CC BY
25
УДК616.71-007.234:616.711-001+616.832 DOI: 10.22141/2224-1507.7.4.2017.121227
Поворознюк В.В., Бистрицька М.А., Балацька Н.1.
ДУ «1нститут геронтологи теш Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украни», м. Кив, Украина Укранський науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Кив, Украина
Л1кування остеопорозу в пац1ент1в ¡з травмою хребта та спинного мозку
For cite: Bol, sustavy, pozvonocnik. 2017;7(4):161-166. doi: 10.22141/2224-1507.7.4.2017.121227
Резюме. Актуальность. Остеопороз — вщоме ni3H£ ускладнення травми хребта та спинного мозку (ТХСМ). Актуальысть проблеми нароста£ пропорцмно со^альнм адаптацп паф£нлв з пара- та тетраплепями. Мета досл'дження: вивчення ефективносп комб^овано^ схеми л^ування остеопорозу, iндукованого ТХСМ. Мате-ралитаметоди. Було обстежено 29 паф£нпв чоловiчоT статi з ТХСМ (A, В за AIS) iз тривалiстю посттравматичного перiоду не менше вiд 12 мiсяцiв, iз них 17 пацi£нтiв, якi отримували комплексне л^ування iз застосуванням препарат кальфю, вiтамiну D та iбандроновоT' кислоти, становили групу I, а 12 паф£нт, якi з рiзних причин не отримували призначене л^ування, становили групу II. Мiнеральну щгпьнкть к^тково^ тканини (МЩКТ) визначали на рiвнi всього скелета, поперекового вщдту хребта та проксимального вiддiлу стегновоТ кiстки двiчi (до початку л^ування та через 12 мiсяцiв) методом двофотонноТ рентге^в^^! абсорбцюметрп (рентге-ывськоТ' денситометрп), яку виконували на приладi Prodigy (GE, 2005). Результати. У паф£нт групи II, якi не отримували лтування, за 12 мкя^в заре£стровано вiрогiдне зниження МЩКТ на рiвнi всього скелета на 3,7 % (1,111 ± 0,023 г/см2 та 1,005 ± 0,031 г/см2 вщповщно, p < 0,05), проксимального вщдту стегнових кiсток — на 11,6 % (0,852 ± 0,018 г/см2 та 0,756 ± 0,023 г/см2 вщповщно, p < 0,05) та нижых кiнцiвок при проведены обстеження всього скелета — на 10,2 % (1,193 ± 0,019 г/см2 та 1,061 ± 0,027 г/см2 вщповщно, p < 0,05). У результат проведеного л^ування в паф£нлв у групi I заре£стрована стабiлiзацiя МЩКТ у регюнах скелета, розташованих нижче вiд рiвня травми, та вiрогiдне збiльшення МЩКТ на рiвнi поперекового вiддiлу хребта на 5,6 % (1,097 ± 0,022 г/см2 та 1,158 ± 0,019 г/см2 вщповщно, p < 0,05). Висновки. Застосування комплексно'1 терапи в пацi£нтiв з остеопо-розом, шдукованим ТХСМ, дозволило зменшити втрату МЩКТ нижых кiнцiвок та ризик виникнення пере-ломiв унаслiдок низькоенергетично^ травми, що може покращити реаб^тацмы можливостi та якiсть життя паф£нт iз ТХСМ. Запропонований метод лтування остеопорозу, iндукованого травмою хребта та спинного мозку, £ ефективним та безпечним, що дозволя£ рекомендувати його для використання в кл^чшй практицК Ключовi слова: травма хребта та спинного мозку; остеопороз; двофотонна рентгешвська абсорбцюме-трiя; кальцiй; вiтамiн D; iбандронова кислота
боль.
суставы. позвоночник
Вступ
Кльысть травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку зростае з кожним роком. Покращання якост та доступностi ранньо! хiрурriчноl допомоги зменшуе летальнiсть пацiентiв iз тяжкими ушкоджен-нями спинного мозку, а отже, у популяци росте кшь-кiсть осiб з пара- та тетраплепями. Збтьшення три-валостi життя цих хворих призводить до шдвищення чисельност пiзнiх ускладнень травми хребта та спинного мозку (ТХСМ), до яких вщносять остеопороз — найбтьш поширене метаболiчне захворювання скелета, що характеризуеться зменшенням ыстково! маси, порушенням мiкроархiтектури кустки з подальшим збiльшенням Н крихкостi та збтьшенням ризику пере-ломiв. Актуальшсть проблеми наростае пропорцiйно соцiальнiй адаптаци пацiентiв з травмами хребта та спинного мозку.
Шсля травми хребта та спинного мозку нейронш, судиннi, гормональнi й мехашчш порушення при-зводять до швидко! втрати ыстково! маси в усьому скелета, за винятком черепа. У перший мюяць демь нер^защя истково! тканини вiдбуваеться виключ-но в дтянках скелета, розташованих нижче вщ рiвня травми та позбавлених осьового навантаження, а саме кiстках нижнiх инщвок (НК). Слiд зазначити, що щ втрати е нерiвномiрними. Так, у ыстках з однаковим навантаженням демшер^защя переважае в дтян-ках з губчастою кiстковою тканиною, тому найбть-ше ураженi дистальний вiддiл стегново! истки й про-ксимальний вщдш великогомшково! кiстки (кiстки нижнiх кшщвок навантажуються тiльки в положеннi стоячи) та ыстки таза (частково навантажуються при сидшш). Втрата истково! маси досягае 52 % на рiвнi дистального вiддiлу стегново! истки та 70 % — на рiвнi
© «Бть. Суглоби. Хребет», 2017 © «Pain. Joints. Spine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Поворознюк Владислав Володимирович, доктор медичних наук, професор, ДУ «1нститут геронтологи iMeHi Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра'ни», вул. Вишгородська, 67, м. Ки'в, 04114, Украина; e-mail: okfpodac@ukr.net
For correspondence: Vladislav Povoroznyuk, MD, PhD, Professor, State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine", Vyshgorodska st., 67, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: okfpodac@ukr.net
проксимального вiддiлу великогомтково! истки [1]. При цьому на píbhí епiфiза втрата становить 50 % для стегново! кiстки i 60 % — для великогомтково! истки, а на рiвнi дiафiза, який складаеться переважно з кор-тикально! кiстки, — 35 % на рiвнi стегново! истки i 25 % — на рiвнi великогомшково! истки. Крiм того, зареестровано зменшення товщини кiркового шару на 0,25 мм/рк протягом перших 5—7 роив тсля травми хребта та спинного мозку [2].
Частота переломiв у ошб з ТХСМ збтьшуеться зi збiльшенням посттравматичного перюду й становить приблизно 1 % на рк у осiб iз тривалiстю посттравматичного перiоду менше вiд 10 рокiв, i вт 3,4 до 4,6 % на рк — у хворих з давниною травми понад 10 роив. Поширенiсть переломiв в осiб iз ТХСМ сягае близько 40 % [3].
Локалiзацiя переломiв вiдповiдае дтянкам скелета з найнижчою мiнеральною щтьнютю истково'! тканини (МЩКТ) — нижня третина стегново! кiстки чи верхня третина великогомiлково! кiстки. Частота переломiв нижнiх кiнцiвок у 10 разiв вища в пацiентiв з повним пошкодженням спинного мозку, нiж у хворих iз част-ковим пошкодженням. Пащенти з параплегiею мають вищий ризик переломiв, нiж хворi з тетраплепею, що зумовлено вищим рiвнем фiзичних можливостей та бiльшою мобтьнютю [4].
Переломи в осiб з ТХСМ супроводжуються ви-сокою частотою ускладнень: тривала госпiталiзацiя, формування трофiчних виразок, посилення спастич-ностi, уповтьнення консолiдацi!, ампутацiя кiнцiвки та збтьшення смертностi [3, 5]. Незважаючи на сер-йознiсть проблеми (частота ускладнень при переломах у пащенпв становить 53—54 %), юнуе безлiч перешкод для дiагностики та лiкування остеопорозу в пащенпв iз ТХСМ [3, 5].
Ниш активно дискутуеться питання створення дiа-гностичних критерй'в та терапевтичних птждав до остеопорозу, шдукованого травмою хребта та спинного мозку. На сьогодш розробленi ттьки рекомендаций щодо дiагностики та лкування остеопорозу для жшок у постменопаузальному перiодi та чоловiкiв, старших вт 50 роив, а переважна бтьшють пацiентiв iз ТХСМ (близько 75 %) — це молодi чоловiки вiком до 30 роив.
При тяжкому пошкодженш спинного мозку — сту-пiнь А та В зпдно зi шкалою пошкодження спинного мозку, розробленою Американською асощащею травми спинного мозку (American spinal cord injury association Impairment Scale — AIS) — у гострому пе-рiодi травми на перший план виходить надання не-вткладно! допомоги, а саме забезпечення життевих функцiй пацiента та усунення компреси спинного мозку (у максимально короткий термш). Ефективнi методи допомоги в гострому та ранньому перiодi травми призвели до збтьшення рiвня виживання осiб iз тяжкими ТХСМ та зростання тривалост !х життя, що, у свою чергу, призвело до збтьшення частоти розвитку шзшх ускладнень ТХСМ, таких як остеопороз, про як ранiше повiдомлялося вкрай ртко.
На сьогоднi втрата истково'! тканини у хворих iз ТХСМ розглядаеться як полiетiологiчний стан iз недо-
статньо з'ясованим механiзмом розвитку, хоча цю проблему вивчають вже понад 50 роив.
Шсля ТХСМ змiни истково! тканини розвивають-ся дуже швидко, а отже, i профiлактичнi та лiкувальнi заходи мають розпочатися якомога швидше. Той факт, що на сьогодш не юнуе засобiв, здатних повною мiрою вiдновити исткову масу, втрачену внаслток ТХСМ, обГрунтовуе необхiднiсть раннього припинення ре-зорбци кiстково! тканини. Основним профтактичним засобом е рання активiзацiя пацiента, включаючи вт-новлення осьового навантаження, що здатна уповть-нити резорбцiю та зменшити ступiнь втрати кiстково! маси. Доведено, що вагонавантажувальш вправи у вертикальному положенш ефективнi щодо уповiльнення втрати истково! маси [6]. Крiм того, тдтримання адек-ватних рiвнiв вiтамiну D знижуе прогресування остеопорозу й може знизити ризик виникнення переломiв. У дослтженш W. Ваитап та ствавт. (2005) показано, що додатковий прийом вiтамiну D сприяв стабшзац!! МЩКТ нижнiх кiнцiвок у пащентав зi тетраплегiею [7]. На втмшу вiд вищезазначеного, дефiцит вiтамiну D може призвести до вторинного гшерпаратиреозу, збть-шення ризику падiнь, додатково! м'язово! слабкостi, що значно пщвищуе ризик переломiв [1, 8].
Зпдно iз сучасними лiтературними даними, лку-вання остеопорозу, iндукованого травмою хребта та спинного мозку, складаеться з ранньо! активiзацi! пащ-ентiв, забезпечення достатнього вмюту кальцiю в дiетi (1000—1500 мг/д) та пiдтримання цтьових рiвнiв вггамь ну D (30—50 нг/мл). Серед остеотропних препаратiв за-стосовують бiсфосфонати, як найбiльш вивчеш Цi за-соби дослiджуються в пащентав з ТХСМ з 1981 року, але, не зважаючи на це, !х роль у пщтриманш МЩКТ пiсля ТХСМ залишаеться суперечливою [9]. Неоднозначнi ре-зультати при вивченш ефективностi бiсфосфонатiв обу-мовлеш рiзними дозами, шляхами та перюдичнютю вве-дення препаратiв, неоднорiднiстю пащентав, яи беруть участь у дослтженш, та методологiею дослiдження [9].
Незважаючи на досягнення в ощнщ стану истково! тканини, остеопороз у пашенпв iз ТХСМ дiагносту-еться ттьки тсля виникнення перелому, кр1м того, навггь наявнiсть перелому не завжди iнiцiюе дiагнос-тику стану МЩКТ та призначення остеотропно! тера-пи. Складнiсть проблеми зумовлена багатьма чинни-ками, але основний, на нашу думку, — це втсутнють критерив дiагностики та терапи остеопорозу, шдукованого ТХСМ. На сьогодш не юнуе мiжнародних ре-комендацiй щодо ведення таких пащентав, що могли б стати основою для створення !х укра!нсько! верси.
У рамках сшвпращ Укра!нсько! асоцiацi! остеопорозу та Укра!нсько! асоцiацi! iнвалiдiв-спiнальникiв бу-ло проведено обстеження пацiентiв з ТХСМ з метою вивчення ефективност комбшовано! схеми лiкування остеопорозу, шдукованого ТХСМ.
Матерiали та методи
У вщдш клiнiчно! Ф1зюлоги та патолог!! опорно-ру-хового апарату ДУ «1нститут геронтологи iменi Д.Ф. Че-ботарьова НАМН Укра!ни» було обстежено 29 пащенпв чолов1чо! статi з остеопорозом, шдукованим ТХСМ.
Критери включення:
1) пацieнти з ТХСМ з пошкодженням спинного мозку на piBrn шийного, грудного та поперекового вщ-дiлу хребта (ПВХ) з нижньою параплегieю або глибо-ким нижшм парапарезом, що виключае можливють стояння та ходьби (ступiнь пошкодження спинного мозку за AIS — A, B);
2) тривалють посттравматичного перюду не менше вiд 12 мюящв.
Критерн виключення:
1) наявнють ендокринних розладiв, що б могли впливати на кальцieвий обмiн або потребували б спе-щально1 терапи (цукровий дiабет, гiпотиреоз), прийом глюкокортикостерощв та антиконвульсантiв;
2) наявнiсть масивних осифкапв у дiлянцi куль-шових суглобiв, що не дозволяють адекватно ощнити стан кютково1 тканини;
3) наявнють супутнiх масивних травм истково-м'язово! системи пiд час отримання травми хребта та спинного мозку.
Уш пащенти користувались iнвалiдним вiзком i пе-ребували в вертикальному положенш 30—60 хв на до-бу 5—7 разiв на тиждень у рамках занять лiкувальною фiзкультурою.
Пацieнтам iз ТХСМ дiагноз «остеопороз, шдуко-ваний ТХСМ» встановлювали на пiдставi визначен-ня мшерально1 щтьносл йстково1 тканини на рiвнi шийки та/або проксимального вiддiлу стегново! истки (ПВСК) методом двофотонно! рентгешвсько1 абсорб-щометрй. Iнтерпретацiю даних рентгешвсько1 денсито-метри проводили згiдно з рекомендащями Мiжнарод-ного товариства клшчно! денситометри (International society for clinical densitometry) для молодих дорослих ошб за Z-показником (вщмшнють МЩКТ пацieнта в!д показника умовно здорових дорослих ошб того ж вку вiдображена в середньоквадратичних вщхилен-нях (SD)). Значення Z-показника > —2 SD вважали таким, що перебуваe в межах вково1 норми, значення Z-показника < —2 SD вважали нижчим вщ референтних значень для вщповщного вку, а МЩКТ оцiнювалась як низька. Зпдно з рекомендацiями National Osteoporosis Foundation в!д 2014 року, ТХСМ належить до захво-рювань та сташв, що сприяють розвитку остеопорозу та переломiв, а отже, пацieнтам !з ТХСМ та низькою МЩКТ може бути встановлений дiагноз «остеопороз, шдукований травмою спинного мозку».
Ушм пацieнтам Í3 дiагнозом «остеопороз, шдукований ТХСМ» було призначене лкування, що включало:
1. Збiльшення осьового навантаження на нижш ин-щвки. Перебування у вертикальнiй позi не менше вщ 40 хв на добу.
2. Прийом комплексних препарапв кальцш та вь тамiну D3 з розрахунку: кальцiй 1000 мг/добу + вгта-мiн D3 800 МО/добу в складi комплексного препарату тривалютю 12 мiсяцiв.
3. Додатковий прийом вгтамшу D при рiвнi загаль-ного вiтамiну D у сироватщ кровi менше вiд цшьово-го — 30 нг/мл.
Корекцш рiвня вiтамiну D проводили за формулою, запропонованою вщдтом клЫчно! фiзюлоril та патоло-гй' опорно-рухового апарату ДУ «1нститут геронтологй' iменi Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украши». Для досягнен-ня щльового рiвня призначали насичуючу дозу вiтамiну D 3000 МО на перюд, який визначали за формулою [10]:
n = (100 -PBD) х МТ/100,
де n — тривалють курсу терапи насичення, дш; PBD — рiвень 25(OH)D у сироватцi кровi, нг/мл; МТ — маса тта, кг.
4. 1бандронова кислота в дозi 3 мг внутршньовенно струминно 1 раз у 3 мюящ протягом 12 мюящв. Вибiр препарату був обумовлений не тльки фармаколопч-ними властивостями препарату, а й клшкою ТХСМ. У пащенпв iз травмою хребта та спинного мозку тяжкого ступеня (A, B за AIS) обмежене застосування пер-оральних бюфосфонатав у зв'язку з особливостями прийому препаратав, зокрема необхiднiстю перебу-вати у вертикальному положенш 30—40 хвилин тсля прийому препарату. Крiм того, порушення функцй' кишечника, як симптом ураження нервово! системи, при ТХСМ також може впливати на абсорбцш препарату. Тому препаратами вибору для ще! категори хво-рих е парентеральнi бiсфосфонати. Вибiр iбандроновоl кислоти був обумовлений лiтературними даними щодо ii позитивного впливу на товщину кортикального шару стегново! истки в ошб iз низькою МЩКТ [11].
5. Для оцшки ефективност терапй' остеопорозу серед цих хворих було обрано 29 пащенпв iз ТХСМ — AIS A з тривалютю посттравматичного перюду не менше вщ 12 мюящв, iз них 17 пащентав, яК отримували лiкування згiдно з наведеною схемою, увшшли в гру-пу I, а 12 пащенпв, якi з рiзних причин не отримували призначене л^вання, становили групу II.
Таблиця 1.ХарактеристикапацЫнт'вÍ3 ТХСМгрупиIтагрупиII
Показник Група 1 Група II Р
Bík, роки 29,2 ± 2,8 33,4 ± 4,5 0,47
Зрют, см 178,1 ± 4,5 177,2 ± 3,6 0,86
Маса, кг 64,3 ± 3,1 69,4 ± 3,0 0,46
1МТ, кг/см2 20,7 ± 1,6 22,4 ± 1,2 0,68
Тривалiсть посттравм. перiоду, роки 2,3 ± 0,5 2,0 ± 0,3 0,17
С4-6 = 11 C = 8
PiBeHb травми, хребц Th2-12 = 4 Th4-12 = 2
I-- = 2 I = 2
Методи досл1дження:
1. Визначення ступеня пошкодження спинного мозку згiдно з AIS.
2. Визначення МЩКТ на pÍBrn всього скелета (ВС), поперекового вщдлу хребта та проксимального вщщ-лу стегново! кiстки двiчi (до початку л^вання та через 12 мюящв) методом двофотонно! рентгешвсько! аб-сорбщометри (рентгешвсько! денситометрй'), яку ви-конували на приладi Prodigy (GE, 2005).
3. Статистичш методи обробки отриманих результа-тiв: критерiй Стьюдента для пов'язаних та непов'язаних вибiрок. Результати подаш у виглядi M ± m.
Результати
У пацieнтiв групи II, якi не отримували л^вання, за 12 мiсяцiв зареестровано вiрогiдне зниження МЩКТ на рiвнi всього скелета (ВС) — 1,111 ± 0,023 г/см2 та 1,005 ± 0,031 г/см2 вщповщно, p < 0,05, проксимального вщдту стегнових кiсток — 0,852 ± 0,018 г/см2 та 0,756 ± 0,023 г/см2 вщповщно, p < 0,05, та нижшх ин-цiвок — 1,193 ± 0,019 г/см2 та 1,061 ± 0,027 г/см2 вщпо-вiдно, p < 0,05 (рис. 1).
У результат проведеного л^вання в пацieнтiв групи I зареестрована стабшзащя МЩКТ у регiонах скелета, розташованих нижче вiд рiвня травми, та вь рогiдне збiльшення МЩКТ на рiвнi поперекового вщ-дшу хребта — 1,097 ± 0,022 г/см2 та 1,158 ± 0,019 г/см2 вщповщно, p < 0,05 (рис. 2).
Запропонована терашя приводила до вiрогiдно-го зменшення втрати истково! маси на рiвнi нижшх инщвок, проксимального вiддiлу стегново! истки та всього скелета порiвняно з пащентами групи II (рис. 3). У пащенпв групи II втрата кiстково! маси ста-новила на рiвнi всього скелета 3,7 ± 0,3 %, на рiвнi проксимального вщдту стегнових кусток — 11,6 ± 1,7 % та на рiвнi НК — 10,2 ±1,5 %. У результат проведеного л^вання в пацieнтiв групи I зареестроване вiрогiд-не збiльшення МЩКТ на рiвнi поперекового вiддiлу хребта на 5,6 ± 2,1 % (p < 0,05) та стабшзащя МЩКТ у репонах скелета, розташованих нижче вщ рiвня трав-ми (рис. 3).
Зважаючи на те, що формування остеопорозу в па-цieнтiв iз ТХСМ обумовлене iнтенсивною резорбцieю кiстково! тканини в першi роки пiсля травми, метою терапи в першу чергу е зменшення втрати истково! маси нижшх кшщвок, чого i вдалося досягти в результатi л^вання. Прирiст истково! тканини на рiвнi нижнiх кiнцiвок у пацieнтiв iз параплегieю можливий лише за умови збшьшення навантаження, зокрема часу пере-бування у вертикальному положеннi з опорою на ниж-нi инщвки.
Пiд час прийому комплексних препарапв кальцiю та вiтамiну D не було зареестровано будь-яких по-бiчних ефектiв. При контрольному визначеннi рiвня кальцiю та вiтамiну D у сироватщ кровi не було зареестровано вщхилень вiд нормативних значень.
Шсля введення першо! iн'eкцi! iбандроновоl кис-лоти в усiх пащенпв спостерiгалась грипоподiбна ре-акцiя — стан, що проявлявся вщчуттям ломоти в тш,
г/см2 1,1
0,9
0,7
0,5
1 ji^^ll
ПВХ ВС ПВСК ШСК ТРОХ НК
■ Базов] показники И Через 12 м]сяц]в
Рисунок 1. Змни МЩКТ р'вних регюн'в скелета пацieнтiв з остеопорозом, iндукованим ТХСМ,за 12м'кяц'в
Примтка: *—p < 0,05, в'дмшностiм'ж базовими показниками та показниками через 12 м'кяц'в.
г/см2 1,2
1,1 —i
0,9 -Н 0,8 0,7 -|-| 0,6 — 0,5 -|-| 0,4
ПВХ ВС ПВСК ШСК ТРОХ НК ■ Базов] показники И Через 12 м]сяц]в
Рисунок 2. МЩКТ р'вних регонв скелета пац'кнт'в з остеопорозом, iндукованим ТХСМ, пкля лкування
Примтки: * — p < 0,05, в'дмшностiм'ж базовими показниками та показниками через 12 м'кяц'в.
%
5 3 1 -1 -3 -5 -7 -9 -11 -13 -15
ПВХ ВС ПВСК ШСК ТРОХ ■ I трупа ■ II трупа
НК
Рисунок 3. Динамка МЩКТ р'вних рег'юн'в скелета пацЫнт'вiз ТХСМ
Примтки: * — p < 0,05, в'дмшност'! м'ж показниками I та II груп пацкнт'ш.
к
пiдвищенням температури тiла до фебрильних цифр, болем у кютках, вiдчуттям загально!' слабкостi. З метою зменшення тяжкост побiчного ефекту пацieнти отримували парацетамол у дозi 500—2000 мг/добу (1—4 таблетки по 500 мг) залежно вщ стану. Першу таблетку випивали Bei пацieнти за 30 хв до ш'екцй', наступш таблетки — при посиленш больового синдрому або пщ-вищенш температури тiла. У всiх пащенпв нормал!за-цiя стану настала через 24—36 годин тсля iн'eкцiï без додаткових засобiв лiкування. Жодному патенту не була вiдмiнена терапiя в зв'язку з розвитком побiчного ефекту. Кожна наступна ш'екщя iбандроновоï кислоти переносилась краще за попередню, проте тдвищення температури тiла та загальна слабкiсть рееструвались пiсля кожного введення препарату. 1нших побiчних ефектiв зареестровано не було.
Обговорення
Втрата кютково!' маси пiсля ТХСМ iз повним по-перечним пошкодженням спинного мозку ушкаль-на. Швидкiсть втрати кютково!' маси досягае 1 % на тиждень протягом перших кiлькох мюящв. У по-дальшому (через 12 мюящв) вона уповшьнюеться, але залишаеться високою ще принаймнi протягом наступних 3—8 роыв [1]. Швидкiсть втрати кютко-во1 маси у пащенпв з ТХСМ iстотно бiльша, шж та, що спостерiгаeться при шших типах iммобiлiзацiï, не пов'язаних iз паралiчем м'язiв (тобто вiдсутнiсть гравггацп' (0,25 % на тиждень) або постшьний режим (0,1 % на тиждень)), або в жшок у постменопау-зальному перiодi, яы не приймають антирезорбенти (3-5 % на рк) [1].
Застосування iнгiбiторiв резорбцп' кiстковоï тканини бюфосфонати вважалося найбiльш доцiльною терапieю для пащенпв з ТХСМ протягом декшькох десятилiть. Результати численних дослiджень, про-ведених у цiй групi пащенпв, показують зниження гiперкальцieмiï та втрати кютково!' маси при початку лкування в перiод 12 мiсяцiв шсля пошкодження. Проте iншi дослiдження показали обмежену ефек-тивнiсть бiсфосфонатiв щодо МЩКТ нижнiх кшщ-вок [6]. Дослщжень з вивчення ефективностi застосування iбандроновоï кислоти в ще1 категорй' пацieнтiв у лiтературi не було знайдено, але застосування шших бюфосфонапв (алендроново1, золендроново!' кислоти) призводило до тдвищення МЩКТ на рiвнi поперекового вщдту хребта та стабшзацй' на рiвнi стегново!' кютки [6, 9]. Незважаючи на тривале вивчення проблеми, питання корекцп' втрати кiстковоï маси пiсля ТХСМ залишаеться вщкритим. В оглядi 2017 року, присвяченому лшуванню та профтактищ остеопорозу в пацieнтiв з ТХСМ, на пiдставi аналiзу 16 рандомiзованих дослiджень iз включенням 368 па-цieнтiв не знайдено доказiв достатньо1 сили для ство-рення рекомендацш [12].
Результати нашого дослiдження показують, що в па-цieнтiв з остеопорозом, шдукованим ТХСМ, i через рк пiсля травми продовжуеться втрата кютково!' маси, вона становить на рiвнi проксимального вiддiлу стег-нових кюток 11,6 % та рiвнi нижнiх кiнцiвок — 10,2 %
за 12 мюящв. Застосування препарапв кальцш, вгта-мiну D та iбандроновоï кислоти ефективно пригнiчуe резорбцш кiстковоï тканини й призводить до стабш-зацiя МЩКТ нижнiх кшщвок. Отриманi результати схож! з результатами застосування шших бюфосфона-тiв, зокрема алендроново!' [9] та золендроново!' кислоти [13].
Висновки
Отже, застосування комплексно!' терапй' в пащенпв з остеопорозом, iндукованим ТХСМ, дозволило зменшити втрату МЩКТ нижтх кшшвок та ризик виникнення переломiв унаслщок низькоенергетично!' травми, що може покращити реабiлiтацiйнi можливос-п та якють життя пацieнтiв !з ТХСМ. Запропонований метод л!кування остеопорозу, шдукованого травмою хребта та спинного мозку, е ефективним та безпечним, що дозволяе рекомендувати його для використання в клЩчнш практищ
Конфлжт ÎHTepecÎB. Автори заявляють про вщсут-нють конфлкту штерешв при йдготовш дано1 статп.
References
1. Bauman W, Cardozo C. Osteoporosis in individuals with spinal cord injury. PM R. 2015 Feb;7(2):188-201; quiz 201. doi: 10.1016/j.pmrj.2014.08.948.
2. Eser P, Frotzler A, Zehnder Y, et al. Relationship between the duration of paralysis and bone structure: a pQCT study of spinal cord injured individuals. Bone. 2004 May;34(5):869-80. doi: 10.1016/j.bone.2004.01.001.
3. Troy KL, Morse LR. Measurement of bone: diagnosis of SCI-induced osteoporosis and fracture risk prediction. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2015 Fall;21(4):267-74. doi: 10.1310/sci2104-267.
4. Carbone L, Chin AS, Lee TA, et al. The association of anticonvulsant use with fractures in spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 2013 Dec;92(12):1037-46; quiz 104750. doi: 10.1097/PHM.0000000000000014.
5. Morse LR, Battaglino RA, Stolzmann K, et al. Osteoporotic fractures and hospitalization risk in chronic spinal cord injury. Osteoporos Int. 2009 Mar;20(3):385-92. doi: 10.1007/s00198-008-0671-6.
6. Charmetant C, Phaner V. Condemine A, Calmels P. Diagnosis and treatment of osteoporosis in spinal cord injury patients: a literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2010 Dec;53(10):655-68. doi: 10.1016/j.rehab.2010.10.001.
7. Bauman W, Spungen A, Morrison N, Zhang R, Schwartz E. Effect of a vitamin D analog on leg bone mineral density in patients with chronic spinal cord injury. J Rehabil Res Dev. 2005 Sep-Oct;42(5):625-34. PMID: 16586188.
8. Battaglino R, Lazzari A, Garshick E, Morse L. Spinal cord injury-induced osteoporosis: pathogenesis and emerging therapies. Curr Osteoporos Rep. 2012 Dec;10(4):278-85. doi: 10.1007/s11914-012-0117-0.
9. Chang K, Hung C, Chen W, Lai M, Chien K, Han D. Effectiveness of bisphosphonate analogues and functional electrical stimulation on attenuating post-injury osteoporosis in spinal cord injury patients - a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 Nov 22;8(11):e81124. doi: 10.1371/journal.pone.0081124.
10. Povoroznyuk VV, Balatska NI, Dzerovych NI, Muts VY, Sinenky OV Sposib indyvidual'noi' cil'ovoi' terapii' defi-cytu vitaminu D u pacijentiv iz zahvorjuvannjamy kistkovo-m'jazovoi' systemy [The way of the individual target therapy of vitamin D deficiency in patients with diseases of the musculoskeletal system].Patent UA No 112357, 2006.
11. Genant HK, Lewiecki EM, Fuerst T, Fries M. Effect of monthly ibandronate on hip structural geometry in men with low bone density. Osteoporos Int. 2012 Jan;23(1):257-65. doi: 10.1007/s00198-011-1732-9.
12. Soleyman-Jahi S, Yousefian A, Maheronnaghsh R, et al. Evidence-based prevention and treatment of osteoporosis after spinal cord injury: a systematic review. Eur Spine J. 2017 May 11. doi: 10.1007/s00586-017-5114-7. [Epub ahead ofprint]
13. Varghese SM, Chandy BR, Thomas R, Tharion G. Effect of zoledronic acid on osteoporosis after chronic spinal cord injury: a randomized controlled trial. Crit Rev Phys Re-habil Med. 2016;28(1-2):85-93. doi: 10.1615/CritRevPhys-RehabilMed.2016018768.
OrpuMQHO 31.10.2017 ■
Поворознюк В.В., Быстрицкая М.А., Балацкая Н.И.
ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев, Украина
Лечение остеопороза у пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга
Резюме. Актуальность. Остеопороз — известное позднее осложнение травмы позвоночника и спинного мозга (ТПСМ). Актуальность проблемы нарастает пропорционально социальной адаптации пациентов с пара- и те-траплегией. Цель исследования: изучение эффективности комбинированной схемы лечения остеопороза, индуцированного ТПСМ. Материалы и методы. Было обследовано 29 пациентов мужского пола с ТПСМ (A, В по AIS) с продолжительностью посттравматического периода не менее 12 месяцев, из них 17 пациентов, получавших комплексное лечение с применением препаратов кальция, витамина D и ибандроновой кислоты, составили группу I, а 12 пациентов, которые по разным причинам не получали назначенное лечение, составили группу II. Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли на уровне всего скелета, поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости дважды (до начала лечения и через 12 месяцев) методом двухфо-тонной рентгеновской абсорбциометрии (рентгеновской денситометрии), которую выполняли на аппарате Prodigy (GE, 2005). Результаты. У пациентов группы I, не получавших лечения, за 12 месяцев зарегистрировано достоверное снижение МПКТ на уровне всего скелета на 3,7 % (1,111 ± 0,023 г/см2 и 1,005 ± 0,031 г/см2 соответственно,
p < 0,05), проксимального отдела бедренной кости — на 11,6 % (0,852 ± 0,018 г/см2 и 0,756 ± 0,023 г/см2 соответственно, p < 0,05) и нижних конечностей при проведении обследования всего скелета — на 10,2 % (1,193 ± 0,019 г/см2 и 1,061 ± 0,027 г/см2 соответственно, p < 0,05). В результате проведенного лечения в пациентов группы I зарегистрированы стабилизация МПКТ в регионах скелета, расположенных ниже уровня травмы, и достоверное увеличение МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника на 5,6 % (1,097 ± 0,022 г/см2 и 1,158 ± 0,019 г/см2 соответственно, p < 0,05). Выводы. Применение комплексной терапии у пациентов с остеопорозом, индуцированным ТПСМ, позволило уменьшить потерю МПКТ нижних конечностей и уменьшить риск возникновения переломов вследствие низкоэнергетической травмы, что может улучшить реабилитационные возможности и качество жизни пациентов с ТПСМ. Предложенные методы лечения остеопороза, индуцированного травмой позвоночника и спинного мозга, являются эффективными и безопасными, что позволяет рекомендовать их для использования в клинической практике. Ключевые слова: травма позвоночника и спинного мозга; остеопороз; двухфотонная рентгеновская абсорбцио-метрия; кальций; витамин D; ибандроновая кислота
V.V. Povoroznyuk, M.A. Bystrytska, N.I. Balatska
State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine", Kyiv, Ukraine Ukrainian Scientific-Medical Centre for the Problems of Osteoporosis, Kyiv, Ukraine
Treatment of osteoporosis in patients with spinal cord injury
Abstract. Background. Osteoporosis is a well-known complication of spinal cord injury (SCI). Significance of this problem grows proportionally to the social adaptation of para- and tet-raplegic patients. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of the combined treatment for SCI-induced osteoporosis. Materials and methods. Twenty-nine male patients with SCI (AIS A, B) with a duration of post-traumatic period at least 12 months were examined, 17 of whom received comprehensive treatment with calcium, vitamin D and ibandronic acid (group I), and 12 patients, who did not received the prescribed treatment for various reasons (group II). The bone mineral density (BMD) was determined at the total body, lumbar spine and total hip twice (before treatment and 12 months later) by X-ray absorptiometry (X-ray densitometry), which was performed on Prodigy (GE, 2005). Results. It was shown a significant reduction in BMD at the level of total body — by 3.7 % (1.111 ± 0.023 versus 1.005 ± 0.031 g/cm2, respectively; p < 0.05), total hip — by
11.6 % (0.852 ± 0.018 versus 0.756 ± 0.023 g/cm2, respectively; p < 0.05) and lower extremities — by 10.2 % (1.193 ± 0.019 versus 1.061 ± 0.027 g/cm2, respectively; p < 0.05) in patients of group II, who did not receive treatment. BMD in regions of the skeleton located below the level of trauma was stabilized, and BMD at the level of the lumbar spine was significantly increased by 5.6 % (1.097 ± 0.022 versus 1.158 ± 0.019 g/cm2, respectively; p < 0.05) in group I as a result of the treatment. Conclusions. The comprehensive therapy in patients with SCI-induced osteoporosis made it possible to reduce the loss of BMD of the lower extremities and the risk of fractures due to low-energy trauma that can improve the rehabilitation possibilities and quality of life in patients with SCI. The proposed method for treating SCI-in-duced osteoporosis is effective and safe, which allows it to be recommended for use in clinical practice.
Keywords: spinal cord injury; osteoporosis; dual energy X-ray absorptiometry; calcium; vitamin D; ibandronic acid
