CC BY
39Гипотензивная терапия у больных сахарным диабетом
А.О. Шевченко
Сахарный диабет (СД) является социально значимым заболеванием, имеющим тяжелые последствия для больных и их родственников. Согласно данным ВОЗ, в 1997 г. на Земле было 124 млн. больных СД, и тогда предполагалось, что к 2010 г. их количество увеличится до 221 млн., но уже к началу 2008 г. количество больных СД превысило 230 млн. На сегодняшний день сахарным диабетом страдает 2,1% населения Земли, и в 97% - это СД 2-го типа. Анализ заболеваемости свидетельствует о том, что в ближайшие десятилетия вклад СД 2-го типа в общую смертность еще более возрастет и к 2030 г. составит 3,3% [1].
Еще 10 лет назад были опубликованы результаты исследования EAST-WEST Trial, показавшие, что риск развития инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа без признаков ИБС и у больных, перенесших инфаркт миокарда, но без СД 2-го типа одинаков - иными словами, по своему негативному влиянию на прогноз СД является эквивалентом инфаркта миокарда [2]. Смертность от инфаркта миокарда, инсульта и их осложнений среди больных СД 2-го типа составляет примерно 75%, что значительно превышает подобный показатель в основной популяции. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, дислипидемии и других факторов риска у больных СД также высока [3].
Артериальная гипертония является одним из наиболее важных факторов риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда) и почечных осложнений. В настоящее время считается, что артериальное давление повышено у 1 млрд. населения земного шара, и распространенность артериальной гипертонии продолжает расти [4]. Артериальная гипертония при СД еще в большей степени повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем у лиц без СД. Эффективному и своевременному лечению артериальной гипертонии у больных СД в настоящее время придается большое значение -оно позволяет существенно уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и замедлить прогрессирование микрососудистых осложнений - диабетической нефро- и ретинопатии [5], причем даже в большей степени, чем интенсивная гипо-гликемическая терапия [6].
Установлено, что снижение уровней глюкозы в крови позволяет снизить только риск микрососудистых осложнений СД, но не снижает риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Так, в 2008 г были опубликованы результаты трех исследований -ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) и ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), и вопреки ожиданиям, ни в одном из этих исследований интенсивное снижение уровней глюкозы в крови до значений, близких к нормальным, не имело ожидаемого положительного воздействия на смертность и вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В исследовании ACCORD принял участие 10251 больной СД 2-го типа
из США и Канады, средний возраст -62,2 года [7]. Средняя продолжительность заболевания была 10 лет, 38% больных получали инсулин, у 35% больных в анамнезе был инфаркт миокарда. Через год после начала исследования средние уровни гликози-лированного гемоглобина HbA1c снизились с 8,1 до 7,5 и 6,4% в группах стандартной и интенсивной гипогли-кемической терапии соответственно. Уже через 3,5 года, вопреки ожиданиям, смертность в группе больных, получавших интенсивную гипогликемиче-скую терапию, оказалась выше на 22%, чем в группе больных, получавших стандартную гипогликемическую терапию, что послужило основанием для преждевременного прекращения исследования. В исследовании VADT участвовал 1791 военный ветеран США, средний возраст - 60,4 года, средняя продолжительность СД 2-го типа с момента постановки диагноза -11,5 лет, 40% перенесли инфаркт миокарда или инсульт [8]. На фоне интенсивной гипогликемической терапии уровни гликозилированного гемоглобина были снижены с 9,4 до 6,9%, на фоне стандартной терапии - до 8,4%. При этом спустя почти 7 лет после начала исследования существенного снижения частоты инфаркта миокарда, инсульта, ампутаций конечностей и смерти на фоне интенсивной гипогли-кемической терапии по сравнению со стандартной не отмечалось.
В исследование ADVANCE было включено 11140 больных СД 2-го типа, живущих в Австралии, средний возраст которых составил 66 лет [9]. В отличие от больных, принимавших участие в исследованиях ACCORD и VADT, продолжительность заболевания у этих больных была несколько меньше
Алексей Олегович Шевченко -
докт. мед. наук, профессор кафедры кардиологии ФУВ РГМУ.
(8 лет), среди них было значительно меньше лиц, получавших инсулин (1,5%). В этом исследовании на фоне интенсивной гипогликемической терапии (снижение уровней HbAlc до 6,5%) отмечалось замедление про-грессирования альбуминурии, но снижения частоты развития нефропатии, ретинопатии, смерти, инфаркта миокарда или инсульта не отмечалось. В этом же исследовании изучалось влияние гипотензивной терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В качестве гипотензивных лекарственных средств исследователи использовали ингибитор АПФ периндоприл в комбинации с тиазид-ным диуретиком индапамидом, обладающей по сравнению с другими современными препаратами умеренным гипотензивным действием - различия в уровнях систолического и диастоли-ческого артериального давления в основной группе и группе больных, получавших плацебо, составили 5,6 и 2,2 мм рт. ст. соответственно. Тем не менее даже на фоне такого небольшого снижения артериального давления риск сердечно-сосудистых осложнений снизился на 9%.
Действительно, именно воздействие на факторы сердечно-сосудистого риска позволяет существенно улучшить прогноз у больных СД 2-го типа. Так, в контролируемом исследовании ABCD Normotensive Trial, включавшем 480 больных сахарным диабетом 2-го типа, назначение ингибитора АПФ или дигидропиридинового антагониста кальция сопровождалось снижением средних уровней артериального давления с 137/84 до 128/75 мм рт. ст., и через 5,3 года наблюдения в группе активного лечения частота сердечно-сосудистых осложнений снизилась на 70%, диабетической ретинопатии - на 26%, альбуминурии - на 33%, прогрес-сирования диабетической нефропа-тии - на 46% [10].
Каким образом можно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД и артериальной гипертонией? Согласно клиническим рекомендациям ВНОК, принятым в 2008 г., и опубликованным чуть раньше
рекомендациям Европейского общества кардиологов [11] и Американской диабетической ассоциации [12], снижение у больных СД артериального давления до <130/80 мм рт. ст., а у больных диабетической нефропатией до <125/75 мм рт. ст. позволяет не только существенно уменьшить риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти, но и предупредить или замедлить прогрессирование микрососудистых осложнений СД - нефропатии, ретинопатии и деменции.
У больных с уровнями артериального давления 130-139/80-89 мм рт. ст. в течение первых 3 мес допустимо воздействовать на факторы риска только немедикаментозными методами, включающими: увеличение употребления в пищу свежих фруктов и овощей; ограничение жиров животного происхождения, натрия, алкоголя; категорический отказ от курения; занятия физкультурой. Однако только немедикаментозными методами у больных СД нередко бывает невозможно добиться поддержания целевых уровней артериального давления, и, согласно клиническим рекомендациям, медикаментозная гипотензивная терапия показана всем больным сахарным диабетом и артериальной гипертонией (АД >140/90 мм рт. ст.) с момента постановки диагноза. Более того, у таких больных для лечения артериальной гипертонии целесообразно сразу использовать комбинированную терапию.
Патогенез артериальной гипертонии у больных СД имеет ряд особенностей, что должно учитываться при выборе терапии. В то время как при СД 1-го типа артериальная гипертония развивается на фоне диабетической нефропатии, у больных СД 2-го типа артериальная гипертония, как правило, является самостоятельным заболеванием, существенно ухудшающим прогноз [13]. Согласно данным, полученным различными авторами, примерно у половины больных СД 2-го типа артериальная гипертония отмечается задолго до развития микроальбуминурии. С другой стороны, нелеченая артериальная гипертония
является важным патогенетическим фактором, приводящим к развитию диабетической нефропатии. Помимо диабетической нефропатии как минимум три других фактора способствуют развитию артериальной гипертонии при сахарном диабете: гиперинсули-немия, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение эластичности артериальной стенки. Гиперин-сулинемия считается патогенетическим звеном, связывающим ожирение и артериальную гипертонию у больных сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом. Результаты одного исследования показали, что начало инсулинотерапии у больных СД 2-го типа сопровождалось повышением средних уровней артериального давления со 132/81 до 148/89 мм рт. ст. [14]. Повышение артериального давления на фоне гиперинсулинемии может быть как следствием увеличения веса тела, так и следствием непосредственного гипертензивного действия инсулина, проявляющегося в повышении симпатического тонуса и задержке ионов натрия почками.
При сахарном диабете отмечается снижение эластичности артериальной стенки как следствие гликозилирова-ния белков, увеличения толщины комплекса интима-медиа и атеросклеро-тического ремоделирования. Повышение ригидности артериальной стенки отмечается как у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, так и у больных СД и является одной из причин повышения систолического артериального давления и риска смерти [15].
Большинство экспертов сходится во мнении, что медикаментозными средствами первой линии у больных СД должны быть ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ), особенно у больных с микроальбуминурией или диабетической нефропати-ей, учитывая доказанное нефропро-тективное действие этой группы лекарственных средств. Во многих контролируемых исследованиях было доказано, что ИАПФ снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. ИАПФ обладают выраженным гипотензивным действием, хорошо
переносятся, не оказывают неблагоприятного влияния на обмен липидов. Доказано, что у больных СД 2-го типа на фоне гиперинсулинемии и гипергликемии отмечается повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы; инсулиновая и ренин-ангиотен-зиновая системы используют общие молекулярные пути передачи сигналов. ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают гликемию у больных СД.
Так, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании TROPHY больные в течение 12 нед получали лизиноприл (10-40 мг) или гипотиазид (12,5-50 мг). Выбор лизи-ноприла (Диротон, Гедеон Рихтер) в качестве исследуемого препарата был обусловлен целым рядом особенностей, отличающим его от других представителей класса ИАПФ. Лизиноприл является исходно активной лекарственной формой с длительным периодом действия, практически не связывается с белками крови. Отсутствие биотрансформации в печени позволяет эффективно и безопасно применять его у больных с различными нарушениями функции печени. На эффективность и безопасность препарата не оказывает влияния ни прием алкоголя, ни совместное назначение других лекарственных средств, включая сердечные гликозиды, антикоагулянты, антиаритмические средства и др.
Результаты исследования TROPHY показали, что оба препарата - лизи-ноприл и гипотиазид - одинаково эффективно снижали уровни систолического и диастолического артериального давления. При этом на фоне приема лизиноприла отмечалось снижение уровней глюкозы в крови, а на фоне приема гипотиазида - повышение (-0,21 против +0,31 ммоль/л; p < 0,001) [16].
У больных СД даже с "нормальными" уровнями артериального давления ИАПФ могут снижать риск развития ретинопатии. Так, в двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании EUCLID [17] назначение лизиноприла сопровождалось снижением частоты развития и
прогрессирования ретинопатии на 50% (95% ДИ 0,28-0,89).
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) обладают гипотензивным и ренопротективным действиями, сходными с таковыми у ИАПФ. Учитывая отсутствие значительных преимуществ БАР перед ИАПФ, а также более высокую стоимость, лекарственные препараты этой группы назначаются больным, плохо переносящим ИАПФ по причине побочных действий.
У больных СД и диабетической не-фропатией добиться целевых уровней артериального давления нередко не удается даже на фоне приема 3-4-го классов гипотензивных средств. В этих случаях добавление БАР к ИАПФ позволит добиться более выраженного гипотензивного эффекта и дополнительно уменьшить выраженность альбуминурии примерно на 20-25%, но при этом необходим строгий контроль уровня K+ и креатинина в плазме крови.
В исследовании CALM 199 больных СД 2-го типа с микроальбуминурией получали лизиноприл (20 мг/сут), или кандесартан (16 мг/сут), или оба препарата в комбинации. На фоне приема лизиноприла и кандесартана отмечалось одинаковое снижение уровней артериального давления (-14,1/10,7 и -16,7/10,4 мм рт. ст. соответственно), комбинированная терапия приводила к большему снижению уровней АД (-25,3/16,3 мм рт. ст.) [18]. Прием лизиноприла сопровождался большим снижением альбуминурии, чем прием кандесартана (отношение альбумина в моче к креатинину в крови снижалось на 39 и 24% соответственно, p < 0,05); на фоне комбинированной терапии снижение альбуминурии было более выражено, чем на фоне монотерапии (отношение уровней альбумина в моче к уровням креатинина в крови уменьшалось на 50%).
В то же время опубликованный в середине 2008 г. анализ результатов исследования ONTARGET у 6391 больного СД свидетельствует о примерно одинаковой эффективности ИАПФ ра-миприла и БАР телмисартана в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, однако на фоне
комбинации этих препаратов отмечалось существенное повышение частоты нежелательных побочных действий, включая артериальную гипотонию, гиперкалиемию и снижение клу-бочковой фильтрации [19].
Согласно современным рекомендациям, антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения больных артериальной гипертонией. В крупных исследованиях, таких как HOT и Syst-Eur, была доказана безопасность и эффективность дигидро-пиридиновых антагонистов кальция длительного действия у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом [20, 21]. Следует при этом помнить, что недигидропиридиновые антагонисты кальция и короткодействующие производные дигидропири-дина противопоказаны больным с сердечной недостаточностью, в то время как амлодипин (Нормодипин, Гедеон Рихтер) может безопасно назначаться на фоне р-адреноблокато-ров при сердечной недостаточности как у больных ИБС с постинфарктным или атеросклеротическим кардиосклерозом, так и у больных неишеми-ческой кардиомиопатией [22].
К преимуществам антагонистов кальция, безусловно, относится отсутствие негативного влияния на показатели углеводного и липидного обмена. Вместе с тем эффективное снижение микроальбуминурии на фоне приема амлодипина было продемонстрировано не во всех исследованиях. Доказано, что антагонисты кальция эффективно снижают АД и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД.
Так, в исследовании VALUE 15245 больных артериальной гипертонией из 31 страны (возраст старше 50 лет, АД 155/87 мм рт. ст.) получали валсартан (до 160 мг/сут) или амлодипин (до 10 мг/сут). Дозы препаратов подбирались в течение 6 мес; при необходимости к валсартану или ам-лодипину для достижения целевых уровней артериального давления добавляли препараты других классов. Но несмотря на такой подход к подбору дозы гипотензивных средств, на
фоне амлодипина быстрее удавалось добиться более эффективного снижения АД. Спустя 4,2 года в группе больных, получавших амлодипин, было достоверно меньше количество инфарктов миокарда и тенденция к снижению частоты инсультов (снижение риска 7 ± 3%, p = 0,03) [23].
Комбинация амлодипина с ИАПФ обладает выраженным гипотензивным действием и низкой вероятностью развития побочных действий. Удачным примером является препарат Экватор (Гедеон Рихтер), имеющий в своем составе 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла. Результаты рандомизированного многоцентрового исследования HAMLET [24] показали, что Экватор обладает не только высокой эффективностью в снижении артериального давления, но и хорошей переносимостью - использование амло-дипина и лизиноприла в низких дозах позволило существенно снизить вероятность развития побочных эффектов. Так, лизиноприл предупреждал развитие прекапиллярных отеков и рефлекторной тахикардии, связываемых с приемом амлодипина, а амлодипин снижал частоту появления сухого кашля, наиболее частого побочного действия ИАПФ.
Ограничение потребления натрия и назначение диуретиков позволяет эффективно контролировать уровни артериального давления у больных с задержкой жидкости [25]. Диуретики потенцируют гипотензивное действие ингибиторов АПФ. Из группы тиазид-ных диуретиков в нашей стране чаще всего используются гидрохлортиазид и индапамид. При решении вопроса о назначении того или иного мочегонного средства следует учитывать тот факт, что тиазидные диуретики теряют свою эффективность у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией (СКФ <50 мл/мин/1,73 м2) и низким клиренсом креатинина [26]. У лиц с нарушенной клубочковой фильтрацией рекомендуется использовать петлевые диуретики. Безусловно, эффективность этой группы препаратов будет невысока у лиц без задержки жидкости в организме [27].
При длительном приеме диуретики могут оказывать неблагоприятное влияние на липидный профиль и способствовать развитию гиперурикемии [28]. У больных, принимающих диуретики, следует учитывать возможность развития гипокалиемии и гипомагние-мии, что, в свою очередь, может потребовать дополнительного назначения препаратов, содержащих калий и магний, например Панангина (Гедеон Рихтер). Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о том, что на фоне употребления в пищу продуктов, содержащих калий и магний, ослабляется выраженность сосудосуживающих эффектов, вызванных ангиотен-зином [29]. Более того, высокое потребление калия снижает риск развития инсульта независимо от других факторов. Сразу в нескольких независимых исследованиях было показано, что повышение суточного потребления калия на 10 ммоль (391 мг, что соответствует содержанию калия в 2,5 таблетки Панангина) снижает относительный риск развития инсульта на 40% [30, 31].
Несмотря на то что р-адреноблока-торы могут маскировать симптомы гипогликемии, а также усиливать ишемию нижних конечностей у больных перемежающейся хромотой, препараты этой группы могут снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД [32], особенно при наличии сопутствующей сердечной недостаточности или перенесенного инфаркта миокарда. У больных без признаков сердечной недостаточности и не переносивших инфаркт миокарда p-адреноблокаторы в меньшей степени снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, чем ИАПФ, антагонисты кальция и диуретики. p-адреноблокаторы могут обладать неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Так, согласно результатам исследования GEMINI, в котором приняли участие 1235 больных СД 2-го типа и артериальной гипертонией, прием как кар-ведилола, так и метопролола сопровождался повышением в крови глико-зилированного гемоглобина и тригли-
церидов, а также снижением ХС ЛВП и развитием альбуминурии у части больных [33].
Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что нежелательные метаболические эффекты р-адреноблокаторов могут определяться степенью их кардиосе-лективности и наличием внутренней симпатомиметической активности [34]. Так, бисопролол (Бидоп, Гедеон Рихтер), характеризующийся очень высокой степенью кардиоселективности по сравнению с другими р-адренобло-каторами [35], при длительном приеме не оказывает существенного влияния ни на уровни липидов [36], ни на углеводный профиль [37]. Более того, согласно результатам рандомизированного перекрестного исследования, во время которого практически здоровые добровольцы в течение 4 нед получали бисопролол (5 мг) или лизиноприл (5 мг), бисопролол не ухудшает инсу-линорезистентность [38].
Как было сказано выше, патогенез артериальной гипертонии у больных СД включает большое количество различных факторов, более того, помимо самой артериальной гипертонии, у больных СД нередко отмечаются сопутствующие заболевания и осложнения. Монотерапия с использованием только одного лекарственного средства, пусть даже в достаточно высокой дозе, подразумевает ограниченное воздействие на факторы риска; у больных артериальной гипертонией и СД или диабетической нефропатией монотерапия, как правило, неэффективна независимо от класса лекарственного средства. Значимого снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом можно добиться только на фоне комбинированной гипотензивной терапии, включающей лекарственные средства, подобранные с учетом индивидуальных особенностей больного. Доказано, что использование фиксированной комбинации лекарственных средств, т.е. лекарственного препарата, содержащего сразу несколько действующих веществ, позволяет повысить приверженность боль-
Плейотропные эффекты лизиноприла и амлодипина Лизиноприл
| Биодоступность N0
Стимулирует брадикинин-зависимую вазодилатацию
|Эндотелиальная функция
| Податливость артериальной стенки
Антитромбоцитарное действие
| Фибринолиза (|РДМ)
| Стабильность атеросклеротической бляшки
Подавляет индуцируемую ангиотензином-11 стимуляцию и пролиферацию гладкомышечных клеток артериальной стенки | Миграции моноцитов/макрофагов
| Образования коллагенового матрикса
Снижает пред- и постнагрузку миокарда ЛЖ
Уменьшает гипертрофию и фиброз миокарда левого желудочка
Уменьшает протеинурию
Амлодипин
Î Биодоступность NO
ÎЭндотелиальная функция Î Податливость артериальной стенки Антитромбоцитарное действие
| Стабильность атеросклеротической бляшки
Подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток артериальной стенки
Подавляет избыточную секреторную активность соединительнотканных клеток
| Активность матриксных металлопротеиназ Ингибирует окисление ЛНП в клеточной мембране
Снижает постнагрузку миокарда ЛЖ Снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает перфузию миокарда
Уменьшает перегрузку ишемизированных кардиомиоцитов кальцием Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка
Тормозит развитие гломерулосклероза за счет прямого антимитогенного действия
ных к лечению за счет простоты приема, а также, что немаловажно в условиях нашей страны, более низкой стоимости лекарственного препарата. При назначении комбинированной терапии используются низкие дозы препаратов, что обусловливает лучшую переносимость и низкий риск развития побочных эффектов. Более того, при совместном назначении лекарственных средств из различных групп может наблюдаться взаимная нейтрализация побочных эффектов. Примером такого удачного сочетания является комбинация амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла, входящих в состав лекарственного средства Экватор. Помимо гипотензивного действия, амлодипин и лизи-ноприл, входящие в состав фиксированной комбинации, обладают целым рядом положительных плейотропных эффектов (таблица), за счет которых препарат обладает благоприятным ме-
таболическим, кардиопротективным, ренопротективным и антиатеросклеро-тическим действиями.
В конце 2008 г были опубликованы результаты двойного слепого контролируемого исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), в котором сравнивалась эффективность двух фиксированных комбинаций лекарственных средств - ингибитора АПФ в комбинации с амлодипином или тиа-зидным диуретиком гидрохлортиази-дом [39]. В исследовании приняли участие 11400 больных, у 60% был сахарный диабет 2-го типа. Практически все больные ранее получали гипотензивную терапию, многие больные принимали сразу несколько гипотензивных средств, но целевые уровни артериального давления были достигнуты лишь у 37,5%. Назначение гипотен-
зивных средств в виде фиксированной комбинации позволило добиться эффективного снижения артериального давления у 80% больных.
Исследование ACCOMPLISH было прекращено преждевременно по этическим соображениям в связи с явным преимуществом фиксированной комбинации ингибитора АПФ с амлодипи-ном, на фоне приема которой частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, нестабильная стенокардия и реваску-ляризация миокарда) оказалась ниже на 20% по сравнению с препаратом, содержащим ингибитор АПФ и тиази-дный диуретик. Несколькими годами ранее крупное исследование ASCOT было преждевременно закончено в связи с тем, что на фоне приема амлодипина в комбинации с ИАПФ по сравнению с p-адреноблокатором в комбинации с тиазидным диуретиком отмечалось достоверное снижение общей смертности (на 11%), всех сердечно-сосудистых осложнений (на 16%), инсульта (на 23%) и новых случаев сахарного диабета (на 30%).
Таким образом, сахарный диабет 2-го типа является распространенным заболеванием, оказывающим выраженное негативное влияние на прогноз. Помимо контроля уровней глюкозы в крови большое значение имеет своевременное выявление и комплексное агрессивное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь артериальную гипертонию. Наряду с немедикаментозными методами и адекватной гипотензивной терапией с использованием патогенетически обоснованных комбинаций лекарственных средств снижение уровней липидов в крови и антитром-боцитарная терапия позволяют снизить риск развития и прогрессирова-ния сердечно-сосудистых и почечных осложнений сахарного диабета. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
