CC BY
352
ТРУДОВОЕ ПРАВО И ПРАВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Лекарственное обеспечение инвалидов: теоретические и практические проблемы
ВОЛКОВА Наталья Сергеевна, заместитель заведующего отделом социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, кандидат юридических наук
117218, Россия, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская, 34
E-mail: [email protected]
ЕРЕМИНА Ольга Юрьевна, научный сотрудник отдела социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации
117218, Россия, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская, 34
E-mail: [email protected]
Авторы статьи исследуют современные проблемы правового регулирования лекарственного обеспечения инвалидов.
Целью исследования является изучение сложившегося механизма правовой регуляции отношений в связи с обеспечением лекарственной помощью инвалидов. В качестве задач исследования выступают выявление дефектов правового регулирования названной сферы, изучение и обобщение возникающих в правореализационной и правоприменительной практике вопросов, связанных с обеспечением инвалидов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.
Отмечается, что лекарственное обеспечение инвалидов не только является важнейшим элементом медицинской помощи, но и относится к системе социального обеспечения. Сложившееся в настоящее время правовое регулирование данной сферы не является единой упорядоченной системой, а представляет разрозненную совокупность правовых норм, содержащихся в нормативных правовых актах разной отраслевой принадлежности. Выявляются дефекты правовой регламентации отношений в связи с лекарственным обеспечением инвалидов, приводящие к ущемлению прав этой социально уязвимой категории граждан. Анализируются сформировавшиеся правовые позиции судов по вопросам, связанным с реализацией инвалидами прав в сфере лекарственного обеспечения. Обращается внимание на необходимость своевременной корректировки норм взаимоувязанных законодательных актов, обусловленной изменениями, опосредующими внедрение новых технологий в сферы здравоохранения и социальной защиты. Конечной целью совершенствования нормативного правового регулирования анализируемой сферы правоотношений должно стать создание сбалансированной системы обеспечения лекарственными препаратами инвалидов, гарантирующей соблюдение их конституционных прав на качественную медицинскую помощь и социальную поддержку.
Ключевые слова: лекарственное обеспечение, лекарственная помощь, инвалиды, социальная помощь, социальные гарантии, жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
Drug Provisioning for Persons with Disabilities: Theoretical and Practical Issues
N. S. VOLKOVA, deputy head of the Department of social legislation of the Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation, candidate of legal sciences
34, Bolshaya Cheremushkinskaya st., Moscow, Russia, 117218
E-mail: [email protected]
O. Yu. EREMINA, research fellow of the Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation
34, Bolshaya Cheremushkinskaya st., Moscow, Russia, 117218 E-mail: [email protected]
The authors investigate the current issues of drug provisioning regulation for disabled persons. The research aim is to study the existing mechanism that regulates relations in connection with the medicinal care delivery for persons with disabilities. The objectives of the study are the defect identification in the regulation of the above-mentioned sphere, the study and synthesis of issues arising in law-enforcement and law-enforcement practice related to the provisioning disabled persons with drugs and medical goods.
It is noted that the drug provisioning for persons with disabilities is not only an essential element of medical care, but also refers to the social security system. The current regulation of this sphere is not a single orderly system, but is a fragmented set of norms contained in regulatory acts of different sectoral affiliations. The regulation defects of relations in connection with the drug provisioning for persons with disabilities, resulting in the rights infringement of this socially vulnerable category of citizens, are identified. The author analyses the formed legal positions of the courts on issues related to the rights execution by persons with disabilities in the field of drug provisioning. The attention is drawn to the need for timely adjustment of interrelated legislative acts' norms, due to changes mediating the introduction of new technologies in the areas of health and social protection. The ultimate goal of improving the normative regulation of the analysed sphere of relations should be a balanced system for the drug provisioning for people with disabilities, ensuring that their constitutional rights to proper medical care and social support are respected.
Keywords: drug provisioning, medical care, disabled, social assistance, social guarantees, vital and essential drugs.
DOI: 10.12737/art_2018_11_8
Введение. Право на лекарственное обеспечение в юридической науке устоялось как составляющая права на медицинскую помощь, гарантированного Конституцией РФ (ст. 41)1. Это обусловлено нормами ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым при получении медицинской помощи пациент имеет право на облегчение боли доступными методами и лекарственными препаратами. Таким образом, лекарственная помощь включена в медицинскую помощь как необходи-
1 См., например: Подвязникова М. В. Принцип доступности предоставления лекарственных средств при амбулаторном оказании медицинской помощи // Вестник Омской юридической академии. 2014. № 2. С. 35—36; Путило Н. В., Волкова Н. С., Цо-мартова Ф. В. и др. Право граждан на лекарственное обеспечение: монография / отв. ред. Н. В. Путило. М., 2017. С. 16—19.
мый элемент, обеспечивающий ее эффективность и качество. В этом смысле содержательное наполнение понятия «право на лекарственное обеспечение» является широким, охватывающим все категории населения, которым оказывается медицинская помощь. Однако существует и узкий подход, когда право на лекарственное обеспечение рассматривается в качестве элемента права на социальное обеспечение и выражается в предоставлении определенным категориям лиц лекарств на льготной основе2. В данном случае оно в известном смысле отождествляет меры социальной поддержки, которые призваны обеспечить инвалидам социальные
2 См. об этом: Колоцей И. А. Конституционные основы правового регулирования лекарственного обеспечения // Вестник Поморского университета. Серия: Гуманитарные и социальные науки. 2009. № 2. С. 72; Путило Н. В., Волкова Н. С., Цомартова Ф. В. и др. Указ. соч. С. 24.
гарантии, установленные законодательством.
лекарственное обеспечение инвалидов в системе социального обеспечения. Непосредственно в тексте Конституции РФ не упоминается ни о праве на лекарственное обеспечение, ни о возможности его льготного предоставления, однако системное толкование норм Основного закона об обеспечении государственной поддержки инвалидов, о гарантиях социальной защиты (ч. 2 ст. 7) и социального обеспечения по инвалидности (ч. 1 ст. 39), о праве на медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41) позволяет говорить, что в рамках социальной помощи инвалидам как особой, социально уязвимой категории граждан с ограниченной жизнедеятельностью должно быть гарантировано обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями как неотъемлемыми составляющими механизма, поддерживающего их здоровье.
В данном случае лекарственные препараты и медицинские изделия выступают не столько средством восстановления здоровья и достижения физиологических характеристик, адекватных возрастным, тендерным и иным критериям, сколько необходимым элементом жизнедеятельности, при отсутствии которого возрастает риск усугубления ее ограничений и иных неблагоприятных последствий для организма. Очевидно, что предназначение лекарственных препаратов (медицинских изделий), используемых при общей терапии и терапии инвалидов, при общности механизма воздействия имеет различия в целевом функционале. Именно поэтому лекарственное обеспечение инвалидов рассматривается не только как необходимый элемент медицинской помощи, но и как вид социального обеспечения. Отметим, что в литературе и лекарственная помощь как услуга (в целом, а не только применительно к инвалидам), и лекарственные препараты рассматрива-
ются как натуральные виды социального обеспечения3.
Не случайно ст. 62 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» обеспечение соответствующих категорий лиц лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания включает в состав набора социальных услуг, являющегося одной из форм социальной помощи. Буквальное прочтение указанной статьи позволяет рассматривать обеспечение лекарственными препаратами в рамках социальной помощи как социальную услугу.
В то же время понятие социальной услуги содержится в Федеральном законе от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»: такая услуга представляет собой действие в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности. В статье 20 перечислены виды социальных услуг в контексте социального обслуживания, к которым вышеупомянутое обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания не может быть отнесено.
Это дает основание для выделения двух разновидностей социальных услуг: тех, что оказываются в рамках социальной помощи, и тех, которые относятся к сфере соци-
3 См.: Миронова Т. К. Право на лекарственную помощь и лекарственное обеспечение // Вопросы российского и международного права. 2016. № 5. С. 100—101.
ального обслуживания4. Они различаются не только сферой применения, содержательным наполнением, но и субъектом — получателем: в случае оказания социальной услуги по лекарственному обеспечению речь идет о конкретных категориях лиц, чьи «права на получение тех или иных благ на безвозмездной или льготной основе» зафиксированы в законе5.
О социально-обеспечительной природе лекарственной помощи инвалидам свидетельствуют и нормы ст. 2 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», согласно которым социальная защита инвалидов — это в том числе система гарантированных мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничений жизнедеятельности. Однако такая компенсация в большинстве случаев невозможна без медикаментозной терапии, что ставит лекарственное обеспечение в категорию обязательных (необходимых) мер социальной поддержки инвалидов. Таким образом, праву лиц с инвалидностью на лекарственное обеспечение присущ своего рода дуалистический характер, поскольку оно одновременно является неотъемлемой компонентой права на медицинскую помощь, а также важнейшей составляющей системы социального обеспечения.
Будучи элементом системы социального обеспечения,лекарственное обеспечение инвалидов должно обладать атрибутами, характерными для этой сферы, — доступностью, гарантированностью, адресностью и др. При этом доступность означает финансовую досягаемость (ценовая политика должна выстраиваться та-
4 См. об этом: Путило Н. В. Публичные услуги: между доктринальным пониманием и практикой нормативного закрепления (10 лет спустя) // Журнал российского права. 2017. № 8. С. 84—85.
5 Там же. С. 84.
ким образом, чтобы цены на лекарства отвечали покупательной способности пациентов), физическую (лекарственные препараты должны быть территориально доступны для нуждающихся пациентов) и льготную (бесплатность или частичную платность) — для отдельных, преимущественно социально уязвимых, категорий граждан, определенных законодательством. В свою очередь, адресность предполагает системную зависимость предоставления лекарственной помощи от критерия нуждаемости в ней. В противовес принципу универсальности адресность означает дифференциацию видов и объемов помощи в зависимости от потребностей ее получателей.
В конечном счете вся эта совокупность норм нацелена на создание для инвалидов равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества. О необходимости проведения соответствующей государственной политики свидетельствуют акты международного права — Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятые 20 декабря 1993 г. (резолюция 48/96 Генеральной Ассамблеи ООН), устанавливают, что государства должны обеспечивать доступ инвалидов к любым видам постоянного лечения и получение ими лекарственных препаратов, которые могут им потребоваться для поддержания или повышения уровня их жизнедеятельности (правило 2).
Корреспондирующие конституционно гарантированному праву на медицинскую помощь обязанности государства предопределяют необходимость создания механизмов, направленных на реализацию гражданами права на лекарственное обеспечение. При этом согласно действующему законодательству бесплатный характер лекарственное обеспечение имеет только в определенных случаях: при оказании медицинской помощи в стационаре лекарственными препаратами,
включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — для всех категорий граждан, а при оказании амбулаторной медицинской помощи — только в отношении установленных законодательством категорий лиц.
особенности правового регулирования лекарственного обеспечения инвалидов. Согласно Федеральному закону «О государственной социальной помощи» социальная услуга в виде обеспечения необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов адресована девяти категориям граждан, в том числе инвалидам войны, инвалидам и детям-инвалидам.
При этом определены основания ее оказания:
1) субъекты получения услуги перечислены исчерпывающим образом и представляют собой малообеспеченные и незащищенные категории лиц, в том числе инвалидов;
2) назначение лекарственных препаратов осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи. Такие стандарты согласно ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» разрабатываются Министерством здравоохранения РФ и включают усредненные показатели частоты и кратности предоставления медицинских услуг, применения зарегистрированных лекарственных препаратов, компонентов крови, видов лечебного питания и т. д.;
3) назначаемые лекарственные препараты относятся к категории необходимых лекарственных препаратов для медицинского применения, перечень которых утверждает Правительство РФ. Распоряжением Правительства РФ от 23 ок-
тября 2017 г. № 2323-р утверждены Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год (далее — Перечень ЖНВЛП) и Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций. Последний применяется в случае назначения лекарственных препаратов вне предусмотренных стандартами медицинской помощи;
4) лекарственные препараты имеют рецептурный порядок назначения. Назначение и выписывание лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на их льготное получение, регламентировано приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н. Рецептурные бланки имеют особую форму (№ 148-1/у-04 (л), № 148-1/у-06 (л)).
Перечисленные условия относятся также к медицинским изделиям и специализированным продуктам лечебного питания для детей-инвалидов.
Кроме того, ст. 41 Федерального закона «О государственной социальной помощи» определяет дополнительные требования к получателям услуг, оказываемых в рамках набора социальных услуг:
а) включение в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Названный Федеральный регистр формируется и ведется в соответствии с нормами ст. 64 Федерального закона «О государственной социальной помощи». Порядок ведения такого Регистра утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 ноября 2004 г. № 195. При этом следует отметить, что в настоящее время идет формирование Федерального реестра инвалидов — федеральной государствен-
ной информационной системы, аккумулирующей информацию, связанную с предоставлением инвалидам (детям-инвалидам) гарантированных мер социальной поддержки6. Ведение Реестра предусмотрено ст. 51 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Сведения данного Реестра будут включаться в базу данных Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, создание которой предусмотрено ст. 911 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ). При этом остаются неясными вопросы о единой персонификации инвалидов в разных информационных базах; синхронизации данных о получении лекарственной помощи инвалидами, вносимых в указанные Регистр и Реестр; другие вопросы соотношения информации, включаемой в данные информационные системы;
б) отсутствие отказа от получения социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами. В отношении данного условия отметим, что согласно позициям, выработанным судебной практикой, формализованный отказ от получения социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами не означает лишения права на бесплатное лекарственное обеспечение7. Это обусловлено двойственной правовой природой лекарственного обеспечения инвалидов. Помимо Федерального закона «О государственной социальной помощи» категории граждан, имеющих право на льготное
6 См. распоряжение Правительства РФ от 16 июля 2016 г. № 1506-р «Об утверждении Концепции создания, ведения и использования федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов"».
7 См., например, решение Советского районного суда г. Брянска от 22 апреля 2011 г. по делу № 2-908 (2011).
лекарственное обеспечение, установлены на подзаконном уровне — в постановлении Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее — постановление № 890). Этим постановлением утверждены перечни:
1) групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;
2) групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой со свободных цен.
К первой категории отнесены: инвалиды Великой Отечественной войны; инвалиды боевых действий на территориях других государств; приравненные к ним по льготам инвалиды; инвалиды I группы; неработающие инвалиды II группы; дети-инвалиды в возрасте до 18 лет.
Во вторую категорию включены: работающие инвалиды II группы; инвалиды III группы, признанные в установленном порядке безработными.
Таким образом, с одной стороны, инвалиды включены по признаку нуждаемости в категорию социально слабозащищенных граждан, которым гарантирован определенный набор социальных услуг, куда входит и лекарственное обеспечение (основание — Федеральный закон «О государственной социальной помощи»). С другой стороны, льготное лекарственное обеспечение гарантировано им ввиду медицинских показаний (по характеру заболевания) — в связи с отнесением инвалидов к числу особых категорий лиц, дифференцированных по критериям профессиональной деятель-
ности, особых заслуг, медицинскому и малообеспеченности (основание — постановление № 890). Такая двойственная природа права на лекарственное обеспечение инвалидов гарантирует льготную лекарственную помощь вне зависимости от согласия или отказа от набора социальных услуг. Это означает, что инвалид, отказавшийся от лекарственного обеспечения в рамках набора услуг, предпочтя соответствующие денежные выплаты, не лишается льготных лекарств в силу включения его в тот или иной перечень групп населения, получающих льготное лекарственное обеспечение по медицинским показаниям.
Данная позиция подтверждена Верховным Судом РФ. В определении от 8 августа 2012 г. № 1-АПГ12-10 «Об оставлении без изменения решения Архангельского областного суда от 24 мая 2012 г., которым удовлетворено заявление о признании недействующим пункта 1 статьи 1 Закона Архангельской области от 2 марта 2005 г. № 2-2-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных групп населения Архангельской области в обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"» отмечено, что нормы законов субъектов РФ, ставящие право на лекарственное обеспечение в зависимость от факта получения социальной помощи, противоречат действующему законодательству и нарушают конституционные права граждан.
Помимо законодательного закрепления оснований льготного лекарственного обеспечения инвалидов на федеральном уровне законодательством предусмотрен ряд норм, призванных гарантировать в целом получение доступной лекарственной терапии и предоставление данной категории граждан доступных и качественных лекарственных препаратов. Одним из инструментов государственного воздействия на сферу обращения лекарственных средств является государственное регули-
рование цен на лекарственные препараты. Механизмы государственного регулирования определены в ст. 60 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Одним из таких механизмов является утверждение перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Данный перечень представляет собой перечисление лекарственных препаратов, отвечающих нескольким признакам: а) предназначенных для медицинского применения; б) прошедших государственную регистрацию; в) используемых для лечения наиболее распространенных заболеваний (преобладающих в структуре заболеваемости); г) востребованных системой здравоохранения;
д) имеющих выраженное преимущество по сравнению с другими препаратами при применении для лечения определенного заболевания;
е) имеющих терапевтический эквивалент со схожим механизмом фармакологического действия. Перечень ЖНВЛП — список гарантированных лекарств, которыми обеспечиваются пациенты бесплатно при лечении в стационаре; при амбулаторном лечении препараты из данного перечня отпускаются инвалидам на льготной основе.
Одновременно законодательством предусмотрено формирование специального перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан (постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»). В этот перечень входят лекарственные препараты, отвечающие следующим требованиям: а) наличие государственной регистрации; б) включение в перечень важнейших лекарственных препаратов; в) пре-
имущество по сравнению с другими лекарственными препаратами при лечении лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
Очевидно, что данный перечень и Перечень ЖНВЛП не совпадают — первый может быть гораздо уже. Это связано с тем, что при его формировании применяются следующие критерии: преимущество (эффективность и безопасность) того или иного препарата; наличие в стандарте оказания медицинской помощи; социальная значимость; результаты фармакологического действия. При этом выявление реальной потребности в лекарственных препаратах, применяемых при лечении заболеваний, повлекших ин-валидизацию пациента, или сопутствующих такому состоянию, не входит в число оснований для включения в соответствующий перечень. Представляется, что игнорирование фактора потребности в том или ином лекарственном препарате для обеспечения отдельных категорий граждан предопределяет возникновение ситуаций, когда необходимое для лечения конкретного лица — инвалида — лекарственное средство отсутствует в соответствующем перечне (по причине, например, высокой стоимости или наличия более дешевого аналогового препарата), и, соответственно, право на лекарственное обеспечение нарушает-ся8. На наш взгляд, перечень лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан в этом случае становится основанием для ущемления прав инвалидов, поскольку ограничивает возможности получения (приобретения) ими лекарств. Отметим, что и целевое предназначение анализируемого перечня не выражено ясно. Если он вводился как дополнительный инструмент, гарантирующий отдель-
8 См., например, решение ВС РФ от 23 апреля 2007 г. № ГКПИ07-71.
ным категориям граждан преимущества в получении лекарственных препаратов за счет уменьшения требований, предъявляемых к препаратам из данного перечня, то такие дополнительные гарантии в итоге не сформировались. Поэтому наличие перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан в том виде, в котором он имеется в настоящее время, ставит вопрос об избыточности правового регулирования.
Лекарственное обеспечение отдельных категорий лиц, признанных инвалидами, осуществляется вне рамок набора социальных услуг. Это связано с тем, что пациенты по ряду нозологий обеспечиваются лекарственными препаратами в силу прямого указания в законе. При этом источники финансирования лекарственного обеспечения различаются. Например, пациенты с заболеваниями, отнесенными к орфанным и включенными в Перечень жизне-угрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности9, в силу ст. 44 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечиваются лекарственной помощью за счет средств субъектов РФ. На проб-лемность лекарственного обеспечения данной категории лиц, в том числе обусловленную ограниченностью финансовых ресурсов субъектов РФ, не раз указывалось в научной литературе10. Однако до настоя-
9 См. постановление Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403.
10 См., например: Путило Н. В., Волкова Н. С., Цомартова Ф. В. и др. Указ. соч. С. 139—157; Мохов А. А. О закупках редких лекарственных препаратов для обеспечения государственных нужд в лечении редких заболеваний // Законы России: опыт, анализ, практика. 2013. № 11. С. 39—42; Жаворонков Р. Н. Правовое регулирование труда и социального обеспечения инвалидов в Рос-
щего времени данный вопрос так и не получил адекватного законодательного решения.
Пациенты, страдающие заболеваниями, относимыми к высокозатратным нозологиям (больные гемофилией, муковисцидозом, гипофи-зарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лица после трансплантации органов и (или) тканей), обеспечиваются лекарствами, включенными в особый перечень, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 23 октября 2017 г. № 2323-р. Предоставление лекарственных препаратов лицам, больным туберкулезом, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели (ч. 94 ст. 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Аналогичным образом обеспечиваются антиретровирусными препаратами лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ч. 93 ст. 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Подобная многоканальность финансирования не способствует улучшению лекарственного обеспечения инвалидов. Отсутствие единообразного подхода, недостаточная ясность правовых механизмов реализации, нехватка финансового обеспечения обусловливают многочисленность нарушений в данной сфере.
льготное лекарственное обеспечение инвалидов: проблемы правоприменительной практики. Право на льготное лекарственное обеспечение как любое право, опосредующее получение льгот и гарантий, сопровождается рядом проблем, связанных с его практической реализацией. В сфере лекарственного
обеспечения инвалидов ситуация осложняется высокой латентностью нарушений. В механизм обеспечения лекарственными препаратами вовлечено большое число субъектов: от пациентов до государственных органов. Такая множественность участников, отягощенная неравенством статуса, обусловливает возникновение споров. Судебная практика по делам о лекарственном обеспечении инвалидов весьма обширна, что указывает на широкий спектр правореализационных и правоприменительных проблем.
Одним из типичных правонарушений в данной сфере является неправомерный отказ в предоставлении лекарственных препаратов инвалидам на льготной основе. Обращения пациентов в суды и прокуратуру за защитой нарушенного права на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами составляют существенный массив правоприменительной практики. Основаниями для отказа в предоставлении необходимого лекарственного обеспечения могут служить отсутствие необходимых лекарственных препаратов, нехватка финансовых средств на их закупку, неправильное применение нормативных установлений и др.
Как правило, суды, выявив все обстоятельства дела, установив, что пациенту действительно положена соответствующая лекарственная помощь, за которой он обращался и не получил в нужном количестве, приходят к выводу о нарушении конституционного права гражданина на получение медицинской помощи за счет средств бюджетов, страховых взносов и других поступлений (ст. 41 Конституции РФ) и обязывают государственные органы и организации обеспечить пациента необходимыми лекарственными препаратами в надлежащем объеме в соответствии с медицинскими по-казаниями11.
сийской Федерации: монография. М., 2014. С. 249.
11 См., например, решение Лунинского
районного суда Пензенской области от
Кроме того, на практике лечащий врач нередко отказывается выписывать рецепт на лекарство. Как правило, данные нарушения обусловлены отсутствием финансовых ресурсов и характерны для организаций здравоохранения муниципального уровня. Суды, рассматривая обстоятельства дела, признают действия медицинских организаций, связанные с отказом в выписке рецептов на лекарственные препараты, незаконными12.
Распространенным нарушением является увеличение реальных сроков получения лекарственного препарата инвалидом. В случае временного отсутствия выписанного лекарственного препарата фармацевтическое учреждение организует в течение 10 рабочих дней с момента обращения инвалида его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск аналогичного лекарственного препарата, входящего в Перечень ЖНВЛП. В случае отсутствия препарата в течение 10 дней пациент будет вынужден вновь обратиться в медицинскую организа-
11 июля 2017 г. по делу № 2-146/2017, решение Красноармейского районного суда г. Волгограда от 4 июля 2017 г. по делу № 2-3038/2017, решение Кировского районного суда г. Уфы (Республика Башкортостан) от 1 декабря 2016 г. по делу № 2-12882/2016, решение Советского районного суда г. Орла (Орловская область) от 15 декабря 2016 г. по делу № 2-3025/2016, решение Абаканского городского суда (Республика Хакасия) от 27 декабря 2016 г. по делу № 2-10000/2016; решение Хасавюртовского районного суда (Республика Дагестан) от 6 февраля 2017 г. по делу № 2А-59/2017.
12 См. апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 24 сентября 2013 г. № 33-14536/2013 «По апелляционной жалобе М.Е.А. на решение Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 23 мая 2013 года по иску М.Е.А. к Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга об обязании совершить определенные действия, взыскании компенсации морального вреда».
цию за назначением ему иного медикамента.
Аналогичные положения содержатся в Методических рекомендациях Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг»13, согласно которым в случае отсутствия необходимых лекарственных средств в аптечном учреждении рецепт ставится на учет для гарантированного обеспечения в течение 10 дней (в срочных случаях — 48 часов) и регистрируется в журнале. Однако отсутствуют нормы, устанавливающие критерии срочности, и не ясно, к полномочиям какого органа отнесено определение такой срочности.
Правоприменительная практика выявила две проблемы. Во-первых, при назначении препарата, который необходимо начать принимать немедленно, а он отсутствует в аптечной организации, гражданин либо рискует остаться без немедленного лечения, либо, осознавая последствия для здоровья, приобретет препарат за счет собственных средств. Во-вторых, выданный рецепт имеет небольшой срок действия, что вызывает необходимость вновь записываться к врачу-специалисту, ждать несколько дней, чтобы получить новый рецепт. В случае отсутствия медикамента возникает ситуация отсроченного обслуживания, которая может повторяться неоднократно.
Отметим, что общий порядок отпуска гражданам лекарственных средств14 разграничивает сроки об-
13 См. письмо ФФОМС от 17 июля 2006 г. № 5149/40-1 о направлении Методических рекомендаций «Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг».
14 См. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 де-
служивания рецептов в зависимости от вида выписанного лекарственного средства. Рецепты с пометкой «немедленно» (statim) обслуживаются в течение одного рабочего дня, с пометкой «срочно» (cito) — в течение двух рабочих дней. Рецепты на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, обслуживаются в срок, не превышающий пяти дней.
Таким образом, возникает парадоксальная ситуация, когда при сравнении двух порядков лекарственного обеспечения — специального для инвалидов (и иных льготных категорий) и общего — обнаруживается, что инвалиды, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение, поставлены в худшее положение. Анализ судебной практики достаточно наглядно свидетельствует об этом. Например, в судебном процессе было установлено, что за два месяца у фармацевтической организации на отсроченном обслуживании свыше 10 дней находились 14 814 рецептов15.
Многочисленны в судебной практике случаи, когда лица, которым лекарственные препараты должны быть предоставлены бесплатно, приобретают их самостоятельно и обращаются за компенсацией понесенных расходов. Как правило, суды признают право указанных лиц на такую компенсацию16 за счет бюджетных средств субъекта РФ. Между тем судебные разбирательства, судебные решения — это крайняя мера защиты прав, порождаемая либо дефектами правового регулирования, либо нарушениями в процессе правореализации.
кабря 2005 г. № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств».
15 См. постановление Федеральной антимонопольной службы Центрального округа от 14 ноября 2006 г. по делу № А08-12941/05-22.
16 См., например, решение Свердловского районного суда города Костромы от 21 октября 2010 г. по делу № 2-2369/2010.
Заключение. В сфере лекарственного обеспечения инвалидов существует ряд серьезных проблем, предопределяющих необходимость совершенствования нормативного правового регулирования анализируемой сферы правоотношений.
Во-первых, это обусловлено массивностью нормативных установлений, опосредующих оказание лекарственной помощи инвалидам. Как было отмечено, те или иные звенья общего механизма регламентируются разными сферами законодательства: о социальной защите инвалидов, государственной социальной помощи, здравоохранении, об обращении лекарственных средств, о закупках для государственных и муниципальных нужд и др. В целях исключения дублирующих норм и соотнесения пересекающихся норм целесообразна корреляция правопо-ложений названных сфер регулирования.
Во-вторых, совместное ведение Российской Федерации и ее субъектов по вопросам координации здравоохранения и социальной защиты, возможность (а в ряде случаев даже обязанность) разработки и принятия наряду с федеральными актами нормативных правовых актов субъектов РФ актуализируют проблему унификации подходов в регулировании однотипных вопросов во избежание «перекоса» в предоставлении лекарственных льгот инвалидам, проживающим в разных субъектах РФ, и дискриминационных подходов в регламентации аналогичных вопросов.
Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации сформировался довольно сложный механизм лекарственного обеспечения инвалидов. Отсутствие единого, системного подхода, анархичность норм, комплексность правовых положений, опосредующих получение инвалидами лекарственной помощи, предопределяющая их одновременное регулирование законодательными актами разной отрас-
левой принадлежности, обусловливают необходимость постоянной оптимизации установленных законодательных механизмов. Конечной целью такого совершенствования должна стать сбалансированная си-
стема обеспечения лекарственными препаратами инвалидов, гарантирующая соблюдение их конституционных прав на качественную медицинскую помощь и социальную поддержку.
Библиографический список
Жаворонков Р. Н. Правовое регулирование труда и социального обеспечения инвалидов в Российской Федерации: монография. М., 2014.
Колоцей И. А. Конституционные основы правового регулирования лекарственного обеспечения // Вестник Поморского университета. Серия: Гуманитарные и социальные науки. 2009. № 2.
Миронова Т. К. Право на лекарственную помощь и лекарственное обеспечение // Вопросы российского и международного права. 2016. № 5.
Мохов А. А. О закупках редких лекарственных препаратов для обеспечения государственных нужд в лечении редких заболеваний // Законы России: опыт, анализ, практика.
2013. № 11.
Подвязникова М. В. Принцип доступности предоставления лекарственных средств при амбулаторном оказании медицинской помощи // Вестник Омской юридической академии.
2014. № 2.
Путило Н. В. Публичные услуги: между доктринальным пониманием и практикой нормативного закрепления (10 лет спустя) // Журнал российского права. 2017. № 8.
Путило Н. В., Волкова Н. С., Цомартова Ф. В. и др. Право граждан на лекарственное обеспечение: монография / отв. ред. Н. В. Путило. М., 2017.
