CC BY
49
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
М.Н. Бурцева, О.А. Нагибин1, В.Н. Дембровский2
Министерство здравоохранения Республики Якутия (Саха), отдел лекарственного обеспечения населения и медицинской техники, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Городская поликлиника № 2, г. Рязань
Рассмотрены проблемы нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающие обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача.
Ключевые слова: дополнительная бесплатная медицинская помощь, дополнительное лекарственное обеспечение (программа ОНЛП), нормативно-правовое регулирование, меры социальной поддержки
В соответствии с Федеральным законом от 28.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Рос-
1 Нагибин Олег Александрович — канд. мед. наук, главный врач ГБУ «Городская поликлиника № 2» г. Рязань.
2 Дембровский Виталий Николаевич — соискатель кафедры основ законодательства в здравоохранении Первый МГМУ им И.М. Сеченова; Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел. 8 (499) 766 83 46; e-mail: aou18@mail.ru.
сийской Федерации» (далее — Закон № 122-ФЗ) при предоставлении гражданину мер социальной поддержки (ранее «льгот») населению, в том числе в области лекарственного обеспечения, ответственность делится между федеральным центром и регионами, а финансирование этих мер осуществляется из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ [1].
В соответствии с Законом № 122-ФЗ льготников РФ условно разделили на две категории:
«Федеральные» — отнесенные к компетенции РФ, получают льготы (меры социальной поддержки) за счет федерального бюджета;
«региональные» — отнесенные к компетенции субъектов РФ, т.е. те, кто обеспечивается мерами социальной поддержки за счет бюджета региона, в котором они проживают.
Меры социальной поддержки, финансируемые за счет средств федерального бюджета, и категории граждан, относящихся соответственно
к «федеральным льготникам», определены в Федеральном законе от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ) (далее — Закон № 178-ФЗ) [2].
Право на меры социальной поддержки (получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) в соответствии со статьей 6.1 Закона № 178-ФЗ имеют наиболее социально уязвимые категории граждан (инвалиды и участники ВОВ; ветераны боевых действий; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда», инвалиды и др.).
В состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 Закона № 178-ФЗ набора социальных услуг, включаются следующие социальные услуги:
1. Дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании.
2. Бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.
В соответствии со статьей 6.1. Закона № 178-ФЗ перечень лекарственных средств, в том числе перечень лекарственных средств, назначаемых по решению врачебных комиссий лечебно-профилактических учреждений; перечень изделий медицинского назначения; перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов; перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляют путевки, утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития — Минздравом России.
Программа по реализации прав отдельных категорий граждан на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающая
обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым Минздравом России, изначально называлась Программой дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). С 2009 по 2011 гг. данная программа называлась Программой обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) (изменения названия программы были внесены в Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009, 2010, 2011 гг.).
Последнее изменение названия Программы произошло в связи с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 20.01.2011 № 13н в приказ Минздравсоцразви-тия России от 12.02.2007 № 110 [3]. В соответствии с данным приказом в названии Программы слова «лекарственные средства» заменены на «лекарственные препараты». Таким образом, на сегодняшний день программа называется Программа обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП).
В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 годов [4], определено, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение: «...предоставления в установленном порядке бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура субвенций на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»...».
Средства на финансовое обеспечение мер социальной поддержки федеральных льготников, проживающих в регионах, перечисляются из федерального бюджета в регионы в соответствии с расчетом потребности, проведенной при формировании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Перечень лекарст-
венных средств, отпускаемых по рецептам врачей (фельдшеров) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, как мы указывали выше, утверждается Минздравом России (впервые утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 №296 [5]).
Государственные закупки лекарственных средств для обеспечения отдельных категорий граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи осуществляются непосредственно органами государственной власти субъектов Российской Федерации в рамках полномочий, делегированных в соответствии с Федеральным законом от 18.10.2007 № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» [6].
Необходимо отметить, что перечень отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи («федеральных» льготников) с 2005 г. не менялся. Однако приказами Минздрава России периодически вносились изменения в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.
В 2005 г. в начале Программы ДЛО (ОНЛП) состояние с финансированием позволило Мин-здравсоцразвитию России расширить объем гарантий для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. На 2006 г. был расширен Перечень лекарственных средств, предоставляемых в рамках ДЛО (ОНЛП) на 27%.
Однако отсутствие регулирования объема выписки и потребления лекарственных препаратов привело к недостаточности финансовых средств в Программе ДЛО (ОНЛП).
В процессе нарастания кризиса федеральные органы власти и субъекты Российской Федерации предпринимали ряд мер по снижению напряжения в системе ДЛО (ОНЛП): на федеральном уровне был сокращен список выписываемых пре-
паратов, а регионы стали устанавливать лимиты на объемы заявок ЛПУ на медикаменты. Таким образом, несмотря на декларируемое в начале действия Программы ДЛО (ОНЛП) отсутствие ограничений на выписку льготным категориям граждан лекарственных препаратов, на практике с 2007 г. уже фактически применялись ограничения объема заявок ЛПУ на медикаменты для программы ДЛО (ОНЛП). Однако практика ограничения объема заявок на поставку лекарственных препаратов, выписываемых в системе ДЛО (ОНЛП), не имеет четкого правового регулирования, и порождает риски возникновения конфликтов. Поэтому единственным легитимным на сегодняшний день путем регулирования объема потребления лекарственных препаратов по программам ДЛО (ОНЛП) является внесение изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи. Поэтому в этот перечень периодически и вносятся изменения.
Важным нормативным правовым актом, изменившим систему ДЛО (ОНЛП) был приказ Минздравсоцразвития России от 9.03.2007 № 159 [7], который дал начало так называемой программе «7 нозологий».
В соответствии с вышеуказанным приказом [7] наиболее затратные, с точки зрения лекарственного обеспечения, заболевания («7 но-зологий») были выведены из программы ДЛО (ОНЛП) и переведены на непосредственное финансирование из федерального бюджета РФ. Соответственно были выведены и дорогостоящие препараты для лечения наиболее высокозатратных «7 нозологий».
В приказе Минздравсоцразвития России от 9.03.2007 № 159 был сформирован список больных с определенными заболеваниями, для которых обеспечение лекарственными средствами происходит из средств федерального бюджета [7].
Таким образом, основные изменения Перечня ДЛО (ОНЛП) с 2004 по первую половину 2006 гг. были направлены на увеличение количества лекарственных препаратов. Каждый последующий перечень с 2006 г. был сокращен. С 2015 г. действует Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинс-
кого применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций [8]. Данный перечень включает более 350 международных непатентованных названий (МНН) лекарственных препаратов.
Нехватка денежных средств в программе ДЛО (ОНЛП) была связана, помимо отсутствия регулирования объема выписки и потребления лекарственных препаратов, еще и с тем, что с 2006 г. ежегодно происходит снижение числа граждан льготных категорий, получающих ДЛО (ОНЛП), и рост количества граждан, получающих ежемесячную денежную выплату.
Законодательно установлено, что ДЛО (ОНЛП) осуществляется по принципу социального страхования. Данный принцип предполагает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории. Однако потребление социальных услуг осуществляется не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных препаратах в связи с заболеванием. Ежегодно Постановлением Правительства РФ определяется размер стоимости социального пакета. Граждане РФ, которые являются получателями пенсии по старости или по инвалидности, должны ежегодно до конца сентября сделать выбор, в какой форме они будут использовать социальный пакет, который гарантирует государство в следующем году. Согласно решению получателя пенсии, социальный пакет может быть индексирован в денежный эквивалент, который будет включен в сумму базовой пенсии. Полный социальный пакет на 2015 г. составляет 839,65 руб. и включает в себя несколько пунктов гарантированного обеспечения: медикаменты — 646,71 руб., санаторное лечение — 100,05 руб., проезд на транспорте — 92,89 руб. С 1 апреля 2015 г., в соответствии с бюджетом Пенсионного фонда РФ проведена индексация ежемесячных денежных выплат и стоимости набора социальных услуг на 5,5%, и составляет 930 руб. 12 коп. в месяц, в том числе на: обеспечение лекарствами —716 руб. 40 коп., санаторно-курортное лечение — 110 руб. 83 коп., бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте и на междугородном транспорте к месту лечения 102 руб. 89 коп.
При этом за этой категорией граждан законодательно закреплена возможность оформить
20 16 12 8 4
16,5 16,7 16,8 16,9 17 17,1 16,6 15,8 15,9
14,5 11,3 11,48 11,8 11,85 12,8 12,3 —д— 12,33 _д
8,8 9,1
7,7 7,6 ♦ —
0 М 1 5,5 5,42 5,2 5,25 1 1 — 3,8 —♦— 3,5 —♦ 3,57 1
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
-■- Общее количество граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (НСУ) на 01.01. млн чел.
-А- Количество граждан, вышедших из программы ОНЛП на 01.01.
-♦- Количество граждан в программе ОНЛП на 01.01. млн чел.
Число льготников РФ, участвующих в программе ОНЛП с 2005 по 2014 г. на 01.01. соответствующего года
отказ от набора социальных услуг и заменить ОНЛП на ежемесячную денежную выплату (ЕДВ).
Уже в 2006 г. оформили отказ от набора социальных услуг и замену его на ежемесячную денежную выплату 46% граждан — федеральных льготников по программе ДЛО (ОНЛП) [9]. Из программы вышли люди, не нуждающиеся или наименее нуждающиеся в лекарственных препаратах. Ежегодно в целом по Российской Федерации увеличивается количество граждан, отказавшихся от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получающих вместо ОНЛП ежемесячную денежную выплату (рисунок) [10].
Вместе с тем ОНЛП продолжают получать преимущественно граждане, страдающие тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения.
В последние годы количество граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, и вышедших из программы ОНЛП не возрастает. Тем не менее количество граждан, предпочитающих ЕДВ лекарственному обеспечению, по-прежнему, составляет не менее 75% общего количества льготных категорий граждан по этой программе.
Таким образом, средства федерального бюджета, выделенные на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи льготным категориям граждан (федеральным льготникам), в том числе предусматривающей обеспечение льготников в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача
0
(фельдшера) необходимыми лекарственными средствами (программа ОНЛП), тратятся не столько на льготное лекарственное обеспечение граждан, сколько на материальную поддержку (в виде ЕДВ) льготных категорий граждан — федеральных льготников.
Однако указанные граждане проживают в конкретных субъектах РФ, конкретных муниципальных образованиях и зачастую являются и «федеральными», и «региональными» льготниками.
Принятие нормативных правовых актов субъектами РФ по льготному лекарственному обеспечению населения позволяет не только обеспечить лекарственными препаратами для амбулаторного лечения региональных льготников, но и в какой-то мере за счет регионального бюджета продолжить лекарственное обеспечение пациентов, отказавшихся от ОНЛП, но относящихся к категории региональных льготников согласно перечню, определенному в субъекте РФ. Граждане, указанные в региональном перечне, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение независимо от наличия группы инвалидности или отказа от социального пакета льгот. Финансирование расходов по лекарственному обеспечению таких граждан осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ.
В нормативных правовых актах федерального и регионального уровня имеет место дублирование мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения, предоставляемых «федеральным» льготникам и льгот по лекарственному обеспечению, предоставляемых на региональном уровне из бюджета субъекта РФ. Дублируются как группы населения, так и категории заболеваний. Например, инвалиды всех групп являются как «федеральными», так и «региональными» льготниками, дублирование происходит и по высокозатратным «7 нозологиям».
«Федеральные» льготники, проживающие в субъектах РФ, имеющие заболевание в соответствии с перечнем нозологий, определенных законами субъектов РФ как «региональные» льготники в области лекарственного обеспечения, понимают, что без лекарственного обеспечения они не останутся. Поэтому они отказываются от ДЛО (ОНЛП), получают ежемесячную денежную выплату, но при этом пользуются пра-
вом на льготное лекарственное обеспечение, уже как «региональные» льготники. Таким образом, данные граждане пользуются несовершенством законодательства и дублированием правовых норм, при этом средства бюджетов федерального и регионального уровня расходуются не эффективно в целях лекарственного обеспечения льготных категорий граждан.
С другой стороны, пациенты, которые страдают заболеваниями, указанными в региональной льготе, но не имеют группы инвалидности, получают льготные лекарственные средства исключительно как «региональные» льготники. Основное отличие региональной льготы от федеральной — невозможность ее замены денежной компенсацией. Поэтому порой именно региональная льгота дает возможность получить необходимое лекарственное средство больному.
Выписка рецептов «региональным» льготникам вследствие ограниченных финансовых возможностей региональных бюджетов лимитирована определенной суммой (как правило, менее 1000 руб. на одного «регионального» льготника в год). Использование этих небольших средств из регионального бюджета на обеспечение «федеральных» льготников еще более усугубляет проблему лекарственного обеспечения лиц, не имеющих право на набор социальных услуг из федерального бюджета.
Таким образом, проблемами правового регулирования, приводящими к организационным и экономическим проблемам при реализации прав граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, являются следующие:
1. Введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛС на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования.
2. Дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения в соответствии с федеральным законом в региональном законодательстве. Дублирование в нормативно-правовых актах прав граждан приводит к недостаточности ресурсов на их реализацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 28.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». URL: http://www.consultant. ru/document/cons_doc_LAW_49025/ (дата обращения: 28.08.2015).
2. Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в ред. Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ). URL: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW &n=90087 (дата обращения: 28.08.2015).
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_111735/ (дата обращения: 28.08.2015).
4. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 № 1273 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». URL: http://base.garant.ru/70812574/ (дата обращения: 28.08.2015).
5. Об утверждении Перечня лекарственных средств: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2004 № 296. URL: http: //www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_50623/ (дата обращения: 28.08.2015).
6. Федеральный закон от 18.10.2007 № 230-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий». URL: https://www. consultant. ru/document/cons_doc_LAW_71840/ (дата обращения: 28.08.2015).
7. Приказ МЗ СР РФ от 9 марта 2007 № 159 «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами». URL: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP; n=396149 (дата обращения: 28.08.2015).
8. Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. К2782-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_173220/ (дата обращения: 11.06.2015).
9. Рейхтман Т.В. ДЛО: итоги реализации программы // Новая аптека. Эффективное управление. 2006. № 11. С. 35—37.
10. Мурашко М.А. Итоги работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальных органов по субъектам РФ в 2013 г. (по материалам итоговой коллегии Росздравнадзора) // Вестник Росздравнадзора. 2014. № 2. С. 7—17.
