CC BY
13Лечение артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп
А.О. Шевченко
В России, как и во многих странах мира, отмечается увеличение численности лиц старших возрастов. В нашей стране проживает примерно 24,5 млн. человек в возрасте старше 60 лет, что составляет 17% населения страны (WHO Data and Statistics, 2009). Средняя ожидаемая продолжительность жизни среди лиц, достигших 60-летнего возраста, в России составляет примерно 14 лет, и основной причиной смерти и потери способности самостоятельно обслуживать себя являются сердечно-сосудистые заболевания, одним из наиболее значимых факторов риска которых является артериальная гипертония. Как показали результаты "Мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в России", распространенность этого заболевания среди лиц старше 60 лет превышает 60%, при этом адекватную гипотензивную терапию получают менее 9% больных в возрасте 60 лет и менее 4% больных в возрасте 75 лет и старше (Шально-ва С.А. и соавт., 2008).
На фоне старения в организме происходит ряд изменений, и артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп имеет свои особенности патогенеза и подходов к лечению.
В то время как уровни диастоличе-ского артериального давления (АД) повышаются примерно до 55-летнего возраста, а затем снижаются, уровни систолического АД с возрастом постепенно повышаются, независимо от пола и этнической принадлежности [1]. Следствием этого является высокая распространенность изолирован-
Алексей Олегович Шевченко -
докт. мед. наук, профессор кафедры кардиологии ФУВ РГМУ, Москва.
ной систолической гипертонии и повышение среднего пульсового давления у лиц старшего возраста. В то время как в возрасте до 50 лет немалое влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) оказывают уровни диастолического АД, в старшем возрасте более важную роль играют уровни систолического АД. Показано, что среди лиц старшего возраста с неконтролируемой артериальной гипертонией изолированная систолическая гипертония (ИСГ) выявляется у 80% [2]. Наличие ИСГ повышает общую смертность вдвое, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний -втрое [3].
Величина пульсового давления определяется разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением; повышенное пульсовое давление, нередко выявляющееся у лиц старшего возраста, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, негативное влияние повышенного пульсового давления на риск сердечно-сосудистых заболеваний сохраняется даже на фоне приема гипотензивных препаратов и снижения уровней систолического и диастоли-ческого артериального давления. Анализ результатов исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) показал, что у больных, получавших гипотензивную терапию, повышение пульсового давления на 10 мм рт. ст. и более приводило к существенному повышению вероятности развития инсульта и сердечной недостаточности [4].
Высокая распространенность ИСГ и повышенного пульсового давления у лиц старшего возраста является прямым отражением структурных и функциональных изменений,
происходящих в сердечно-сосудистой системе.
С возрастом развиваются дилата-ция аорты и крупных проводящих артерий, утолщение артериальных стенок, увеличение количества коллагеновых волокон в стенках и повышение минерализации (кальциноз) эластичных волокон. Помимо того, что эти изменения могут быть следствием старения организма, они также отмечаются и на фоне артериальной гипертонии [5]. По сути, артериальная гипертония ускоряет "старение" сердечно-сосудистой системы организма.
Важную роль в развитии и про-грессировании возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе играет ренин-ангиотензин-альдосте-роновая система (РААС). Доказано, что нарушение эндотелиальной функции и активация РААС индуцируют фе-нотипические изменения в гладкомы-шечных клетках сосудистой стенки, которые приобретают секреторные свойства, приводя к аккумуляции коллагена в стенках крупных артерий и к развитию гипертрофии артериол. В результате отмечается увеличение системного сосудистого сопротивления и повышенная чувствительность артерий к вазоконстрикторным стимулам. Ангиотензин II оказывает прямое и косвенное негативное действие, вызывает эндотелиальную дисфункцию и напрямую способствует развитию гипертрофии миокарда и гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки и ремоделированию сосудов [6]. Являясь мощным вазоконстриктором и индуктором вазопрессина, ангиотензин II обладает способностью повышать уровни альдостерона, активировать симпатическую систему, стимулировать агрегацию тромбоцитов и подавлять активность противосвертываю-
щей системы крови, стимулировать выброс провоспалительных цитоки-нов и активировать НАДФН-оксидазу, увеличивающую продукцию активных соединений кислорода в несколько раз [7].
Повышение жесткости стенок крупных артерий, как правило, является причиной повышения систолического АД и систоло-диастолической разницы артериального давления. В молодом возрасте крупные артерии эффективно уменьшают гидродинамический удар, создаваемый сердцем в систолу, вследствие чего гидродинамическая энергия систолического кровотока снижается, диастолического -повышается. Это позволяет осуществлять постоянную гемоперфузию органов и тканей. Снижение эластичности стенок артерий нарушает способность артерий сглаживать перепады артериального давления в систолу и диастолу. Результатом снижения эластичности артериальных стенок является повышение систолического и снижение диастолического АД.
Уменьшение эластичности крупных магистральных артерий сопровождается повышением скорости распространения пульсовой волны, что также способствует повышению систолического АД и пульсового АД. Пульсовая волна, создаваемая в систолу сердца, распространяется по магистральным артериям, а затем отражается, доходя до места ответвления сосудов второго и третьего порядков, возвращаясь к аорте и левому желудочку. У молодых практически здоровых лиц скорость распространения пульсовой волны составляет примерно 5 м/с. При такой скорости распространения отраженная пульсовая волна возвращается уже после закрытия аортального клапана, способствуя повышению диастолического АД и повышая коронарный кровоток. У лиц старшего возраста и больных артериальной гипертонией скорость распространения пульсовой волны достигает 20 м/с, поэтому отраженная пульсовая волна достигает левого желудочка до закрытия аортального клапана, повышая постнагрузку на сердце и, на-
кладываясь на систолическую волну, способствует повышению систолического артериального давления.
Повышение систолического АД приводит к увеличению постнагрузки, характеризующейся силой, которую надо преодолевать левому желудочку для того, чтобы выбросить кровь в аорту. Следствием повышения постнагрузки является гипертрофия миокарда левого желудочка. Показано, что гипертрофия миокарда левого желудочка является одним из мощных предикторов ССО у больных артериальной гипертонией и является независимым фактором риска развития ИБС, внезапной смерти, сердечной недостаточности и инсульта [8].
У больных с гипертрофией миокарда левого желудочка нередко отмечается нарушение диастолической функции. На фоне диастолической дисфункции могут возникать симптомы сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса. У большинства таких больных выявляются снижение податливости, замедление расслабления миокарда левого желудочка, снижение резерва коронарного кровотока, и, как следствие, повышение давления наполнения левого желудочка и повышение давления в малом круге кровообращения. На фоне физической нагрузки у таких больных отмечается повышение давления в легочной артерии, приводящее к появлению одышки и являющееся причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам. В итоге развивается застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся слабостью, одышкой и застоем в легочном круге кровообращения.
Другой важной особенностью артериальной гипертонии у лиц старшего возраста является высокая частота сопутствующих заболеваний, усиливающих негативное влияние повышенного артериального давления. Распространенность в популяции ишемической болезни сердца, цереб-роваскулярных заболеваний, сахарного диабета, почечных заболеваний и др. также повышается с возрастом; эти заболевания нередко сопутствуют
артериальной гипертонии и увеличивают риск смерти и ССО. Так, например, риск смерти от инфаркта у лиц без сахарного диабета с уровнями систолического АД 160-180 мм рт. ст. ниже, чем у больных сахарным диабетом с систолическим АД 140 мм рт. ст. [9]. Чем выше абсолютный риск развития ССО, тем более выражен эффект гипотензивной терапии в данной популяции. Во многих крупных клинических исследованиях было показано, что адекватная гипотензивная терапия у лиц старшего возраста сопровождается более выраженным снижением риска ССО, чем у молодых.
Назначение гипотензивных средств в субоптимальных дозах из-за опасений развития побочных действий может быть одной из причин недостаточного контроля уровней артериального давления у лиц старшего возраста. Так, сниженная активность рефлексов, связанных с барорецеп-торами, и уменьшение объема внут-рисосудистой жидкости повышают риск развития ортостатической гипотонии [10]. Больные старшего возраста более чувствительны к гипонатрие-мии и гипокалиемии, в связи с чем на фоне приема диуретиков у них чаще развиваются мышечная слабость и нарушения ритма сердца [11]. Нарушения функций печени и почек способствуют увеличению периодов полувыведения и нежелательному повышению концентраций активных метаболитов лекарственных средств в крови и тканях организма. На фоне нарушений когнитивной функции пожилые больные нередко не соблюдают режим приема лекарственных средств [12].
Исследования показали, что, несмотря на более высокий риск побочных эффектов медикаментозной терапии, у лиц старшего возраста гипотензивные средства эффективно снижают риск смерти, острого коронарного синдрома, инсульта, сердечной недостаточности и деменции независимо от наличия сопутствующих заболеваний.
Одним из первых опубликованных исследований, в котором была доказана необходимость лечения ИСГ у
N
10 Ат > к. Кардиология 1*2009
утолят. а^оэриеге-ри. ги
лиц старшего возраста, стало исследование SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), средний возраст участников которого составил 72 года (n = 4736). Диуретик хлорталидон, к которому при необходимости добавлялся атенолол, более эффективно, чем плацебо, снижал риск инсульта, инфаркта миокарда и общую смертность. Анализ в подгруппах показал, что наибольшее снижение риска ССО на фоне гипотензивной терапии отмечалось у лиц более старшего возраста [4]. В исследованиях Syst-Eur [13] и Syst-China [14] у больных ИСГ старше 60 лет снижение уровней АД на фоне приема дигидропиридинового антагониста кальция, к которому при необходимости добавляли ингибитор АПФ и диуретик, сопровождалось снижением риска развития инсульта на 42%, риска ССО, включая внезапную смерть - на 26% (p = 0,03). В недавно опубликованном исследовании HYVET [15] приняли участие 3845 больных в возрасте старше 80 лет с уровнями систолического артериального давления выше 160 мм рт. ст. Больным после рандомизации назначались плацебо или тиазидовый диуретик (индапамид), к которому при необходимости добавлялся ингибитор АПФ (периндоприл). Несмотря на то что на фоне приема индапамида в комбинации с периндоприлом в максимальной дозе у половины больных снижения уровней артериального давления ниже 150/80 мм рт. ст. достичь не удалось, к концу периода наблюдения (в среднем 1,8 года) на фоне активного лечения отмечалась тенденция к снижению частоты фатальных и нефатальных инсультов, правда, не достигшая уровня статистической значимости (р = 0,06), а также достоверное снижение риска смерти от всех причин (-21%, р = 0,02), смерти от инсульта (-39%, р = 0,05) и проявлений сердечной недостаточности (-64%, р < 0,001).
Результаты всех контролируемых клинических исследований, проведенных в течение последних двух десятилетий, свидетельствуют о том, что у лиц старшего возраста с артериаль-
ной гипертонией диуретики, р-адре-ноблокаторы, антагонисты кальция, ингбиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, будучи назначенными как в монотерапии, так и в комбинации, по сравнению с плацебо более эффективно снижают риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти.
Вместе с тем, в более поздних исследованиях было показано, что антагонисты кальция и ингибиторы АПФ у больных старшего возраста могут обладать преимуществом перед другими классами лекарственных средств.
Так, результаты австралийского исследования ANBP-2 (Second Australian National Blood Pressure Study), показали, что в качестве начальных средств гипотензивной терапии у пожилых лиц мужского пола ингибиторы АПФ имеют преимущество перед диуретиками. В этом исследовании приняли участие 6083 больных в возрасте от 65 до 84 лет, которым в качестве начальной гипотензивной терапии назначались ингибиторы АПФ или диуретики, и, при необходимости, в дальнейшем добавлялись лекарственные средства других классов. Несмотря на одинаковое снижение уровней артериального давления, через 4 года наблюдения частота смертных случаев и ССО среди лиц мужского пола, получавших гипотензивную терапию, основанную на ингибиторах АПФ, была ниже на 17% (95% ДИ: 0,71-0,97; р = 0,02).
В исследовании VALUE приняли участие 15245 больных с высоким риском ССО, средний возраст которых составил 67 лет. После рандомизации больные получали валсартан или амлодипин (Нормодипин. -Прим. ред.), к которым при необходимости для достижения целевых уровней артериального давления добавлялись препараты других классов. В течение первых 6 мес после начала исследования более эффективное снижение уровней артериального давления отмечалось в группе больных, получавших амлодипин, и на этом фоне отмечалось достоверно меньше смертей, инфарктов миокарда и инсультов. К концу исследова-
ния, спустя 4,2 года, достоверных различий в уровнях артериального давления в группах больных, получавших амлодипин и валсартан, не отмечалось, однако продолжала сохраняться статистически достоверная разница в риске развития инфаркта миокарда (19%, р = 0,02) и тенденция к меньшей частоте риска развития инсульта (15%, р = 0,08) на фоне приема амлодипина [16].
В конце 2008 г. были опубликованы результаты исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) [17], вызвавшего большой резонанс. Результаты этого крупного рандомизированного исследования, в котором участвовали преимущественно лица старшего возраста, убедительно доказали эффективность фиксированных комбинаций гипотензивных лекарственных средств, а также преимущество фиксированной комбинации, содержащей ингибитор АПФ и амлодипин, перед комбинацией ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком.
В исследование ACCOMPLISH были включены 11400 больных артериальной гипертонией, средний возраст которых составил 68 лет (41% больных были старше 70 лет, максимальный возраст - 98 лет), с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний - инфаркт миокарда был в анамнезе у 23,5%, инсульт - у 13%, хронические почечные заболевания и снижение скорости клубочковой фильтрации - у 18,2%, у 60% был сахарный диабет, у половины - ожирение.
К моменту включения в исследование подавляющее большинство больных (97,2%) уже получали гипотензивные средства, 74,7% получали комбинированную терапию, включающую два и более лекарственных средства. При этом только у 37,5% больных были достигнуты целевые уровни артериального давления (<140/90 мм рт. ст.). После рандомизации больным назначали препараты, содержащие фиксированную комбинацию ингибитора АПФ (беназеприл) с амлодипином или гидрохлоротиази-
Механизмы действия Экватора
Лизиноприл Экватор Амлодипин
| биодоступности Гипотензивное | тонуса ГМК
ангиотензина II действие сосудистой стенки
| пред-и постнагрузки Кардиопротективное | постнагрузки миокарда ЛЖ
миокарда ЛЖ действие | потребности миокарда в О2
| гипертрофии и фиброза | перфузии миокарда
миокарда ЛЖ | перегрузки
ишемизированных
кардиомиоцитов кальцием
| гипертрофии миокарда ЛЖ
| жесткости артериальной Ангиопротективное | жесткости артериальной
стенки действие стенки
| брадикининзависимой | эндотелиальной функции
вазодилатации
| эндотелиальной функции
| биодоступности N0 Антитромбоцитарное | биодоступности N0
| фибринолиза ЦРАМ) действие
| стабильности Антиатеросклеро- | стабильности
атеросклеротической бляшки тическое действие атеросклеротической бляшки
| индуцируемой | пролиферации и миграции
ангиотензином II стимуляции ГМК артериальной стенки
и пролиферации ГМК | избыточной секреторной
артериальной стенки активности
| миграции соединительнотканных клеток
моноцитов/макрофагов | активности ММР
| образования | окисления ЛНП
коллагенового матрикса в клеточной мембране
| протеинурии Нефропротективное | гломерулосклероза за счет
действие прямого антимитогенного
действия
Обозначения: ЛЖ - левый желудочек, ГМК - гладкомышечные клетки, РАМ - ингибитор активатора плазминогена, ММР - матриксные металлопротеиназы, ЛНП - липопротеиды низкой плотности.
дом. Первое важное наблюдение, сделанное исследователями, заключалось в том, что назначение гипотензивных средств в виде фиксированной комбинации позволило существенно повысить эффективность терапии - целевые уровни артериального давления были достигнуты у более чем 80% больных (независимо от состава входивших в комбинацию лекарственных средств).
Исследование ACCOMPLISH было прекращено преждевременно по этическим соображениям в связи с явным преимуществам фиксированной комбинации ингибитора АПФ с амло-дипином, на фоне приема которой частота ССО (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия и реваскуляризация миокарда) оказалась ниже на 20% по сравнению
с группой принимавших препарат, содержащий ингибитор АПФ и тиазидо-вый диуретик.
В Российской Федерации зарегистрирован и находится в продаже лекарственный препарат Экватор производства компании Гедеон Рихтер (Венгрия), содержащий фиксированную комбинацию ингибитора АПФ ли-зиноприла и дигидропиридинового антагониста кальция третьего поколения амлодипина. Будучи эффективным гипотензивным средством с хорошей переносимостью, Экватор может быть эффективно использован у пожилых больных артериальной гипертонией.
Лекарственные средства, входящие в состав препарата Экватор, обладают длительным периодом полувыведения, благодаря чему при при-
еме один раз в сутки в плазме крови поддерживается стабильная концентрация активных составляющих, что минимизирует возможность нежелательной активации симпатической нервной системы и снижает риск развития гипотонии и коллапсов. Во избежание избыточного снижения артериального давления у больных старшего возраста, ранее не принимавших гипотензивные средства, лечение следует начинать с низких доз препарата - половина таблетки Экватор содержит 5 мг лизиноприла и 2,5 мг ам-лодипина.
Общепризнано, что использование комбинированной терапии позволяет добиться эффективного безопасного снижения уровней артериального давления. Как было сказано выше, в патогенезе артериальной гипертонии у пожилых участвует целый ряд различных механизмов, и совместное назначение нескольких лекарственных средств с разными механизмами действия в невысоких дозах позволяет добиться хорошего эффекта на фоне минимального риска развития побочных действий. Более того, при совместном назначении лекарственных средств разных классов может наблюдаться взаимная нейтрализация побочных действий. Так, одним из наиболее частых побочных действий ам-лодипина является развитие прека-пиллярных отеков, связанных с более выраженной дилатацией артериол и отсутствием влияния препарата на тонус венозных сосудов. Дополнительное назначение лизиноприла приводит к снижению тонуса венозных сосудов и уменьшению прекапиллярного гидростатического давления, что приводит к снижению риска развития пре-капиллярных отеков почти в десять раз. Использование лизиноприла в низкой дозе в составе фиксированной комбинации с амлодипином сопровождается снижением риска возникновения сухого кашля - дозозависи-мого побочного действия, свойственного ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов к ангиотензину II и связанного с воздействием брадикинина на слизистую оболочку бронхов.
N
12 Ат > i. Кардиология 1*2009 www. atmosphere-ph. ru
Безусловно, значимого снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных старшего возраста можно добиться только на фоне комбинированной гипотензивной терапии, включающей лекарственные средства, подобранные с учетом индивидуальных особенностей больного. Благодаря особенностям механизмов действия активных компонентов, входящих в его состав, Экватор, помимо гипотензивного действия, обладает благоприятным метаболическим, кардиопротективным, ре-нопротективным, ангиопротективным, антитромбоцитарным и антиатеро-склеротическим действиями (таблица).
Лизиноприл является исходно активной лекарственной формой с длительным периодом действия и практически не связывается с белками крови. Отсутствие биотрансформации в печени позволяет эффективно и безопасно применять его у больных с различными нарушениями функции печени. На эффективность и безопасность лизиноприла не оказывают влияние ни прием алкоголя, ни совместное назначение других лекарственных средств, включая сердечные гликози-ды, антикоагулянты, антиаритмические средства и др.
Гипотензивное действие лизино-прила связано с ингибированием ан-гиотензинпревращающего фермента, на фоне которого существенно снижаются уровни ангиотензина II в крови и тканях, и с некоторым повышением биодоступности брадикинина. Препарат вызывает сбалансированную системную артериальную и венозную ва-зодилатацию, уменьшает задержку соли и воды в организме, снижая синтез альдостерона, увеличивает сердечный выброс и ударный объем [18]. Уменьшая биодоступность ангиотензина II, лизиноприл улучшает выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью за счет улучшения сократительной функции миокарда, уменьшения гипертрофии кардиомиоцитов, подавления пролиферации соединительнотканных клеток и накопления коллагена в миокарде, а также снижения симпатического
тонуса и повышения чувствительности кардиомиоцитов к р-адреноблокато-рам [19]. Именно влиянием на гипертрофию и фиброз миокарда объясняется способность препарата более эффективно снижать риск развития пароксизмов мерцательной аритмии по сравнению с "истинными" антиарими-ческими средствами - недигидропи-ридиновыми антагонистами кальция верапамилом и дилтиаземом [20]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне приема лизиноприла снижается риск внезапной смерти.
Целесообразность применения лизиноприла у больных ИБС обусловлена тем, что за счет улучшения суб-эндокардиальной перфузии и снижения нагрузки на сердце препарат обладает антиишемическим действием. Лизиноприл повышает биодоступность оксида азота NO и обладает способностью восстанавливать эндо-телиальную функцию, а также анти-атеросклеротическим действием за счет уменьшения пролиферации и миграции гладкомышечных клеток интимы и антитромботическим действием, обусловленным способностью инги-бировать агрегацию тромбоцитов и повышать биодоступность тканевого активатора плазминогена [21].
В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что лизиноприл обладает благоприятным метаболическим профилем, уменьшая выраженность инсулинорезис-тентности у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом
[22]. У больных сахарным диабетом даже с "нормальными" уровнями артериального давления ингибиторы АПФ могут снижать риск развития нефропатии и ретинопатии. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании EUCLID
[23] назначение лизиноприла сопровождалось снижением частоты развития и прогрессирования ретинопатии на 50% (95% ДИ 0,28-0,89). У больных c хроническими почечными заболеваниями назначение лизиноприла приводит к уменьшению протеинурии, что обусловлено ренопротективным действием препарата.
Амлодипин является дигидропи-ридиновым антагонистом кальция третьего поколения, который, помимо "классического" действия, обусловленного блокадой L-каналов гладко-мышечных клеток сосудистой стенки, сопровождающейся уменьшением тонуса артерий и артериол и снижением уровней артериального давления, обладает целым рядом дополнительных плейотропных эффектов. Так, встраиваясь в клеточную мембрану, молекулы препарата блокируют проникновение туда активных соединений кислорода и подавляют перекисное окисление липидов. В эксперименте показано, что R+ энантиомер амлоди-пина стимулирует эндотелиальную NO-синтазу, что приводит к увеличению синтеза оксида азота и улучшению эндотелиальной функции. Также в ряде экспериментальных и клинических исследований показано, что амло-дипин обладает антитромбоцитар-ным, антипролиферативным и анти-атеросклеротическим действием.
Метаанализ результатов 18 клинических исследований, в которых участвовали 1896 больных ИСГ в возрасте старше 60 лет, показал, что амлоди-пин является эффективным гипотензивным средством как в монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами, не вызывает ор-тостатической артериальной гипотонии и может эффективно назначаться у больных сахарным диабетом и про-теинурией [24]. Также показано, что на фоне устойчивого гипотензивного действия на протяжении 24 ч препарат не ухудшает показатели церебрального кровотока у пожилых больных артериальной гипертонией [25]. Анализ результатов исследования ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm) показал, что у больных старше 65 лет амлодипин более эффективно, чем атенолол, снижал риск ССО, а также риск развития сахарного диабета и нарушений функции почек [26].
Амлодипин обладает выраженным антиангинальным действием [27] и потенциирует антиангинальное дей-
ствие p-адреноблокаторов. Это единственный антагонист кальция, который можно безопасно назначать у больных хронической сердечной недостаточностью с постинфарктным кардиосклерозом, ишемической кар-диомиопатией или дилатационной кардиопатией [28]. Результаты клинических исследований CAMELOT [29] и PREVENT [30] показали, что амло-дипин замедляет прогрессирование атеросклероза коронарных и сонных артерий.
Уменьшение протеинурии на фоне приема амлодипина было доказано не во всех исследованиях, но как показали Tepel M. et al., у больных хроническими заболеваниями почек, находящихся на гемодиализе, назначение амлодипина сопровождается значительным снижением риска развития ССО [31]. Амлодипин снижает давление в легочной артерии у больных ХОБЛ и "легочным сердцем" [32].
Метаанализ результатов 12 исследований с участием 94338 больных показал, что по сравнению с другими гипотензивными средствами (диуретики, p-адреноблокаторы, ИАПФ, бло-каторы ангиотензиновых рецепторов), амлодипин в большей степени снижает риск риск инсульта (ОР = 0,81, р < 0,0001) и инфаркта миокарда (ОР = 0,93, р = 0,03) [33].
Таким образом, благодаря механизмам действия и особенностям фармакокинетики и фармакодинами-
ки входящих в состав действующих веществ - амлодипина и лизинопри-ла - Экватор является безопасным и действенным средством для лечения артериальной гипертонии у лиц старшего возраста и может быть эффективно использован у больных с сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, дисциркуля-торной энцефалопатией, сахарным диабетом, ожирением, хроническими заболеваниями почек, атеросклерозом коронарных, сонных и периферических артерий и гипертрофией миокарда левого желудочка, что подтверждается результатами многочисленных клинических исследований.
Список литературы
1. Chobanian A.V. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357. P. 789.
2. Ong K.L. // Hypertension. 2007. V. 49. P. 69.
3. Hoffman I. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357. P. 2307.
4. SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1991. V. 265. P. 3255.
5. Smulyan H., Safar M.E. // Ann. Intern. Med. 2000. V. 132. P. 233.
6. Simon G. // J. Hypertens. 2004. V. 22. № 1. P. 3.
7. Desideri G. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003. V. 23. P. 1218.
8. Kastrup A. et al. // Stroke. 2003. V. 34. P. 2385.
9. Naik A.D. et al. // Circulation. 2008. V. 117. P. 1361.
10. Kapoor W.N. // N. Engl. J. Med. 2000. V. 343. P. 1856.
11. Grubb B.P. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352. P. 1004.
12. Goldstein G. // Hypertension. 1990. V. 15. P. 361.
13. Staessen J.A. et al. // Lancet. 1997. V. 350. P. 757.
14. Liu L. et al. // J. Hypertens. 1998. V. 16. P. 1823.
15. Beckett N.S. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. V. 358. P. 1887.
16. Julius S. et al. // Lancet. 2004. V. 363. P. 2022.
17. Jamerson K. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. V. 359. P. 2417.
18. Uretsky B.F. et al. // Amer. Heart. J. 1988. V. 116. P. 480.
19. Gilbert E.M. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 472.
20. L'Allier PL. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. V. 44. P. 159.
21. Mancini G.B. // Clin. Invest. Med. 2000. V. 23. P. 144.
22. Reisin E. et al. // Hypertension. V. 30. P. 140.
23. Chaturvedi N. et al. // Lancet. V. 351. P. 28.
24. Chandrasekhar A. // J. Ind. Acad. Geriatrics. 2005. V. 1. P. 42.
25. Pandita-Gunawardena N.D., Clarke S.E. // Age Ageing. 1999. V. 28. P. 451.
26. Daviglus M.L. et al. // Circulation. 2006. V. 114. Suppl. 2. P. 896.
27. Deanfield J.E. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1994. V. 24. P. 1460.
28. Packer M. et al. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 335. P. 1107.
29. Nissen S.E. et al. // JAMA. 2004. V. 292. P. 2217.
30. Pitt B. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 1503.
31. Tepel M. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. V. 23. P. 3605.
32. Цветкова О.А. и др. // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13. № 7. С. 425.
33. Wang J.G. et al. // Hypertension. 2007. V. 50. P. 181.
Лечебное дело
Подошеное учебное издание РШУ
с» Туберкулез у пожилых
Методы лечения в травматологии
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 20832.
14 АтшсферА. Кардиология 1*20 www.atmosphere-ph.ru
