CC BY
17
УДК 616.5-089.888.61-089.84-06:618.3-008.6(043.3) DOI: 10.22141/2224-0721.13.6.2017.112893
Коритко О.О.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Львв, Укра/на
Лкування пащенток з безп^джстю, асоцiиованою з метаболiчним синдромом
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:459-62. doi: 10.22141/2224-0721.13.6.2017.112893
Резюме. Лек^я присвячена лкуванню па^енток з безпл'щн'ютю, асоцйованою з метабол'нним синдромом. Ключовi слова: безплщнСть; метабол'чний синдром
C2> ' fj ® Лекцiя
/Lecture/
International journal of endocrinology
Проблема ожиршня становить загрозу здоров'ю населення. Згiдно з даними ВООЗ, 1,7 млрд людей на планет! мають надмiрну масу т!ла, а до 2025 р. 40 % чоловЫв i 50 % ж!нок страждатимуть вiд ожирiння. Метаболiчний синдром (МС) у жiнок репродуктивного вжу пракгикуючi лiкарi знали рашше як ней-ро-обмiнно-ендокринний синдром, що перебiгаe за типом легко! форми хвороби Кушинга. У жшок репродуктивного вжу МС е одшею з найчастiших причин ановуляторно! безплщносп, ранн!х втрат вагiтностi. Частота ще! патолог!! становить приблиз-но 30—35 % у структурi порушень репродуктивно! функци i до 70 % — серед пащенток iз рецидивуючи-ми гiперпластичними процесами ендометр!я.
Мехашзми формування МС детально вивченi в клтчних i експериментальних дослщженнях. П!д впливом рiзних чинник1в (пологи, аборти, нейрош-фекц!!, стреси, операц!!, травми тощо) порушуеться нейроендокринна регуляц!я функци гiпоталамуса. Тому спостерiгаються рiзноманiтнi дiенцефальнi симптоми (порушення сну, апетиту, спрага, запамо-рочення, б!ль голови, артерiальна гiпертензiя (АГ) та iн.), що вказують на центральний (гiпоталамiчний) генез ще! патолог!!. До патогенезу МС втягуються де-к!лька систем: ппоталамус — гiпофiз — наднирковi залози, гiпоталамус — гiпофiз — яечники, автокринна й ендокринна система вюцерально! жирово! тканини.
Наслiдком порушення нейроендокринного контролю функци ппоталамуса е пщвищення се-крец!! й видiлення адренокортикотропного гормону (АКТГ) i пролактину; також порушуеться ритм ви-дiлення гонадолiберину i, вiдповiдно, гонадотрот-нiв у гiпофiзi. Естрон, що синтезуеться з андрогешв,
пiдвищуе чутливiсть гiпофiза до гонадолiберину й призводить до формування вторинних полЫстоз-них яечникiв (ПКЯ). У вiдповiдь на надмiрну сти-муляцiю АКТГ у надниркових залозах пщвищуеться продукцiя кортизолу й андрогешв. Гшеркортизо-лiзм сприяе специфiчному розподшу жирово! тканини з переважним вiдкладенням жирово! тканини в дшянщ плечового пояса, живота й мезентерт внутрiшнiх органiв. Такий тип ожиршня називають вюцеральним (синонiми: центральне, кушинго!дне, чоловiче, андро!дне).
Кортизол безпосередньо сприяе шсулшорезис-тентностi (1Р) — зниженню чутливостi периферич-них тканин (скелетно! мускулатури) до iнсулiну. Як наслщок 1Р розвиваеться гiперiнсулiнемiя в результата пперфункцп бета-клiтин пщшлунково! залози з метою пiдтримання нормоглжем!!. Наступний етап, як результат ппершсулшемп, — це порушення л!п!дного спектра кров! (дислiпiдемiя), що характе-ризуеться пщвищенням р!вня атерогенних чинни-юв (тригл!церид!в, лшопротешв низько! щшьнос-т! (ЛПНЩ), лшопротешв дуже низько! щшьност! (ЛПДНЩ)) ! зниженням р!вня лшопротешв висо-ко! щ!льност! (ЛПВЩ). Це призводить до розвитку атеросклерозу й артер!ально! гшертенз!!. Розвиток метабол!чних порушень вщбуваеться посл!довно, в!дпов!дно до тривалост! захворювання. Тому АГ, обов'язковий компонент МС, проявляеться зазви-чай тсля 35 рок!в. Порушення нейромед!аторного контролю за функщею центр!в харчово! поведшки, що знаходяться в г!поталамус!, призводить до пщвищення споживання !ж!, унасл!док чого зб!льшуеться ступ!нь ожиршня.
© <^жнародний ендокринологiчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Коритко О.О., Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Укра'на; e-mail: endocr@i.ua
For correspondence: O. Korytko, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: endocr@i.ua
Лекщя /Lecture/
Андрогени з надниркових залоз (ДГЕА-С, тестостерон) i тестостерон, що синтезуеться в жировiй тканиш, також сприяють периферичнiй 1Р. Отже, результатом активаци осi «гшоталамус — гiпофiз — наднирковi залози» е формування вiсцерального ожирiння, 1Р (гшершсулшеми), дислiпiдемГi й АГ. Наслщком ендокринно-метаболiчних порушень у репродуктивному вiцi е ановуляторна безплщ-нiсть, а в пременопаузi — розвиток цукрового дiа-бету (ЦД) 2-го типу, серцево-судинних захворювань (ССЗ), аденокарциноми ендометрiя. Роль шсулшу в оварiальнiй функцп зводиться до посилення ЛГ-залежного синтезу тестостерону й пщвищення його бюдоступносп.
У жiнок iз метаболiчним синдромом ПКЯ фор-муються внаслiдок не лише метаболiчних змiн, але й первинного порушення нейромедiаторного контролю секрецп гонадолiберину. Надлишок ан-дрогенiв спочатку з надниркових залоз, а поим iз ПКЯ надходить у жирову тканину, де пiдвищуеть-ся синтез естрону. Естрон, що синтезуеться поза гонадами, призводить до розвитку гормонально залежних захворювань у репродуктивнш системi. У результат вищеописаних ендокринно-мета-болiчних порушень рiзко збiльшуеться продук-цiя андрогенiв. Тому слад чггко встановити дже-рела андрогешв, на якi необхiдно впливати при призначенш лiкування. Видiляють таю основш джерела гшерпродукцп андрогенiв: наднирков1 залози, жирова тканина, гiперiнсулiнемiя, поль кiстознi яечники.
Основною ознакою МС е порушення менстру-ально1 й генеративно1 функцiй на тлi прогресуючого збiльшення маси тiла. До основних скарг пацiенток належать порушення менструального циклу, неви-ношування вагiтностi, безплщшсть, надмiрне обво-лосiння, ожирiння й численш дiенцефальнi скарги. При цьому надмiрну масу тша пацiентки пов'язують з ендокринними порушеннями, а не з алiментар-ними чинниками. Лише при ретельно зiбраному анамнезi можна встановити наявшсть пщвищено-го апетиту й неадекватного ставлення до кшькосп споживаних калорiй. Це пов'язано з порушенням функцГi центрiв харчово1 поведiнки, що знаходяться в гiпоталамусi. 1з перенесених захворювань вщзна-чаеться велика частота гострих респiраторних вь русних шфекцш, шшо1 екстрагештально1 патологи. Спадковiсть у бшьшосп пацiенток обтяжена порушеннями репродуктивно! функцп, ожирiнням, ЦД 2-го типу, ССЗ.
Вж менархе не вiдрiзняеться вiд показника в популяцп — 12—13 рокiв. Характерною ознакою е вторинне порушення менструального циклу тс-ля впливу рiзних чинниюв на тлi збiльшення маси тша. Порушення менструального циклу розпо-чинаеться зi збiльшення тривалостi циклу з недо-статнiстю лютешово1 фази, а поим розвиваються олiгоаменорея й хрошчна ановуляцiя. Слiд вщзна-чити велику частоту дисфункцiональних маткових кровотеч — до 20 %. При об'ективному дослщжен-ш дiагностуеться ожирiння (шдекс маси тiла понад
_ÏEI
30 кг/м2). Тип ожирiння визначаеться за сшввщ-ношенням «окружшсть талИ/окружшсть стегон», значення якого понад 0,85 характерне для вюце-рального розподшу жировоï тканини здебiльшого в дшянщ плечового пояса й живота.
Важливою клiнiчною ознакою е наявнiсть смуг розтягування на шкiрi живота, стегон вщ блщо-ро-жевого до багрового кольору. Часто спостерпають-ся змши шкiри за типом негрощного акантозу, що проявляеться у виглядi шорстких гшершгменто-ваних дiлянок шкiри в мюцях тертя й складок (па-ховi, пахвовi, пiд молочними залозами, на животi). Цi змiни шюри е клiнiчною ознакою IP. При огляд1 спостерiгаються вираженi андрогенозалежнi прояви (прсутизм та iн.), що обумовлено впливом не лише андрогешв iз надниркових залоз, але й позагонад-но синтезованого тестостерону у великш кшькосп жировоï тканини. При формуванш вторинних ПКЯ вiдзначаеться посилення росту стрижневого волос-ся не лише по бшш лiнïï живота, навколососкових полях i внутрiшнiй поверхнi стегон, але й часто — в дшянщ шдборщдя, бакенбард, на грудиш, спинi, сiдницях.
При цьому в деяких пацiенток наявнi ознаки вь рильного синдрому — андрогенозалежна алопецiя й зниження тембру голосу.
Стан молочних залоз характеризуеться ЗСх гшер-трофiею за рахунок жировоï тканини й великою частотою фiброзно-кiстозноï мастопатИ.
Дiагностика не становить складностi, оскшьки Грунтуеться на типовiй клiнiчнiй симптоматищ й даних анамнезу: порушення менструального циклу на rai збшьшення маси тша, вюцеральне ожирiння й дiенцефальнi скарги. Трансвагiнальна ехографiя на початку захворювання виявляе мультифолiкулярнi яечники, а приблизно через 3—5 роюв — ПКЯ з по-товщеною гшерехогенною капсулою, що iнодi мо-жуть бути збiльшенi в 2—6 разiв.
Гормональнi порушення характеризуються пщ-вищенням у кровi концентрацiй АКТГ, кортизолу, пролактину. Piвнi лютешзуючого гормону (ЛГ) i фол^лостимулюючого гормону (ФСГ) можуть бути нормальними, а при формуванш вторинних ПКЯ пщвищуються концентраций ЛГ зi збшьшен-ням спiввiдношення ЛГ/ФСГ до 2,5—3. Шдвищеш також рiвнi iнсулiну й зниженi концентраций ста-тевих стеро'вдзв'язуючих гло6ул1н1в (ССЗГ). Кр!м того, характерне збiльшення вм1сту 17-ОН прогестерону, тестостерону i ДГЕА-С у кров!, що довол! часто призводить до необГрунтованого призначен-ня дексаметазону (аналог кортизолу). Це не слщ розглядати як патогенетично обГрунтовану тера-тю гшерандрогенИ з надниркових залоз, оскшьки в цих пащенток i без того пщвищеш концентрацп кортизолу.
сл1д зазначити, що гормональш дослщження не е вирiшальними в дiагностицi МС, оск1льки ЗСх даш дуже варiабельнi у зв'язку з пщвищенням бюлопч-но активних фракцш тестостерону та естрадiолу за рахунок зниження продукцИ ССЗГ, що шдукуеться 1нсул1ном.
460
Мiжнар0дний еНДОКрИНОЛОПЧНИй журнал, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
Том 13, № 6, 2017
ÏFJ
Лекцiя /Lecture/
При бюпсИ ендометрiя вiдзначають велику частоту гшерпластичних процесiв i аденоматозу (до 60 %), що, поза сумнiвом, пов'язано з вираженими метаболiчними порушеннями. Тому практикуючi лiкарi повиннi ставитися до цих пащенток з онко-лопчною настороженiстю й рекомендувати роздшь-не виш^бання за наявностi порушень менструального циклу, а також ехографiчних ознак гшерплази ендометр1я.
Метаболiчний гомеостаз характеризуеться пщ-вищенням у кровi рiвня iнсулiну, ЛПНЩ i ЛПДНЩ, триглiцеридiв, зниженням концентрацiй ЛПВЩ. Пероральний глюкозотолерантний тест iз визна-ченням базальних i стимульованих глюкозою (через 2 год тсля прийому 75 г глюкози) концентрацiй ш-сулшу й глюкози виявляе порушення толерантносп до глюкози. 1нформативним також можна вважати визначення iндексу HOMA (математична модель), значення якого понад 2,5 свщчить про IP. Для пщ-рахунку цього iндексу потрiбнi тшьки значення базальних концентрацiй глюкози й шсулшу, якi пере-множуються й дiляться на 22,5.
Вщновлення менструальноï й генеративно! функцiй можна добитися на rai нормалiзацiï маси тша. Найчастiшою помилкою практикуючих ль карiв е стимуляцiя овуляцИ на rai ожиршня. Для забезпечення устху лiкування важливим е ранне виявлення захворювання на стадИ функцiональних порушень, ще до формування ПКЯ. У цьому ви-падку зниження маси тша на rai терапИ призводить до вщновлення генеративноï функцп. На першо-му етапi мета л^вання полягае в зниженнi маси тша на rai ращонального харчування й фiзичних навантажень. При бесiдi з пащенткою необхщ-но з'ясувати, як довго в нй наявна надмiрна маса тiла, розпитати про спроби зниження маси тша та ефектившсть цих заходiв. Важливо оцiнити защ-кавленiсть i мотивацiю пацiентки, оскшьки жiнки, якi планують вагiтнiсть, ретельшше дотримуються рекомендацiй лiкаря. Слiд з'ясувати характер харчування й рекомендувати ведення харчового що-денника, а поим оцiнити отриманi данi впродовж подальших тижнiв.
До препаратiв, що перешкоджають всмоктуван-ню жирiв, належить орлiстат. Орлiстат — iнгiбiтор шлунково-кишкових лшаз, не мае системноï до; вiн перешкоджае розщеплюванню та всмоктуванню 30 % жирiв, що надходять iз ïжею, сприяючи зни-женню маси тша. Рекомендуються помiрнi фiзичнi навантаження, що сприяють не лише зниженню маси тiла, але й тдвищенню чутливостi периферич-них тканин до шсулшу. Оскшьки в уах пащенток вщзначаеться вiсцеральне ожирiння, яке завжди характеризуеться iнсулiнорезистентнiстю, рекомен-дуеться метформiн у дозi до 1500 мг/добу. Ефектив-ним також розглядаеться призначення верошпiрону по 75—100 мг/добу. Препарат чинить ппотензивну й антиандрогенну дш.
Пiсля зниження маси тша на rai дiети i/або ме-дикаментозноï терапИ в частини жшок вiдновлю-еться овуляторний менструальний цикл i настае
вагiтнiсть. Ановуляцiя пiсля нормалiзацiï маси тiла й метаболiчних порушень вказуе на формування вторинних ПКЯ. У цьому випадку рекомендуеться стимуляцiя овуляцИ консервативним або хiрургiч-ним шляхом. Багатофакторний патогенез метабо-лiчного синдрому iз залученням багатьох систем оргашзму обумовлюе складнiсть i низьку ефектившсть терапИ, основою я^ мае бути регуляцiя нейромедiаторного обмшу центральноï нервово'1 системи на rai нормалiзацiï маси тiла. Своечасна корекцiя метаболiчних порушень на функщональ-нш стадИ захворювання (до формування ПКЯ) найефектившша у вiдновленнi репродуктивного здоров'я.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ даноï статтi.
References
1. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: Mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev. 1997Dec;18(6):774-800. doi: 10.1210/edrv.18.6.0318.
2. Legro RS. Polycystic ovary syndrome and cardiovascular disease: A premature association? Endocr Rev. 2003 Jun;24(3):302-12. doi: 10.1210/er.2003-0004.
3. Korhonen S, Hippelainen M, Niskanen L, Vanhala M, Saarikoski S. Relationship of the metabolic syndrome and obesity to polycystic ovary syndrome; a controlled, population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):289-96. doi: 10.1067/mob.2001.109596.
4. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance.A multi-faceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidaemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991 Mar;14(3):173-94. PMID: 2044434.
5. Grundy SM, Cleeman JL, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association /National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005 Oct 25;112(17):2735-52. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.169404.
6. Essah PA, Nestler JE. Metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2006 Jul;86 Suppl 1:S18-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.04.013.
7. Soares EM, Azevedo GD, Gadelha RG, Lemos TM, Ma-ranhao TM. Prevalence of the metabolic syndrome and its components in Brazilian women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):649-55. doi: 10.1016/j.fertn-stert.2007.03.081.
8. Cheung LP, Ma RC, Lam PM, et al. Cardiovascular risks and metabolic syndrome in Hong Kong Chinese women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008Jun;23(6):1431-8. doi: 10.1093/humrep/den090.
9. Vrbikova J, Vondra K, Cibula D, et al. Metabolic syndrome in young Czech women with polycystic ovary syndrome. Hum Re-prod. 2005 Dec;20(12):3328-32. doi: 10.1093/humrep/dei221.
10. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005 Apr 16-22;365(9468):1415-28. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66378-7.
11. Barber TM, McCarthy MI, Wass JA, Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Aug;65(2):137-45. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02587.x.
Лекщя /Lecture/
iEI
12. Bhattacharya SM. Metabolic Syndrome in females with polycystic ovary syndrome and International Diabetes Federation criteria. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):62-6. doi: 10.1111/j.1447-0756.2007.00685.x.
13. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009 Oct 20;120(16):1640-5. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.192644.
14. Shroff R, Syrop CH, Davis W, Van Voorhis BJ, Dokras A. Risk of metabolic complications in the new PCOS phenotypes based on the Rotterdam criteria. Fertil Steril. 2007Nov;88(5):1389-95. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.032.
15. Dokras A, Bochner M, Hollinrake E, Markham S, Van Voorhis BJ, Jagasia DH. Screening women with polycystic ovary syndrome for metabolic syndrome. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):131-7. doi: 10.1097/01. AOG.0000167408.30893.6b.
16. Hahn S, Tan S, Sack S, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in German women with polycystic ovary syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007Feb;115(2):130-5. doi: 10.1055/ s-2007-967093.
17. Goverde AJ, Van Koert AJ, Eijkemans MJ, et al. Indicators for metabolic disturbances in anovulatory women with polycystic ovary syndrome diagnosed according to the Rotterdam consensus criteria. Hum Reprod. 2009 Mar;24(3):710-7. doi: 10.1093/humrep/den433.
OTpuMaHO 25.08.2017 ■
Корытко А.А.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Лечение пациенток с бесплодием, ассоциированным с метаболическим синдромом
Резюме. Лекция посвящена лечению пациенток с бесплодием, ассоциированным с метаболическим синдромом. Ключевые слова: бесплодие; метаболический синдром
O.O. Korytko
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Treatment of patients with sterility associated with metabolic syndrome
Abstract. A lecture deals with the treatment of patients with sterility associated with metabolic syndrome. Keywords: sterility; metabolic syndrome
462
Мiжнар0дний ендокринолопчний журнал, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
Том 13, № 6, 2017
