванням пацieнтiв з артерiальною гiпертензieю лкарями загаль-ног практики в УкраШ // Артерiальна гтертензы. — 2009. — № 4. — С. 3-14.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357
4. Akpaffiong M., Lawson M. Noncompliance to antihypertensive Drug therapy: a risk factor in Stroke-associated death in Minority populations // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17. — P. 68.
5. Aronow W, Fleg J., Pepine C. et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Developed in Collaboration With the Clinical Expert Consensus Documents American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — Vol. 57. — P. 2037-2114.
6. Azizi M, Menard J., Peyrard S. et al. Assessment of patient's and physician's compliance to an ACE inhibitor treatment based on urinary N-acetyl Ser-Asp-Lys-Pro determination in the noninsulin-dependent diabetes, hypertension, microalbuminuria, proteinuria, cardiovascular events, and ramipril (DIABHYCAR) study //Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 1331-1335.
7. Barrios V., Escobar C, Calderón C. et al. Scientific letters / Clinical Profile and Blood Pressure Control in Patients Managed in Primary Care in Spain: Are There any Differences Between the Young and the Old?//Rev. Esp. Cardiol. — 2013. — Vol. 66 (10). — P. 822829.
8. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardio-
vascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 1121-1123.
9. Buabeng K., Matowe L., Plange-Rhule J. Unaffordable drug prices: the major cause of non-compliance with hypertension medication in Ghana// J. Pharm. Sci. - 2004. - Vol. 7. - P. 350-352.
10. Burnie M. Compliance in hypertension // EDTNA ERCA J. - 2005. - Vol. 31. - P. 152-155.
11. Colhoun H.M, Doug W., Poulter N.R. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England // J. Hypertens. - 1998. - Vol. 16. - P.747-752.
12. Contreras E, Guillen V., Martinez, J.J. et al Analysis of studies published on hypertension treatment non-compliance in Spain between 1984 and 2005//Aten. Primaria. - 2006. - Vol. 38. - 325-332.
13. Contreras E, von Wichmann M. de la Figuera, Ponsa L. et al. Compliance with hypertension therapy in Spain, according to the views of family doctors. Complex project //Intern. Emerg. Med. - 2006. -Vol. 1. - P. 204-208.
14. Cutler J.A., Sorlie P.D., Wolz M., Thom T, Fields L.E., Roc-cella E.J.Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988—1994 and 1999-2004//Hypertension. - 2008. - Vol. 818. - P. 827-852.
15. Daugherty S., Masoudi F., Magid D. Age Dependent Gender Differences in Hypertension Management // Journal of Hypertension. - 2011. - Vol. 29 (5). - P. 1005-1011.
16. Fodor G, Kotrec M, Bacskai K. Et al. Is interview a reliable method to verify the compliance with antihypertensive therapy? An international central European study // J. Hypertens. - 2005. -Vol. 23. - P. 1261-1266.
17. Gascon J., Sanchez-Ortunob M, Llorc B. et al. for the Treatment Compliance in Hypertension Study Group. Why hypertensive patients do not comply with the treatment Results from a qualitative study // Family Practice. - 2004. - Vol. 21. - P. 125-130.
18. Gerbino P., Bramley T., Nightengale B, et al. Effect of medication compliance with antihypertensive therapy on blood pressure control//Am. J. Hypertens. - 2004. - Vol. 17. - P. 222A
19. GirerdX., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertens. - 2001. - Vol. 19. - P. 74S.
20. Girerd X., Hanon O, Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l'observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. - 2001. - Vol. 30. - P. 1044-1048.
21. Lagi A., Rossi A., Passaleva M. et al. Compliance with therapy in hypertensive patients // Intern. Emerg. Med. - 2006. - Vol. 1. -P. 204-208.
22. Lawes C.M., Hoorn S.V., Rodgers A. Global burden of blood-pressure related disease // Lancet. - 2001. - Vol. 371. - P. 15131518.
23. Mackenzie L.D., Campbell N.C., Murchie P. New NICE guidelines for hypertension Ambulatory monitoring is to become key // BMJ. - 2011. - Vol. 343. - P. d5644. doi: 10.1136/bmj.d5644
24. Mino-Leon D., Reyes-Morales H., Galvan-Plata M.E. et al. Drug treatment of hypertension: compliance and adverse reactions in a cohort of hypertensive patients in a primary care setting // Rev. Invest. Clin. - 2007. - Vol. 59. - P. 8-14.
25. Morgado M., Rolo S., Macelo A. Association of statin therapy with blood pressure control in hypertensive hypercholesterolemic outpatients in clinical practice // J. Cardiovasc. Dis. Res. - 2011. -Vol. 2 (1). - P. 44-49.
26. Rizzo J., Simons W. Variations in compliance among hypertensive patients by drug class: implications for health care costs // Clin. Ther. - 1997. - Vol. 19. - P. 1446-1457.
27. SOURCE: CDC/NCHS, National Health and Nutrition Examination Survey, 2011—2012.
28. Waeber B, Feihl F Arterial hypertension. Factors favoring long-term compliance with therapy // Rev. Med. Suisse. — 2007. — Vol. 3. — P. 22-24.
OTpuMaHO 28.09.15 ■
Радченко А.Д., Слащева Т.Г., Сиренко Ю.Н., Муштенко Л.А.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Резюме. Целью нашего исследования было сравнить контроль артериального давления (АД) в широкой украинской популяции гипертензивных пациентов в возрасте до 65 лет и старше и оценить факторы, которые ассоциируются с недостижением целевого АД на протяжении трехмесячного антигипертензив-ного лечения, отдельно в каждой возрастной группе.
В анализ были включены данные 6758 пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Все пациенты в зависимости от возраста были разделены на две группы. В первую группу вошло 4328 человек в возрасте младше 65 лет, во вторую группу — 2430 лиц в возрасте 65 лет и старше (лица пожилого возраста по классификации ВОЗ, 2012). 531 врач на свое усмотрение назначал больным с АГ антигипертен-зивные препараты в дозах, которые считал необходимыми. Контроль эффективности лечения проводили во время визитов (всего 4 визита на протяжении 3 месяцев). Пациентам во время визитов измеряли офисное АД, проводили электрокардиографию, оценку приверженности к лечению с помощью стандартной анкеты, оценку сердечно-сосудистого риска и опрос согласно разработанной авторами исследования анкеты. Мультифакторный регрессионный анализ применяли для выявления независимых предикторов недостаточной эффективности терапии.
У лиц в возрасте 65 лет и старше АГ ассоциировалась с большей частотой выявления таких осложнений, как сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и поражение почек, сопутствующих состояний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца) и факторов риска (ожирение, дислипидемия, высокое систолическое артериальное давление (САД)). Более молодые пациенты с АГ чаще имели вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и солью). Однако у них чаще была дополнительная физическая активность и они реже употребляли свежие овощи и фрукты меньше 1 раза в день. Исходно только 27,2 % пациентов первой группы и 24,8 % второй (Р < 0,05) имели высокую приверженность к лечению. На фоне терапии наблю-
далось достоверное улучшение приверженности к лечению в обеих группах: достоверно уменьшилась доля пациентов с низкой приверженностью и увеличилась доля с высокой и умеренной. Однако в конце исследования больше лиц пожилого возраста, чем больных в возрасте до 65 лет, характеризовалось как пациенты с низкой приверженностью. В конце исследования пациенты в возрасте до 65 лет имели достоверно более низкие средние уровни САД и диастоли-ческого АД, чем пациенты старшего возраста. Целевой уровень АД (меньше 140/90 мм рт.ст.) был достигнут у 63,7 % пациентов первой группы, что было достоверно больше, чем у пациентов второй группы — 54 % (Р < 0,001). При этом среднее количество препаратов, которые получали пациенты пожилого возраста, было достоверно большим. Факторы, которые ассоциировались с высокой вероятностью недостижения целевого АД, были почти одинаковыми для пациентов обеих возрастных групп: больший начальный уровень АД, наличие гиперхолестеринемии, низкая приверженность к лечению в конце наблюдения. У пациентов молодого возраста дополнительными факторами, при наличии которых увеличивалась вероятность неэффективности лечения, были начальная низкая приверженность к лечению, больший индекс массы тела и редкое потребление свежих овощей и фруктов. У пациентов в возрасте 65 лет и старше дополнительным фактором было наличие признаков сердечной недостаточности.
Таким образом, пациенты более старшей возрастной группы характеризовались худшим контролем АД на фоне терапии. Наряду с общими для обеих возрастных групп существовали и отличительные факторы, которые ассоциировались с отсутствием достижения целевого АД, которые необходимо учитывать для более эффективного лечения АГ у пациентов разного возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, возраст, контроль артериального давления, предикторы недостаточной эффективности антигипертензивной терапии.
Radchenko H.D., Slascheva T.H., Sirenko Yu.M, Mushtenko L.O.
State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
CONTROL OF BLOOD PRESSURE IN HYPERTENSIVE PATIENTS REGARDLESS OF AGE
Summary. The objective of our study was to compare the control of blood pressure (BP) in the general Ukrainian population of hypertensive patients aged up to 65 years and older and to assess factors associated with failure to achieve target BP during 3-month antihypertensive treatment, separately in each age group.
The analysis included data from 6758 patients. All patients were divided into two groups depending on age. The first group included
4328 people aged under 65 years, the second group — 2430 persons aged 65 years and older (the elderly according to the WHO classification, 2012). 531 doctors at their discretion administered to the patients with arterial hypertension (AH) antihypertensive drugs in doses they considered necessary to prescribe. Monitoring the effectiveness of treatment occurred in visits — generally 4 visits within 3 months. During visits, patients were measured
office BP, underwent electrocardiography, assessment of the adherence to treatment using standard questionnaire, evaluation of cardiovascular risk and surveys according to the questionnaire developed by the authors of the research. Multifactorial regression analysis was used to identify independent predictors of the lack of treatment efficacy.
In people aged 65 years and older, AH was associated with a greater incidence of complications such as heart failure, stroke, myocardial infarction and renal damage, comorbidities (diabetes mellitus, coronary heart disease) and risk factors (obesity, dyslipidemia, high systolic blood pressure (SBP)). Younger patients with AH often have bad habits (smoking, alcohol and salt abuse). However, they often had additional physical activity and rarely ate fresh fruits and vegetables, less than 1 per day. At baseline, only 27.2 % of patients in the first group and 24.8 % in the second one (P < 0.05) had high adherence to treatment. Against the background of therapy, there was a significant improvement of the adherence in both groups: the proportion of patients with low adherence significantly reduced and the share of patients with high and moderate adherence increased. However, at the end of the study, more elderly people were characterized as patients with low adherence. At the end of the study, much younger
patients had significantly lower average levels of SBP and diastolic BP than older patients. The target BP (less than 140/90 mmHg) was achieved in 63.7 % of patients in the first group, which was significantly higher than in patients from the second group — 54 % (P < 0.001). Thus, the average number of drugs elderly patients were treated with was significantly higher. Factors associated with a high probability of failure to reach target BP were almost identical for patients in both age groups: higher initial BP level, the presence of hypercholesterolemia, low adherence to treatment at the end of follow-up. In younger patients, additional factors which increased the likelihood of ineffective treatment were: initial low adherence to treatment, greater body mass index and rare intake of fresh vegetables and fruits. In patients aged 65 years and older, the presence of heart failure signs was such additional factor.
So, patients of older age group with AH were characterized by poorer control of BP on the background of therapy. Along with common for both age groups, there were some specific factors associated with the lack of achievement of target BP that must be considered for more effective management of patients of all ages.
Key words: arterial hypertension, age, blood pressure control, predictors of the lack of antihypertensive therapy efficacy.
